AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN CONTO CORRENTE DEL CONTRIBUTO CONSORTILE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT MANDATO PER: ADESIONE REVOCA Barrare l’opzione adesione/revoca e sottoscrivere la richiesta allegando copia fotostatica di un documento d’identità valido del debitore/sottoscrittore della richiesta. DA RESTITUIRE ATTRAVERSO UNA DELLE SEGUENTI MODALITÀ: - Consegna a mano presso: Sede legale: P.zza indipendenza, 25 - 30027 San Donà di Piave Sede operativa: V.le Venezia, 27 - 30026 Portogruaro - E-mail: protocollo@bonificavenetorientale.it - PEC: consorzio@pec.bonificavenetorientale.it - Posta ordinaria: CONSORZIO DI BONIFICA VENETO ORIENTALE - P.zza Indipendenza, 25 - 30027 San Donà di Piave (Ve) - ITALIA RIFERIMENTO MANDATO (da compilare a cura del Consorzio di Bonifica) Codice SIA Tipo Codice BAFCD 3 Codice mandato DATI RELATIVI AL CREDITORE Ragione Sociale del Creditore CONSORZIO DI BONIFICA VENETO ORIENTALE Codice identificativo del Creditore (Creditor ID) IT330010000003959000278 Sede legale P.zza Indipendenza, 25 30027 San Donà di Piave (VE) - ITALIA DATI RELATIVI AL DEBITORE TITOLARE DEL CONTO CORRENTE (da compilare a cura del Sottoscrittore) Nominativo/Ragione Sociale ____________________________________________________________________________________ Nome Cognome/Ragione Sociale del/i Debitore/i Indirizzo ____________________________________________________________________________________________________ Via/P.zza/C.so/Largo/V.le/V.lo e No civico Località_____________________________________________________________________________________________________ Cap Località e Provincia Telefono ____________________ e-mail __________________________________________________________________________ Codice Fiscale / Partita Iva______________________________________________________________________________________ Codice IBAN del Conto Corrente Cod.Paese CIN IBAN CIN ABI Codice SWIFT (BIC) No Conto Corrente CAB Presso la Banca _______________________________________ Filiale _________________________________________________ DATI RELATIVI AL SOTTOSCRITTORE (da compilare a cura del Sottoscrittore qualora diverso dal Debitore) Nominativo/Ragione Sociale ____________________________________________________________________________________ Nome Cognome/Ragione Sociale del/i Sottoscrittore/i Codice Fiscale/Partita Iva ______________________________________________________________________________________ Con la sottoscrizione del presente mandato il Debitore: autorizza il Consorzio di Bonifica Veneto Orientale a disporre l’addebito sul conto indicato per tutti gli avvisi relativi al contributo consortile che verranno emessi a proprio nome; autorizza la Banca del Debitore ad eseguire l’addebito conformemente alle disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. _______________________________ , _____________________ Luogo Data _______________________________________________ Firma del Debitore _______________________________ , _____________________ _______________________________________________ Luogo Firma del Sottoscrittore titolare del conto se diverso dal Debitore Data I dati personali conferiti saranno oggetto di trattamento, con procedure sia cartacee che informatizzate, per finalità e con modalità strettamente necessarie allo svolgimento del servizio richiesto, in conformità alle previsioni di legge. Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e costituisce presupposto indispensabile per lo svolgimento dei rapporti inerenti al servizio. I dati potranno essere comunicati a terzi esclusivamente per lo svolgimento di attività necessarie al servizio e non saranno comunque oggetto di diffusione o comunicazione fuori dai casi previsti dalla legge e con le modalità al riguardo consentite. Il Consorzio di Bonifica Veneto Orientale, con sede legale in San Donà di Piave, P.zza Indipendenza 25, è titolare del trattamento dei dati personali. L'interessato potrà rivolgersi al Titolare per conoscere i nomi degli eventuali Responsabili del Trattamento e per esercitare i diritti previsti dagli artt. 7 e ss. Del D.Lgs. n. 196/03. Letta e compresa la presente informativa, il sottoscritto presta il consenso al trattamento dei dati conferiti.
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