ORGANISMO DI MEDIAZIONE E CONCILIAZIONE DEL FORO DI PESARO ISCRITTO AL N.90 DEL REGISTRO DEGLI ORGANISMI DI CONCILIAZIONE PIAZZALE CARDUCCI 12 61121 PESARO C/O TRIBUNALE DI PESARO – ORDINE AVVOCATI, PIANO -1 STANZA 04 TEL. 0721/379180– FAX 0721/637203 E MAIL conciliazioneforense@ordineavvocatipesaro.it IBAN : IT10A0103013306000000061428 DOMANDA DI ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE (DA DEPOSITARE IN SEGRETERI: n.1 ORIGINALE con copia bonifico, n. 1 COPIA MEDIATORE E TANTE COPIE QUANTE SONO LE CONTROPARTI (COMPRESO COPIE DOCUMENTI, salvo i documenti riservati solo al Mediatore) IL/LA SOTTOSCRITTO/A: PARTE CHE PROMUOVE LA PROCEDURA Nome o ragione sociale Residenza / Sede legale Codice fiscale/P.Iva Telefono cellulare Fax e-mail (da compilare se la parte è una impresa / persona giuridica) Nome della Società Nome del legale rappresentante Indirizzo/sede Codice fiscale / P.Iva Telefono cellulare Fax e-mail (da compilare se la parte intende farsi assistere e/o rappresentare nella procedura) Nome consulente/procuratore legale nella procedura Indirizzo / Domicilio Telefono Cellulare Fax e-mail CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI: PARTE NEI CUI CONFRONTI È INDIRIZZATA LA DOMANDA Nome o ragione sociale Indirizzo / Sede legale Codice fiscale/P.Iva Telefono Cellulare Fax PEC EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA DALLA DOMANDA Nome o ragione sociale Indirizzo Codice fiscale/partita IVA Telefono Cellulare Fax PEC EVENTUALE INDICAZIONE DI TESTIMONI O PERSONE INFORMATE (da NON considerarsi parte) (da compilare se controversia in materia di RCA e responsabilità medica) Ai sensi dell’art. 2, comma 2 lettera d) del Regolamento dell’Organismo di Mediazione e Conciliazione Forense di Pesaro, DICHIARO/NON DICHIARO (barrare ciò che NON interessa) di essere disponibile ad anticipare per intero i costi del procedimento, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle spese successiva all’espletamento del procedimento CHIEDO che, vertendo su controversie in materie di RCA e di Responsabilità medica, il mediatore formuli la proposta anche in caso di contumacia: SI/NO (barrare l’opzione scelta) Valore indicativo è pari ad € pari ad € _____________________ e pertanto l’importo versato è CONDIZIONE DI PROCEDIBILITA’: SI/NO (barrare anche la materia) • • • • • • • • • • • • • • • Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditaria Patti di Famiglia Locazione Comodato Affitto aziende Risarcimento danni da circolazione veicoli e natanti Risarcimento danni da responsabilità medica Risarcimento danni da diffamazione a mezzo stampa Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Altre nature della controversia PRESA VISIONE DELL’ART. 11 COMMA 9: SI Il versamento viene effettuato mediante bonifico alle seguenti coordinate bancarie Cod. IBAN: IT 10A0103013306000000061428 Intestazione: Organismo di Mediazione e Conciliazione del Foro di Pesaro Causale: nome e cognome parte richiedente e (eventuale) Avvocato SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: (NOTA BENE: Si ricorda di segnalare alla Segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solo mediatore) 1. COPIA VERSAMENTO INDENNITA’ OVVERO PROVVEDIMENTO DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO (emesso dall’Ordine degli Avvocati competente territorialmente in base alla propria residenza) (per l’indennità dovuta consultare il sito www.ordineavvocatipesaro.it, link mediazione, tabella esemplificativa indennità) 2. (eventuale documentazione da cui risulti il potere a conciliare del legale rappresentante di persona giuridica) 3. (eventuale mandato conferito al rappresentante e/o procuratore legale nella procedura) 4. 5. 6. 7. 8. ………… …………….. In relazione alla seguente controversia: BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il/la sottoscritto/a dichiara di accettare la procedura di mediazione dell’Organismo di Conciliazione Forense di Pesaro – Camera di Conciliazione,avendo ricevuto copia del relativo Regolamento di Mediazione e Tariffario ed avendone letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto. Luogo e Data Firma CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto,nel trasmettere i propri dati all’Organismo di Conciliazione Forense di Pesaro – Camera di Conciliazione - Gestione delle Controversie”, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Organismo,per l’adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed all’espletamento del tentativo di mediazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dal’art.13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diritti che,in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito,gli derivano dal’art.7del medesimo D.Lgs.196/03. Luogo e Data Firma