All. 1 - Premio Nazionale “L’Oro d’Italia ®”2014 - 5° Concorso degli Oli Extravergini di Oliva Italiani e 3° Premio Internazionale “L’Oro dei Due Mari ®” www.oroditalia.info www.olea.info DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (da inviare in originale con i campioni di olio e gli allegati di cui all’Art. 9 del Regolamento) Da recapitare entro Lunedi 10 Febbraio 2014, a O.L.E.A. - c/o I.I.S. “A. Cecchi“ - Via Caprile, 1 - 61121 - PESARO La Domanda potrà essere anticipata via Fax. al n. 071 /7959015 o per e.mail a segreteria@olea.info, entro tale data. TIMBRO DELLA DITTA (dati ufficiali) Il sottoscritto ......................................................................................………………..…………… rappresentante dell’azienda …………………………………………………………………………..………. denominazione legale ………………………………………………………………................................ ubicazione: Via …………………………………………………………………………… cap.…………….. Comune……………………………………………………………………..………………..... prov ……….… partita I.V.A. ......................................................... codice fiscale …….…..…………………………..………………… e/mail ..................................................................................... tel .......................................... fax …................................. cellulare .……………………………………..… sito web ................................................................................... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Accettato il Regolamento, CHIEDE □ l’ammissione al Premio Nazionale “L’Oro d’Italia “ 2014 e, avendone diritto, alle selezioni del □ Premio Internazionale “L’Oro dei Due Mari “ 2014, (vedi Punto B): inoltre a □ L’Oro della Puglia (vedi Punto A), con i seguenti oli dei quali AUTOCERTIFICA la conformità alla vigente normativa nazionale, U.E. e C.O.I., e che i campioni presentati al Concorso sono rappresentativi di lotti di almeno 300 litri (vedi Art. 5) e ( * ) DICHIARA di essere: □ Olivicoltore o produttore di olio con frantoio aziendale, titolare di oliveti in/nei Comune/i di ……………………………………………………………..…… prov………… con n. piante......................varietà……………..................................................................... ............................................................................ □ Oleificio e di avere lavorato olive di terzi delle varietà.................................................................................. ............................................................... Partecipa con i campioni: Olio n° 1 - Tipologia “Blend“ Biologico □ DOP o IGP □ n° 4 bottiglie da litri ...... (3 piene e 1 vuota) prodotto Olio (*) □ Biologico □ DOP o IGP □ n° 4 bottiglie da litri ...... (3 piene e 1 vuota) Olio (*) □ a nord del 45° parallelo. n° 3 - Tipologia “Monovarietale 2“ Biologico □ DOP o IGP □ n° 4 bottiglie da litri ...... (3 piene e 1 vuota) prodotto nome della DOP o IGP ................................................................................................................................ dal lotto n…….di litri ......... varietà principali: ……………………..…………………………………………………...… a nord del 45° parallelo. n° 2 - Tipologia “Monovarietale 1” prodotto nome dell’olio …………………………………………………………………………........................................................ (*) □ a nord del 45° parallelo. nome dell’olio..………………………………………………………............................................................................. nome della DOP o IGP ……………………………………………………………………………………………………….…..…. dal lotto n…….di litri ......... varietà: ……………..………………………………….…………………………………………. nome dell’olio..…………………………………………………………………………………………………….………................. nome della DOP o IGP ……………………………………………………………………………………………………………..... dal lotto n…….di litri ......... varietà: ……………..……………..…………………………………………………………...… Il sottoscritto dichiara inoltre di: conservare i lotti di olio in concorso fino al 9.3.2014 e rendersi disponibile ad eventuali verifiche secondo l’Art.9; non commercializzare, citando il Premio “L’Oro d’Italia “ 2014, i prodotti che non abbiano partecipato al Concorso; chiedere a O.L.E.A. l’autorizzazione a utilizzare il segno grafico che riporta il premio o il riconoscimento ottenuto (vedi Art.13); aver versato per L’Oro d’Italia la quota di €. 50,00 (** ) I.V.A. compresa, per ogni campione, per un totale di €_______________, aver versato per L’Oro dei Due Mari la quota di €. 20,00 I.V.A. compresa, per ogni campione, per un totale di €_______________, Per un Totale complessivo di €. __________________mediante: □ □ Bonifico bancario sul c/c intestato a O.L.E.A. cod. IBAN = IT08 C 06055 13310 000000019062 c/o Banca Marche - Pesaro Assegno bancario non trasferibile – intestato a O.L.E.A.– Pesaro. Allega, copia del bonifico bancario di pagamento o l’assegno bancario, alla presente Domanda di partecipazione. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Il sottoscritto autorizza, ai sensi del D.Lgs. n.196/03, il trattamento manuale e informatico dei dati indicati, ai fini di comunicazioni riguardanti il presente Concorso e potrà in ogni caso provvedere a richiedere la cancellazione del proprio nominativo con una e-mail a segreteria@olea.info In fede Firma del richiedente …………...................................................................................... Luogo e data: ................................................ (*) Per la Sezione “Oli Extremi” di cui all’Art.5, sono accettati lotti minimi di almeno 150 litri (**) € 40,00 I.V.A. compresa per i Soci O.L.E.A. Verbale di prelievo All.2 ► N.B.: Compilare in maniera leggibile tutti dati anagrafici, fiscali e produttivi / Barrare le caselle che interessano / Per le quote di partecipazione sarà emessa regolare fattura Info e contatti: O.L.E.A. – Segreteria Nazionale – e-mail: segreteria@olea.info - 338-8328092 – 338-7798125 – Fax. 071 / 7959015 Recapito campioni: entro il 10 Febbraio 2014 a O.L.E.A.- c/o I.I.S.-“A.Cecchi” – Via Caprile 1–61121 Pesaro (Orari: 10.00 - 12.00 da Lun. a Ven.) Tel. 0721 – 21440
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