Angioplastica primaria in un caso di infarto

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CASO CLINICO
Angioplastica primaria in un caso di infarto miocardico
inferiore: l’insidia inattesa
Alberto Genovesi Ebert1, Fabio Casarosa1, Furio Colivicchi2, Ugo Limbruno3
1
U.O. di Cardiologia, Spedali Riuniti, USL 6, Livorno
U.O.C. di Cardiologia, Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri, Roma
3
U.O. di Cardiologia, Ospedale della Misericordia, USL 9, Grosseto
2
We report a case of acute inferior myocardial infarction caused by occlusion of an anomalous right coronary
artery, successfully treated with primary angioplasty. When an anomalous origin of a coronary artery is suspected, it is crucial to perform aortic angiography or left ventriculography in multiple projections.
Key words. Anomalous origin of the right coronary artery; Coronary angioplasty.
G Ital Cardiol 2013;14(10):669-671
CASO CLINICO
Una donna di 64 anni fumatrice e con una moderata ipercolesterolemia si presenta al pronto soccorso per dolore stenocardico presente da circa 3h. All’ingresso la pressione arteriosa è
100/60 mmHg, la frequenza cardiaca 85 b/min, la saturazione
di ossigeno 92%. C’è una modesta sudorazione ed un quarto
tono, per il resto l’esame obiettivo è negativo. L’ECG mostra
segni di infarto miocardico inferiore con sopraslivellamento del
tratto ST (Figura 1).
La paziente viene trattata con acetilsalicilato di lisina 250
mg e.v., clopidogrel 600 mg per os e inviata in sala angiografica. La coronarografia viene eseguita dall’approccio radiale destro con introduttore 6F come abitualmente nel nostro centro.
Viene somministrata eparina sodica 7000 UI per via intra-arteriosa. La coronaria sinistra viene visualizzata con un catetere
multiuso (MP, Cordis, Miami, Florida, USA), risulta priva di stenosi e suggerisce la dominanza destra.
Il tentativo di negoziare l’ostio della coronaria destra con il
catetere guida Radial (Boston Scientific, Maple Grove, Minnesota, USA) è infruttuoso, così viene ripetutamente tentato di
visualizzare il vaso con i cateteri guida Amplatz destro curva 1
e 2, Judkins destro curva 4 e 5 e Amplatz sinistro curva 1 (Cordis) senza successo. Dopo circa 20 min di tentativi, viene eseguita un’aortografia in proiezione obliqua anteriore sinistra senza che compaiano immagini che suggeriscano la sede dell’emergenza della coronaria destra (Figura 2a). Per avere informazioni sull’estensione dell’infarto e sospettando un’emergenza anomala anteriore si esegue una ventricolografia caudata che mostra un piccolo “bottone” sul profilo aortico poco
sopra e anteriormente l’emergenza della coronaria sinistra, suggestivo per essere l’emergenza di una coronaria destra a decorso anomalo (Figura 2b). Con il “bottone sospetto” come re-
© 2013 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 03.12.2012; nuova stesura 25.01.2013; accettato 25.01.2013.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Alberto Genovesi Ebert Viale di Antignano 85, 57128 Livorno
e-mail a.genovesi@tin.it
pere, usando un catetere guida da bypass sinistro ed eseguendo una lieve rotazione oraria del catetere dal seno coronarico
sinistro, in meno di 5 min si documenta la coronaria destra ad
emergenza anomala con un’occlusione molto prossimale (Figura 2c).
L’occlusione viene superata con una guida 0.014” (BMW,
Abbott Vascular International, Diegem, Belgio) ed il catetere
viene stabilizzato con una seconda guida per permettere il passaggio dei materiali. La predilatazione con pallone 2.5 x 15 mm
(Maverick, Boston Scientific) a 8 atm per 30 s rende il vaso pervio. Successivamente viene impiantato uno stent metallico 3.5
x 20 mm (Multi-Link Vision, Abbott Vascular International). La
seconda guida stabilizzatrice, da un lato, ha reso impossibile il
passaggio del tromboaspiratore manuale nel catetere guida in
uso, dall’altro, ha reso agevole e rapido il passaggio di pallone
e stent. Il risultato finale è mostrato nella Figura 2d.
La procedura permette la rapida risoluzione del dolore stenocardico e del sopraslivellamento del tratto ST. Il decorso successivo è privo di complicazioni e la paziente viene dimessa in
quinta giornata. Alla dimissione, una tomografia computerizzata del torace documenta il decorso anomalo della coronaria
destra tra l’aorta e l’arteria polmonare sospettato durante la
procedura di angioplastica (Figura 3).
Il successivo follow-up è stato privo di complicanze e la paziente è asintomatica a 2 anni dalla dimissione con stress test
e Holter negativi.
DISCUSSIONE
L’origine anomala della coronaria destra dal seno di Valsalva sinistro è una anomalia congenita presente nello 0.1% dei pazienti che eseguono una coronarografia1. Tale anomalia comporta spesso che il vaso decorra tra aorta e cono di efflusso
ventricolare destro, cosa che può provocare angina, infarto e
morte improvvisa anche in assenza di malattia aterosclerotica2,3.
In letteratura sono descritti pochi casi di angioplastica della coronaria destra con questa anomala origine4-6. In una serie di 185 infarti acuti, la coronaria destra aveva origine anomala in 8 casi e solo in 2 originava dal seno di Valsalva sinistro7.
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A GENOVESI EBERT ET AL
Figura 1. ECG all’ingresso.
Figura 3. Tomografia assiale computerizzata ottenuta con apparecchio a 16 detettori.
Ao, aorta; PA, arteria polmonare; RCA, coronaria
destra.
Figura 2. a: aortografia, proiezione obliqua anteriore sinistra 45°. b:
ventricolografia, proiezione obliqua anteriore sinistra 30° caudale 30°;
la freccia indica la sospetta origine anomala della coronaria destra occlusa. c: coronaria destra ad emergenza anomala occlusa nel tratto
prossimale. d: risultato finale della procedura.
L’emergenza anomala di una coronaria rappresenta una
difficoltà aggiuntiva nell’esecuzione della coronarografia. Bisogna sospettarne l’esistenza e poi riuscire a cannularne
l’ostio. Nell’infarto, se il vaso anomalo è il responsabile del
quadro e l’occlusione è molto prossimale, la situazione è ancora più complicata. Nel caso riportato l’operatore ha impiegato oltre 20 min in tentativi infruttuosi di cannulare la coronaria prima di sospettarne l’origine anomala. Specie nell’angioplastica primaria dove il tempo è muscolo, quando non si
riesca a cannulare rapidamente una coronaria l’esecuzione di
un’aortografia o di una ventricolografia in diverse proiezioni è
utile per avere un’idea rapidamente della posizione dell’ostio
e della possibile presenza di una anatomia coronarica insolita8. Quando disponibile, l’aortografia rotazionale può essere
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un’opzione alternativa per ridurre la quantità di mezzo di contrasto9.
Dopo di che le difficoltà continuano perché si deve ottenere un buon allineamento ed un adeguato supporto del catetere guida. Dall’approccio femorale il trattamento dell’occlusione
acuta della coronaria destra ad origine dal seno di Valsalva sinistro è stato descritto utilizzando svariati cateteri (Amplatz destro curva 2, Amplatz sinistro curva 2, Voda, Judkins sinistro
oversized o undersized e XB curva 3)10-15.
Il nostro caso è stato affrontato dall’approccio radiale destro
come hanno fatto anche altri autori16 ma i tentativi con i cateteri guida Amplatz e Judkins di tutte le misure sono stati privi
di successo mentre risolutivo è stato l’uso del catetere guida
bypass sinistro, poi meglio stabilizzato con la tecnica “buddy
wire”.
La presenza della coronaria destra con emergenza anomala e decorso tra aorta e arteria polmonare rende complesso anche il follow-up. La gestione ottimale dei pazienti, stabili
o stabilizzati, portatori di questa anomalia è infatti dibattuta.
Alcuni autori hanno proposto strategie chirurgiche di vario tipo volte a ridurre il rischio ischemico ed aritmogenico di questa anomalia ma il beneficio a lungo termine degli interventi
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ANGIOPLASTICA PRIMARIA IN UN CASO DI INFARTO MIOCARDICO INFERIORE
proposti non è ancora definito17-19. Altri, non avendo osservato decessi ad un follow-up di 5 anni in trattamento con betabloccanti, propongono un atteggiamento meno aggressivo20.
Alla luce delle diverse opinioni presenti in letteratura, nel
caso riportato, la scelta del trattamento medico successivo all’angioplastica primaria è stata decisa di concerto con la paziente dopo aver discusso le diverse opzioni.
Il caso descritto sottolinea che è opportuno pensare ad una
origine anomala della coronaria quando ripetuti tentativi con le
manovre standard non sono coronati da successo, e che soprattutto nell’infarto acuto, per non perdere tempo, è opportuno usare l’aortografia o la ventricolografia in proiezioni orto-
gonali per cercare l’ostio del vaso occluso e scegliere un catetere adeguato per eseguire la procedura.
RIASSUNTO
Si descrive il caso di un infarto acuto inferiore dovuto all’occlusione acuta della coronaria destra con origine anomala trattato con
angioplastica primaria dall’approccio radiale. Si sottolinea come, in
caso di sospetto decorso anomalo della coronaria occlusa, sia importante eseguire anche l’aortografia e la ventricolografia in più
proiezioni.
Parole chiave. Angioplastica coronarica; Origine anomala della
coronaria destra.
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