Ore 14.35 Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità

CUORE E OLTRE..
NUOVE PROPOSTE DI DIAGNOSI E TERAPIA
Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in
prevenzione secondaria
Sergio Masnaghetti
Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS – Tradate (VA)
Varese, 20 giugno 2014
Riabilitazione ambulatoriale e riduzione
della mortalità nel paziente coronarico in
prevenzione secondaria
PREVENZIONE SECONDARIA
RIABILITAZIONE AMBULATORIALE
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’
Specific Goals for Risk Reduction Strategies
in Patients with Chronic Stable Angina
Smoking: complete cessation
• Weight management: BMI < 25 kg/m2
• Blood pressure: <140/90; <140/85 mm Hg if diabetes
• Lipid management: primary goal C-LDL ≤ 70
• Diabetes management: HbA1c <7%
• Cardiac rehabilitation program and physical activity.
•
Percentage of the decrease in deaths from coronary heart disease attributed to treatments
and risk factor changes in different populations (adapted from Di Chiara et al.)
Authors/Task Force Members: et al. Eur Heart J 2012;33:1635-1701
© The European Society of Cardiology 2012. All rights reserved. For permissions please email:
journals.permissions@oxfordjournals.org
Guideline recommendations vs. achievements in patients with established
coronary heart disease in EUROASPIRE III
BMI = body mass index; HbA1c = glycated haemoglobin; LDL = low-density lipoprotein.
ADERENZA
Multicenter (n=62), prospective, longitudinal survey in post-CABG/PCI,
1262 consecutive patients after a comprehensive CR program.
cardiac risk factors
• lifestyle habits
• medication
• 1 year cardiovascular events
•
RISULTATI
Antiaggreganti: 94%
• Statine: 87%
• Beta bloccanti: 80.7%
• ACE-inibitori: 81.1%
• Aderenza alla terapia farmacologico: 89.9%
• Aderenza alla dieta: 72%
• Interruzione dell’abitudine tabagica: 74%
• Aderenza alla prescrizione di attività fisica: 51%
•
ICAROS Study, International Journal of Cardiology 2011
ADERENZA
• Younger age was predictive of smoking resumption (OR 8.9, CI 3.5-22.8).
• Pre-event sedentary lifestyle (OR 3.3, CI 1.3-8.7) was predictive of poor diet.
• Older patients with comorbidity (OR 3.1; CI, 1.8-5.2) tended to persist in
sedentary lifestyle and discontinue therapy and diet recommendations.
• Age, diabetes, smoking and PCI indication were predictors of recurrent CV
events which occurred in 142 patients.
“Participation in CR results in excellent treatment after
revascularization, as well as a good lifestyle and medication
adherence at 1 year and provides further confirmation of the benefit
of secondary prevention”.
ICAROS Study, International Journal of Cardiology 2011
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
1998-2002
1,50
2008-2012
Prevalenza IMA %
1,50
0,40
uomini
donne
Prevalenza di angina pectoris %
3,70
1,90
0,60
uomini
donne
Prevalenza di angina pectoris %
4,30
uomini
donne
2,60
uomini
donne
Prevalenza di rivascolarizzazione %
3,60
Prevalenza di rivascolarizzazione %
1,80
0,30
Prevalenza IMA %
uomini
donne
0,70
uomini
donne
Terzo AtlanteItaliano delle Malattie Cardiovascolari 2014
Advise to follow cardiac rehabilitation programme*
EuroASPIRE III
Interview
Lithuania
Ireland
Belgium
Bulgaria
Slovenia
Germany
Hungary
The Netherlands
Poland
Italy
Czech Republic
United Kingdom
Croatia
Finland
Latvia
France
Romania
8,2%
Russian Federation
7,3%
Turkey
4,9%
Cyprus
Greece 0,8%
Spain 0,6%
0%
10%
90,3%
88,0%
77,8%
71,3%
60,5%
57,8%
56,6%
54,6%
53,4%
51,5%
50,0%
All patients: 44.9%
43,0%
41,9%
40,2%
37,7%
32,4%
26,4%
20%
30%
40%
50%
MOR = 5.46
Men 45.9%
Women 42.0%
60%
70%
* Within 3 months of discharge following the index event or procedure
80%
90%
100%
EuroASPIRE III
Lithuania
Ireland
Belgium
Slovenia
Hungary
Germany
Poland
The Netherlands
Italy
Czech Republic
Croatia
Latvia
Finland
United Kingdom
France
Bulgaria
Romania
2,7%
Russian Federation
2,1%
Turkey
Cyprus 0,5%
Spain 0,2%
Greece 0,0%
0%
Attendance at CR programme among all patients*
Interview
85,4%
67,4%
60,2%
57,3%
50,2%
50,1%
45,6%
44,8%
44,8%
41,2%
All patients: 33.9%
34,8%
32,5%
30,8%
28,1%
27,1%
MOR = 7.07
Men 34.9% , Women
31.0%
15,1%
10,3%
10%
20%
30%
* Attending at least half of the sessions
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Note: CPR attendance rate if advised to follow = 75.8%
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Italia – ricoveri 2012:
103 662 pazienti con IMA
• 41 780 pazienti con angina instabile
•
Mortalità per, IMA Italia 2001 – 2011
Ridotta da 11.3 a 9%
Nuove ospedalizzazioni fatali:
a 60 giorni dalla dimissione: +0.13%
• a 1 anno dalla dimissione: +0.53%
•
Inadeguata/scarsa applicazione di appropriati
percorsi assistenziali dopo la dimissione
DEFINIZIONE DEL RISCHIO
ALTO RISCHIO
–
Disfunzione ventricolare sinistra/scompenso cardiaco
FE <40%
• FE 40 - 45% + 1 predittore di rimodellamento VS
•
insufficienza mitralica >1
» riempimento diastolico restrittivo
» alto score di asinergia e ventricolo non dilatato
»
–
Rischio trombotico
elevato rischio cardiovascolare residuo
» diabete mellito, insufficienza renale
» arteriopatia periferica
» angina o IMA, malattia multivasale, rivascolarizzazione incompleta/mancata
» età avanzata
» comorbilità
»
BASSO RISCHIO
“Rehabilitation is the coordinated sum of
interventions required to ensure the best physical,
psychological and social condition so that the
patient with chronic or post-acute cardiovascular
disease may, by their own efforts, preserve and
resume optimal functioning in society and,
through improved health behaviours, slow or
reverse progression of disease”.
Fletcher
Riabilitazione ambulatoriale e riduzione
della mortalità nel paziente coronarico in
prevenzione secondaria
PREVENZIONE SECONDARIA
RIABILITAZIONE AMBULATORIALE
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’
Codice
pacchetto
Pacchetti di
MAC
MAC06
Pacchetto
riabilitativo
ad alta
complessità
MAC07
Pacchetto
riabilitativo
a media
complessità
MAC08
Pacchetto
riabilitativo
a bassa
complessità
Tipologia di prestazioni
compreso nel
pacchetto
Pazienti mai sottoposti ad un
programma formale di riabilitazione
o con documentato peggioramento
della capacità funzionale,
della partecipazione e delle
relazioni/sostegno sociale che
provengano direttamente in fase
post-acuta o cronici con rinnovata
esigenza di percorso riabilitativo, in
cui si configura un maggiore consumo
di risorse per valutazioni diagnosticofunzionali e conduzione del
programma.
Pazienti in cui si rende necessario il
completamento del programma di
intervento al temine di un ricovero
riabilitativo degenziale o si evidenzi
un documentato
peggioramento della capacità
funzionale della partecipazione e
delle relazioni/sostegno sociale che
richieda assistenza come per
pacchetto base ma con una maggiore
esigenza di rivalutazione clinicofunzionale e supervisione medica e
non medica del
programma riabilitativo.
Pazienti in cui si renda necessario, in
base a specifici protocolli di followup, la verifica dello stato clinico, della
capacità funzionale residua, della
partecipazione e delle
relazioni/sostegno sociale,
dell’aderenza alle indicazioni
domiciliari prescritte. Tali pazienti
possono provenire da regime di
continuità con un Immediatamente
precedente percorso di Riabilitazione
in ambito degenziale, in cui vi è
necessità di proseguire l’intervento di
training fisico unitamente a una
forma minima di supervisione medica
e non medica (nota: la semplice
prosecuzione di sedute di training
fisico configura l’ambito
dell’ambulatoriale semplice, livello di
prestazione inferiore ai MAC).
Note
Tariffa
(euro)
Più di 120 minuti di attività
riabilitative effettive sul
paziente.
Attività garantite da 3 o più
operatori professionali. Il
medico specialista, così come
previsto dal programma
Riabilitativo individuale,
prende parte alle attività
svolte e contribuisce quindi al
raggiungimento del predetto
requisito organizzativo.
230,00
Da 90 a 120 minuti di attività
riabilitative effettive sul
paziente.
Attività garantite da almeno 3
operatori professionali. Il
medico specialista, così come
previsto dal programma
riabilitativo individuale,
coordina ed integra le attività
svolte.
205,00
Almeno 90 minuti di attività
riabilitative effettive sul
paziente.
Attività garantite da almeno 2
operatori professionali. Il
medico specialista, così come
previsto dal programma
riabilitativo individuale,
coordina ed integra le attività
svolte.
188,00
INTERVENTO RIABILITATIVO
- valutazione funzionale e prognostica non invasiva
- screening approfondito dei fattori di rischio
- ottimizzazione della terapia medica
- training fisico controllato
- educazione sanitaria, con particolare attenzione ai fattori di rischio
- programma psico-comportamentale
- trattamento delle emergenze
- follow up clinico-strumentale e valutazione dei risultati
- valutazione occupazionale e giudizio di ripresa dell’attività lavorativa
G Ital Cardiol 1999; 29: 1098
HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION:
modello organizzativo
INDICAZIONI
- angina o ischemia miocardica silente o cronica o recente PTCA
elettiva o soggetti con elevato rischio cardiovascolare
- recente trapianto cardiaco
- recente CABG
- recente cardiochirurgia valvolare
- recente IMA trattato o meno con PTCA primaria/rescue
- scompenso cardiaco congestizio
- AOCP II-III stadio Fontaine
Pazienti eleggibili che non necessitino osservazione
clinica e assistenza full-time ma che necessitino di
un programma articolato e multidisciplinare
HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION:
modello organizzativo
- infermiere
- medico
- psicologo
- nutrizionista
- fisioterapista
ATTIVITA’ EDUCAZIONALE
inerente argomenti variabili di interesse per i pazienti, ad es:
- TAO
- gestione dei singoli fattori di rischio
- uso sicuro dei farmaci
- tipologie di alimenti
- attività fisica
- ecc.
HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION:
modello organizzativo
- infermiere
- medico
-Visita medica, gestione terapia
- gestione ferite
- esami ematici e strumentali
- psicologo
- colloqui individuali di sostegno
- colloqui volti a promuovere stili di vita sani
- colloqui con familiari e/o caregiver
- incontri di gruppo (rilassamento)
- dietista
- prescrizione di diete
- counselling alimentare
HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION:
modello organizzativo
- fisioterapista
ALLENAMENTO
-esercizi di mobilizzazione associati alla respirazione
- esercizi calistenici (a corpo libero)
- training aerobico cyclette/treadmill
- monitoraggio telemetrico di ECG e saturimetria
TEST DI VALUTAZIONE
- Euro QoL
- Walking test 6 min
- test di marcia (pz. angiologici)
HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION:
sistematic review and meta-analysis
24 trials controllati, 750 pz.
Mortalità
Cessazione del fumo
Capacità di esercizio
PA sistolica
Colesterolo totale
Stato psicologico
QoL relativa allo stato di salute
NESSUNA DIFFERENZA RILEVATA TRA
HOME-BASED E CENTRE-BASED
REHABILITATION
Jolly International Journal of Cardiology 2006; 111: 343
HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION:
sistematic review and meta-analysis
12 trials, 1938 partecipanti
Basso rischio di ulteriori eventi dopo IMA o rivascolarizzazione
Mortalità
Eventi cardiaci
Capacità di esercizio
FR modificabili (PA, TC, LDL-C)
Fumo
“Home and centre based forms of cardiac rehabilitation seem to be equally effective in
improving clinical and health related quality of life outcomes in patients with a low risk of
further events after myocardial infarction or revascularisation”.
Dalal, BMJ 2010; 340: b5631
Riabilitazione ambulatoriale e riduzione
della mortalità nel paziente coronarico in
prevenzione secondaria
PREVENZIONE SECONDARIA
RIABILITAZIONE AMBULATORIALE
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’
EXERCISE-BASED CARDIAC REHABILITATION FOR
CORONARY HEART DISEASE
Metanalisi: Exercise-based cardiac rehabilitation vs usual care (10794 patients)
Objectives: to determine the effectiveness of exercise-based cardiac rehabilitation on
mortality, morbidity and health-related quality of life of patients with CHD.
Selection criteria: previous MI, CABG or PTCA, angina pectoris or coronary artery
disease defined by angiography.
- mortalità totale -13% (trials con FU > 12 mesi)
- mortalità cardiovascolare -26% (trials con FU > 12 mesi)
- riospedalizzazione -31% (trials con FU < 12 mesi)
- nessuna riduzione di MI totale o rivascolarizzazione (CABG o PTCA)
Heran, The Cochrane Collaboration Study Group 2011
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA:
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’
Analisi retrospettiva di 2395 pz trattati con PTCA
FU medio: 6.3 anni
Riabilitazione cardiologica nel 40% dei pz
Ridotta mortalità totale (HR: 0.53)
• Trend verso ridotta mortalità cardiaca
• Non efficace nel ridurre MI e rivascolarizzazione
•
Goel, Circulation 2011
Analisi retrospettiva di 201 pz trattati con CCH valvolare +CABG
FU medio: 6.8 anni
Riabilitazione cardiologica nel 47% dei pz
•
Ridotta mortalità (HR: 0.48) e del rischio assoluto a 10 anni (-14,5%)
• Età, sesso, stato di emergenza, SCC o aritmie non hanno inciso
• Maggiore beneficio nella CCH della mitrale
Goel, Preventive Cardiology 2013
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA:
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’
Metanalisi sull’efficacia dell’exercise-based CR
48 trials, 8940 pz
•
Ridotta mortalità totale (OR: 0,80)
• Ridotta mortalità cardiaca (OR 0,74)
• Riduzione TC, Tgl, PAs, fumo
Taylor, Am J Med 2004
Studio di 16 metanalisi (4 su esercizio fisico, 12 su terapia farmacologica
305 trials, 339274 pz
“… evidence on exercise interventions suggests that exercise and many drug
interventions are often potentially similar in terms of their mortality benefits in the
secondary prevention of coronary heart disease, rehabilitation after stroke, treatment
of heart failure, and prevention of diabetes”.
Naci, BMJ 2013
STUDIO GOSPEL
- 3241 pz con MI recente
-3 anni di intervento continuo educazionale e sul comportamento VS
usual care
- End point primario: combinazione di mortalità CV, MI o stroke non
fatali, riospedalizzazione per angina, scompenso o rivascolarizzazione
urgente
- End point secondari: eventi CV, cerebrovascolari o cardiaci
maggiori, stile di vita e prescrizione di farmaci
Giannuzzi P et al. Arch Intern Med. 2008
STUDIO GOSPEL
intervento non efficace nella riduzione dell’end point primario
MA
- significativo miglioramento dello stile di vita (dieta, attività fisica,
stress psicosociale, peso)
- significativo miglioramento dell’aderenza alla terapia farmacologica in
prevenzione secondaria (in particolare statine e PUFA)
- significativa riduzione di IMA fatale e non fatale (-48%)
Giannuzzi P et al. Arch Intern Med. 2008
CONCLUSIONI
- Prevenzione secondaria: un’arma molto potente da usare
con attenzione ai particolari
- Aderenza: uno scoglio da superare e da non sottovalutare
- Riabilitazione cardiologica: strumento efficace nel
miglioramento della prognosi e della QoL
CONCLUSIONI
- Riabilitazione ambulatoriale: alternativa più “agile”
ed ugualmente efficace nei pazienti adeguatamente
selezionati.
CONCLUSIONI
- Riduzione della mortalità: effetto di programmi di
CR basati sull’attività fisica svolta sia in modalità
residenziale sia in modalità ambulatoriale.
CONCLUSIONI
” If there were a pill that cost very little, reduced cardiac
deaths by 27 per cent, improved quality of life, and reduced
anxiety and depression, every cardiac patient in Europe
would be expected to take it.
There is no such pill, but taking part in a cardiac
rehabilitation programme can provide all these benefits”.
Professor Bob Lewin
European Society of Cardiology Congress
Amsterdam 2005