ISCRIZIONE Cre ARGAZZINA 2014

ISCRIZIONE Cre ARGAZZINA 2014
IO SOTTOSCRITTO ________________________________ GENITORE DI: ____________________________
(nome e cognome del genitore)
nato a ___________ il ______ residente a _______________________ Via _________________________
CF ______________________________ scuola ________________________ classe (frequentata) _________
recapiti tel: (indicare i numeri dove si è più facilmente raggiungibili e specificare: mamma, babbo, lavoro, nonni ecc.)
_________________________ n tel …………………………………………………...........................................
_________________________ n tel …………………………………………………...........................................
_________________________ n tel …………………………………………………...........................................
E-MAIL …………………………………………………………………………..........................................
desidero ricevere a questa mail gli avvisi settimanali
CHIEDO l’iscrizione di mio/a figlio/a al Centro Estivo per le settimane (barrare con una X le caselle che interessano)
casa ARGAZZINA
GIUGNO/LUGLIO
PULLMAN ANDATA
PULLMAN RITORNO
NO
V. CAVOUR
CAPPuccini
PULLMAN
8.25
9.10
CAPPuccini
8.30
16.55
CAVOUR
17.00
09/13 giugno
16/20 giugno
23/27 giugno
30 giu/4 luglio
7/11 luglio
14/18 luglio
21/25 luglio
28 lug./1 ago.
N.B. E’ necessario accompagnare i bambini all’Istituto Ghidieri almeno 5 minuti prima della partenza dei pullman.
san Marco
SETTEMBRE*
01/05
settembre
08/12
settembre
giornata INT.
CON PASTO
giornata INT.
CON PASTO
giornata INT.
giornata INT.
1/2 giornata
1/2 giornata
*
PASTO
*con le modalità e i costi del centro estivo
di San Marco
*
PASTO
MODALITÀ DI PAGAMENTO SCELTA (il pagamento è anticipato)
settimana
singola
bonifico
contanti
5 sett
6 sett.
7 sett.
8 sett.
modulo
in FEDE__________________________________________
Sacra Famiglia Società Coop. Sociale - via Formellino 44 - 48018 Faenza RA M sacrafamiglia.coop@gmail.com
PI/CF/NR. iscr. reg. imprese RA 02405500394 - Iscr.REA n.198931 - Iscr. Albo Soc. Coop. n. A213648
Scheda personale e autorizzazioni
Cognome e nome bambino/a – ragazzo/a _______________________________________________
Classe che ha frequentato _______________
Cognome e nome genitore ____________________________________________________________
cellulare____________________________________________________________________________
I genitori sono pregati di rispondere con chiarezza alle domande che seguono.
ALLERGIE / INTOLLERANZE / ALIMENTAZIONE
1_Suo figlio/a soffre di allergie o intolleranze? Se sì, quali? (allegare certificato medico)
___________________________________________________________________________________
Bisogna avere accorgimenti particolari? ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2_ Suo figlio/a necessita di eventuale somministrazione di farmaci durante l’orario del centro estivo?
Se sì, presentare richiesta con apposito modulo_____________________________________________
___________________________________________________________________________________
3_ Ci sono accorgimenti particolari da attuare durante il pranzo / merenda? _______________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PISCINA / ATTIVITA’ SPORTIVE (barrare la risposta con una X)
1_ Suo figlio/a sa nuotare?
SI’ (piscina grande senza problemi)
SI’ (ma non è molto sicuro. Piscina grande dove si tocca)
SI’ (ma con i braccioli. Anche piscina grande, ma sotto il
controllo dell’educatore)
NO (piscina piccola)
2_ Ci sono attività fisiche, ludiche o sportive che suo figlio/a non può svolgere? Se sì, quali?
___________________________________________________________________________________
Ci sono accorgimenti particolari da mettere in atto? __________________________________________
AUTORIZZAZIONI USCITA (barrare la risposta con una X)
AUTORIZZA suo figlio/a ad allontanarsi AUTONOMAMENTE dalla sede del Centro Estivo situato presso la Parrocchia di San Marco, AL TERMINE DELLE ATTIVITÀ?
SI’
NO
se SI’ alle ore
mattino
12.30
o
13.00
/
pomeriggio
16.30
o
17.00
(crocettare l’orario desiderato)
ALTRE INFORMAZIONI
CI SONO ALTRE NOTIZIE CHE RITIENE IMPORTANTE COMUNICARCI? ______________________
___________________________________________________________________________________
- PRIVACY: D.L.vo 196/2003 preso atto dell’informativa sulla privacy AUTORIZZO la SACRA FAMIGLIA SOC.COOP.SOC. al
trattamento dei dati personali.
- Liberatoria per l’uso consenziente di immagini e riprese video. AUTORIZZO la pubblicazione delle immagini di mio/a
figlio/a riprese durante le diverse attività del centro estivo per uso interno e/o promozionale delle attività.
Data____________
Firma________________________
2
Sacra Famiglia Società Coop. Sociale - via Formellino 44 - 48018 Faenza RA M sacrafamiglia.coop@gmail.com
PI/CF/NR. iscr. reg. imprese RA 02405500394 - Iscr.REA n.198931 - Iscr. Albo Soc. Coop. n. A213648
Spett.le
Sacra Famiglia Società Cooperativa Sociale via Formellino 44
48018 FAENZA RA
PI/CF 02405500394
M sacrafamiglia.coop@gmail.com
consegnata a mano
IO SOTTOSCRITTO ___________________________________________, nato a __________________________
il __________________ residente a __________________, Via ______________________________ n. ______, nella mia qualità di genitore esercente la potestà genitoriale sul MINORE _________________________, nato a
____________ il _______ residente a ________________, Via ____________________ n. ______ (non specificare se
residente unitamente al genitore che rilascia la dichiarazione):
esaminato il programma del CRE Estivo di Sacra Famiglia Soc. Coop. Soc.
(si prega di CERCHIARE l’alternativa scelta)
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
il trasporto di mio/a figlio/a a bordo di mezzi di trasporto pubblici e/o di linea (autobus, treni…) per consentire la partecipazione alle attività esterne organizzate dall’associazione.
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
il trasporto di mio/a figlio/a a bordo di autovetture di proprietà e condotte dagli educatori/volontari della
cooperativa/genitori di altri bambini (in questo caso potrebbe essere utilizzato un pulmino) per consentire la partecipazione alle attività organizzate dall’ente.
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare ad attività ludico e sportiva presso la PISCINA DI FAENZA.
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare
- alle visite a musei/città/luoghi di interesse artistico e naturalistico(anche fuori dal comune di Faenza);
- alle attività sportive, ludiche e ricreative organizzate fuori dalle rispettive sedi dei centri estivi.
SOLO PER LE SCUOLE MEDIE e la classe V elementare di Casa Argazzina
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare all’attività di custodia e servizio (es. animazione per anziani, animazione per
bambini della materna, etc.) presso le strutture socio assistenziali della nostra città (case per anziani,
associazioni ed Enti del terzo settore, etc.).
AUTORIZZO / NON AUTORIZZO
mio/a figlio/a a partecipare all’attività di custodia e cura (ad es. piccoli lavori di pittura, verniciatura e
lavori di piccola manutenzione) dei parchi della città di Faenza. Attività organizzate in collaborazione
con il Comune di Faenza.
Per tali attività sarà necessario munire il/la bambino/a di giubbotto catarifrangente e guanti da
lavoro – non in lattice.
Si rappresenta ai genitori che, laddove non indicato diversamente, le attività sopra indicate potranno
essere prestate sia presso la sede del centro estivo (Casa Argazzina sita in via Rio Biscia 11 - Per il CRE
di CASA ARGAZZINA, o Parrocchia di San Marco in via Puccini 6 - per il CRE DI SAN MARCO) oppure
fuori sede.
Si precisa che tale autorizzazione è da ritenersi valida per tutto il periodo del centro estivo (09 giugno
/ 12 settembre 2014) e che non verranno richieste altre autorizzazioni.
Faenza, _________________________
IN FEDE
_________________________________
3
Sacra Famiglia Società Coop. Sociale - via Formellino 44 - 48018 Faenza RA M sacrafamiglia.coop@gmail.com
PI/CF/NR. iscr. reg. imprese RA 02405500394 - Iscr.REA n.198931 - Iscr. Albo Soc. Coop. n. A213648

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