SCHEDA DI ISCRIZIONE Dati del/la figlio/a Nome…………………………………………………………………. Cognome……………………………………………………………. Data di nascita………………………………………………… via Domenico Piva, 14 - ROVIGO web: www.logos.rovigo.it e-mail:info@logos.rovigo.it Luogo…………………………………………………………………. Dati del genitore Nome…………………………………………………………………. Cognome……………………………………………………………. IPERATTIVITA’E PASSIVITA’ MOTORIA: Indirizzo………………………………………………………….. L’AIUTO IN GRUPPO Tel…………………………………………………………………….. E-mail………………………………………………………………… C.F…………………………………………………………………….. Il/la sottoscritto/a autorizza il figlio/a a partecipare alle attività previste dal Progetto “Iperattività e passività motoria” che si svolgerà nella sede di via D. Piva, 14 a Rovigo da ottobre 2014. Data …………………… Firma……………………………………….…………. Via Domenico Piva, 14 Rovigo laboratorio di psicomotricità per bambini dai 7 ai 9 anni web: www.logos.rovigo.it e-mail:info@logos.rovigo.it (2° puntata) Obiettivo generale:  Favorire, grazie all’esperienza nel piccolo gruppo, la cooperazione tra pari e la modulazione degli impulsi, che vengono poi generalizzate in gruppi più ampi, come il gruppo classe, il gruppo sportivo, ecc.; Obiettivi psicomotori:  Promuovere un’espressività corporea maggiormente consapevole;  Sostenere il piacere ed il desiderio di agire nel bambino;  Favorire una maggior mentalizzazione e presa di coscienza delle emozioni provate;   Sostenere il “piacere di pensare”, inteso come creazione di rappresentazioni mentali di se e della realtà corrette e ricche; Vivere, grazie all’attività in gruppo, interazione positive con gli altri, diminuendo gli eventuali aspetti oppositivi e aumentando la capacità contrattuale e di condivisione. Il percorso si articolerà in 6 incontri, a partire dal mese di Ottobre 2014, con date che verranno comunicate al raggiungimento del numero di iscritti. DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALL’UTILIZZO DEI DATI ai fini del D.lgs. 196/2003 Il / la sottoscritto / a ………………………….…………………………………………… Il gruppo verrà condotto dalla dott.ssa Martina Vischi, Neuropsicomotricista, e dalla dott.ssa Maria Cristina Berdusco, Neuropsichiatra Infantile e Psicoterapeuta. Tutti gli incontri si terranno presso la sede degli Studi Logos in via Domenico Piva 14 a Rovigo. Il costo del percorso è di € 180 (€ 30 a incontro) da versare al momento dell’iscrizione. nato/a a …………….……………………………………… (prov. ), il …………………………………… e residente a ………………………………(prov. via……………………………………………….…………n.…… informato/a sui diritti e sui limiti di cui al D.lgs. 196/2003, concernente “la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, esprime il suo consenso e autorizza la dott.ssa Martina Vischi e la dott.ssa Maria Cristina Berdusco al trattamento dei dati personali forniti esclusivamente ai fini dell’attività relativa al progetto “Iperattività e passività motoria: l'aiuto in gruppo” che si svolgerà da ottobre 2014 nella sede di via D. Piva 14, Rovigo. Data …………………… Per informazioni e iscrizioni dott.ssa Martina Vischi cell. 349 5244278 dott.ssa Maria Cristina Berdusco cell. 347 4186423 ), in Firma…………………………………………….