COMBINATA GF VALLI BRESCIANE / MANIVA BIKE EXTREME 2015 Comprensorio del Maniva | 7 giugno 2015 ......................................................................... Nome Cognome Data di nascita Via ........................................................................ ................................................................. Residente a ..................................................................................... Cell. ............................................................... .......................................................................... ................................................................................. E.Mail Tesserato Cicloturista (inviare certificato medico al momento dell’iscrizione) Tessera n° Società Categoria .......................................................................... Ente ........................................................................... .............................................................................. Cod. Soc. ................................................................... .......................................................................... Quota .......................................................................... Il sottoscritto dichiara, con la presente iscrizione e con il ritiro del numero pettorale di partecipazione alla Maniva Bike Extreme 2015, dichiara di essere in buone condizioni fisiche e di essere in possesso di idonea attestazione sanitaria atta a partecipare ad eventi sportivi di questo tipo, accettando il regolamento in tutte le sue parti come specificato sul sito s’intende che la partecipazione alla manifestazione in tutte le categorie è sotto l’esclusiva responsabilità di ciascun singolo partecipante. Età minima 18 anni. L’organizzazione non è in alcun modo responsabile per eventuali incidenti e/o danni di alcun tipo alle persone e/o alle cose dei partecipanti come di eventuali terzi prima, durante e dopo lo svolgimento della gara. Regolamento integrale su www.manivabikeextreme.it Data ....................................... Firma ....................................... Nel pieno rispetto di quanto disposto dalla legge 675/96 in materia di tutela dei dati personali, ii dati richiesti e riportati nel presente coupon saranno esclusivamente trattati per normali attività di segreteria e/o di marketing annessi alla gara. Per eventuale opposizione si dovrà darne comunicazione scritta alla segreteria dell’organizzazione. Data ....................................... Firma ....................................... Modulo da trasmettere via Fax al numero 027382852 oppure all’indirizzo email manivaextreme@sms-sport.it unendo copia di attestazione del versamento eseguito con Bonifico Bancario intestato a A.S.D. GS PEDALE BAGNOLESE causale COMBINATA GF VALLI BRESCIANE / MANIVA BIKE EXTREME disposto su Unicredit IBAN: IT12G0200854370000103451976. Team Bike Pedale Bagnolese Via Manerbio, 2 25021 Bagnolo Mella Brescia – Italy
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