RICHIESTA DI ISCRIZIONE ArtEtà: l’arte che cura: Percorsi tra arte e terapia 21 NOVEMBRE 2014 NOME: ____________________________________________________________________________________ COGNOME _____________________________________________________________________________________ LUOGO E DATA DI NASCITA: _____________________________________________________________________________ CODICE FISCALE: _____________________________________________________________________________________ ENTE DI APPARTENENZA: _____________________________________________________________________________ TELEFONO ufficio/reparto: _____________________________________________________________________________ TITOLO DI STUDIO: PROFESSIONE: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ E-MAIL: _____________________________________________________________________________________________ Barrare il laboratorio a cui si desidera partecipare (max 25 posti per ogni laboratorio): Terapeutica dell’arte (è richiesto abbigliamento comodo e sporchevole) Musicoterapia Dati per fatturazione: INDIRIZZO: _____________________________________________________________________________________ CAP: _____________________________________________________________________________________________ CITTÀ: ______________________________________________________________ PROVINCIA TEL: ____________________________________ FAX: ______________ ______________________________ FIRMA __________________________________________________________ Costo iscrizione: 25,00 € Il pagamento dovrà essere effettuato solo dopo aver ricevuto conferma dell’iscrizione da parte della Fondazione. L’eventuale mancata partecipazione non prevede il rimborso del costo di iscrizione. Iscrizioni entro il 7.11.2014 c/o Fondazione Centro di Accoglienza per Anziani ONLUS Via Bosisio, 3 — 21015 Lonate Pozzolo (VA) Tel. 0331 - 661811 Fax 0331 - 661888 e-mail: rsa@fondazioneanzianilonate.it - sito internet: www.fondazioneanzianilonate.it INFORMATIVA EX ART. 13 D.Lgs. n. 196/2003 Tutela della privacy. I suoi dati sono trattati in forma automatizzata al solo fine di prestare il servizio in oggetto. Il conferimento di dati è facoltativo: in mancanza tuttavia, non potremo dar corso al servizio. Fondazione Centro di Accoglienza per Anziani ONLUS, titolare e responsabile del trattamento, tratta i dati personali da Lei forniti con modalità anche automatizzate, per le finalità inerenti alla prestazione dei servizi indicati. Data__________________________ Firma ___________________________