metodi innovativi per la valutazione di appropriatezza dei percorsi

METODI INNOVATIVI PER LA VALUTAZIONE DI
APPROPRIATEZZA DEI PERCORSI DIAGNOSTICO
TERAPEUTICI IN ONCOLOGIA
Antonio Russo
Osservatorio Epidemiologico e Registri Specializzati
ASL Milano 1
Autori
Antonio Russo
Anita Andreano
Emanuela Anghinoni
Mariangela Autelitano
Aldo Bellini
Maurizio Bersani
Sabrina Bizzoco
Luca Cavalieri d'Oro
Adriano Decarli
Silvia Lucchi
Salvatore Mannino
Emerico Panciroli
Magda Rognoni
Giuseppe Sampietro
Maria Grazia Valsecchi
Marco Villa
Caro Zocchetti
Alberto Zucchi
Osservatorio Epidemiologico e Registri Specializzati - ASL Milano 1
Centro di Biostatistica per l'Epidemiologia Clinica Università di Milano Bicocca
Servizio Epidemiologia e Registri di Popolazione ASL Cremona
Osservatorio Epidemiologico - ASL Milano
Dipartimento PAC - ASL Milano 2
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
Servizio Epidemiologia e Registri di Popolazione ASL Cremona
U.O. Epidemiologia - ASL Monza e Brianza
Istituto di Statistica Medica e Biometria - Università di Milano
Analisi Statistiche e Progetti di Ricerca ASL Cremona
Servizio Epidemiologia e Registri di Popolazione ASL Cremona
Dipartimento PAC - ASL Milano 2
U.O. Epidemiologia - ASL Monza e Brianza
Osservatorio Epidemiologico - ASL Bergamo
Centro di Biostatistica per l'Epidemiologia Clinica Università di Milano Bicocca
Analisi Statistiche e Progetti di Ricerca ASL Cremona
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
Osservatorio Epidemiologico - ASL Bergamo
Il network OSSERVA (OSServatori Epidemiologici e Registri tumori per la VAlutazione in
sanità) è: Antonio Russo, Rosalba Distefano, Maria Quattrocchi, Monica Sandrini (ASL
Milano 1), Aldo Bellini, Michela Bergamo, Stefano Boni, Emerico Panciroli, Midiala Pinon,
Silvia Spinosa, Maria Alessandra Traverso (ASL Milano 2), Emanuela Anghinoni,
Cristiano Belluardo, Sabrina Bizzoco, Chiara Davini, Salvatore Mannino, Marco Villa,
Silvia Lucchi (ASL di Cremona), Luca Cavalieri d’Oro, Leonardo Le Rose, Liliana
Marchiol, Elisabetta Merlo, Lina Negrino, Lucia Pezzuto, Magda Rognoni (ASL Monza e
Brianza), Mariangela Autelitano (ASL di Milano), Silvia Ghisleni, Luisa Giavazzi,
Giuseppe Sampietro, Alberto Zucchi, Andreina Zanchi (ASL di Bergamo)
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Milano
Uomini
1.453.737
Donne
1.581.706
Totale
3.035.443
Monza
536.513
550.377
1.086.890
Bergamo
409.697
430.661
840.358
Cremona
174.584
182.997
357.581
2.574.531
2.745.741
5.320.272
Totale
Milano
N. comuni
134
Monza
56
Bergamo
244
Cremona
115
Totale
549
network OSSERVA
OSServatori Epidemiologici e Registri tumori per la VAlutazione in sanità
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
SISTEMI DECISIONALI/CONOSCITIVI
DATA WAREHOUSE
Dati ISTAT (censimento e altre indagini
campionarie)
SERT
N.P.
INFANTILE
PREVENZIONE
HOSPICE
RSA
MMG
CAD
RIABILIT.
EXTRAOSP.
MAL
INFETTIVE
REGISTRI
SPECIALIZZATI
REGISTRI
TUMORI
SCREENING
PRONTO
SOCCORSO
PROTESICA
FARMACO
VIGILANZA
ANAGRAFE DEI RESIDENTI (com uni)
ALTRE
BANCHE
es. infortuni
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
DATI DI STRUTTURA E
RISORSE
(MOD. MINIST.)
VACCINAZIONI
ATTIVITA'
AMBUL.
DSM
MORTALITA'
SDO
FARMACEUTICA
ANAGRAFE
SANITARIA
DATI AGGREGATI
DATI ELEMENTARI
6
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
SISTEMI DECISIONALI/CONOSCITIVI
DATA WAREHOUSE
Dati ISTAT (censimento e altre indagini
campionarie)
SERT
N.P.
INFANTILE
PREVENZIONE
HOSPICE
RSA
MMG
CAD
MAL
INFETTIVE
REGISTRI
SPECIALIZZATI
REGISTRI
TUMORI
SCREENING
RIABILIT.
EXTRAOSP.
ALTRE
BANCHE
es. infortuni
DATI DI STRUTTURA E
RISORSE
(MOD. MINIST.)
VACCINAZIONI
PRONTO
SOCCORSO
PROTESICA
ANAGRAFE DEI RESIDENTI (com uni)
FARMACO
VIGILANZA
ANAGRAFE
SANITARIA
MORTALITA'
ATTIVITA'
AMBUL.
DSM
FARMACEUTICA
SDO
DATI AGGREGATI
DATI ELEMENTARI
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Integrazione delle informazioni sanitarie individuali
Stadio 4
Patient File
Integrazione con il sociale
Stadio 3
Stadio 2
Stadio 1
Diagnosi/sospetto-diagnostico e informazioni personali
Esito delle prestazioni (referto)
Prestazioni sanitarie
Solo SDO
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Diagnosi Trattamento
chirurgico chirurgico
Trattamento
medico
Follow up
medico
Decesso
medico
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Che tipo di stadiazione
preoperatoria viene
effettuata ?
Quanti fanno
una Mx prima
della diagnosi ?
Quanti
accedono
ad ADI ?
Che terapia
chirurgica ?
Quanti fanno la RT
postoperatoria?
Quanti sono i
non operati ?
Quanti fanno
una CHT?
Quanti fanno
terapia del dolore ?
Il follow up è di
tipo intensivo ?
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
È necessaria l’integrazione
di tutte le fonti informative
sanitarie necessarie
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
MA NON SOLO L’INDICATORE
• Definire le linee guida di riferimento
• Identificare un panel di indicatori potenzialmente
calcolabili
• Identificare quelli realmente calcolabili da flussi
• Confrontare applicabilità / interpretazione con:
– oncologi
– chirurghi
– radioterapisti
– radiologi
• Sviluppare analisi di sensibilità confrontando aree
territorialmente diverse
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Screening programmato vs opportunistico 50-69 anni
follow up intensivo nell'anno successivo
ecografia dell'addome nell'anno successivo
TAC torace o addome e/o RMN addome nell'anno successivo
scintigrafia ossea nell'anno successivo
dosaggio per la ricerca di markers tumorali nell'anno successivo
ecografia mammaria nell'anno successivo
mammografia nei 18 mesi successivi
linfedema dell’arto superiore
effetti collaterali gravi ematologici in corso di chemioterapia
chemio e/o farmaci biologici ad alto costo
chemioterapia o ormonoterapia
ormonoterapia
chemioterapia
radioterapia successiva a quadrantectomia
chirurgia ricostruttiva differita
chirurgia ricostruttiva intraoperatoria
re-intervento entro 4 mesi dall’intervento di chirurgia conservativa
svuotamento ascellare differito rispetto al linfonodo sentinella
svuotamento ascellare
linfonodo sentinella
trattamento chirurgico primario conservativo
trattamento chirurgico
chemioterapia neoadiuvante
markers tumorali nei 6 mesi precedenti la diagnosi
TAC RMN addome nei 6 mesi precedenti la diagnosi
scintigrafia ossea nei 6 mesi precedenti l'intervento
ecografia mammaria nei 6 mesi precedenti la diagnosi
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Alto volume vs basso volume
follow up intensivo nell'anno successivo
ecografia dell'addome nell'anno successivo
TAC torace o addome e/o RMN addome nell'anno successivo
scintigrafia ossea nell'anno successivo
dosaggio per la ricerca di markers tumorali nell'anno successivo
ecografia mammaria nell'anno successivo
mammografia nei 18 mesi successivi
linfedema dell’arto superiore nei 24 mesi successivi il trattamento …
effetti collaterali gravi ematologici in corso di chemioterapia
chemio/ormonoterapia nei casi di età inferiore ai 50 anni
chemioterapia nei casi di età inferiore ai 50 anni
chemio e/o farmaci biologici ad alto costo
chemioterapia o ormonoterapia
ormonoterapia
chemioterapia
radioterapia successiva a quadrantectomia
chirurgia ricostruttiva differita
chirurgia ricostruttiva intraoperatoria
re-intervento entro 4 mesi dall’intervento di chirurgia conservativa
svuotamento ascellare differito rispetto al linfonodo sentinella
svuotamento ascellare
linfonodo sentinella
trattamento chirurgico primario conservativo
trattamento chirurgico
chemioterapia neoadiuvante
markers tumorali nei 6 mesi precedenti la diagnosi
TAC RMN addome nei 6 mesi precedenti la diagnosi
scintigrafia ossea nei 6 mesi precedenti l'intervento
eco e/o mammo nei 6 mesi precedenti la diagnosi
ecografia mammaria nei 6 mesi precedenti la diagnosi
mammografia da screening nei 6 mesi precedenti la diagnosi
mammografia nei 6 mesi precedenti la diagnosi
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
41-74 vs 75+
follow up intensivo nell'anno successivo
ecografia dell'addome nell'anno successivo
TAC torace o addome e/o RMN addome nell'anno successivo
scintigrafia ossea nell'anno successivo
dosaggio per la ricerca di markers tumorali nell'anno successivo
ecografia mammaria nell'anno successivo
mammografia nei 18 mesi successivi
linfedema dell’arto superiore nei 24 mesi successivi il trattamento…
effetti collaterali gravi ematologici in corso di chemioterapia
chemio e/o farmaci biologici ad alto costo
chemioterapia o ormonoterapia
ormonoterapia
chemioterapia
radioterapia successiva a quadrantectomia
chirurgia ricostruttiva differita
chirurgia ricostruttiva intraoperatoria
re-intervento entro 4 mesi dall’intervento di chirurgia conservativa
svuotamento ascellare differito rispetto al linfonodo sentinella
svuotamento ascellare
linfonodo sentinella
trattamento chirurgico primario conservativo
trattamento chirurgico
chemioterapia neoadiuvante
markers tumorali nei 6 mesi precedenti la diagnosi
TAC torace o addome e/o RMN addome nei 6 mesi precedenti la…
scintigrafia ossea nei 6 mesi precedenti l'intervento
eco e/o mammo nei 6 mesi precedenti la diagnosi
ecografia mammaria nei 6 mesi precedenti la diagnosi
mammografia nei 6 mesi precedenti la diagnosi
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Cesare Cislaghi courtesy
ASL
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
Partial Least Square - Structural Equation Modeling
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
CONCLUSIONI 1
• Se l’obiettivo è sviluppare analisi sulla
appropriatezza dei percorsi diagnostico terapeutici
– è necessario e mandatorio sviluppare una metodologia
di lavoro condivisa con i clinici;
– le fonti amministrative/sanitarie devono coprire tutte le
possibili modalità di consumo;
– ci deve essere una elevata standardizzazione delle
metodologie di linkage e non solo;
– le informazioni derivate devono essere utilizzate a
livello:
• di DIPO / erogatore per ridurre l’inappropriatezza
• di ASL / Regione per la definizione di obiettivi da inserire nei
documenti di programmazione pluriannuali e annuali
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
CONCLUSIONI 2
• Per misurare i percorsi in oncologia è meglio definire i
casi mediante registri tumori di qualità certificata, con
sistemi informativi evoluti e con dati aggiornati
• L’accesso alle SDO come casi surrogati
– limita l’esplorazione ad alcuni indicatori non avendo
accesso a fattori prognostici
– necessita di algoritmi molto standardizzati e validati
– produce una selezione importante escludendo gli stadi
iniziali e i casi a peggiore prognosi (è un male?)
– permette di lavorare sulla appropriatezza nelle aree non
coperte da registro
• Quando gli indicatori cominciano a diventare molti /
troppi è necessario sviluppare metodi statistici che
permettano di fare sintesi
XXXVII AIE - Roma 4-6/11/2013 Antonio Russo
RINGRAZIAMENTI
Il network OSSERVA (OSServatori Epidemiologici e Registri tumori per la VAlutazione in
sanità) è: Antonio Russo, Rosalba Distefano, Maria Quattrocchi, Monica Sandrini (ASL
Milano 1), Aldo Bellini, Michela Bergamo, Stefano Boni, Emerico Panciroli, Midiala Pinon,
Silvia Spinosa, Maria Alessandra Traverso (ASL Milano 2), Emanuela Anghinoni, Cristiano
Belluardo, Sabrina Bizzoco, Chiara Davini, Salvatore Mannino, Marco Villa, Silvia Lucchi
(ASL di Cremona), Luca Cavalieri d’Oro, Leonardo Le Rose, Liliana Marchiol, Elisabetta
Merlo, Lina Negrino, Lucia Pezzuto, Magda Rognoni (ASL Monza e Brianza), Mariangela
Autelitano (ASL di Milano), Silvia Ghisleni, Luisa Giavazzi, Giuseppe Sampietro, Alberto
Zucchi, Andreina Zanchi (ASL di Bergamo)
Si ringraziano inoltre Daniela Malnis (Direttore Dipartimento Govenance ASL Milano 1), Alberto
De Paoli, Sergio Fava, Giancarlo Martignoni, Roberto Cozzi (Dipartimento Oncologico XI della
ASL della Provincia di Milano 1); Gianstefano Gardani (Dipartimento Oncologico IX della ASL di
Monza e Brianza), Daniele Fagnani (Dipartimento Oncologico X della ASL di Monza e Brianza);
Erminio Ebbli (Direttore Dipartimento Programmazione Acquisto Controllo ASL Cremona), Ines
Cafaro (Direttore Dipartimento Oncologico della Provincia di Cremona); Gemma Lacaita (Direttore
Dipartimento SSB - Cure Primarie – ASL di Milano) e tutti i componenti del DOM (Dipartimento
Oncologico Milanese); Roberto Labianca (Direttore Dipartimento Oncologico della Provincia di
Bergamo); Andrea De Monte (Coordinatore XII DIPO - ASL della Provincia di Milano 2)
Antonio Russo
ASL della Provincia di Milano 1
Osservatorio Epidemiologico e Registri Specializzati
Antonio.russo@aslmi1.mi.it

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