editabile - Comune di Mondolfo

Comune di Mondolfo
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UFFICIO TRIBUTI
ESTREMI DI PRESENTAZIONE (RISERVATO ALL'UFFICIO)
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Via Garibaldi 1, 61037 Mondolfo (PU) – Tel. 0721/939213 – Fax 0721/959455 – Internet: www.comune.mondolfo.pu.it
E-mail: tributi@comune.mondolfo.pu.it – Posta Elettronica Certificata PEC: protocollo.comune.mondolfo@emarche.it
Orario di apertura al pubblico: lunedì – martedì – mercoledì – venerdì dalle ore 08.30 alle ore 13.00 – giovedì dalle ore 16.00 alle ore 18.30
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RICHIESTA DI RIMBORSO
CONTRIBUENTE PERSONA FISICA
CODICE FISCALE
COGNOME
NOME
IL
NATO A
RESIDENTE A
IN VIA
CONTRIBUENTE DIVERSO DA PERSONA FISICA CF
N°
/
SCALA/INT
/
N°
/
SCALA/INT
/
PI
DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE
DOMICILIO FISCALE
DICHIARANTE (DIVERSO DAL CONTRIBUENTE)
COGNOME
CODICE FISCALE
NOME
RESIDENTE A
IN QUALITÀ DI
IN VIA
(DATI FACOLTATIVI)
RECAPITO TELEFONICO DELL'UTENTE
FAX
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA - PEC
In riferimento al seguente tributo comunale e per le seguenti annualità:
(indicare il tributo per il quale si chiede il rimborso, es.: ICI/IMU/Rifiuti ecc. e le relative annualità)
C H I E D E
il rimborso totale o parziale del tributo, per le seguenti motivazioni:
(indicare di seguito una breve descrizione dei motivi per i quali si chiede il rimborso)
C H I E D E
che la somma eventualmente risultante a credito venga rimborsata con la seguente modalità
RISCOSSIONE DIRETTA PRESSO SPORTELLO BANCARIO DELLA TESORERIA COMUNALE (Per somme inferiori ad € 1.000,00)
ASSEGNO BANCARIO CIRCOLARE EMESSO DALLA TESORERIA COMUNALE (Per somme inferiori ad € 1.000,00)
(Con spese di riscossione a carico del contribuente)
ACCREDITO SU C/C BANCARIO O POSTALE DIRETTAMENTE INTESTATO AL CREDITORE DEL RIMBORSO
Ai sensi di Legge, per somme superiori ad € 1.000,00 questa modalità è obbligatoria)
Coordinate Bancarie Internazionali (IBAN):
PAESE
CHECK
CIN
ABI
CAB
N° CONTO
PRESSO LA SEGUENTE BANCA/POSTA:
(Con spese di riscossione a carico del contribuente)
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Ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si comunica che il
trattamento dei dati conferiti con la presente istanza è finalizzato alla gestione dei procedimenti
amministrativi relativi ai Tributi Comunali. Il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o
manuali. I dati conferiti potranno essere comunicati, se necessario, ad altri Settori dell'Amministrazione
Comunale e ad altri soggetti pubblici. Il titolare del trattamento è il Comune di Mondolfo. Il responsabile del
trattamento è il Funzionario Responsabile del Tributo richiesto in rimborso.
DATA DELLA RICHIESTA
FIRMA DEL DICHIARANTE
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ISTANZA CORREDATA CON COPIA
DI UN DOCUMENTO D'IDENTITA'

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