LAP 59-3 07/2014-IT “Colecistectomia secondo il metodo di Minden” – un metodo chirurgico delicato con cicatrici quasi invisibili – “Colecistectomia secondo il metodo di Minden” un metodo chirurgico delicato con cicatrici quasi invisibili La terapia chirurgica della colelitiasi ha raggiunto uno standard elevato. Si tratta di un intervento caratterizzato da scarse probabilità di insorgenza di complicanze perioperatorie. Attualmente, la via di accesso per la colecistectomia è uno dei principali oggetti di discussione. L’obiettivo di tutte le moderne tecniche di accesso nell’asportazione chirurgica della cistifellea (NOTES, tecnica transvaginale, tecniche Single Port) consiste nel ridurre al minimo il trauma dell’accesso, ottenendo nel contempo un buon risultato estetico. Presupposto imprescindibile per l’introduzione di tutte le tecniche di accesso è l’assoluto rispetto di tutti gli standard di sicurezza negli interventi chirurgici alla cistifellea. Per questo ci siamo orientati alla tecnica della colecistectomia sovrapubica nella modifica di Minden (Endoscopy 2009; 41: E49±E50). La “colecistectomia secondo il metodo di Minden” prevede innanzitutto la creazione dello pneumoperitoneo attraverso una minilaparotomia intraombelicale (Fig. 1). Qui si inserisce un trocar da 6 mm mediante un palpatore. Sotto il controllo visivo di un’ottica da 5 mm Fig. 1: accesso ombelicale con angolazione di 30°, posizionando il paziente con le gambe leggermente più in alto rispetto alla testa, attraverso un’incisione sovrapubica di 10 mm vengono inseriti nella regione del pube un trocar da 11 mm e una pinza da presa lunga e curva (Fig. 2). Si passa quindi a un’ottica da 42 cm di lunghezza e inclinazione di 45°, che viene inserita nel trocar sovrapubico. Fig. 2: incisione sovrapubica 2 3 2 1 Fig. 3: accessi operatori 1. Accesso intraombelicale per la creazione dello pneumoperitoneo 2. Accesso diretto opzionale per lo strumento da 3 mm 3. Accesso sovrapubico per l’ottica da 10 mm e la pinza da presa lunga 3 In via opzionale si inserisce anche uno strumento ausiliario da 3 mm senza trocar nella regione dell’addome superiore destro (Fig. 3). Posizionando il paziente con busto lievemente sollevato e in parziale decubito laterale sinistro, sotto il controllo visivo dell’ottica sovrapubica, il chirurgo può eseguire una colecistectomia laparoscopica nella modalità consueta, sollevando la colecisti Fig. 4: situazione operatoria al di sopra del fegato mediante la pinza da presa sovrapubica e servendosi degli altri due strumenti per procedere alla dissezione del triangolo di Calot nel rispetto di tutti gli standard di sicurezza consolidati. Una volta identificati il dotto cistico e l’arteria cistica ed esposto l’imbocco della colecisti del coledoco, è possibile applicare alle due strutture una doppia clip centrale con pinza da clip da 5 mm e clip semplice verso la colecisti. Dopo la dissezione delle due strutture, la colecisti viene distaccata dalla fossa cistica. Viene quindi effettuata l’emostasi e la colecisti viene estratta attraverso l’incisione sovrapubica mediante l’impiego di un sacchetto laparoscopico. I trocar vengono rimossi sotto controllo visivo e le cavità dei tessuti richiuse con suture fasciali. Le suture cutanee vengono applicate per via intracutanea. Il punto di inserimento della pinza da presa da 3 mm viene adattato solo con un cerotto. L‘incisione intraombelicale non lascia alcuna cicatrice visibile, poiché quest‘ultima è „nascosta“ all‘interno dell‘ombelico (Fig. 5a). L‘unica cicatrice visibile è l‘incisione per lo strumento da 3 mm nella regione dell‘addome centrale destro; una volta rimarginata, assume l‘aspetto di un minuscolo punto di trafittura (Fig. 5b). La cicatrice più grande si trova nella regione pubica ricoperta dai peli, localizzazione che la rende praticamente invisibile (Fig. 5c). Fig. 5a-c: risultato post-operatorio Per una chirurgia laparoscopica sicura e differenziata, è essenziale che il chirurgo possa operare a due mani in posizione il più possibile ergonomica. Con la mano dominante il chirurgo prepara, incide, coagula, aspira e sutura, con quella non dominante invece afferra e trattiene i tessuti, e generalmente manipola una pinza da presa o una pinzetta. La migliore successione dei gesti chirurgici, sia in laparoscopia sia in chirurgia aperta, si ottiene quando il chirurgo può utilizzare gli strumenti in modo tale che essi formino tra loro un angolo il più possibile vicino a 90° (Fig. 6). Nella “colecistectomia secondo il metodo di Minden” si tiene conto di tutti questi aspetti proprio come nella colecistectomia laparoscopica classica, affinché, una volta inseriti gli strumenti chirurgici, i passi principali dell’intervento rimangano invariati per il chirurgo esperto nell’asportazione della colecisti, ma sia altresì possibile sfruttare tutti i vantaggi delle moderne tecniche di accesso. Nella chirurgia laparoscopica della colecisti, la “colecistectomia secondo il metodo di Minden” rappresenta pertanto una tecnica di accesso che consente di rispettare tutti i consueti standard di sicurezza e che non richiede una nuova curva di apprendimento da parte del chirurgo esperto in questo tipo di interventi. A differenza di altre nuove tecniche chirurgiche, la colecistectomia sovrapubica ha il vantaggio di essere stata finora accettata da tutti i pazienti e di essere applicabile 4 5 Fig. 6: utilizzo degli strumenti chirurgici a un’angolatura di 90° a pazienti di entrambi i sessi. Attualmente, la “colecistectomia secondo il metodo di Minden” risulta, quindi, la sintesi ottimale di “innovazione” e “sicurezza” nell’asportazione chirurgica della colecisti. Contatto: Prof. Dr. Berthold Gerdes Primario della clinica di chirurgia generale chirurgia viscerale, toracica e dei vasi sanguigni Johannes Wesling Klinikum Hans-Nolte-Str. 1 32429 Minden (Germania) Tel.: +49 (0)571/79053201 Fax: +49 (0)571/7902953200 e-mail: berthold.gerdes@klinikum-minden.de Composizione consigliata Strumentario per “colecistectomia secondo il metodo di Minden” 26046 BA Sistema ottico HOPKINS® II a visione obliqua 30°, immagine ingrandita, Ø 5 mm, lunghezza 29 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso 26003 FEA Sistema ottico HOPKINS® 45°, immagine ingrandita, Ø 10 mm, lunghezza 42 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: nero 533 TVB Adattatore, con cavo ergonomico girevole, autoclavabile, permette il cambio dei sistemi ottici in condizioni sterili 30160 MC Trocar, con punta conica, rubinetto di insufflazione, misura 6 mm, lunghezza operativa 10,5 cm, codice colore: nero incluso: Cannula, senza valvola Mandrino, con punta conica Valvola multifunzionale 30141 AA Riduttore, 6/3 mm 6 7 30103 MC Trocar, con punta conica, con rubinetto di insufflazione, misura 11 mm, lunghezza operativa 10,5 cm, codice colore: verde incluso: Cannula, senza valvola Mandrino, con punta conica Valvola multifunzionale 31103 MC Trocar, con punta conica, rubinetto di insufflazione, misura 11 mm, lunghezza operativa 15 cm, codice colore: verde-rosso incluso: Cannula Mandrino, con punta conica Valvola multifunzionale 26173 BN Aspiratore e irrigatore, superficie opacizzata, con aperture laterali, con rubinetto a due vie per comando con una mano sola, misura 5 mm, lunghezza 36 cm 26178 T Palpatore, con misura in cm, misura 5 mm, lunghezza 43 cm 33144 F Impugnatura in metallo c sec. MOURET, assiale, girevole, senza dispositivo di arresto 30310 ULG Camicia esterna c con inserto pinza per pinza da preparazione e da presa sec. REDDICK-OLSEN, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, robusta, entrambe le ganasce mobili, misura 3 mm, lunghezza 36 cm 35452 BAU Pinza da presa c, girevole, scomponibile, con attacco per coagulazione unipolare, una ganascia mobile, dentatura multipla, fenestrata, ganasce ad apertura verso l‘alto, curvatura della camicia sec. CUSCHIERI O-CON, curva coassiale verso il basso, misura 5 mm, lunghezza 43 cm incluso: Impugnatura in materiale sintetico, con dispositivo di arresto sec. MANHES, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna, con inserto pinza 8 9 33351 ML Pinza da preparazione e da presa c sec. KELLY, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco LUER-Lock per pulizia, entrambe le ganasce mobili, lunga, misura 5 mm, lunghezza 36 cm, incluso: Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto, con maggiore superficie di appoggio Camicia esterna in metallo, isolata Inserto pinza 33351 CC Pinza da presa c sec. CROCE-OLMI, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, una ganascia mobile, atraumatica, fenestrata, curva, misura 5 mm, lunghezza 36 cm, incluso: Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna in metallo, isolata Inserto pinza 34351 MW Forbici c, girevoli, scomponibili, isolate, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, entrambe le ganasce mobili, dentate, curve, coniche, misura 5 mm, lunghezza 36 cm, incluso: Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna in metallo, isolata Inserto forbici 26775 UF Elettrodo di coagulazione e di dissezione, a forma di L, con attacco per coagulazione unipolare, misura 5 mm, lunghezza 36 cm 26005 M Cavo unipolare per alta frequenza, con spina da 5 mm per AUTOCON® II 400 SCB (serie 111, 115, 122, 125), AUTOCON® II 200, AUTOCON® II 80, KARL STORZ AUTOCON® (serie 50, 200, 350) e apparecchi Erbe ICC, lunghezza 300 cm 10 11 Annotazioni Si consiglia di verificare l’idoneità dei prodotti prima dell’intervento stabilito. Consenso all’invio di informazioni in formato elettronico 96112027 LAP 59-3 07/2014/EW-IT q Sì, desidero ricevere in futuro informazioni per posta elettronica. Il mio indirizzo e-mail è il seguente: e-mail: Nome Clinica / Studio Indirizzo e numero civico CAP, località Firma Con la presente acconsento al trattamento dei miei dati da parte di KARL STORZ per scopi informativi. Posso revocare il consenso a KARL STORZ in qualsiasi momento inviando un messaggio e-mail a info@karlstorz.com, senza obbligo di specificarne le motivazioni. KARL STORZ si impegna a non inoltrare i suddetti dati a terzi. KARL STORZ Endoscopia Italia S.r.l. Via dell’Artigianato, 3 37135 Verona, Italia Telefono:+39 045 8222000 Telefax: +39 045 8222001 E-Mail: info@karlstorz.it 96112027 LAP 59-3 07/2014/EW-IT KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Germania Postbox 230, 78503 Tuttlingen, Germania Telefono:+49 (0)7461 708-0 Telefax: +49 (0)7461 708-105 E-Mail: info@karlstorz.com www.karlstorz.com
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