ISCRIZIONE A.s.d. HAPPY TRAIL MTB - FIAB Alto Reno anno 2014 Scuola Mountain Bike e ciclismo fuori strada Elenco documenti richiesti per iscrizione Happy Trail MTB , FIAB Alto Reno sezione di FIAB Monte Sole Bike Group di Bologna. CON TESSERAMENTO FEDERAZIONE CICLISTICA ITALIANA PER ATTIVITA’ SCUOLA DI MTB E AGONISMO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Domanda di Ammissione MODULO 1 con firma della richiesta di adesione FCI in fondo alla domanda di ammissione Dati del tesserato / genitori MODULO 2 N° 1 foto tessera in formato digitale; Certificato medico in corso di validità rilasciato da: Medico generico – pediatra per svolgere attività amatoriale Medico sportivo -per partecipare anche a gare Versamento quota associativa di ASD Happy Trail MTB – FIAB Alto Reno:: - Euro 10,00 bambini (<14 anni) - Euro 20,00 adulti (comprensivo del tesseramento FIAB) Versamento quota tesseramento Federazione Gratuita per bambini NON agonisti dai 7 ai 12 anni 12,00 euro per bambini AGONISTI dai 7 ai 12 anni 19,00 euro per bambini AGONISTI dai 13 a 16 anni 40,00 euro per adulti e ragazzi dai 16 anni in poi 42,00 euro per adulti categoria Master NB: La quota per il tesseramento FCI comprende l’assicurazione a favore dei Tesserati e delle Società sportive aderenti alla Federazione. informazioni online al seguente indirizzo: http://www.federciclismo.it/assicurazione/assicurazione.asp CON TESSERAMENTO SEMPLICE ASD HAPPY TRAIL MTB – FIAB ALTO RENO PER ATTIVITA’ DI CICLOTURSIMO 1. Domanda di Ammissione MODULO 1 2. Versamento quota associativa di ASD Happy Trail MTB – FIAB Alto Reno: - Euro 10,00 bambini (<16 anni) - Euro 20,00 adulti (con tesseramento FIAB) NB: La quota per il tesseramento comprende l 'assicurazione RC per danni a terzi provocati in bicicletta in tutta Europa; la rivista bimestrale BC (a soli 2 euro in più l'anno). L'unica in Italia che tratta di ciclismo urbano e di ciclo escursionismo. Iniziative riservate ai soci in tutta Italia, sconti, agevolazioni e servizi per es. l'Uffico Legale, la rete Albergabici, i viaggi in bicicletta, etc. Maggiori informazioni: http://fiab-onlus.it/bici/la-fiab/aderire-alla-fiab/servizi-econvenzioni-per-i-soci-fiab/item/763-socio-fiab-assicurato.html Possibilità di pagamento con Bonifico IT 12 T 05080 37020 CC0430636578 (banca di Imola) Specificare nella causale: nome, cognome tipo di tessera (FCI-FIAB) MODULO 1 A.s.d. HAPPY Trail MTB Sede legale: Via Roma 3 40046 Porretta Terme (BO) Tel. 347 1090006 (Marco Bettocchi – amministrazione - settore tecnico) Tel. 347 6472098 (Edoardo- settore tecnico) Email: sito: marco@happytrailmtb.it www.happytrailmtb.it segreteriaaltoreno@happytrailmtb.it DOMANDA DI AMMISSIONE -2014 Il sottoscritto/a nato/a Codice fiscale Residente nel comune di indirizzo C.A.P. Tel. / cell e-mail (ai sensi dell’art. 4 dello Statuto sociale) il n° Dopo aver preso visione dello statuto sociale CHIEDE di essere ammesso quale socio dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Happy Trail MTB FIAB Alto Reno, sezione di FIAB Monte Sole Bike Group di Bologna, dietro il pagamento della quota associativa la cui validità è determinata Firma richiesta sino al 31 dicembre 2014 Data ……………………………………………… Firma ……………………………………………….(del genitore in caso di minore) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: letta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, acconsento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari ad opera dei soli soggetti indicati nella ricordata informativa e nei limiti della stessa. Consento, inoltre, che i dati riguardanti l’iscrizione siano comunicati agli Enti e/o Federazioni sportive a cui l’associazione aderisce e da questi siano trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle rispettive norme statutarie. Firma richiesta Firma ………………………………………………. (del genitore in caso di minore) LIMITAZIONE RESPONSABILITÀ: sono consapevole dei rischi che l'attività in mountain bike può comportare e mi assumo pertanto tutte le responsabilità per eventuali incidenti ed infortuni che dovessero capitarmi sollevando l’a.s.d Happy Trail MTB, i suoi istruttori e collaboratori da qualunque responsabilità. Firma richiesta Firma ………………………………………………. (del genitore in caso di minore) Chiedo inoltre di aderire alla: o FCI (Federazione ciclistica Italiana) Adesione necessaria per le attività di scuola MTB e agonismo Firma ………………………………………………. (del genitore in caso di minore) Spazio riservato all’a.s.d. Happy Trail MTB Per accettazione dell’iscrizione: il Presidente ………………………………………………. MODULO 2 DATI DEL TESSERRATO nome data di nascita Codice fiscale cognome luogo Residente a via CAP e-mail cellulare n° DATI DEI GENITORI DA CONTATTARE PER INFORMAZIONI SUI PROGRAMMI CORSI ED ESCURSIONI, INDICARE IL NOMINATIVO PRIORITARIO Madre PRIORITARIO SI NO nome cognome cellulare mail Padre PRIORITARIO SI NO nome cognome cellulare mail INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE UTILI PER LA SICUREZZA Gruppo sanguigno allergie Tipo di dieta Condizioni fisiche generali e traumi precedenti note madre padre FIRME Nota: gli avvisi riguardanti il rinvio di una lezione, per esempio causa mal tempo, saranno dati tramite SMS al numero del genitore indicato PRIORITARIO. Stessa cosa per i programmi delle escursioni che saranno inviati all’indirizzo mail del genitore prioritario. MODULO 3 Informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, nonché dell’art. 96, comma 1°, l. 22 aprile 1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore Con riferimento alle riprese video ed alle fotografie effettuate per conto della A.s.d. Happy Trail MTB durante le attività svolte, La informiamo che le immagini raccolte in conformità all’art. 11 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, verranno utilizzate con finalità promozionali ed informative destinate ad essere diffuse unitamente a materiale informativo sulle attività dell’associazione, anche in formato elettronico, tra gli associati e o tra potenziali associati, nonché presso terzi quali potenziali sponsors delle iniziative dell’associazione, enti fieristici, istituti di credito e fornitori dell’associazione. La informiamo, inoltre, che l’ A.s.d. Happy Trail MTB è titolare e responsabile del trattamento dei dati raccolti, che potranno essere conosciuti e utilizzati soltanto dal proprio personale autorizzato. Per il Titolare minorenne o, per conto di questi, da parte di chi ne esercita la patria potestà, sarà possibile in ogni momento esercitare i diritti di cui all'art. 7, Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti, il cui testo è integralmente riportato di seguito: “1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.” Vorrà pertanto restituirci la presente firmata per accettazione di quanto sopra. Cordiali saluti. Firma richiesta Per accettazione, lì ............. *Del minore o di chi ne esercita la patria potestà (Firma*) ………………………………. Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. del D.lgs. 30 giiugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, desideriamo informarLa, che i dati da Lei forniti saranno utilizzati nei limiti e per il perseguimento delle finalità previste dallo Statuto dell’ A.s.d. Happy Trail MTB; in particolare i dati saranno trattati per il corretto svolgimento di adempimenti contabili o fiscali relativi al menzionato rapporto, nonché per lo svolgimento di attività promosse dall’associazione medesima. Il conferimento dei dati è facoltativo, resta inteso, tuttavia, che l’eventuale rifiuto a fornire tali dati e il mancato consenso al loro trattamento, comporterà l’impossibilità di adempiere agli obblighi di legge ed a quelli derivanti dal rapporto associativo, nonché dagli accordi e o iniziative promosse dall’associazione. I dati personali da Lei forniti, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 11 del citato D.Lgs. n. 196/03, saranno trattati mediante l’impiego di strumenti elettronici o cartacei in modo lecito e secondo correttezza dai Responsabili dell’associazione o da collaboratori specificatamente autorizzati, in qualità di Incaricati, a trattare tali dati per il perseguimento delle finalità sopraindicate. Il trattamento potrà essere effettuato anche con l’ausilio di strumenti elettronici e/o automatizzati, ai quali possono accedere esclusivamente i soggetti autorizzati nel pieno rispetto del D.Lgs.n. 196/03. I suoi dati potranno essere comunicati alla F.C.I. e ad altre associazioni in rapporto di collegamento l’A.s.d. Happy Trail MTB o a società terze fornitrici, consulenti o commercialisti, assicurazioni, agenzie postali, associazioni di categoria, enti tutti di cui la nostra associazione si avvale per le occorrenze connesse all'esecuzione e gestione del rapporto con i propri associati. Il Titolare del trattamento è l’A.s.d. Happy Trail MTB con sede in Via Roma 3, 40046 Porretta Terme BO, che adotta le misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza. Il Responsabile del trattamento è l’avv. Marina Cioni, Vice Presidente dell’ l’A.s.d. Happy Trail MTB. In ogni momento, Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento ai sensi dell'art. 7, D.Lgs. n.196/2003, di cui riproduciamo integralmente il testo: (1) l'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la sua comunicazione in forma intelligibile; (2) L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. (3) L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. (4) L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Avv. Marina Cioni
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