Al Settore Assetto del Territorio Mod. B716SCIA Aggiornato al (29/05/2014) Pagina 1 di 13 SCIA N. ______ del: __/__/__ Protocollo Sportello unico per l’Edilizia Cod. Fisc. : 80015110721 P. IVA: 01018600724 L.go San Francesco n° 22 – 70010 Capurso (BA) Tel. 080/4551080 Fax 080/4552119 E-mail: m.bellobuono@comune.capurso.bari.it Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Ai sensi dell’art.19 della legge 7.08.1990, n.241 – Sono realizzabili mediante S.C.I.A. gli interventi previsti dall’art 22 del d.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 Ordinaria (art. 22, c. 1, d.P.R. n. 380/2001) In variante a Permesso a Costruire N° In variante a DIA/SCIA N° Spontanea in corso d’opera (art. 37, c. 5, d.P.R. n. 380/2001) In sanatoria (art. 37, c. 4, d.P.R. n. 380/2001) del del Il sottoscritto: Cognome Nome Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Residente in Comune Via/Piazza Telefono Fax Luogo di nascita Codice Fiscale Civico CAP Provincia e-mail (PEC) La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare: Legale rappresentante: Denominazione/Ragione sociale Sede legale Comune Per conto di: Codice fiscale/Partita IVA Via/Piazza Civico Iscritta alla CCIIAA di Telefono CAP Provincia Al numero Fax e-mail (PEC) Per conto: Proprio Proprietario esclusivo Primo intestatario di Della ditta/società/impresa: con sede in: Via: Altro Affittuario/usufruttuario a tale scopo autorizzato da (all. A) Delegato da ovvero dai soggetti da (all. A) soggetti, come da elenco allegato1 P.I./C.F.: Civico: Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Pagina 2 di 13 Avente titolo alla presentazione della S.C.I.A. in quanto: Proprietario esclusivo; Delegato dalla Ditta in qualità di Rappresentante Legale; Delegato dal Condominio in qualità di Amministatore/delegato (Allegare la delibera di assemblea condominiale nel quale viene rilasciato il nulla osta dei condomini sui lavori (solo per i lavori che interessano parti condominiali) Comproprietario con i/il soggetti/o elencati/o nell’allegata tab. A Locatario/Comodatario a tale scopo autorizzato da proprietari nell’allegata tab. A Consapevole che: - le dichiarazioni mendaci e le falsità in atti comportano le sanzioni previste dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000 e la decadenza dei benefici conseguiti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; - la L. n. 241/1990, art. 19 comma 6, prevede – per chiunque dichiarati e/o attesti falsamente l’esistenza dei requisiti e dei presupposti posti come condizioni necessarie per la presentazione della S.C.I.A. – la reclusione da 1 a 3 anni, salvo che il fatto non costituisca più grave reato: SEGNALA l’inizio dell’attività edilizia, qualificata quale: 1.1 Descrizione dell’intervento manutenzione straordinaria riguardante parti strutturali dell’edificio manutenzione straordinaria riguardante parti non strutturali dell’edificio restauro e risanamento conservativo realizzazione di recinzioni, muri di cinta, cancellate ristrutturazione edilizia (cambio di destinazione d’uso, frazionamento o fusioni unità immobiliari, demolizione con ricostruzione non sostanziale a parità di sagoma e volumetria, ad esclusione di quelli di cui all’art.10 comma 1. Lett. c) del D.P.R. 380/01) variante al Permesso di Costruire, al Provvedimento Unico, alla DIA o alla S.C.I.A. (ovvero varianti non sostanziali lavori in corso di esecuzione e S.C.I.A. spontaneamente presentata, ai sensi del comma 5 dell’art. 37 del TUE e pertanto con il pagamento effettuato della sanzione di € 516,00 (allegare attestazione di avvenuto pagamento sul conto corrente postale o bancario intestato al Comune) realizzazione di impianti serricoli canna fumaria soppalco opere pertinenziali muro di contenimento canna fumaria altro : 1.2 Nomina per le suddette opere Tecnico abilitato, progettista delle opere: Cognome Nome Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Dati dello studio professionale Comune Via/Piazza Codice Fiscale Albo o ordine 1 Luogo di nascita Codice Fiscale Civico Della Provincia CAP Provincia Al numero Allegare il modulo “Ulteriori soggetti intestatari dell’istanza”. Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 2 di 13 Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Telefono Fax Pagina 3 di 13 e-mail (PEC) Tecnico abilitato, Direttore dei Lavori delle opere ( Cognome Barrare se trattasi dello stesso tecnico): Nome Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Dati dello studio professionale Comune Via/Piazza Albo o ordine Della Provincia Telefono Fax Luogo di nascita Codice Fiscale Civico CAP Provincia Al numero e-mail (PEC) Il responsabile della sicurezza è: Cognome Nome Data di nascita Sesso (M/F) Dati dello studio professionale Comune Via/Piazza Albo o ordine Telefono Luogo di nascita Cittadinanza Codice Fiscale Civico Della Provincia CAP Provincia Al numero Fax e-mail (PEC) L’impresa esecutrice delle opere è: Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Codice Fiscale Residente in Comune Via/Piazza Telefono Fax e-mail (PEC) Codice ditta INAIL n. Matricola Azienda INPS n. Iscritta Cassa Edile con codice identificativo n. Civico CAP Provincia La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare: Legale rappresentante: Denominazione/Ragione sociale Per conto di: Codice fiscale/Partita IVA 1.3 Allegati Allega la seguente documentazione Relazione tecnica di asseverazione a fine del tecnico nominato Attestazione di versamento della somma di €. , per diritti di segreteria eseguito, prima della presentazione dell'istanza,presso lo sportello Economato del Comune, oppure tramite versamento con bollettino postale sul c/c/p. n. 18306704, oppure sullo stesso numero di c/c/p n. 18306704 con bonifico bancario Codice Iban IT08Z0760104000000018306704, sempre a favore del Comune di Capurso servizio tesoreria con causale “Diritti di segreteria pratica edilizia - urbanistica” Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 3 di 13 Modello B716SCIA (29/05/2014) Al Settore Assetto del Territorio Pagina 4 di 13 Attestazione di versamento della somma di €. , per diritti di istruttoria eseguito, prima della presentazione dell'istanza, presso lo sportello Economato del Comune, oppure tramite versamento con bollettino postale sul c/c/p. n. 18306704, oppure sullo stesso numero di c/c/p n. 18306704 con bonifico bancario Codice Iban IT08Z0760104000000018306704, sempre a favore del Comune di Capurso servizio tesoreria con causale “Diritti Istruttori pratica edilizia - urbanistica” Atto di asservimento del Dichiarazione dell’organico medio annuo distinto per qualifica, dichiarazione relativa all’applicazione del contratto collettivo ai lavoratori dipendenti dell’impresa e i dati identificativi della ditta esecutrice dei lavori necessari ai fini dell’acquisizione del D.U.R.C.; Fotocopia del documento di identità del denunciante qualora la firma non sia autenticata ai sensi del d.P.R. n. 445 del 28/12/2000 art. 47 Modello Ulteriori intestatari oggetto di intervento ; Modello Ulteriori immobili oggetto di intervento ; Titolo di proprietà dell’immobile e/o se affittuario, nulla osta del proprietario; Nulla Osta dell’assemblea condominiale (solo per le unità immobiliari che fanno parte di fabbricati condominiali e se le opere da eseguire interessano parti comuni); Elaborati di progetto in triplice copia di cui al seguente elenco che saranno maggiormente approfonditi a seconda dell’intervento da realizzare: 1. 2. Relazione tecnica illustrativa, a firma di un tecnico abilitato, contenente la descrizione particolareggiata dell’intervento e le opere da realizzare; con indicazione in dettaglio, per interventi di ristrutturazione edilizia e/o riqualificazione e ricomposizione tipologica, delle procedure e metodologie da attuare alle parti interessate, nonché qualora richiesto dal tipo di intervento, integrata dal capitolo sulla “Sostenibilità Ambientale” del progetto, ai sensi delle nuove regole vigenti; Relazione tecnica asseverata, a firma di un tecnico abilitato ed iscritto al relativo ordine professionale in relazione all’intervento già eseguito, che asseveri in particolare le categorie e tipologie di opere e/o intervento posti in essere, nonché la loro specifica conformità ai relativi articoli del REC e NTE di PRG vigenti all’atto della domanda, oltre che alla conformità alle norme di regolamento e di PRG eventualmente vigenti alla data dell’abuso, nonché la conformità dell’intervento da sanare alla disciplina edilizia ed urbanistica più in generale Nazionale e regionale, vigente all’atto dell’abuso specificando l’epoca, e dell’istanza . 3. Stralci del PRG (zonizzazione/categorie d’intervento/vincoli/ecc.) - Piano Regolatore Generale vigente nell’area oggetto di intervento, con l’indicazione dell’intervento; 4. Elaborati grafici in triplice copia, piegati in formato A4 con livello di dettaglio tecnico “definitivo” e con dovizia di misure e quote degli elementi costruttivi e dello stato di fatto e di progetto per descrivere compiutamente e dettagliatamente l’intervento in progetto in rapporto alle prescrizioni del PUC vigente nell’area di intervento, costituiti da: Estratto di mappa catastale, in scala non inferiore a 1/2000 della località, estesa ad una zona di almeno 200 metri di raggio dall’opera a costruirsi con la indicazione dell’orientamento, aggiornato con l’indicazione dell’immobile e/o dell’area oggetto di intervento; Stralcio della planimetria aerofotogrammetria della zona, con indicazione dell’intervento; Planimetria in scala 1/500 con specifica indicazione di: - orientamento con l’indicazione del nord; - confini del lotto edificabile; - distanze dai confini, dalle strade e dai fabbricati limitrofi; - altezza massima del fabbricato oggetto di intervento e di quelli circostanti; - indicazione sui tracciati delle reti tecnologiche e relativi allacci; Rilievo dell’area di intervento, in scala 1/500 o 1/200, con l’indicazione dei limiti della proprietà, delle varie quote altimetriche del terreno, delle alberature presenti, delle distanze e le altezze di tutti i fabbricati circostanti, nonché delle strade e delle aree pubbliche limitrofe; Planimetria di progetto, in scala 1/500 o 1/200, con indicazione della sistemazione dell’area circostante (giardini, alberature, piscine, percorsi pedonali e carrabili, parcheggi, piazzali, ecc.); Piante di tutti i piani, in scala 1/100 o 1/50, compreso quelli sotto terra (o seminterrati), debitamente quotate internamente ed esternamente, con l’indicazione delle destinazioni d’uso di ogni singolo locale, dei parcheggi, dei percorsi pedonali e carrabili, della recinzione, delle alberature e delle sistemazioni a Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 4 di 13 Modello B716SCIA (29/05/2014) Al Settore Assetto del Territorio Pagina 5 di 13 verde, ingressi pedonali e carrabili, e quanto altro ritenuto necessario; Piante con indicazione del rapporto aeroilluminante di ogni singolo locale; Prospetti di tutti i lati, in scala 1/100 o 1/50, con la rappresentazione dei particolari, dei materiali adoperati, delle finiture e dei tipi di infissi; Sezioni dell’edificio, in scala 1/100 o 1/50, nei punti più significativi del complesso edilizio, di cui almeno due ortogonali, con l’indicazione del profilo del terreno ante e post operam. Nei casi di notevoli movimenti di terra, occorre estendere le sezioni ad un raggio superiore, individuando anche il rapporto che si determina con le strade, gli edifici circostanti, eventuali preminenze e bellezze naturali, essenze arboree protette e quanto altro di interesse artistico, archeologico, ambientale, tecnologico e collettivo. 5. Altra documentazione tecnica: Piante prospetti e sezioni, per gli interventi di ristrutturazione edilizia e/o consolidamento statico, evidenziando le demolizioni e le parti di nuova realizzazione; Sezioni e profili degli insediamenti, in caso di sbancamenti, in scala 1/200 o 1/100, in relazione al terreno circostante, ante e post-operam; Particolari costruttivi, almeno nella scala 1: 20, delle parti di maggiore rilievo del progetto, ivi comprese le pavimentazioni e sistemazioni dell’esterno; Schema delle fognature in scala 1:100 o 1.50; Documentazione fotografica a colori, relativa allo stato esistente dell’area e/o dell’immobile su cui si intende intervenire, con pianta dei punti di vista; Documentazione tecnica, redatta ed asseverata dal tecnico progettista, in osservanza delle prescrizioni tecniche necessarie a garantire l'accessibilità, l'adattabilità e la visitabilità degli edifici privati e di edilizia residenziale pubblica, per i progetti relativi alla costruzione di nuovi edifici privati, ovvero alla ristrutturazione di interi edifici, ivi compresi quelli di edilizia residenziale pubblica. 6. Visura Catastale storica dell’immobile oggetto degli interventi e planimetria catastale. 7. Documentazione tecnica necessaria all’inquadramento dell’intervento rispetto alla normativa di attuazione del Piano P.A.I. per l’Assetto Idrogeologico del territorio pubblicato Relazione Tecnica a firma di tecnico abilitato; Stralcio della carta delle aree perimetrate a rischio e/o pericolo idrogeologico; Indagini geologiche e geotecniche, nei casi previsti dal D.M. 11.03.1988; Studio di compatibilità idraulica e/o geologica- asseverati nelle forme di legge da tecnico abilitato - redatti ai sensi di detta normativa di attuazione del P.A.I., nei casi espressamente previsti. n. 2 copie relazione tecnica di cui all’art. 28 L. n.10/91 cosi come prevista dall’allegato E del D.Lgs 311/2006 e ove previsto, il Disciplinare tecnico approvato con DGR 1471/2009 per l’ottenimento dell’Attestato di Certificazione Energetica (A.C.E.) sia in forma cartacea che digitale; Elaborati progettuali scritto-grafici a dimostrazione dell'utilizzo di fonti rinnovabili per la copertura di consumi di calore, elettricità e per il raffreddamento di cui al D. Lgs n. 28 del 03/03/2011 Elaborati progettuali scritto-grafici a dimostrazione dell'utilizzo delle acque piovane per gli usi compatibili, tramite la realizzazione di appositi sistemi di raccolta, filtraggio ed erogazione integrativi, di cui all'art. 5 comma 2 della L.R. 13/2008 e R.R. n. 26/2013 Allegato “Comunicazione Assunzione Esecuzione dei Lavori” sottoscritto dall’impresa esecuzione dei lavori Allegato “Comunicazione Accettazione incarico direzione dei Lavori” sottoscritto dal direttore dei lavori DICHIARA Che i dati personali sopra riportati sono veritieri; di essere legittimato , secondo le vigenti norme, alla presentazione dell’istanza di S.C.I.A. edilizia, con allegata Asseverazione del tecnico incaricato e di essere legittimato alla presentazione della Segnalazione di Inizio Attività Edilizia ai sensi degli art. 22 comma 3 del D.P.R. 380/2001 per l'esecuzione di opere e/o interventi in relazione a: Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 5 di 13 Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Pagina 6 di 13 Immobile:2 Intero edificio3 Unità Immobiliare Urbana Area Sito in via/piazza Numero civico Ad uso attuale4 Ad uso futuro Censito al NCEU Censito al NCT N. foglio particella sub cat. foglio Piano particella sub Superfici (reali e non catastali): Coperta (mq) Scoperta (mq) Altezza (mq) Superficie Lorda di Solaio (mq) In conformità a: Licenza/Concessione Edilizia/ Permesso di Costruire Autorizzazione Edilizia Accertamento di conformità ex art. 36 d.P.R. n.380/01 D.I.A. / S.C.I.A di conformità ex art. 37 d.P.R. n.380/01 C.I.L./C.E.L. Domanda di Condono Edilizio – Legge n.47/85 – Pratica Domanda di Condono Edilizio – Legge n.724/94 – Pratica Domanda di Condono Edilizio – Legge n.326/03 – Pratica C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n. 47/85 C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n.724/94 P.d.C. in sanatoria Legge n.326/03 Primo accatastamento estremi della denuncia catastale Preesistente al 1942 (Allegare planimetria catastale originale) Preesistente al 1967 (Allegare planimetria catastale originale) Superficie Utile (mq) N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° Volume (mc) Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del Dichiara inoltre: sull’immobile sussistono interventi in parziale difformità sanzionati ai sensi dell’art.34, c.2, d.P.R. n.380/2001 non sono in corso altri progetti edilizi sull’immobile o nell’area oggetto dell’intervento sono in corso altri progetti edilizi sull’immobile o nell’area oggetto dell’intervento Permesso di Costruire numero: del: Provvedimento Unico numero: del: D.I.A./S.C.I.A. numero: del: C.I.L./C.E.L numero: del: Se il procedimento riguarda più immobili, allegare il modulo “Ulteriori immobili oggetto dell’istanza”. Omettere il subalterno e la categoria. 4 Residenza - Attività commerciali - Attività alberghiere - Attività terziarie - Attività industriali e artigianali - Attività agricole - Servizi e attrezzature pubbliche. 2 3 Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 6 di 13 Modello B716SCIA (29/05/2014) Al Settore Assetto del Territorio Pagina 7 di 13 di essere informato che, ai sensi dell’art. 23 d.P.R. n.380/2001: - i lavori in oggetto possono avere inizio dalla data di presentazione della SCIA, poiché sono stati prodotti nei casi previsti dalla legge; tutti i pareri e/o autocertificazioni di legge; ovvero possono avere inizio dal - la durata degli stessi non potrà superare il termine di tre anni dalla data della sua presentazione; - è tenuto a comunicare al SUE/Settore Assetto del Territorio la data della fine lavori; - che ultimato l’intervento, il progettista o un tecnico abilitato rilascia un certificato di collaudo finale, allegato alla comunicazione di inizio lavori, che va presentato allo sportello unico, con il quale si attesta la conformità dell’opera al progetto presentato. Contestualmente presenta ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate ovvero dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento. In assenza di tale documentazione si applica la sanzione di cui all'art. 37, c 5, d. P.R. n.380/2001; di aver provveduto agli adempimenti previsti dal d.lgs. 81/2008 (vedi allegata tabella B); di aver provveduto alla verifica della documentazione prevista in merito agli adempimenti dell’impresa affidataria e delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi nelle ipotesi di cui al comma 9, lettera a) e b), dell’art. 90 del d. lgs. n. 81 del 09/04/2008 di allegare, ai sensi del d.lgs. n. 81/2008, la dichiarazione dell’organico medio annuo distinto per qualifica, la dichiarazione relativa all’applicazione del contratto collettivo ai lavoratori dipendenti dell’impresa e i dati identificativi della ditta esecutrice dei lavori necessari ai fini dell’acquisizione del D.U.R.C. di essere a conoscenza che per le opere ricomprese nell’ambito di applicazione del d.P.R. n.81/2008, ai sensi dell’art. 90, c. 9 lett. c), deve essere trasmessa, al Comune, copia della notifica preliminare precedentemente o contestualmente trasmessa alla ASL e all’Ufficio Provinciale del Lavoro competenti per territorio, ove questa è prevista, e di essere consapevole che l’inosservanza del suddetto obbligo impedisce l’inizio dei lavori; Di non violare il diritto dei terzi o condominiali; che, nei casi disciplinati dall’art. 24 del d.P.R. n. 380/01, entro quindici giorni dalla data dell’ultimazione dei lavori di finitura dell’intervento, è tenuto a presentare all’ufficio comunale competente domanda di rilascio del certificato di agibilità con le modalità di cui all’art. 25 d.P.R. n.380/01, oppure dovrà essere inoltrata la dichiarazione del direttore dei lavori al SUAP – Sportello unico per le attività produttive - con la quale si attesta la conformità dell'opera al progetto presentato e la sua agibilità (art. 10 d.P.R. n.160/2010) ove trattasi di impianto produttivo; E SOLLEVA il Comune di Capurso da ogni responsabilità nei confronti dei terzi. Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa ai sensi del d. lgs n. 196/2003 e di dare il consenso al trattamento dei dati personali. Luogo Il committente5 Data (Visto) Il Progettista 5 Allegare copia leggibile del documento d'identità del dichiarante e/o del committente in corso di validità e permesso di soggiorno se straniero. Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 7 di 13 Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Pagina 8 di 13 Mod. B716 UIP Aggiornato al (10/04/2014) Sportello unico per l’Edilizia Cod. Fisc. : 80015110721 P. IVA: 01018600724 L.go San Francesco n° 22 – 70010 Capurso (BA) Tel. 080/4551080 Fax 080/4552119 E-mail: m.bellobuono@comune.capurso.bari.it Ulteriori intestatari del procedimento (ALLEGATO A) Dichiarazione allegata al procedimento edilizio Valendosi della facoltà prevista dall'art. 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n. 445, consapevole delle responsabilità civili, penali ed amministrative cui si incorre in caso di false dichiarazioni, Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Residente in Comune Via/Piazza Telefono Fax Luogo di nascita Codice Fiscale Civico CAP Provincia e-mail (PEC) La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare: Legale rappresentante: Denominazione/Ragione sociale Sede legale Comune Per conto di: Codice fiscale/Partita IVA Via/Piazza Civico Iscritta alla CCIIAA di Telefono CAP Provincia Al numero Fax e-mail (PEC) Soggetto abilitato alla presentazione dell’istanza edilizia, in quanto6 Data contratto N. repertorio Notaio Il sottoscritto Cognome Data di nascita 6 Nome Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita Codice Fiscale L’elenco dei soggetti abilitati alla presentazione del procedimento edilizio è riportato in calce al modulo principale. Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 8 di 13 Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Residente in Comune Via/Piazza Telefono Fax Civico Pagina 9 di 13 CAP Provincia e-mail (PEC) La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare: Legale rappresentante: Denominazione/Ragione sociale Sede legale Comune Per conto di: Codice fiscale/Partita IVA Via/Piazza Civico Iscritta alla CCIIAA di Telefono CAP Provincia Al numero Fax e-mail (PEC) Soggetto abilitato alla presentazione dell’istanza edilizia, in quanto6 Data contratto N. repertorio Notaio Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Residente in Comune Via/Piazza Telefono Fax Luogo di nascita Codice Fiscale Civico CAP Provincia e-mail (PEC) La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare: Legale rappresentante: Denominazione/Ragione sociale Sede legale Comune Per conto di: Codice fiscale/Partita IVA Via/Piazza Civico Iscritta alla CCIIAA di Telefono CAP Provincia Al numero Fax e-mail (PEC) Soggetto abilitato alla presentazione dell’istanza edilizia, in quanto6 Data contratto N. repertorio Notaio Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Residente in Comune Via/Piazza Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Luogo di nascita Codice Fiscale Civico CAP Provincia Pagina 9 di 13 Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Telefono Fax Pagina 10 di 13 e-mail (PEC) La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare: Legale rappresentante: Denominazione/Ragione sociale Per conto di: Codice fiscale/Partita IVA Sede legale Comune Via/Piazza Civico Iscritta alla CCIIAA di CAP Provincia Al numero Telefono Fax e-mail (PEC) Soggetto abilitato alla presentazione dell’istanza edilizia, in quanto6 Data contratto N. repertorio Notaio DICHIARA di essere legittimato alla presentazione del procedimento. Sportello unico per l’Edilizia Cod. Fisc. : 80015110721 P. IVA: 01018600724 7 L.go San Francesco n° 22 – 70010 Capurso (BA) Tel. 080/4551080 Fax 080/4552119 E-mail: m.bellobuono@comune.capurso.bari.it Luogo Data Il dichiarante7 Il dichiarante7 Il dichiarante7 Il dichiarante7 Allegare copia leggibile del documento d'identità del dichiarante in corso di validità e permesso di soggiorno se straniero Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 10 di 13 Modello B716SCIA (29/05/2014) Al Settore Assetto del Territorio Pagina 11 di 13 Ulteriori immobili oggetto di procedimento (ALLEGATO B) Dichiarazione allegata al procedimento edilizio Immobile: Unità Immobiliare Urbana Intero edificio8 Sito in via/piazza Area Numero civico Ad uso9 Codice Comune catastale Sezione Piano Foglio Numero Subaltern o Categoria Subaltern o Categoria Subaltern o Categoria Subaltern o Categoria Immobile: Unità Immobiliare Urbana Intero edificio3 Sito in via/piazza Area Numero civico Ad uso9 Codice Comune catastale Sezione Piano Foglio Numero Immobile: Unità Immobiliare Urbana Intero edificio3 Sito in via/piazza Area Numero civico Ad uso9 Codice Comune catastale Sezione Piano Foglio Numero Immobile: Unità Immobiliare Urbana Intero edificio3 Sito in via/piazza Ad uso9 Area Numero civico Codice Comune catastale Sezione Piano Foglio Numero Protocollo Sportello unico per l’Edilizia Cod. Fisc. : 80015110721 P. IVA: 01018600724 8 9 L.go San Francesco n° 22 – 70010 Capurso (BA) Tel. 080/4551080 Fax 080/4552119 E-mail: m.bellobuono@comune.capurso.bari.it Omettere il subalterno e la categoria. Residenza - Attività commerciali - Attività alberghiere - Attività terziarie - Attività industriali e artigianali - Attività agricole - Servizi e attrezzature pubbliche. Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 11 di 13 Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Pagina 12 di 13 COMUNICAZIONE ASSUNZIONE ESECUZIONE LAVORI (ALLEGATO D) (comunicazione obbligatoria ai sensi dell’art. 23 comma 2 D.P.R. n. 380/01 ) Il sottoscritto: Cognome Nome Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Residente in Comune Via/Piazza Telefono Fax Luogo di nascita Codice Fiscale Civico CAP Provincia CAP Provincia e-mail (PEC) In qualità di legale rappresentante pro – tempore dell’impresa Codice fiscale/Partita IVA Sede legale Comune Via/Piazza Telefono Fax e-mail (PEC) Codice ditta INAIL n. Matricola Azienda INPS n. Iscritta Cassa Edile con codice identificativo n. Civico consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dalle Norme del Codice Penale e dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, COMUNICA di accettare l’incarico di ESECUTORE dei lavori relativi alle opere di cui alla presente SCIA. Allega: dichiarazione afferente la composizione media annua dell’organico, distinto per qualifica e documento d’identità; dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti; dichiarazione congiunta con la committenza, al fine dell’acquisizione d’ufficio del DURC da parte della P.A. Protocollo Sportello unico per l’Edilizia Cod. Fisc. : 80015110721 P. IVA: 01018600724 L.go San Francesco n° 22 – 70010 Capurso (BA) Tel. 080/4551080 Fax 080/4552119 E-mail: m.bellobuono@comune.capurso.bari.it Luogo Data Firma (spazio per eventuale timbro dell’impresa Firma (Proprietario/Titolare) COMUNICAZIONE DI ACCETTAZIONE Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 12 di 13 Al Settore Assetto del Territorio Modello B716SCIA (29/05/2014) Pagina 13 di 13 INCARICO DIREZIONE DEI LAVORI (ALLEGATO E) (da compilarsi nel caso in cui il direttore dei lavori non si identifichi con il progettista asseverante) Il sottoscritto: Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Codice Fiscale Residente in Comune Via/Piazza Civico CAP Provincia Sede legale Comune Via/Piazza Civico CAP Provincia Telefono Fax Partita IVA e-mail (PEC) consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dalle Norme del Codice Penale e dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA Di essere regolarmente iscritto: all’Abo/Ordine/Colleggio degli/dei della provincia di al numero COMUNICA di accettare l’incarico di DIRETTORE DEI LAVORI relativi alle opere di cui alla presente S.C.I.A. Luogo Data Timbro Firma Istanza di Segnalazione Certificata di Inizio Attività Edilizia Pagina 13 di 13
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