Marca da bollo Settore Mobilità Sostenibile Settore Mobilità Sostenibile U.O. Nucleo Operativo Interventi cantierimobilita@comune.bologna.it Fax 051 7095054 In caso di mancata apposizione della marca di bollo, se dovuta, la regolarizzazione deve essere effettuata nel termine massimo di tre giorni Procedimento 1269 (1) TD262 Titolazione 13-01-08 CONCESSIONE DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SUOLO PUBBLICO PER CANTIERE EDILE E PASSO CARRABILE TEMPORANEO CON DIVIETO DI SOSTA E RIMOZIONE Io sottoscritto___________________________________________________________________________________ Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| solo se non residenti a Bologna: residente a___________________________ via ___________________________________________n________ CHIEDO LA CONCESSIONE DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SUOLO PUBBLICO O PRIVATO GRAVATO DI SERVITÙ DI USO PUBBLICO:  per cantiere edile nella/e seguente/i strada/e:  prima richiesta  proroga n ___________________ 1) via/piazza_____________________________n___ mt______per mt______=mq_____dal_________al _________ 2)via/piazza_____________________________n___ mt______per mt______=mq_____dal_________al _________ 3)via/piazza_____________________________n___ mt______per mt______=mq_____dal_________al _________ in caso di richiesta multipla, per occupazioni che interessano date diverse, è necessario che l’ultima abbia luogo entro 15 giorni dalla prima per eseguire lavori di:______________________________________________________________________________ descrizione del tipo d’ingombro ______________________________________________________________________ (recinzione, gru, ponteggio, cassonetto ecc.) collocato _______________________________________________________________________________________ (indicare l’ubicazione: portico marciapiede, stalli di sosta, carreggiata, ecc.)  per passo carrabile temporaneo per il cantiere: via/piazza_________________________________________n ____larghezza mt_____ dal_________al ____________ Valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità DICHIARO che la presente domanda è effettuata in qualità di:  Titolare □ Legale rappresentante della Ditta/Impresa________________________________________________________________________________ P.IVA/Codice Fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Indirizzo pec____________________________________________________________________________________ che la ditta esecutrice dei lavori è la seguente: Ragione sociale___________________________________________________________________________________ Sede Legale a_________________________________________ via_______________________________ n________ Direttore lavori_____________________________________________________ tel____________________________ Referente cantiere___________________________________________________ tel____________________________ Referente per necessità di pronto intervento_______________________________ tel___________________________ di essere in possesso di: titolo legittimante l’intervento edilizio riferimento n._________________________________ del__________________ che l’occupazione altera l’utilizzo della sede stradale:  intralcia la circolazione veicolare e pedonale, in particolare la circolazione delle macchine di raccolta rifiuti di Hera e degli autobus di Tper;  riduce la carreggiata a metri _____________________________________________________________________ che interessa porzioni di sede stradale destinate a: □ sosta a pagamento di veicoli (strisce blu) o alla sosta di veicoli di residenti (strisce bianche) □ sosta riservata (disabili, forze dell’ordine, ecc) □ corsia riservata □ linea filoviaria □ piste ciclabili □ segnaletica stradale/semafori □ aree verdi • • DICHIARO di conoscere e sottostare a tutte le condizioni contenute nel regolamento per l’occupazione di suolo pubblico e per l’applicazione del relativo canone; che saranno rispettate le norme e le prescrizioni contenute nel Nuovo Codice della Strada con particolare riguardo agli artt. 20 e 21; • • • che saranno osservati gli artt.30 e seguenti del Regolamento di attuazione del Nuovo Codice della Strada, se l’occupazione interessa la sede stradale; di essere a conoscenza del fatto che si è responsabile di qualsiasi danno o molestia che possono essere arrecati e contestati da terzi per effetto della concessione e di avere l'obbligo di riparare tutti i danni eventuali causati dall'occupazione; di essere in regola con il pagamento di eventuali canoni o indennità pregressi afferenti il suolo pubblico del Comune di Bologna, anche riguardanti diversa tipologia di occupazione suolo pubblico o diverso posteggio/area; chiedo che le comunicazioni relative a questa occupazione siano inviate a:  indirizzo e-mail________________________________________________________________________  fax __________________________________________________________________________________  tel/cell___________________________________________________________________________________ ALLA PRESENTE COMUNICAZIONE OCCORRE ALLEGARE:  Planimetria quotata indicante lo stato dei luoghi e l’area oggetto d’intervento. Nel disegno quotato deve essere descritto l’ingombro (gru, ponteggio, cassonetto, passo carraio, ecc.) e deve essere indicata la larghezza della strada, della carreggiata, delle corsie, del marciapiede, delle guidane pedonali, del portico ecc. Devono inoltre essere riportate tutta la segnaletica stradale presente, i sensi di marcia, le fermate bus, corsie preferenziali, la localizzazione di passi carrai, pali dell'illuminazione pubblica, cassonetti HERA e tutti gli atri elementi fissi presenti, botole, armadi utenze ecc. (A titolo esemplificativo è possibilile visualizzare un fac-simile dello schema planimetrico disponibile nella sezione documenti nel sito del Comune)  Documentazione fotografica significativa che rappresenti lo stato dei luoghi interessati dall'occupazione richiesta. La suddetta documentazione deve essere corredata da riferimento cartografico alle immagini da indicare all'interno della planimetria quotata (indicazione precisa dei punti da cui sono stati effettuati gli scatti utilizzando dei numeri che si riferiscono poi alle varie foto)  Assenso scritto dei proprietari e/o degli esercenti e/o dell’Amministratore dello stabile, secondo i soggetti interessati  In caso di richiesta di passo carrabile temporaneo, ricevuta del pagamento dei diritti di istruttoria Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n.196/2003 a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti; d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento dell’istanza/dichiarazione; e) i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario, ad altri Settori dell’Amministrazione Comunale e ad altri soggetti pubblici; f) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del d.lgs n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nel Direttore del Settore Mobilità Sostenibile; g) il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Maggiore, 6 – 40121 Bologna; il responsabile del trattamento è il Direttore del Settore Mobilità Sostenibile. La presente dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza dell'incaricato d'ufficio, oppure, se firmata anticipatamente, dovrà essere allegata all'istanza fotocopia di un documento valido di identità del sottoscrittore (art. 38 del DPR 445/2000) Data _______________________________ Modulo scaricato da http://www.comune.bologna.it Data pubblicazione Ottobre 2014 Firma ____________________________