Scheda di iscrizione (cod. comm. 022) CORSO AGGIORNAMENTO AIIP 2015 - 24 GENNAIO 2015 Compilare in STAMPATELLO e in tutte le sue parti e inviare: •via FAX 010 5370882 • via EMAIL fax@e20srl.com •per POSTA, in busta chiusa a e20 Srl - Via A. Cecchi, 4/7 scala B - 16129 Genova •via WEB Iscrizioni on-line tramite il sito www.e20srl.com Le iscrizioni saranno ritenute valide solo se accompagnate dalla quota di iscrizione o dalla fotocopia del bonifico. SPONSOR ..................................................................................................... ........................................................................................................... NOME COGNOME ..................................................................................................... ............................... .................... ........................................................ SESSO DATA DI NASCITA (GG/MM/AA) PROVINCIA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA ..................................................................................................... ............................... .................... ........................................................ COMUNE DI RESIDENZA PROVINCIA DI RESIDENZA NAZIONE DI RESIDENZA .................................................................................................................................................................. .......... .................................... INDIRIZZO DI RESIDENZA N° CIV. DI RESIDENZA ................................................................................................................................................................................................................ CODICE FISCALE ................................................................................................................................................................................................................ PARTITA IVA .................................................................................................................................................................. .......... .................................... ISCRIZIONE ALL’ORDINE/ALBO DI N° ..................................................................................................... ........................................................................................................... DISCIPLINA STATUS LAVORATIVO ................................................................................................................................................................................................................ INTESTAZIONE STUDIO .................................................................................................................................................................. .......... .................................... INDIRIZZO STUDIO CAP ..................................................................................................... ......................................... .......... ........................................................ COMUNE STUDIO PROVINCIA STUDIO NAZIONE STUDIO ..................................................................................................... ........................................................................................................... TELEFONO STUDIO CELLULARE ................................................................................................................................................................................................................ 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DATA FIRMA 4,5 CREDITI FORMATIVI TAVOLE CLINICHE 24 GENNAIO 2015 TAVOLA SPLIT-CREST DOTT. BEOLCHINI MARCO 01 TAVOLA 02 RIGENERAZIONE OSSEA DOTT. CARLO TINTI TAVOLA B.O.P.T. DOTT. MAURO BAZZOLI 03 TAVOLA 04 DIME CHIRURGICHE ODT. MARIO SVANETTI TAVOLA 05 LA CHIRURGIA OSSEA RESETTIVA NEL TRATTAMENTO DEI CASI PERIOPROTESICI DOTT. WALTER STABLUM QUOTE AIIP SOCI ATTIVI: € 200,00 - SOCI ORDINARI: € 150,00 - SOCI ORDINARI già soci ANDI-ANTLO-CNP-O: € 120,00 Contributo iscrizione al Congresso € 30,00 per i Soci in regola con la quota associativa 2015 In caso di mancata partecipazione verrà effettuato un rimborso al netto dei diritti di Segreteria (50% della quota di iscrizione iva compresa) solo se la disdetta scritta sarà pervenuta alla Segreteria entro e non oltre una settimana dallo svolgimento dell’evento. SEGRETERIA ORGANIZZATIVA e20 S.r.l. Via A. Cecchi, 4/7 scala B - 16129 Genova Tel. +39 010 5960362 - Fax +39 010 5370882 www.e20srl.com - info@e20srl.com - C.F. e P.I. 01236330997 MODALITÀ DI PAGAMENTO • assegno bancario NON TRASFERIBILE • bonifico bancario sul C/C e20 S.r.l. - Banca Carige Ag.7 IBAN IT78I0617501407000002126680 • pagamento on-line con Carta di Credito tramite il sito www.e20srl.com (seguire le procedure) SEDE CONGRESSUALE Museo Diocesano - Brescia Via Gasparo da Salò, 13, 25122 Brescia COME RAGGIUNGERCI Arrivando a Brescia in treno a piedi percorrere viale della Stazione, a destra su via XX Settembre a sinistra su via Gramsci, attraversare Piazza della Vittoria e Piazza della Loggia, imboccare via Gasparo da Salò. in Metropolitana (linea unica) scendere alla fermata di Piazza Vittoria. Con l’autobus numero 1 o 2, scendere in via Mazzini prima della galleria, a sinistra verso Piazza Loggia, poi a destra in via Gasparo da Salò. Arrivando a Brescia in auto Dall’autostrada uscire al casello Brescia Centro e prendere la direzione centro città percorrendo via Volta, via Cremona e via Zima, a sinistra su via Vittorio Emanuele II, a sinistra su via Gramsci, parcheggio Piazza Vittoria. Poi a piedi (200 mt.) per Piazza Loggia fino a via Gasparo da Salò. Il Museo è situato in zona a traffico limitato (ZTL). http://www.diocesi.brescia.it/museodiocesano/ita/informazioni/come_raggiungerci.php
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