Spazio riservato all'organizzatore PROTOCOLLO NUMERO DI GARA Gruppo / Classe DATA ARRIVO Trofei / Speciali DOMANDA DI ISCRIZIONE Apertura Iscrizioni Chiusura Iscrizioni DEMANDE D’ENGAGEMENT – ENTRY FORM giovedì 6 novembre 2014 lunedì 1 dicembre 2014 CONCORRENTE 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORE Concurrent/Competitor 1er Conducteur/ 1st Driver 2ème Conducteur/2nd Driver COGNOME Surname data di nascita NOME data di nascita Name INDIRIZZO Address CAP/Città/Prov Town NAZIONALITA’ Nationality N° TELEFONO reperibilità cellulare cellulare N° Phone Indirizzo Mail Mail Adress N° LICENZA Numero Categoria/Category Numero Categoria/Category Numero Categoria/Category N° Licence Scadenza VISITA MEDICA Scadenza Medical cert. Partita IVA / Codice Fiscale TEAM di ASSISTENZA PATENTE N. Priorità 1° Cond. Scadenza PATENTE N. SCUDERIA Scadenza N. di Licenza Per verifiche e P.Ass.–for Scrutineering and Service Priority 1st Driver per gli italiani è obbligatorio il n., la dichiarazione e la copia della licenza di scuderia CARATTERISTICHE DELLA VETTURA Caracteristiques du vehicule/Vehicle characteristics MARCA/Make TIPO/Model Cilindrata/ Engine TARGA/Plate TELAIO/Chassis N. Pass. Tecnico Gruppo Classe N. di Licenza PREPARATORE Dati per la Fatturazione intestazione NOLEGGIATORE Tassa d’iscrizione IVA Inclusa Conc P. Fisica Tassa di Iscrizione per Classi 1-2-3 Tassa di Iscrizione per Classi 4-5-6 Tassa di Iscrizione per tutte le altre classi € 950,00 € 850,00 € 650,00 Conc P. Giuridica € 1.100,00 € 1.000,00 € 760,00 indirizzo Iva inc Iva inc Città Iva inc CAP - Prv Non saranno accettate le iscrizioni prive della Tassa di Iscrizione Pagamento a mezzo Assegno Circolare intestato a Santa Monica Spa Pagamento a mezzo Bonifico bancario intestato a Santa Monica Spa Codice IBAN: IT 53 K 08970 68111 000031184647 - BIC: ICRA IT RR QY 0 Cod.Fiscale Partita IVA DATI OBBLIGATORI DA INSERIRE: Numeri di licenza e n. di Passaporto Tecnico vettura Nel caso che non vengano forniti dati per la fattura, verrà emessa una ricevuta fiscale intestata al concorrente Il sottoscritto concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori di avere piena conoscenza del Codice Sportivo Internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale (e le sue Norme Supplementari) e del regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esse contenute. I sottoscritti dichiarano di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa. Riconoscono che l’automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in considerazione ed accettati con l’iscrizione. I sottoscritti dichiarano di conoscere perfettamente le difficoltà che il Rally comporta e i rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne accettano la piena responsabilità, sollevando al contempo da questa il Comitato Organizzatore. Dichiarano altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, l'ACI-CSAI, l'organizzatore, il proprietario del Circuito, nonché gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all'organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose da esso concorrente, suoi conduttori e suoi dipendenti. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per le finalità della gara, comprese anche eventuali comunicazioni delle Forze dell'Ordine. Autorizzano pertanto l'Organizzatore, ai sensi della l. 196/03, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dagli art.li di tale legge. DATA / date FIRMA CONCORRENTE FIRMA DEL PRIMO CONDUTTORE FIRMA DEL SECONDO CONDUTTORE Signed competitor Signed 1st driver Signed 2nd driver INVIARE L’ISCRIZIONE COMPLETAMENTE COMPILATA A MEZZO ASSICURATA O CORRIERE AL SEGUENTE INDIRIZZO: Santa Monica Spa - Misano World Circuit - Via Daijiro Kato n. 10 - 47843 Misano Adriatico –Rntel +39-0541-618525 / fax +39-0541-615463 e-mail ufficiosportivo@misanocircuit.com ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE Spazio riservato all'organizzatore n. data arrivo 2° MWC RALLY EVENT RICHIESTE SPAZIO PER MEZZI ASSISTENZA Preparatore Scuderia Noleggiatore Conc. DENOMINAZIONE Le informazioni relative agli spazi verranno inviate direttamente dal responsabile Sig. Telefono Responsabile durante la gara Sig. AREA Richiesta box come da allegato Modulo ASSISTENZA EQUIPAGGI ASSISTITI o CON ASSISTENZA UNIFICATA TIPO DEL VEICOLO MEZZO DI ASSISTENZA CAMION FURGONE ALTRO TIPO TIPO DEL VEICOLO MEZZO DI ASSISTENZA Spazio per ogni concorrente 10x8 CAMION FURGONE ALTRO TIPO TIPO DEL VEICOLO MEZZO DI ASSISTENZA CAMION FURGONE ALTRO TIPO indicare l'equip. oggetto di questa iscrizione Da inviare entro il 2 Dicembre 2014 Telefono Cellulare Dimensioni Area Assistenza DIMENSIONI TARGA DIMENSIONI TARGA DIMENSIONI TARGA EQUIPAGGIO VETTURA GR/CL N.di Gara 2) 3) 4) MEZZI AUXILIARY targhe auxiliary per i mezzi sotto elencati Si richiedono n. MEZZO AUXILIARY mt 1 2 3 4 5 6 7 TIPO DEL VEICOLO MEZZO AUXILIARY MOTORHOME CAMPER FURGONE TIPO TIPO DEL VEICOLO Nel Parco Assistenza sarà ammesso un solo mezzo per equipaggio, munito di targa assistenza mentre per ulteriori mezzi sarà necessario l'acquisto di Targhe “Auxiliary” che avranno un costo di 100,00 euro inclusa IVA MOTORHOME CAMPER FURGONE TIPO 8 DIMENSIONI TARGA DIMENSIONI TARGA 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 <<<<<<------ STRADA DI TRANSITO ------>>>> A tutti i conduttori che non forniranno le indicazioni sopra richieste unitamente agli abbinamenti delle assistenza con altri concorrenti, verranno assegnati spazi a discrezione dell'organizzatore. E' possibile richiedere un un ulteriore spazio assistenza di mt 8x10 al costo di 200,00 Iva compresa ⇪⇪⇪ ALTRI ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE Tassa di iscrizione Eventuale dichiarazione di appartenza a scuderia + copia della licenza Eventuali dati diversi per la fatturazione RICHIESTA ASSEGNAZIONE BOX MITTENTE Persona-Società Indirizzo CAP-Città-Prov. Spett.le SANTA MONICA SPA Via Daijiro Kato n. 10 47843 MISANO ADRIATICO -RN- Messaggio Fax al n. +39-0541-615463 Spedizione a mezzo mail a ufficiosportivo@misanocircuit.com Data OGGETTO: RICHIESTA PRENOTAZIONE / ASSEGNAZIONE BOX Manifestazione "2° MWC RALLY EVENT 2014" Riferimento Sig. Telef. che ha iscritto alla manifestazione denominata "2° MWC Rally Event" in programma il prossimo 6-7 Dicembre 2014 i seguenti conduttori CONDUTTORE Gruppo - Classe RICHIEDE La prenotazione dei seguenti box TIPOLOGIA DI BOX BOX PICCOLO Metri 4 x metri 10 Costo € 200,00 + IVA 22% € 244,00 BOX MEDIO Metri 8 x metri 10 € 400,00 + IVA 22% € 488,00 € 600,00 + IVA 22% € 732,00 BOX GRANDE Metri 12 x metri 10 ANNOTAZIONI Importo IVA Inclusa Il sottoscritto dichiara: 1. di aver preso visione e accettare il regolamento del Circuito e di farsi carico del rispetto dello stesso anche da parte di tutto il personale a seguito; 2. di assumersi la responsabilità di qualsiasi danno provocato a persone e/o impianti; 3. di osservare le regole e i divieti vigenti nell’area dell’Autodromo e di rispettare le norme relative alla circolazione stradale; 5. la riconsegna delle chiavi del box deve avvenire domenica entro le ore 19.00 presso la Sala 5 Scala C Palazzina Box Firma INFORMAZIONI UTILI § La richiesta di prenotazione dei box dovrà essere inviata, entro e non oltre il giorno Martedì 2 dicembre c.a. § Non saranno prese in considerazione prenotazioni box se non contestualmente all'iscrizione. § Al momento dell’assegnazione del/dei box verrà inviata una comunicazione di conferma che dovrà essere firmata e restituita unitamente al pagamento del box ed agli estremi per la fatturazione § Il pagamento dovrà essere effettuato prima del ritiro delle chiavi del box assegnato, oltre al pagamento dovrà essere lasciata in deposito una cauzione di €. 200,00 per eventuali danneggiamenti. § Pagamenti entro la chiusura delle iscrizioni: Tramite bonifico Bancario alle seguenti coordinate: Banca di Rimini - Fil. Sant’Andrea in Casale - IBAN: IT 53 K 08970 68111 000031184647 Cod. BIC: ICRA IT RR QY 0 § Pagamenti successivi: Solo ed esclusivamente in contanti o tramite carta di credito - Bancomat. (No assegni Bancari) ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE Spazio riservato all'organizzatore n. data arrivo 2° MWC RALLY EVENT INFORMAZIONI e PAGAMENTI Le domande di iscrizione incomplete o non accompagnate dalla relativa tassa di iscrizione saranno considerate nulle. Dovrà essere inviata a mezzo Assicurata Postale o Corriere a Santa Monica Spa – Via Daijiro Kato n. 10 – 47843 Misano Adriatico – RnI PAGAMENTI POTRANNO ESSERE EFFETTUATI TRAMITE: - Assegno circolare non trasferibile intestato a: Santa Monica Spa - Bonifico bancario SANTA MONICA Spa Banca di Rimini - Filiale Sant’Andrea in Casale c/c 000031184647 Intestato a Santa Monica Spa Codice IBAN: IT 53 K 08970 68111 000031184647 Codice BIC: ICRA IT RR QY 0 NON VERRANNO ACCETTATI PAGAMENTI CON ASSEGNI BANCARI L'importo totale di Euro si riferisce ai seguenti Conduttori Come di seguito specificato n. Tipologia pagamento Note-Turni n. Tasse di Iscrizione Pers. Fisica Classi 1 - 2 - 3 Tasse di Iscrizione Pers. Giuridica Classi 1 - 2 - 3 Tasse di Iscrizione Pers. Fisica Classi 4 - 5 - 6 Tasse di Iscrizione Pers. Giuridica Classi 4 - 5 - 6 Tasse di Iscrizione Pers. Fisica per tutte le altre Classi Tasse di Iscrizione Pers. Giuridica per tutte le altre Classi Importo unitario IVA inclusa € 950 950,00 00 € 1.100,00 € 850,00 € 1.000,00 € 650,00 € 760,00 Prove Libere € 80,00 Box (4x10) € 244,00 Targhe Auxiliary € 100,00 Spazio Assistenza supplementare di metri 8 x 10 € 200,00 ACCETTO LA PUBBLICITA' Importo Totale SI / Yes NO / No Vetture ammesse alla gara 1 vetture WRC 1.6 – WRC 2.0 T - A8 2 vetture GT – FGT - RGT 3 vetture S2000 - RRC – R5 4 vetture S1600 - A7 5 vetture R4 - N4 - R3T - R3D 6 vetture R3C 7 vetture A6 - R2B 8 vetture N3 - R2C 9 vetture N2 - R1B 10 vetture N1 - R1A 11 vetture K11 12 vetture A5 - A0 - N0 13 vetture Racing Start 14 vetture storiche fino a 1.600cc 15 vetture storiche da 1.600cc a 2.000cc 16 vetture storiche oltre 2.000cc 17 vetture Turismo delle Serie Cup fino a 2.000cc 18 vetture Turismo delle Serie Cup oltre 2.000cc 19 vetture Turismo V8 20 vetture SP-24 h Special 21 vetture Kia Venga – (BRC Green Hybrid Cup) 22 vetture Abarth 500 e 695 Trofeo pista 23 vetture della Categoria E1 Italia fino a 2.000cc.
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