Domanda di iscrizione

Numero di protocollo
Gruppo
SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE
1° Camunia Rally Day
10/11 maggio 2014
www.camuniarally.it
Data di partenza
Data di arrivo
Classe
NUMERO DI GARA
Apertura iscrizioni: 10 aprile 2014
Chiusura iscrizioni: 5 maggio 2014
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Concorrente
1° Conduttore
2° Conduttore
Cognome
Nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
CAP – Città
Telefono
Cellulare
(recapito in gara)
e-mail (obbligatoria)
Licenza
Numero
Cat
Numero
Numero
Cat
Numero
Numero
Cat
Numero
Patente
Scad.
Cat
Scad.
Cat
Scad.
Cat
Tessera ACI
Scuderia
Licenza:
CARATTERISTICHE DELLA VETTURA
Marca
Modello
Gruppo
Classe
Cilindrata (cm3)
Numero telaio
Targa
N° Fiche Omologazione
Nome e lic. Noleggiatore
Lic.
Nome e lic. Preparatore
Lic.
Numero di passaporto
elettronico CSAI
Per Auto Storiche ed Auto Classiche (J2):
indicare l’anno di costruzione ________ e allegare la prima pagina dell’ HTP numero __________
1° Camunia Rally Day – 10/11 maggio 2014
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Domanda di iscrizione – Pagina 1/2
TASSA DI ISCRIZIONE
Super 1600, N4, R3C, R3T, R3D, R2C
€ 300,00 + IVA (22%)
€ 366,00 IVA inclusa
Racing Start
€ 230,00 + IVA (22%)
€ 280,60 IVA inclusa
Tutte le altre classi
€ 260,00 + IVA (22%)
€ 317,20 IVA inclusa
Auto Storiche ed Auto Classiche
€ 260,00 + IVA (22%)
€ 317,20 IVA inclusa
• Per gli equipaggi interamente Under 23 la tassa di iscrizione è ridotta del 50%
• Per i Concorrenti Persone Giuridiche la tassa di iscrizione è maggiorata del 20%
• In caso di rifiuto della pubblicità facoltativa la tassa di iscrizione è maggiorata di € 100
La domanda di iscrizione, debitamente firmata e compilata, deve essere inviata entro le ore 20:00 di lunedì 5 maggio 2014
tramite assicurata postale, corriere o via e-mail al seguente indirizzo:
Comitato Organizzatore “1° Camunia Rally Day” – Via Nazionale, 13 – 25040 Ceto (BS)
E-mail: iscrizioni@camuniarally.it
Fax 0364/436168
Telefono 393/3529463 - 392/0107639 - 338/4466708
La domanda di iscrizione dovrà essere accompagnata dalla tassa di iscrizione, da corrispondere con assegno circolare
all’ordine di A.S.D. Historika o tramite bonifico bancario, con beneficiario A.S.D. Historika alle seguenti coordinate:
IBAN: IT 71 C 08692 54370 016000542736
Codice BIC: CCRTIT2TH00
Le domande di iscrizione incomplete o non accompagnate dalla relativa tassa non saranno prese in considerazione.
La domanda di iscrizione dovranno essere accompagnate da due fotografie (formato fototessera) per ogni Conduttore con
indicato il nome sul retro.
DATI FATTURAZIONE
(se non verrà indicato alcun dato verrà emessa fattura al concorrente)
Società
Indirizzo
CAP
Città
Telefono
E-mail (obbligatoria)
Partita IVA
Codice Fiscale
INDICAZIONI PER L’ASSISTENZA
Si prega di indicare i mezzi di assistenza (camion/furgoni), eventuali assistenze comuni con altri equipaggi o altro.
I sottoscritti Concorrente e Conduttori dichiarano di conoscere il Codice Sportivo Nazionale ed Internazionale, il
Regolamento Nazionale (e le sue Norme Supplementari) e il Regolamento Particolare di Gara, di accettarli senza riserve e di
uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.
PRIVACY – In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti Concorrente e Conduttori
prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle
finalità della gara. Autorizzano pertanto l’Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali
dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art. 13 della legge richiamata.
Concorrente
1° Conduttore
2° Conduttore
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1° Camunia Rally Day – 10/11 maggio 2014
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Domanda di iscrizione – Pagina 2/2

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