SCHEDA DI ISCRIZIONE SERATE CULTURALI VERONA 2014 da inviare a mezzo fax al numero: 049.8595199 Cognome: Nome: Indirizzo: Comune: Prov: Cap: Luogo di nascita: Data di nascita: Tel: Fax: Cellulare: Professione: email: CF: 7)+6)8)6-%36+%2->>%8-:% ……..………………………………………………….................................................................................................................... ……..……………………………………….........…………........................................................................................................................ ……..…………………………………………………......................................................................................................................... ……..……………………......................................................…..……... ....................... ............................................................. ……………………………………..............................................…….…... …….......... ................................. ………………..….........…………………................................. ……..…………………………………………………................................................................................................................. ……..…………………………………………………........................................................................................................ MEETINGWORKS S.R.L. Fabrizio Capasso Via Copernico 2/B - int. C1 - 35013 Cittadella (PD) Mobile (+39) 347.7715793 TEL. (+39) 049.9403896 - FAX (+39) 049.8595199 Email: info@meetingworks.it www.meetingworks.it 7 I V E X I ' Y PX Y V E P M 1 ) +% + ) 2 - 8 % 0 - % Passion & Esthetic in Im plant Dentist ry ……..…………………………………………………................................................................................................................................ (campo obbligatorio) INTESTAZIONE FATTURA (da compilare qualora i dati di fatturazione fossero diversi da quelli riportati sopra) Intestazione: Indirizzo: Comune: P.IVA ……..…………………........................................................................................................................................ ……..…………………....................................................................................................................................................... Prov: ……..………………..........................................….......……... ....................... Cap: ……....................... ……..…………………..............................................................................................................................................................………... (campo obbligatorio) QUOTE DI PARTECIPAZIONE QUOTA INTERA: QUOTA AGEVOLATA: € 500 + IVA 22% € 450 + IVA 22% • L’iscrizione prevede il rilascio di un unico attestato ECM a coloro che partecipano all’intero percorso di serate culturali; • La mancata frequenza non comporta la restituzione della quota di partecipazione; • L’iscrizione può essere effettuata a mezzo fax inviando la presente scheda compilata al numero 049.8595199 e allegando copia del bonifico. -2*361%>-32- MEGAGEN ITALIA S.R.L. Tiziana Mutti TEL. (+39) 049.5973985 Mobile (+39) 338.6214622 Email: mutti@megagenitalia.it REFERENTI COMMERCIALI DI ZONA: Alberto Brunelli: (+39) 360.680648 brunelli@megagenitalia.it Massimo Nalin (+39) 334.1238901 nalin@megagenitalia.it Data ……..……………………...................................... Firma ……..……………………............................... S e d e d e l Co r s o : CROWNE PLAZA HOTEL V i a B e l g i o, 1 6 - Ve r o n a con il patrocinio di: Via Mazzini, 43/B - 22030 Pusiano (CO) - Italy www.megagenitalia.it marketing@megagenitalia.it Il pagamento deve essere effettuato tramite Bonifico Bancario a: MEETINGWORKS s.r.l. IBAN: IT 97 L 062 2562 5201 0000 0008056 Cassa di Risparmio del Veneto - Causale: Serate Culturali Verona 2014 Con la presente autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs 196/03 per finalità organizzative, fiscali, informative e ministeriali :)632% EVENTO E.C.M. n° 80817 50 CREDITI FORMATIVI Botiss Italia S.r.l. info@botissitalia.it - www.botissitalia.it GOLD SPONSOR S.I.O. Società Italiana di Implantologia Osteointegrata FIDELITY SPONSOR Società Italiana di Chirurgia Orale ed Implantologia rev. 4 ……..………………….....................................................................................................................................................................……….. %&786%'8)3&-)88-:-()0'3673 Megagen Italia propone un ampio pacchetto formativo distribuito in dieci serate che si rivolge a Medici ed Odontoiatri interessati a perfezionarsi nelle procedure e nei protocolli chirurgici. 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Gianluigi Caccianiga OXILASER: LA PROCEDURA MINI INVASIVA PER LA TECNICA DI PRESERVAZIONE DELLA CRESTA ALVEOLARE E PER LA CURA DELLE PERI - IMPLANTITI
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