SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSO 'Accreditamento e qualità nelle strutture socio-sanitarie, una sfida per il futuro' Docenti: dott.sa Eleonora Moretti – dott.sa Maria Lucia Franceschi Agenzia Formativa 'Fondazione Madonna del Soccorso' ONLUS Fauglia (PI) Con la presente il/la sottoscritto/a _____________________________ nata a ____________ il _______________ e residente nel Comune di ___________________________ CF ________________ tel. _________________ chiede di iscriversi al corso 'Accreditamento e qualità nelle strutture socio-sanitarie, una sfida per il futuro' promosso dall'Agenzia formativa 'Fondazione Madonna del Soccorso' ONLUS e che si terrà il 31 Marzo ed il 2 Aprile 2015 presso la sala della RSA Villa S. Caterina, viale del Tirreno n. 341 al Calambrone (PI). A) Chiede B) Non chiede inoltre, sin da adesso, di avere l'attestato ECM del Corso valido ai fini della formazione continua della sua professione sanitaria ____________________ Per le modalità di pagamento sceglie: A) Bonifico bancario su CC della Agenzia formativa c/o Cassa di risparmio di Volterra, Filiale di Fauglia (PI) IBAN: IT07L0637071010000010004067 B) Rimessa diretta con assegno o contanti prima dell'inizio del Corso. ____________, lì ____________ Firma (allegare documento di identità) LA PRESENTE ISTANZA DEVE ESSER INVIATA AL FAX 050/657200 OPPURE ALLA MAIL a.nassi@madonnadelsoccorsofauglia.it FONDAZIONE MADONNA DEL SOCCORSO ONLUS piazza S. Lorenzo, 9 – 56043 Fauglia (PI) – tel 050/659200 – fax 050/657870 www.madonnadelsoccorsofauglia.it