Azienda Sanitaria Locale della provincia di Como deliberazione n. del Allegato A – pagine 17 Modello Organizzativo dell’Assistenza Domiciliare Integrata ASL della provincia di Como Anno 2014 Como, 04.09.2014 1 Dipartimento ASSI Dipartimento ASSI - UOC Fragilità OBIETTIVI STRATEGICI DIRETTORI GENERALI DELLE ASL AREA SOCIO SANITARIA OB 14 Documento descrittivo della predisposizione ed adozione del Modello Organizzativo ASL rispetto alla “Applicazione in tutte le ASL della Valutazione Multidimensionale del bisogno per l’accesso all’ADI ed alle misure di cui alla DGR 740/2013”. A) PREMESSA GENERALE La necessità di perseguire l’attuazione di un nuovo modello di erogazione delle prestazioni sociosanitarie prevede tra gli obiettivi prioritari quello di rispondere alle seguenti finalità e strategie quali: • • • inversione del modello di assistenza, con passaggio dalla offerta alla domanda e previsione/utilizzo di strumenti idonei a consentire agli utenti scelte consapevoli ed appropriate; definizione dei bisogni sanitari e sociali, comprese la dimensione familiare; applicazione della visione d’insieme del bisogno sia della persona che della sua famiglia che permetta l’integrazione tra interventi sanitari, socio-sanitari, sociali e assistenziali. Il passaggio dell’orientamento dall’offerta alla domanda di servizi richiede di spostare sempre più l’attenzione verso le esigenze delle famiglie. Ciò significa riportare “al centro del sistema la persona e la sua famiglia” richiamando alcuni obiettivi quali: • la necessità di un cambiamento culturale orientato all’ascolto, alla decodifica dei bisogni, al rispetto dei desideri delle persone e delle famiglie; • l’affinamento delle persone nella scelta dei percorsi assistenziali; • il superamento della frammentarietà degli interventi; • la continuità delle cure tra i diversi sistemi (sanitario, socio-sanitario, sociale). In questa direzione, le Valutazioni Multidimensionali rappresentano modalità e strumenti tecnicooperativi più idonei e affinati per la rilevazione dei bisogni a garanzia di trasparenza, equità e costante monitoraggio delle risorse necessarie e impiegate. L’organizzazione aziendale della ASL della provincia di Como, è già da tempo orientata verso queste logiche di sistema. Successivamente si descrive il modello organizzativo adottato, a conferma di quanto dichiarato, al quale sono state apportate delle modifiche a partire dal 1° luglio 2014 coerentemente con quanto fissato dagli obiettivi regionali. Como, 04.09.2014 2 Dipartimento ASSI B) CONTESTO TERRITORIALE L’ASL della Provincia di Como opera in un territorio caratterizzato da una peculiare conformazione orografica presentando, in particolare, una diversità significativa tra l’area settentrionale e quella meridionale; infatti procedendo da nord verso sud si passa dai rilievi montuosi, alla collina fino alla pianura. La presenza del lago complica ulteriormente questo panorama geografico con molteplici e diversificati riflessi per l’organizzazione dei servizi territoriali: dimensionamento non ottimale dei Distretti, difficoltà nei collegamenti, problemi di reperimento di personale ecc. La ASL è articolata in un Distretto speciale (Campione d’Italia) e in quattro aree distrettuali, individuate in attuazione delle indicazioni del Piano socio-sanitario regionale: Como, Sud-Ovest (Olgiate Comasco e Lomazzo/Fino Mornasco), Brianza (Cantù, Erba e Mariano Comense), Medio e Alto Lario (Menaggio e Dongo). Complessivamente i Distretti si estendono su una superficie territoriale di 1.290 chilometri quadrati con una popolazione di 600.207 abitanti (dati degli assistibili ASL rilevati al 31 ottobre 2013). Il territorio è ripartito in 160 comuni, in 6 dei quali si oltrepassano i 10.000 abitanti mentre 112 sono inferiori a 3.000 unità (in 51 comuni la popolazione non raggiunge i 1.000 abitanti). Altro fenomeno riscontrabile nel territorio comasco è il progressivo invecchiamento della popolazione; la quota di ultra sessanta cinquenni sul totale della popolazione registra un aumento costante fino ad arrivare a una percentuale di persone anziane superiore al 20% del totale (indice di vecchiaia 21,4). In particolare i Distretti di Como; Medio Alto Lario, la parte montana del Distretto Brianza e quella del Distretto speciale di Campione d’Italia sono caratterizzate da una popolazione più anziana della media ASL, mentre nei Distretti più a Sud (Brianza e Sud-Ovest) si concentrano le fasce più giovani. C) CONTESTO ORGANIZZATIVO ATTUALE C.1) MODELLO ORGANIZZATIVO AZIENDALE Il Piano di Organizzazione Aziendale (POA) è lo strumento strategico che definisce l’organizzazione aziendale, guidando le azioni volte al miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia ed al perseguimento degli obiettivi di mandato e di sviluppo definiti dalla Regione Lombardia. Con il POA 2012-2014 sono state introdotte sostanziali modifiche che hanno portato: - riequilibrio del modello a matrice con una più attenta riconduzione della responsabilità gestionale ai livelli tecnici programmatori dipartimentali, che permette il governo integrato delle risorse e crea funzioni afferenti ad aree omogenee; - valorizzazione delle dimensione territoriale, attraverso una migliore definizione delle responsabilità del Distretto Socio-Sanitario, quale garante del coordinamento logistico organizzativo a valenza interdipartimentale nell’ambito territoriale di riferimento, ma soprattutto quale portavoce organizzativo sul territorio della direzione aziendale e dei dipartimenti; - miglioramento dell’omogeneità della gestione territoriale attraverso un livello di integrazione col dipartimento sotto il profilo programmatorio e di indirizzo, nonché di presidio della gestione e realizzazione delle attività/azioni; - sviluppo di una maggiore flessibilità nell’utilizzo delle risorse professionali orientata al raggiungimento dei risultati con riferimento al personale dirigenziale, tecnico specialistico e, in particolare, amministrativo di supporto al territorio; - creazione di una costante opportunità di collaborazione e d’interazione tra le strutture aziendali dei dipartimenti e dei distretti quale fattore di crescita complessiva dell’Azienda. Como, 04.09.2014 3 Dipartimento ASSI C.2) MODELLO ORGANIZZATIVO AZIENDALE RISPETTO ALLA PRODUZIONE DELLE VALUTAZIONI MULTIDIMENSIONALI DEI BISOGNI (ADI E MISURE RIFERIBILI ALLA 740/2013) Nell’ottica organizzativa descritta nel paragrafo precedente il settore che si occupa delle Valutazioni Multidimensionali dei bisogni per l’accesso all’ADI ed alle misure di cui alla DGR 740/2013 e il Dipartimento ASSI per la parte tecnico-professionale tramite la UOC Fragilità a cui afferisce il personale delle Equipe delle UVM. Le UVM sono costituite da medico, infermiere, assistente sociale ASL, allo stato attuale solo due Uffici di Piano su otto hanno integrato parzialmente le UVM con propri assistenti sociali. Le UVM sono quattro, una per ciascun Distretto e sono allocate ed operative a livello distrettuale. L’attività della Struttura Complessa UOC Fragilità prevede funzioni di programmazione e di indirizzo, supervisione sulla gestione dei servizi e delle attività di rispettivo riferimento, analisi dei risultati e monitoraggio degli stessi. Questa Struttura Complessa a livello aziendale rappresenta le attività delle UVM e lavora congiuntamente con le altre Strutture sia in Staff alla Direzione Sociale che al Dipartimento ASSI . La UOC Fragilità è supportata dalla UOS Valutazione Multidimensionali e ADI ed ad essa affluisce tutto il personale distrettuale che si occupa di Fragilità/SUW e Unità Valutative Multidimensionali. Gli Staff alla Direzione Sociale sono la UOS Processi Amministrativi, Contratti, e Budget e Flussi Informativi e la UOS Accreditamento, Vigilanza e Controllo; le altre strutture all’interno del Dipartimento ASSI sono la UOC Welfare Territoriale con la UOS Strutture per Anziani e Disabili e le quattro UOS ASSI Territoriali una per distretto ( questi ultimi rappresentano i dirigenti gestionali di tutte le attività socio-sanitarie presenti nei singoli ambiti distrettuali). In sintesi macrostruttura è rappresentata dai livelli centrali, che sono i registi del sistema e lo governano strettamente sia da punto di vista tecnico che finanziario, e dal livello periferico tramite il personale operativo delle UVM accoglie la domanda, la processa, effettua le valutazioni multidimensionali. Per i pazienti in ADI le UVM oltre alla valutazione multidimensionale ne attivano le prese in carico raccordandosi con i MMG/PdF - le famiglie - gli Ospedali - gli Enti Erogatori ADI – il sociale – ecc.; per le misure della 740/2013 ma anche della 856/2013 e di tutti i Progetti Sperimentali Welfare (per es. 3239/2012 e 499/2013) le stesse UVM mantengono rapporti con le famiglie e con le Strutture erogatrici di servizi. I dati riferiti alla ADI, operativa ormai con il sistema voucher dal 2003 si attestano su un volume di prese in carico superiori a 4.000 utenze l’anno; nel 2013 i pazienti ADI seguiti sono stati 4.263 ed il totale delle valutazioni multidimensionali ADI sono state 2.651. sempre nel 2013 il totale delle valutazioni multidimensionali non riferite all’ADI e quindi per tutte le altre misure/sperimentazioni sono state 1.068. Trattasi dunque di un modello organizzativo fortemente integrato tra le strutture centrali e le strutture distrettuali. Como, 04.09.2014 4 Dipartimento ASSI La correlazione tra livello centrale è periferia è strettamente supportato da sistemi informatici in continua evoluzione. Si ricorda inoltre che l’accesso ai servizi ed il contatto con il pubblico avviene tramite gli Sportelli Unici per il Welfare (SUW). Esiste un SUW per ogni ambito distrettuale; quattro solo le sedi principali aperte tutti giorni lavorativi dalle 9.00 alle 12.00. Sono previste anche tre sedi distaccate in altri ambiti territoriali dello stesso Distretto. Le Valutazioni Multidimensionali (VM) per l’ADI e per la 740/2013 vengono effettuate a livello distrettuale. D) PERSONALE ADDETTO ALLE VM PER L’ACCESSO ALLA ADI E ALLE MISURE DGR 740/2013. Le UVM sono quattro, una per ciascun Distretto, e sono composte da medico, infermiere, assistente sociale. Si sottolinea che il personale addetto alle Valutazioni Multidimensionali per l’accesso all’ADI ed alle misure di cui alla DGR 740/2013 è sempre quello che si occupa degli Sportelli Unici per il Welfare, delle attività correlabili alle prese in carico ADI, a tutte le misure riferibili al Welfare (dalla 856/2013 alla 392/2013 alla 3239/2012 ed alla 499/2013 ecc.), agli anziani e disabili. E’ questo personale di diretta afferenza alla UOC Fragilità pur lavorando a livello distrettuale. Il raccordo con i livelli centrali è garantito da: - condivisione di Linee Guida , Procedure scritte e Protocolli operativi; - riunioni periodiche strutturate; - analisi di report informatici; - formazione obbligatoria. Il tempo lavoro del personale ASL addetto alle UVM è un parziale del tempo lavoro ricondotto a unità intera (diversi sono anche i dipendenti con impegno lavorativo a part-time) ma soprattutto è personale che si occupa di numerosissime ulteriori attività. Il personale sotto rappresentato è personale afferente alla UOC Fragilità; sono 4 medici, 11 infermieri, 8 assistenti sociali . Sono 23 persone in toto per un tempo lavoro ricondotto a unità intera pari a 18 persone a tempo pieno. Nei Distretti i Responsabili UOS ASSI in estrema necessità ed urgenza per garantire le attività indifferibili si avvalgono di collaborazioni sporadiche e a spot di percentuali minime di altro personale afferente ad altri servizi. Altresì i medici della Fragilità sono coinvolti nelle attività delle Commissioni Invalidi ambulatoriali e domiciliari in media tre volte al mese. Si conferma pertanto che la gestione del personale è sempre molto problematica. Como, 04.09.2014 5 Dipartimento ASSI Livello Distrettuale Qualifica Distretto Brianza Una UVM 1 medico Tempo Lavoro ricondotto a unità intera 100% Una UVM 3 infermiere 2 assistenti sociali 1 medico 100% 180% 100% Una UVM 4 infermiere 1 assistente sociale 1 medico 270% 90% 20% Una UVM 2 infermiere 3 assistenti sociali 1 medico 150% 196% 100% 3 infermieri 2 assistenti sociali 285% 200% 0 203.713 abitanti territorio montano e di pianura. Distretto Como 147.545 abitanti città e suo hinterland, territorio montano e lago. Distretto Medio Alto Lario 54.798 abitanti territorio montano e lago. Distretto Sud-Ovest 191.754 abitanti territorio collinare e pianura. Distretto Speciale Campione 2.397 abitanti per l’assistenza domiciliare utilizzano il sistema assistenziale svizzero, per le UVM per la 740/2013 si appoggiano alla UVM di Como o del S-O. 1791,00% Come più volte ribadito questo personale non si occupa solo di VM. Nel 2013 le VM ADI sono state 2.651 e le VM non ADI sono state 1.068 per un totale complessivo di 3.719 VM. Se si ipotizza con un calcolo teorico il tempo dedicato solo alle VM 2013 (nell’anno in corso il trend è in aumento) il tempo lavoro dedicato a queste attività rappresenta il 50% del tempo complessivo per tutte le attività dovute. Da gennaio 2014 sono state attivate collaborazioni professionali con il fine di incrementare le quattro UVM per le seguenti figure professionali UVM qualifica medico infermiere assistente sociale 1 unità 1 unità 2 unità 18 h/sett 20 h/sett 22 h/sett Tutto il personale afferente alla UOC Fragilità è stato formato all’utilizzo della Scala VAOR tra maggio e giugno 2014. Como, 04.09.2014 6 Dipartimento ASSI E) MODALITA’ DI RICEVIMENTO DELLE DOMANDE DI ACCESSO AI PERCORSI ADI ED ALLE MISURE DI CUI ALLA 740/2013. Le modalità di accesso ed accoglienza delle attivazione dei percorsi ADI nonché delle misure B1 di cui alla DGR 740/2013 avvengono tramite gli Sportelli Unici per il Welfare le cui funzioni si integrano nel percorsi di presa in carico. Ambito Sedi Da lunedì a venerdì h 9.00 – 12.00 Lunedì – mercoledì – venerdì h 9.00 – 12.00 Como via Croce Rossa 1 E – mail 031 6337905 suw.erba@ASL.como.it 031 799523 suw.cantu@ASL.como.it Da lunedì a venerdì h 9.00 – 12.00 031 370515 suw.como@ASL.como.it Da lunedì a giovedì h 9.00 – 12.00 0344 369220 suw.menaggio@ASL.como.it 0344 369205 Lunedì h 9.00 – 12.00 giovedì h 14.00 -16.00 0344 973550 suw.dongo@ASL.como.it 0344 973570 Da lunedì a venerdì h 9.00 – 12.00 0296941409 suw.lomazzo@ASL.como.it Lunedì - martedì giovedì h 9.00 - 12.00 031999202 031999485 suw.olgiate@ASL.como.it Mal Menaggio Loveno Villa Govone Distretto SudOvest SUW Distretto Ponte Lambro, via Verdi 2 Cantù, via Domea 4 Sede distaccata SUW SUW Distretto Brianza Telefono SUW Distretto Como territoriale Orario apertura al pubblico Dongo via Gentile 11 Sede distaccata Lomazzo via del Rampanone 1 Olgiate C. via Roma 61 Sede distaccata F) ATTIVAZIONE PROCESSO OPERATIVI SPECIFICI RIFERITI ALLE VALUTAZIONI MULTIDIMENSIONALI ADI E ALLE MISURE DI CUI ALLA 740/2013 F.1 a) VALUTAZIONI MULTIDIMENSIONALI ADI Dal 1° luglio 2014 ha preso avvio l’ennesima rivisitazione dei percorsi ADI. Le Equipe multidisciplinari rimangono sempre quattro composte da medico, infermiere, assistente sociale. Rimangono invariate dunque le procedure relative alle prese in carico ADI attualmente in essere, è semplicemente introdotta nella Valutazione Multidimensionale la Scala VAOR che andrà a sostituire le modalità valutative precedenti. L’organizzazione ADI dell’ASL della provincia di Como prevede: 1. ricezione della richiesta del MMG/PdF tramite SUW; accesso differenziato per Dimissioni Protette di provenienza ospedaliera e sempre ricondotte al MMG/PdF; 2. il Triage viene effettuato al SUW al momento dell’accettazione della richiesta del MMG/PdF; Como, 04.09.2014 7 Dipartimento ASSI 3. se il punteggio del Triage risulta => a 2 sono tre le possibilità diversificate di presa in carico: o si attiva la presa in carico pazienti in uno dei due percorsi Prestazionali (1 Prestazionali Prelievi o 2 Prestazionali Puri) o si attiva la presa in carico nel percorso 3 ADI /Profili propriamente detti; 4. per i Prestazionali Puri e per il Percorso ADI/Profili l’esito del Triage definisce la necessità di una Valutazione Multidimensionale domiciliare di 2° Livello; 5. a seguito della valutazione domiciliare è il personale della UVM che individua il Livello Assistenziale riconducibile al bisogno riconosciuto; 6. è sempre il personale della UVM che attiva la presa in carico da parte dell’EE ADI erogatore liberamente scelto dalla famiglia e conseguentemente propone un PAI teorico ; 7. l’EE ADI predispone il PAI definitivo ed eroga le prestazioni richieste fino alla dimissione del paziente; 8. la UVM mantiene i rapporti se necessari con la famiglia, il MMG/PdF e EE ADI durante tutto il periodo della presa in carico dell’utente, mensilmente verifica i dati attività degli EE ADI e programma le rivalutazioni domiciliari almeno ogni 90 giorni o con tempistiche più ravvicinate se necessarie; 9. la UVM cura la presa in carico corretta degli utenti da parte degli EE ADI e redige i report di tutte le rendicontazioni dovute. Dall’introduzione di ADI-SPER e della Scala FIM, anche se era richiesto preferenzialmente una equipe per le valutazioni domiciliari composta dalle tre professionalità, nella pratica ciò è stato possibile solo eccezionalmente in caso di casistiche più complesse o in caso di famiglie particolarmente problematiche. Alla UVM alle tre componenti di base si aggiungono di diritto il MMG/PdF, le famiglie, il personale sociale, gli eventuali specialisti, il care manager dell’EE ADI. La funzionalità di tale equipe non è rigida ma flessibile in modo che entrare di volta in volta chiunque partecipi alla gestione del caso. Il MMG resta sempre e comunque il responsabile clinico del proprio paziente a domicilio, il medico della Fragilità è responsabile dei percorsi attivati, tutti gli specialisti (Fisiatra, Medico Palliatore, Anestesista per i cambi cannula domiciliari a pazienti particolarmente compromessi per i quali la ASL ha in essere convenzioni con gli ospedali del territorio) sono a consulenza del MMG. F.1 b) DESCRIZIONE DEL PRINCIPALE PERCORSO OPERATIVO Come anticipato tutte le richieste ADI passano dai SUW e tramite i familiari/care giver che le consegnano viene effettuato il Triage. Si ricorda che la segnalazione che può arrivare da più fonti (MMG/PdF, Familiari, Rete Sociale, Volontariato, Ospedale ecc.) deve sempre essere ricondotta al MMG/PdF che provvederà di concerto con il Distretto alla formalizzazione della richiesta stessa. La Scheda di valutazione per il triage ha la funzione di filtro per l’accesso ADI avendo lo scopo di differenziare i casi semplici (ai quali fornire le risposte monoprofessionali, sociali o sanitarie) da quelli con bisogni complessi (da rinviare ad una valutazione di seconda istanza). Tre sono i percorsi di presa in carico: - 1 Prestazionali Prelievo; - 2 Prestazionali Puri (Estemporanea infermieristica); - 3 ADI/Profili. Como, 04.09.2014 8 Dipartimento ASSI Per i Prestazionali Prelievo ( P Prel): si effettua il Triage e si somministra la Scheda chiamata di Autocertificazione predisposta per acquisire i dati dei P Prel da raccogliere per i SiAD. Si avanza la presa in carico su Portale ASL – ADI-WEB TEKNE. Per i Prestazionali Puri (P Puri) si effettua il Triage e se si individueranno semplici prestazioni estemporanee si avanza l’anagrafica su ADI-SPER e si acquisisce il codice identificativo che si trasporta su Portale ASL ADIWEB TEKNE da cui si estrarranno i dati SiAD. In questi casi si effettua anche la visita domiciliare. Per le vere prese in carico ADI o ADI/Profili. si effettua il Triage. Si esegue la visita domiciliare e si somministra la Scala VAOR. I dati raccolti nella Scala VAOR si riproducono sul Portale messo a disposizione da InterRAI /Studio Vega per l’acquisizione del profilo suggerito dalla VAOR. Si avanza l’anagrafica su ADI-SPER e si acquisisce il codice identificativo che si trasporta su Portale ASL ADI-WEB TEKNE da cui si estrarranno i dati SiAD. Dal 1° Luglio 2014 solo le nuove prese in carico di pazienti con profili ADI utilizzeranno la Scala VAOR. A settembre verranno valutati i risultati del nuovo applicativo VAOR e sarà presa in considerazione l’utilizzo della Scala VAOR per le rivalutazioni dei pazienti storici in carico per più mesi. Si evidenzia una certa criticità di gestione per la somministrazione della Scala VAOR che richiede dei tempi piuttosto lunghi per la sua gestione. Anche se il personale ASL imparerà a sfruttare al meglio il tempo di utilizzo dello strumento questo risulta essere troppo dilatato. Inoltre dover utilizzare tre sistemi informatici separati (ADI-SPER, Portale InterRAI/Studio Vega, Portale ASL ADIWEB TEKNE) implica per tre volte separate l’inserimento dei dati. L’esperienza insegna che solo dopo aver utilizzato il Portale InterRAI/Studio Vega per un periodo di prova sarà possibile conoscerne i difetti e le virtù e sarà possibile pensare alla acquisizione di supporti informatici da portare a domicilio. Stimiamo che la buona conoscenza del portate da parte degli operatori non potrà essere acquisita in meno di sei mesi. Solo alla fine di almeno un semestre dalla applicazione delle nuove procedure sarà possibile valutare le risorse necessarie e funzionali al nuovo sistema e le eventuali problematicità e di conseguenza saranno possibili proporre soluzioni alternative. La rivisitazione di queste attività dovrà prevedere inoltre la riformulazione della modulistica in uso, il monitoraggio delle nuove attività, il monitoraggio e l’analisi periodica dei processi per la messa a regime del sistema, la rimodulazione dello strumento informatico di supporto alla raccolta dei dati attività. Compito del Dipartimento ASSI tramite la UOC Fragilità sarà applicare il coordinamento tecnicoprofessionale delle quattro UVM distrettuali, assicurare inoltre la definizione di procedure operative rimodulate e la loro applicazione omogenea per tutte e quattro le UVM, verificarne la attività, supervisionare le modalità di rendicontazione dei flussi dovuti, seguire la formazione specifica del personale e la costituzione di un osservatorio privilegiato rispetto al miglioramento continuo dei servizi resi alla popolazione. Como, 04.09.2014 9 Dipartimento ASSI Diagramma di flusso delle VM ADI Operativi quattro SUW con sette aree di riferimento corrispondenti ad sette punti di accesso. Segnalazione proveniente dalla Famiglia/Comune/Volontariato/Ospedale/RSA ricondotta sempre al MMG/PdF Richiesta MMG SUW • • Valutazione Scheda Triage Somministrazione scheda: Individuazione percorso prestazionale Individuazione bisogno complesso ADI . per entrambi i percorsi si attivano gli EE ADI scelti dalla famiglia Se si individua un percorso ADI il personale della UVM programma la valutazione domiciliare dal 1° luglio 2014 le UV per i nuovi casi utilizzeranno la SCALA VAOR HC dalla Valutazione domiciliare scaturisce la rilevazione dei bisogni socio-sanitari; il PAI teorico; l’attivazione e la presa in carico da parte EE ADI. è la UVM a garantire una buona presa in carico, si interfaccia con Famiglia, EE ADI, MMG/PdF per tutta la durata del ricovero domiciliare La UVM è responsabile della Ammissione/ Dimissione /Rivalutazione periodica dei casi con la super visione del livello gestionale locale (UOS ASSI Territoriale) e quello dei Livelli Centrali. Como, 04.09.2014 10 Dipartimento ASSI F.2) VALUTAZIONI MULTIDIMENSIONALI MISURE DI CUI DGR 740/2013. Qui le attività delle ASL hanno procedure e modalità operative meno consolidate rispetto alla ADI in quanto di fatto si è incominciato a lavorare con queste tipologie di utenze solo nell’autunno dell’anno scorso. F.2 a) B1 MISURA A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA’ GRAVISSIME I numeri sono più piccoli rispetto alla ADI, infatti al momento attuale sono in carico 99 beneficiari del contributo relativo alla misura B 1 ex DGR 740/2013 così suddivisi: categoria numero 35 11 53 persone affette da malattie del motoneurone persone in stato vegetativo Persone con età inferiore ai 65 anni in condizione di dipendenza vitale e necessità di assistenza domicilio continua nell’arco delle 24 ore Da gennaio 2014 al momento attuale sono stati sottoposti a VM: 47 persone affette da malattie del motoneurone di cui 8 valutate con livello =< a 2 e dunque segnalate con trasmissione della Loro VM ai rispettivi UdP; 11 persone in stato vegetativo; 78 persone di età < 65 anni di cui 24 valutate con livello =< a 2. Le UVM sono sempre quelle costituite per l’ADI, sono quattro complessive una per ciascun ambito distrettuale. Al domicilio di prassi si reca un Equipe costituita dal medico della Fragilità e dalla assistente sociale dipendente a cui più raramente si aggiunge il personale infermieristico ed ancora più raramente si aggiunge l’assistente sociale dello UdP. Per queste tipologie assistenziali oltre alla valutazione di tipo clinico che vede primario l’operato del medico il raccordo con le famiglie e con gli ambiti sociali è garantito dagli assistenti sociali. La Domanda per accedere al contributo viene redatta direttamente dallo utente/famiglia e consegnata ai SUW. La Valutazione domiciliare viene effettuata di norma entro 15 giorni lavorativi dalla presentazione della domanda; a casa si rilevano bisogni degli utenti/famiglie e si raccoglie tutta la documentazione sanitaria attestante la malattia. Una volta rientrati in distretto si utilizzano le scale di valutazione ed i supporti valutativi informatici indicati dalla circ. 1 del 15/01/2014 in modo da rilevare in maniera oggettiva i livelli assistenziale che danno diritto al contributo economico. Una volta intercettata questa tipologia di pazienti, a volte sconosciuta ai servizi, si producono i Progetti Individualizzati o Budget di Cura da condividere con gli UdP/Comuni nel caso le Famiglie ne diano il consenso. Il raccordo Distretto con i Livelli Centrali in questo caso è più rafforzato e continuo in quanto le comunicazioni ufficiali alle famiglie, i raccordi ufficiali per gli UdP, e tutte le rendicontazioni dovute sono strettamente legate tra distretto/dipartimento. Como, 04.09.2014 11 Dipartimento ASSI Diagramma di flusso delle VM delle misure B1 740/2013 Operativi quattro SUW con sette aree di riferimento corrispondenti ad sette punti di accesso. Presentazione Domanda Utente/ Famiglia/Rappresentante legale SUW • • • COINVOLGIMENTO UVM Valutazione domiciliare Rilevazione Livello Assistenziale Predisposizione PI o BdC se la valutazione esita nel diritto al contributo attivazione percorso amministrativo se la valutazione non esita nel diritto al contributo si informa la famiglia e si attiva comunque la rete dei servizi, gli UDP per ogni ulteriore esigenza o passaggio di presa in carico. F.2 B) B2 MISURA A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI In questo caso si gioca molto il raccordo con gli Uffici di Piano; l’istituzione della Cabina di Regia, la predisposizione del Piano Operativo per la misura B2 già trasmesso in Regione, la disposizione di una modalità rendicontativa dagli UdP alla ASL per il successivo invio in Regione ed i raccordi tra le parti per migliorare e sviluppare al meglio le collaborazioni trovano ancora delle difficoltà. Stiamo lavorando allo sviluppo di un sistema integrato tra sociale e socio-sanitario concentrandoci con incontri e periodici con i singoli UdP ed ambiti territoriali distrettuali, incontri collegiali su aree tematiche con particolare riferimento alla DGR 740/2013 e allo sviluppo del SUW. Abbiamo così messo in essere la possibilità di mettere in campo diverse modalità collaborative di intervento sperimentali che una volta concordate verranno formalizzate attraverso la sottoscrizione di protocolli operativi a carattere sperimentale. Di seguito le aree di attività individuate per la sperimentazione di collaborazioni strutturate tra ASL/Ambiti territoriali: Como, 04.09.2014 12 Dipartimento ASSI - copresenza con frequenza definita presso SUW di operatori ASL/UdP; - momenti di ordinamento periodico programmati presso SUW/sedi distrettuali tra operatori ASL/udp (ricognizione della casistica in carico, problematiche specifiche ed emergenti, scambio di informazioni su servizi e opportunità offerte dalla normativa regionale ecc.); - formulazione budget di cura integrati, con particolare riferimento ai soggetti beneficiari delle misure b1 e b2 ex DGR 740/2013; - valutazione multidimensionale dei bisogni, con particolare riferimento allo strumento VAOR; ottimizzazione delle risorse e informazioni disponibili su casistica; - formazione congiunta sul campo. Una volta definite le collaborazioni le stesse saranno documentate da Protocolli operativi di durata annuale. G) CRITICITA’ GENERALI RISCONTRATE. Come più volte dichiarato il personale delle UVM è sempre lo stesso e solo per una parte del suo tempo lavoro si occupa di UVM ADI o delle misure DGR 740/2014. Il coinvolgimento del personale in linee produttive nuove con modalità e tempi tecnici troppo veloci non facilita il raggiungimento di buoni risultati. Gli operatori spesso hanno tanti anni di servizio alle spalle e non sempre hanno predisposizione ad apprendere regole nuove ed a utilizzare programmi informatici. Per i livelli centrali non sempre è facile rendersi “credibili”, dare indicazioni che spesso devono essere rivisitate nello spazio di breve tempo . Se si può definire lo stato attuale delle cose lo si può paragonare ad una LINEA ELETTRICA SOVRACCARICA. E’ stata ipotizzata l’introduzione di nuove unità di lavoro con personale a contratto sempre per rafforzare le UVM, indicativamente: - un medico a 18h/sett, - due infermiere a 20h/sett; - un assistente sociale a 20h/sett; - uno psicologo a 18h/sett. G.1) CRITICITA’ NELL’ADI. Permane la perplessità di aver modificato il sistema valutativo ADI nel 2012 ed a distanza di due anni di vederlo di nuovo cambiare. La Scala VAOR HC è interessante ma ha necessità di ulteriori affinamenti; è adatta solo per l’ambito geriatrico e non è adatta per i bambini e per le Cure Palliative. In teoria avrà ulteriori ambiti di sviluppo ma al momento attuale, viste le scarse risorse di personale ASL disponibile, è decisamente dispendiosa e sovradimensionata per la gestione dei attuali percorsi assistenziali ADI. A distanza di sei mesi potremo vederne i reali risultati ma in questo frangente i carichi di lavoro si amplieranno. Inoltre i sistemi informatici non si parlano; ADI-SPER/Portale VAOR/Portale ASL da cui si ricavano i dati SiAD; ciò significa inserire inutilmente i dati tre volte. Non stiamo economizzando tempi tecnici. Como, 04.09.2014 13 Dipartimento ASSI G.1) CRITICITA’ NELLE MISURE B1 E B2 740/2013. Qui le criticità sono legate ad un impianto ancora “sperimentale” e che si sta oliando progressivamente. Le UVM non sempre hanno dimostrato massima diligenza nel condurre la presa in carico di questa tipologia di bisogni ed anche se supervisionate dai Livelli centrali fanno ancora fatica. Le UVM stanno utilizzando Strumenti Valutativi di riferimento che oggettivano ed omogeneizzano le valutazioni stesse. Gli Strumenti per le valutazioni multidimensionali valorizzano i casi anche con livelli =< al secondo. In questi casi gli utenti non hanno diritto al contributo economico, motivo sostanziale per il quale hanno depositato la domanda. Questo destabilizza le famiglie che spesso hanno aspettative superiori ai bisogni rilevati. Sono stati valutati soggetti che avevano lievi patologie anche se invalidanti o forme gravi progressive ma solo in fase iniziale. La comunicazione di mancato diritto al contributo viene effettuata formalmente con raccomandata. Le famiglie hanno possibilità di ripresentare la domanda in caso di aggravamento della patologia e i contenziosi che si sono aperti sono tutti ricondotti ai Livelli centrali. Non sempre le famiglie accettano il Progetto Individualizzato o budget di Cura condiviso con il sociale in quanto devono compartecipare economicamente ai servizi comunali erogati. Un altro punto critico è il raccordo con gli UdP/Comuni a cui stiamo lavorando con molta fatica al fine della implementazione degli stessi. e i cui rapporti siamo tenuti ad implementare. Faremo negli ultimi sei mesi dell’anno protocolli operativi di raccordo con gli UdP e una Formazione sul campo congiunta sulla capacità di costruire un buon Budget di Cura. H) PROGETTO FORMATIVO Come già esplicitato tutta la riorganizzazione aziendale sarà supportata da processi formativi strutturati. Oltre alla formazione VAOR, a cui ha partecipato tutto il personale afferente alla UOC Fragilità, sono in itinere tre eventi formativi ricompresi nel Piano Formativo Aziendale 2014: - una formazione sul campo per rendere più efficaci e articolate le valutazioni multidimensionali ; - una formazione residenziale per personale ASL e degli UdP per migliorare la conoscenza dei servizi sociali e delle realtà del terzo settore in ambito provinciale; - una formazione sul campo per personale ASL e degli UdP per la costruzione integrata dei Progetti Individuali o Budget di Cura. Como, 04.09.2014 14 Dipartimento ASSI CRONOPROGRAMMA DELL’IMPLEMENTAZIONE DEL SISTEMA La realizzazione del processo di riordino e miglioramento del sistema che prende in considerazione nove mesi (dal 1° maggio 2014 al 31/12/2014) si articola secondo il seguente schema: Azione Programmata Termine Previsto Responsabilità e settori coinvolti Fase di analisi e di Ha avuto inizio a maggio e si Dipartimento ASSI condivisione dei processi da concluderà a dicembre 2014. Direzione Sociale rivedere e migliorare. UOC Fragilità / Indicatori individuati Staff n° riunioni effettuate UOC Welfare UVM distrettuali Formazione Scala VAOR conclusa a giugno 2014 Personale afferente: UOC Fragilità, UOC Welfare; UOS Vigilanza, 3 UdP. n° operatori formazione coinvolti nella Formazioni interne di sviluppo 3 eventi che si concludono a Dipartimento ASSI n° operatori coinvolti nei 3 al sistema dicembre 2014: due formazioni eventi formativi UOC Fragilità/UO Welfare sul campo e una formazione residenziale Personale afferente UOC Fragilità Due eventi vedono partecipazione degli UdP Como, 04.09.2014 15 Dipartimento ASSI la risultati della customer satisfaction rilevati al termine evento formativo. Azione Programmata Termine Previsto Responsabilità e settori coinvolti Predisposizione fase del 30 giugno 2014. progetto di riordino ADI, solo per le nuove prese in carico ADI: • Triage; • UVM ADI; • Utilizzo VAOR Indicatori individuati Dipartimento ASSI procedura rivisitata UOC Fragilità n° circolari introdotte UVM distrettuali Attivazione nuove prese in dal 1° luglio al 31 dicembre Dipartimento ASSI carico ADI con sistema VAOR 2014 UOC Fragilità UVM distrettuali entro il 30 settembre 2014 numero di valutazione multidimensionale al bisogno non inferiore al 75% dei nuovi accessi. entro 31dicembre 2014i 100% delle valutazioni . Attivazione nuove prese in 30 settembre 2014 carico ADI con sistema VAOR Dipartimento ASSI UOC Fragilità UVM distrettuali Monitoraggio periodico delle periodiche secondo i Dipartimento ASSI attività UVM ADI calendari previsti dalla regione UOC Fragilità UVM distrettuali Como, 04.09.2014 16 Dipartimento ASSI verifica delle nuove valutazioni dopo tre mesi di utilizzo; messa in atto di eventuali miglioramenti, eventuali nuove circolari introdotte. n ° verifiche effettuate Azione Programmata Predisposizione rivisitate rispetto misure 740/2013 Termine Previsto Responsabilità e settori coinvolti procedure 31 dicembre 2014 alle UVM Dipartimento ASSI Direzione Sociale / Indicatori individuati Staff n° procedure rivisitate n° circolari prodotte UOC Fragilità UOC Welfare UVM distrettuali Miglioramento raccordi con 31 dicembre 2014 UdP Dipartimento ASSI Direzione Sociale / Staff procedure messe a regime UOC Fragilità UOC Welfare UVM distrettuali Monitoraggio periodico delle periodiche secondo i Dipartimento ASSI attività UVM misure 740/2013 calendari previsti dalla regione UOC Fragilità UVM distrettuali Como, li 24.06.2014 Como, 04.09.2014 17 Dipartimento ASSI n ° verifiche effettuate
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