2ª Granfoondo ciccloturistica "Strad da dell tartuffo manntovanoo" P PIEVE DI CORIAN NO (MN) - 12 OTTO OBRE 201 14 MO ODULO DI ISCRIZIIONE (colllettiva o individua ale) Effetttuare Bonifico Bancarrio bancario o entro venerdi 10 otto obre. IBAN N: IT54X0 01030450 06000000 02766842 2 intestato ad a Associaz zione Sporttiva Pievese e. Caus sale: “Iscriz zione Granffondo Ciclotturistica Strrada del Tartufo Manto ovano 12 O Ottobre 201 14″. Invia ate la ricevu uta del bon nifico e il pre esente mod dulo d’iscriz zione a: rivverbike@aspievese.it Per eventuali e in nformazionii: 348 8148 8940 oppur re www.asp pievese.it Soc cietà di app partenenza: Via a: ________ _________ __________ __ Città: __ _________ __________ _ Prov.:___ _ Tell.: E-m mail: Web: Entte affiliazio one: ______ ______ Cod dice Comita ato: ______ ____ Codic ce Società C COSTO ISC CRIZIONE E N° € 8.00 0 X ISCR RITTI COGNOM ME NOME N°° _______ _ Cap: = TO OTALE € _______ ____ SES SSO DATA N NASCITA N° TESSE ERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Sottoscrivendo il modu ulo, il Presidente e dichiara che gli iscritti sono in possesso di rego olare tessera di attività per l'ann no corrente, che e ha preso visione e del regolam mento della man nifestazione e che e autorizza l'utilizzzo dei dati, giusto il disposto della legge sulla privacy n°675/9 96 e successive modifiche. m FIRMA DE F EL PRESID DENTE E TIMBRO DELLA SO OCIETA'