modulo di adesione soap box race - Pro Loco Terventum

"SOAPBOX RACE" - TRIVENTO 17 AGOSTO 2014
Modulo di adesione
Il sottoscritto _________________________________________, nato a ________________________________,
il __________________________, C.F. _____________________________ residente a ___________________,
in
Via/Piazza
_____________________________,
in
qualità
di
referente
del
team
____________________________________
CHIEDE
di essere iscritto alla 1° Edizione della "Soapbox Race", in programma a Trivento il 17
Agosto 2014.
Con la presente il sottoscritto dichiara :
• che i dati forniti sono veritieri;
• di aver preso visione, accettare integralmente ed impegnarsi a rispettare
fedelmente il regolamento del concorso;
• di sollevare l'Associazione da ogni responsabilità per qualsiasi fatto
verificatosi nello svolgimento della manifestazione, da qualsiasi responsabilità
civile, penale e/o risarcimento, per fatti, incidenti, disguidi, da lui subiti o
recati, che potrebbero verificarsi nel corso della manifestazione, nonchè da
responsabilità per lo smarrimento, sottrazione o deterioramento di cose o
valori ed effetti personali degli iscritti portati all’interno della struttura sede di
svolgimento della manifestazione.;
• Di esser informato sulle misure di sicurezza da adottare durante la
manifestazione;
• Di assumersi la responsabilità totale ed esclusiva di ogni rischio derivante
dalla partecipazione alla manifestazione;
Pro Loco "Terventum" Via Torretta, 6 c/o Uffici Comunali 86029 Trivento (CB)
329 2139948
P. iva 01699370704
http://prolocoterventum.altervista.org
info.prolocoterventum@gmail.com
• Di autorizzare alla raccolta e al trattamento dei dati sensibili, ai sensi dell'art.
13 del D.lgs. 196/2003 per le finalità connesse allo svolgimento delle attività
dell'associazione, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alle attività
della Pro Loco Terventum strettamente legate all'organizzazione della
manifestazione.
Data
_________________________________
Firma
_________________________________________
Pro Loco "Terventum" Via Torretta, 6 c/o Uffici Comunali 86029 Trivento (CB)
329 2139948
P. iva 01699370704
http://prolocoterventum.altervista.org
info.prolocoterventum@gmail.com

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