DOMANDA DI PRE-ISCRIZIONE AL CORSO - Operatore Socio Sanitario OSS Regione Siciliana Ass.to della Salute D.A. n. 1613 del 08/10/2014 EURO Sanità - Viale dell’Olimpo 30a - Tel. 091 507 42 38 INVIARE LA PRESENTE DOMANDA TRAMITE FAX AL 091 7480666 O EMAIL A OSS@EUROSANITA.EU Spett.le EURO Sanità Viale dell’Olimpo n. 30a 90147 Palermo __l__ sottoscritto/a __________________________________nato/a a _______________________ (_____) il ____/____/_______ Codice Fiscale |_______________________________________________________| INOLTRA A CODESTO ENTE RICHIESTA DI PREISCRIZIONE AL CORSO DI RIQUALIFICAZIONE IN OPERATORE SOCIO SANITARIO OSS presso la sede di: ¨ Palermo ¨ Enna consapevole delle conseguenze civili e penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 DICHIARA 1. di risiedere in Via/Piazza ________________________________________________________, n. ____ Comune ____________________________________________________ prov. _____ C.A.P. _______ Tel. _______________ Cell. _______________ Email ________________________________________ 2. di essere: ¨ Disoccupato ¨ Occupato presso _______________________________________ 3. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________________ 4. di avere conseguito la qualifica (oltre la qualifica indicare anche il numero di ore del corso): ¨ ADEST - Assistente domiciliare e dei servizi ¨ Operatore Addetto all’assistenza delle persone tutelari - Operatore socio assistenziale e dei diversamente abili. Ore |_____| servizi tutelari. Ore |_____| ¨ OSA - Operatore Socio Assistenziale (Osa), ¨ OTA - Operatore tecnico dell’assistenza. Osa per l’infanzia, OSA per le demenze, Ore |_____| OSA per l’handicap, OSA per gli anziani. Ore |_____| ¨ Altro (specificare): _________________________ (Luogo e data) (Firma per esteso e leggibile) (resa ai sensi degli art.46 e 47 ed autenticata ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445) Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196 del 30/06/2003 e ss.mm.ii. sul trattamento dei dati personali, si autorizza l’Ente Gestore del corso, a trattare i dati riportati nel presente modulo per gli adempimenti degli obblighi di legge, nonché per i fini propri dell’attività formativa dallo stesso svolta nell’ambito della gestione amministrativa, finanziaria. Il sottoscritto è stato informato che i dati saranno custoditi e trattati con sistemi atti a garantire la loro riservatezza e la loro sicurezza. (resa ai sensi degli art.46 e 47 ed autenticata ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445) (Luogo e data) (Firma per esteso e leggibile) (N.B. Allegare copia del documento di identità del sottoscrittore)
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