II° CAPS - Ciro Balzano

EMILY DICKINSON
Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie
Il Sapere Professionale
(CAPS)
*Io temo un uomo silenzioso
Cultural association of the sanitary professions
Il Sapere Professionale
Io temo un uomo dall'eloquio frugale
Io temo un uomo silenzioso
L'arringatore, lo posso sovrastare
Il chiacchierone, intrattenerlo
Ma colui che soppesa, mentre gli altri
spendono le loro ultime monete,
da quest'uomo mi guardo
ho paura che sia grande.
Numero 2
Data Giugno/Luglio 2011
EDITORIALE
Periodico trimestrale dell’Associazione
Culturale delle Professioni Sanitarie (CAPS).
Direttore Responsabile: Ciro Balzano
Redazione: Ciro Balzano – Floriana Dimo –
Manuela Florida De Rosa – Antonio Busacca –
Giovanni di Tria – Franco Ardizzone –
Anna Dell’Annunziata – Paolo Dell’Aversana –
Domenico Calendano – Tommaso Sabato –
Concetta De Santis – Salvatore Galati –
Maria Cristina Mazzulla – Michela Solbiati.
FUSSLI - Il silenzio
*Muore la parola appena è pronunciata: così
qualcuno dice. Io invece dico che comincia a
vivere proprio in quel momento. EMILY DICKINSON
GRAZIE a Tutti coloro che non sono silenziosi; Vi
invitiamo come Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie a far sentire la Vostra voce.
GRAZIE a Tutti coloro che hanno partecipato e
parteciperanno con i loro elaborati e il loro contributo attivo a dare voce e corpo a
questo periodico.
GRAZIE all’Infermiera Michela Solbiati per il
lavoro di traduzione che ha fatto e sta ancora
facendo.
PREMIO
Associazione
Culturale
Delle
Professioni
Sanitarie
Gentilissimi lettori
È stato portato a termine il concorso a premi deliberato dal Consiglio Direttivo dell’Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie ( CAPS ) nel mese di novembre del 2010. Molti sono stati i Professionisti
Sanitari che hanno inviato i propri lavori; la qualità degli stessi ha raggiunto il massimo livello auspicato e gli argomenti trattati hanno, sostanzialmente, raggiunto gli obiettivi previsti e contenuti nel bando
di concorso. Naturalmente, scevro da qualsiasi retorica, tutti gli elaborati avrebbero meritato il primo
premio tuttavia, come in ogni competizione, deve necessariamente esserci il vincitore. La commissione
esaminatrice composta dalla Dott.ssa C. Tridico ( Presidente), dal Dott. G. Negrini, dal Dott. A. Russo e
Si è concluso il
lavoro della
dal Sig. Ciro Balzano (Segretario) ha esaminato gli elaborati pervenuti, delineato le griglie di valutazio-
Commissione
ne e valutato gli obiettivi raggiunti.
per il Concorso a
Dopo una accurata riflessione la Commissione ha decretato che:
premi per
Comitato scientifico: Ciro Balzano –
Floriana Dimo – Manuela Florida De Rosa –
Anna Dell’Annunziata – Antonio Busacca.
Progetto grafico: Giovanni di Tria.
elaborati
di Ricerca e
Innovazione delle
Professioni
Sanitarie
al primo posto si è classificato: l’ Infermiere Giovanni Cristofannini con il lavoro; “Posizionamento Infermieristico di cateteri da 20 cm in vena basilica con tecnica ecoguidata; economico per l’Azienda e confortevole per i pazienti”. Al secondo posto si sono classificati la Dott.ssa Berti Elisabetta (Responsabile Progetto), Dirigente Medico di I Liv. U.O. Anatomia e Istologia Patologica, Sig.ra Baldan Rossana Tecnica di
Laboratorio e Sig.ra Coppola Marina Tecnica di Laboratorio con il lavoro: “Il ruolo dell’Anatomia Patologica nel Percorso Diagnostico Senologico Facilitato. I vantaggi della valutazione estemporanea
dell’adeguatezza del campione agoaspirativo (on-site adequacy assessments), l’esperienza dell’Ospedale
Segreteria: Michela Rebuffi.
San Carlo”.
Il Consiglio Direttivo CAPS vista la qualità dei lavori e preso atto della valutazione posta dalla Com-
E-Mail: capssancarlo@tiscali.it
missione esaminatrice ha deliberato di estendere il premio, ancorché costituito da una cifra pressoché
Periodico
CAPS
Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie
simbolica, al terzo classificato ed in particolare ai lavori elaborati dalla Dott.ssa Anna Maria Fiore, Lu-
registrato al
cia Ventura, Paolo Toscano, Patrizio Piacentini con il lavoro: “La farmacovigilanza come strumento di
Tribunale di
informazione e prevenzione”, e il lavoro dell’Infermiere Franco Ardizzone dal titolo: “La cartella clinica
Milano
come strumento di conoscenza,efficienza e qualità. Analisi di uno studio”; che hanno raggiunto un pun-
N°
teggio ex equo. All’interno della rivista sono presenti gli elaborati del primo e del secondo classificato e
301– 01/06/2011
gli abstract dei lavori che si sono posizionati al terzo posto.
Il Presidente
Ciro Balzano
Pagina 2
Il Sapere Professionale
ELABORATO CHE SI E’ AGGIUDICATO IL
PRIMO PREMIO
CONCORSO CAPS
In esecuzione alla Delibera del Consiglio Direttivo n. 3 anno 2010, è stato indetto un concorso a Premi per Elaborati di Ricerca e/o innovazione delle Professioni Sanitarie.
L’ Infermiere, Sig. Giovanni Cristoffanini, dopo valutazione da parte della Commissione si
è aggiudicato il 1° Premio per un valore di € 400,00.
Numero 2
Pagina 11
INOLTRE IN QUESTO NUMERO... “PILLOLE DI PATOLOGIA”:
ALI e ARDS
Coordinatore U.O. di Pneumologia Infermiere Giovanni B. di Tria
ARDS
(ACUTE
RESPIRATORY
DISTRESS
SYNDRME) ALI (ACUTE LUNG INJURY).
Esordio acuto
Infiltrati polmonari bilaterali suggestivi di edema
Definitions
Nessuna evidenza di ipertensione atriale sinistra
Inoltre l’articolo essendo pubblicato su questo giornalino, regolarmente registrato al Tribunale di Milano, costituisce punteggio curriculare.
Acute lung injury is defined as a syndrome of acute lung
inflammation with increased vascular permeability, cha-
(PCWP < 18 mmHg)
Il Presidente e la Redazione CAPS si complimentano con il Professionista.
racterized by the following:
Rapporto PaO2/FiO2 < 200
E-Mail: capssancarlo@tiscali.it
ABSTRACT
Cannulation for large vessels with catheters for infusion to long and medium term has always been a prerogative of doctors and particularly of anaesthesiologist, surgeons and cardiologists.
In the light of modern scientific evidence, helped by technology and expertise in nursing, we have developed a procedure
that allows to reach the same purpose. This maneuver was effective safe, comfortable and efficient for patients and generally more advantageous from the economic point of view.
POSIZIONAMENTO INFERMIERISTICO DI CATETERI DA 20 CM IN VENA BASILICA CON TECNICA ECOGUIDATA; ECONOMICO PER L’AZIENDA E CONFORTEVOLE PER I PAZIENTI.
Infermiere Giovanni Cristoffanini
A fine 2009 ho partecipato ad un corso sulla gestione infer-
re interna, o succlavia, o femorale, con in più però i seguen-
mieristica dei cateteri venosi centrali e sulle complicanze
ti vantaggi:
legate al loro posizionamento. Una parte del corso riguardava il posizionamento da parte di infermieri di PICC o
Midline. I PICC e i Midline sono sistemi venosi a medio
termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che extra-ospedaliero, per un periodo di
tempo di solito compreso tra 1 settimana e 3 mesi, costruiti
con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solitamente compreso tra i 3 ed i 6 French (Fr), i quali vengono
inseriti - nel paziente adulto - attraverso l’incannulamento
di una vena periferica dell’arto superiore. Il PICC consente
lo stesso tipo di terapie infusionali di un CVC a breve ter-
- evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione,
tipico della puntura venosa centrale diretta (pneumotorace,
emotorace, ecc.);
- si associa ad un minor rischio di complicanze infettive
batteriemiche;
- si associa ad un minor rischio di trombosi venosa centrale;
- può essere posizionato dal personale infermieristico o da
personale medico adeguatamente addestrato, senza esigere
necessariamente competenze di tipo anestesiologico o chirurgico;
mine inserito mediante puntura diretta della vena giugula- può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che
1. Bilateral diffuse pulmonary infiltrates on chest
radiograph
2. 200 mmHg <PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, irrespective of the level of PEEP
3. No clinical evidence of elevated left atrial pressure
or pulmonary capillary wedge pressure <18
mmHg
Gli stessi criteri, ma con un rapporto PaO2/FiO2 < 300,
definiscono il danno polmonare acuto (Acute Lung Injury,
ALI). Nel caso di paziente infante, prende il nome di Sindrome da distress respiratorio neonatale (NRDS). Si ha un'assenza o riduzione del surfattante, che è responsabile dell'aumentata consistenza dei polmoni propria dell'ARDS. Il
paziente mostra lievi segni di distress caratterizzati da tachipnea, dispnea e aumentato fabbisogno di ossigeno.
Acute respiratory distress syndrome is defined as a
L'auscultazione polmonare rivela suono chiaro polmonare o
syndrome of acute lung inflammation with increased va-
rantoli sparsi. Entro poche ore si sviluppa ipossiemia seve-
scular permeability, characterized by the following:
ra con ipercapnia. L'inizio dell'ARDS può essere molto va-
1. Bilateral diffuse pulmonary infiltrate on chest
riabile nella sepsi, fulmineo nell'aspirazione polmonare o
radiograph
insidioso nei danni neurologici acuti o nello shock.
2. PaO2 / FiO2 < 200 mmHg, irrespective of the
level of PEEP
L'insufficienza respiratoria determina addensamenti diffusi
bilaterali evidenti all'RX e frequenti infezioni sovrapposte
che portano a morte in più del 50% dei casi. Nella fase acu-
3. No clinical evidence of elevated left atrial pres-
ta i polmoni si presentano diffusamente aumentati di consi-
sure or pulmonary capillary wedge pressure <18
stenza, rossastri, congesti e pesanti, con un danno alveolare
mmHg
diffuso (istologicamente si osserva edema, membrane iali-
ARDS and ALI represent the same disease spectrum but
ne, infiammazione acuta). Nella fase di proliferazione e
differ in severity.
organizzazione compaiono aree confluenti di fibrosi inter-
————————————————————————Secondo l'OMS la sindrome da distress respiratorio è:
“un danno dei capillari alveolari determinante grave insufficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria
alla somministrazione di ossigeno”. Una consensus conference USA-Europa nel 1994 ha definito i criteri diagnostici
della sindrome da distress respiratorio nell'adulto (ARDS):
stiziale con proliferazione di pneumociti di II tipo. Frequenti le sovrainfezioni batteriche nei casi fatali.
Nell’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo l’U.O. di
Pneumologia (diretta dal Prof. S. Amaducci) ospita dei
letti per acuti in ARDEA, un reparto molto efficiente (5°B)
e un ottimo ambulatorio (2°C) deputati alla prevenzione,
diagnosi e cura delle patologie respiratorie.
Pagina 10
Il Sapere Professionale
ABSTRACT TERZI CLASSIFICATI, I LAVORI COMPLETI SARANNO PUBBLICATI CON IL PROSSIMO NUMERO
ABSTRACT
La Farmacovigilanza come strumento di informazione e prevenzione
Dott.ssa Anna Maria Fiori1, Lucia Ventura1, Paolo Toscano2, Patrizio Piacentini1
1Dipartimento
di Scienze Farmacologiche A.O. San Carlo Borromeo
2 Reparto di Medicina IV
La farmacovigilanza si riferisce all’insieme delle attività di raccolta, monitoraggio, studio e validazione delle informazioni
fornite dal personale sanitario e dai cittadini sugli eventi avversi da farmaci allo scopo di identificare nuove informazioni
sui rischi potenziali associati ai farmaci e per prevenire danni alla popolazione. Infatti le sperimentazioni cliniche che
precedono la commercializzazione di un farmaco, danno informazioni sufficienti sul beneficio atteso di un farmaco ma per
le loro caratteristiche intrinseche non sono in grado di fornire gli elementi necessari alla determinazione del profilo di sicurezza quando un farmaco viene utilizzato dalla popolazione generale. Dal 2007 con i fondi per la farmacovigilanza,
sono stati finanziati numerosi progetti, su argomenti che spaziavano dalla farmacovigilanza propriamente detta,
all’appropriatezza d’uso dei farmaci, al rischio clinico etc. In Lombardia si è cercato di coniugare l’esigenza di stimolare
la segnalazione delle reazioni avverse con la valutazione, tra pari, dell’appropriatezza degli interventi terapeutici. In questo senso il taglio dei progetti è innovativo e salda un unione tra Farmacologia e pratica clinica. Il dipartimento di Scienze Farmacologiche dell’A.O. San Carlo ha aderito a quattro progetti regionali di Farmacovigilanza: Farmamonito, Mereafaps, React e MEAP. Lo scopo di tali progetti è quello di istituire una figura dinamica “MONITOR” che funge da supporto ai referenti ed ai segnalatori al fine di facilitare la rilevazione delle ADR e in-formare gli operatori sanitari sull’uso
appropriato dei farmaci. Nel nostro ospedale, abbiamo creato un data base di raccolta delle ADRs segnalate al fine di
avere una tracciabilità delle segnalazioni utile per seguire il paziente dopo la reazione avversa, con l’ausilio del nostro
data base abbiamo monitorato le segnalazioni raccolte ed inserite anche nella banca dati AIFA prestando particolare
attenzione alla ricaduta pratica del dopo segnalazione sul paziente per un periodo di due mesi constatando che, anche
grazie alla nostra formazione, siamo riusciti a garantire al paziente una terapia farmacologica più sicura. Il risultato più
importante dei progetti non è nell’aumento delle segnalazioni, che pure c’è stato, ma nella capacità di coinvolgere i medici e gli infermieri in una discussione sulla pratica clinica e sull’appropriatezza. Grazie ai progetti di farmacovigilanza siamo riusciti a fare formazione sull’appropriatezza e ad aiutare i prescrittori nella prevenzione di ADR da farmaci
(sospensione,modifica terapia, rilevazione interazione ed errori), il nostro intento e quello di Regione Lombardia è quello
di dare continuità a questi progetti e l’unico modo per farlo è formare i professionisti in modo che anche al termine dei
progetti stessi continuino ad avere “un occhio di riguardo” sulla farmacovigilanza.
ABSTRACT
La cartella clinica come strumento di conoscenza,efficienza e qualità.
Analisi di uno studio
Inf. Ardizzone Franco AO San Carlo Borromeo ,Milano
Pagina 3
Il Sapere Professionale
extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).
Il Midline può rimanere in sede per periodi prolungati
(anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive o meccaniche, laddove la durata media di una
agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni. Secondo le
linee guida dei CDC di Atlanta, l’agocannula periferica va
comunque rimossa – nel paziente adulto - dopo 96 ore, anche in assenza di complicanze, mentre un Midline va rimosso soltanto in caso di complicanza o se non è più utile. Il
Midline – rispetto alla agocannula - può essere utilizzato
anche in modo discontinuo, senza che ciò si associ ad una
aumentato rischio di ostruzione, ed anche in ambito extraospedaliero (day hospital, domicilio, hospice). I PICC e i
Midline possono essere inseriti (a) mediante semplice puntura e incannulamento di una vena superficiale visibile al gomito o al braccio (cosiddetta venipuntura ‘blind’), oppure
(b) mediane venipuntura ecoguidata di vene profonde del
braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del braccio,
utilizzando
la
tecnica
del
microintroduttore.
L’incannulamento ecoguidato, associato alla tecnica del
microintroduttore, ha due grandi vantaggi:
- garantisce il posizionamento del PICC o del Midline pressoché in qualunque paziente, anche in presenza di esaurimento del patrimonio venoso periferico per pregressi trattamenti endovenosi ripetuti e prolungati mediante agocannule (le vene profonde del braccio sono di calibro maggiore e
quasi sempre risparmiate dai processi flebitici, che interes-
L’informatizzazione ha cambiato volto sia alla Pubblica Amministrazione, tramite il Decreto Legislativo n.82/2005, sia
al mondo sanitario permettendo così di abbandonare il sistema cartaceo a favore di quello informatizzato.
L’obiettivo di questo lavoro, riportato nell’elaborato, è quello di comparare i risultati di due studi eseguiti sulla documentazione infermieristica ( in seguito D.I. ) presso l’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo. Nel 2003 un gruppo di
miglioramento multidisciplinare ha proposto uno studio sull’uso della D.I. cartacea con lo scopo di individuare punti di
forza e di debolezza, avere un’immagine più chiara e reale dello strumento, raccogliere suggerimenti e possibili azioni di
miglioramento della D.I. Nel 2006 l’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo ha abbandonato il tradizionale strumento
cartaceo ed ha introdotto presso il pronto soccorso la documentazione sanitaria informatizzata, così nel 2009 un nuovo
studio è stato proposto al fine di indagare sui vari aspetti qualitativi del metodo informatizzato.
sano soltanto le vene più superficiali);
Concludendo:
trombosi/ tromboflebiti della vena incannulata, e (c) il disa-
la D.I. si è rivelata un buono strumento lavorativo che permette la “comunicazione a distanza” , “l’aggregazione dei
dati” e di conseguenza la possibilità di costruire indicatori per il miglioramento assistenziale infermieristico.
L’informatizzazione inoltre, può migliorare la sicurezza del paziente e degli operatori a condizione che ciò avvenga
all’interno di una programmazione ben strutturata e flessibile in base alle problematiche che di volta in volta si presentano.
gio del paziente.
- consente di allontanare la sede di inserzione del dispositivo
dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto
sul catetere legato ai movimenti dell’avambraccio sul braccio, e abolendo così uno dei principali fattori condizionanti
(a) il malfunzionamento del catetere, (b) la incidenza di
Devo dire che la tecnica eco guidata e quindi la possibilità
di allontanare il catetere per infusione da pieghe anatomiche
gomito,collo,inguine) mi ha da subito affascinato
anche perché nelle descrizioni della procedura veniva spiegato come la posizione di inserzione in vena basilica fosse
molto ben tollerata dai pazienti e lontana da possibili fonti
di infezione. Approfittando della disponibilità in Unità
Coronarica di un ecografo portatile vascolare, ho iniziato
ad eseguire ecografie per individuare la vena basilica inizialmente su me stesso, su colleghi e successivamente sui
pazienti. Successivamente ho pensato che forse si sarebbe
potuto provare ad incannulare la vena basilica ad un paziente a cui non si riusciva a reperire un altro accessso utilizzando i devices già presenti in ospedale. Così dietro indicazione e prescrizione medica ho posizionato il primo catetere Arrow 14 G (6,3 Fr) da 20 cm di lunghezza senza grossi problemi in vena basilica con tecnica eco guidata. Da
allora, era la primavera del 2010, ho posizionato, sempre
dietro prescrizione medica e aiutato dai miei colleghi, circa
una trentina di questi cateteri elaborando una tecnica ben
adattabile alla realtà del nostro ospedale e ai materiali già
a disposizione in azienda.
LA TECNICA
Innanzitutto ci vogliono due infermieri o un’infermiere e
un medico poiché uno deve posizionare la sonda
dell’ecografo e l’altro punge il paziente. Il paziente deve
essere informato della procedura e dare il suo consenso,
deve essere posizionato supino col braccio che si vuole incannulare ben aperto rispetto al tronco e possibilmente
appoggiato ad un tavolino.
Si esegue una prima ecografia per visualizzare il vaso da
pungere (spesso l’anatomia delle vene è leggermente diversa da quella mostrata sui testi). Nell’immagine 1 si può
vedere come le vene cefaliche (sono 2) e l’arteria cefalica
siano vicine. La vena cefalica è di calibro molto piccolo e la
probabilità di pungere accidentalmente l’arteria è alta.
Nell’immagine 2 si vede bene invece quanto sia maggiore il
calibro della vena basilica e si evidenzia l’assoluta assenza
di altri vasi vicini. Diventa quindi prima scelta nella puntura ecoguidata la vena basilica.
(segue)
Pagina 4
Il Sapere Professionale
A questo punto il secondo operatore indossando camice e
guanti sterili inserisce un’ago cannula 18 G (verde) immediatamente sotto la sonda facendosi guidare dall’immagine eco.
Una volta che l’ago cannula è posizionato nel vaso, previa
Numero 2
passati dal 7% al 2,1%.
Pagina 9
Bibliografia
2. un incremento del 30% del n° totale di agoaspirati an- 1.The role of breast fine needle aspiration cytology in diagnosis and clinical management: a survey of current practice.
nui.
preparazione di campo sterile, si procede con tecnica di
3. un aumento del numero di casi positivi per cellule tu- Kocjan G, Bourgain C, Fassina A, Hogmar B, Herbert A,
Seldinger all’introduzione nella cannula della guida metallica,
morali maligne all’anno, con percentuale costante nei due
Kapila K, Kardom-Skelin I, Kloboves-Prevodnik V,
si rimuove la cannula 18 G che viene sostituita dal catetere
periodi messi a confronto (30%).
Krishnamurthy S, Koutslini H, Majak B, Olszewski W,
definitivo; abbiamo sempre utilizzato cateteri Arrow monolu-
4. un incremento del 30% degli interventi chirurgici per Vielh P, WienerH, Schenck U, Schmitt F.
me da 14 G in poliuretano. A questo punto si fissa il catetere
utilizzando un sistema di fissaggio senza sutura (in azienda
Onal B, Pohar-Marinsek Z, Shabalova I, Smith J, Tani E,
tumori mammari.
Cytopathology. 2008 Oct; 19 (5):269-70
abbiamo lo StatLock, immagine 5) coperto da una medicazio-
5. un decremento dallo 0,6% allo 0,2% di falsi negativi dal
ne trasparente. Questo
primo al secondo periodo, entrambi entro il valore consi-
Durante l’ispezione ecografica vene ed arterie si differen-
tipo di fissaggio ha il
gliato <5% (Linee guida europee e F.O.N.C.A.M.); non si
Arrigo Bondi - 2007
ziano in quanto le prime sono facilmente comprimibili
vantaggio di non essere
sono registrati falsi positivi.
SIAPEC-IAP. Pagine del Comitato di Citologia.
esercitando una lieve pressione con la sonda dell’ecografo
invasivo, di essere molto
Conclusioni
sulla
3.Rapid staining and immediate interpretation of fine needle
stabile,
I dati raccolti hanno evidenziato:
aspiration cytology for palpable breast lesion: diagnostic
IMMAGINE 1
cute
mentre
IMMAGINE 2
le
seconde
non
collabiscono
(immagine 3).
economico
se
raffrontato ad un filo di
accuracy, mammographis, ultrasonographic and histology
sutura, e ben tollerato
che il Patologo ed il Tecnico dell’UO di Anatomia Pa-
dai pazienti. Inoltre si evitano le
tologica giocano un ruolo fondamentale nel Percorso Dia-
trazioni solitamente esercitate sui punti di sutura che fissano
gnostico Senologico Facilitato in termini di appropriatezza,
i CVC che spesso provocano lesioni cutanee e dislocazione dei
qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza della prestazione.
IMMAGINE 4
cateteri per macerazione del filo. Lo StatLock andrebbe cambiato quando inizia a staccarsi oppure una volta alla settimana anche se abbiamo provato a lasciare lo stesso per molto
più tempo senza nessuna complicanza (sempre a patto che la
zona sia ben coperta dalla medicazione trasparente). A questo
che la valutazione estemporanea dell’agoaspirato da
Liew PL, Lin TJ, Hsieh MC, Lin HP, Lu CF, YAO MS,
Chen CL.
Acta Cytol. 2011; 55 (1): 30-7
Epub 2010 Nov 26
alla diagnosi, semplifica e velocizza l’iter diagnostico della
4.Linee Guida F.O.N.Ca.M.
Paziente.
che il modello organizzativo basato sulla multidiscipli-
posizione priva di pieghe anatomiche refluirà in modo da po-
narità è un modello forte, perché basato sulla sinergia delle
Dopo avere individuato la vena basilica si procede ad
ter eseguire molto facilmente anche prelievi ematici. Abbia-
risorse professionali utilizzate e fondato sulla centralità del
ampia disinfezione della cute con clorexidina 0,5% in
mo scelto di posizionare cateteri da 20 cm in quanto cateteri
Paziente.
soluzione alcolica (Neoxinal alcolico). Si applica una me-
più lunghi, risalendo il letto venoso, potrebbero finire in atrio
dicazione trasparente sterile, ad esempio Tegaderm o
destro o in vena giugulare e comunque richiederebbero un
Hyporfilm, sulla sonda dell’ecografo in modo da rendere
controllo radiografico del correto posizionamento. La tecnica
sterile la superficie di contatto con la cute. Per favorire
qui proposta non richiede il controllo rx poiché la punta del
il passaggio degli ultrasuoni, si utilizza gel sterile (in a-
catetere sarà in vena ascellare o succlavia come dimostrato
zienda abbiamo il Glissen oppure il Septoman gel) e il
dalle immagini di seguito. L’immagine sulla destra mostra
primo operatore esegue l’ecografia. Quando viene reperi-
un catere proiettato in vena succlavia, mentre a sx il catetere
to il vaso si gira la sonda in modo da avere la visione
si posiziona in ascellare (il paziente pesava 200 kg ed era alto
longitudinale della vena da incannulare (immagine 4).
2 metri).
IMMAGINE 4
correlations.
parte del Patologo oltre a ridurre la % di casi inadeguati
punto il catetere è correttamente posizionato e, grazie alla
IMMAGINE 3
2.Citologia mammaria
2005-2008
5.Role of fine needle aspiration cytology in surgical treatment of breast cancer.
Yan L, Qianq S, Wei-Xan Z
Zhongguo Yi Xue Yuan Xue Bao
Feb 2010; 33(1): 80-2
6.Fine needle aspiration cytology for breast lesions and cytopathology correlations. An Italian peripheral hospital experience with 440 cases (from 2000 to 2007).
Erra S, Costamagna D,
G Chir. 2010 Aug-Sep; 31 (8-9): 404-8
Pagina 8
Il Sapere Professionale
gnostico senologico facilitato”. Si tratta di un modello organizzativo aziendale dipartimentale per erogare prestazioni multispecialistiche necessarie a rispondere in tempi brevi
(3 giorni lavorativi) e in modo completo al bisogno di salute espresso, razionalizzando l’uso delle risorse e semplificandone le procedure amministrative.
Numero 2
La nostra esperienza
sia dal punto di vista
del risparmio econo-
Nel corso di questi due ultimi anni, analizzando i dati pro-
mico per l’azienda sia
venienti dall’attività della nostra équipe, dal punto di vista
dal punto di vista del
anatomo-patologico, è emerso chiaramente il ruolo critico
confort e della sicurez-
di due elementi in particolare, in termini di ricaduta
za dei pazienti.
sull’attività diagnostica e terapeutica (5-6), sia quantitativa-
Obiettivi del percorso
mente che qualitativamente:
- Garantire alla Paziente un inquadramento diagnostico con un numero limitato di accessi.
In conclusione a distanza di
1. il Percorso Diagnostico Senologico Facilitato, che ha
Sempre dietro prescrizione medica abbiamo posizionato
mente registrato dall’aumento della domanda e dunque
cateteri a pazienti con deficit coagulativi che sconsigliava-
dell’attività complessiva, agoaspirativa e di diagnostica
no la puntura di un vaso centrale senza avere nessuna com-
citologica.
plicanza. Nessun catetere posizionato con questa tecnica
2. la Multidisciplinarità, che ha permesso di affrontare
ha causato flebiti, infezioni del punto di inserzione o stra-
resa e percepita delle prestazioni e l’appropriatezza
meglio le diverse problematiche attraverso il dialogo, la
vasi ematici e solo in un caso il paziente si è rimosso acci-
delle risorse impiegate.
sinergia e l’esperienza di tutti i Professionisti coinvolti.
dentalmente il device.
Osservando l’attività agoaspirativa mammaria svolta negli
Inoltre abbiamo provato a rilevare la PVC contemporane-
anni 2007-2008-2009 e 2010 e considerando come periodo
amente sia da un CVC in giugulare che da un catetere da
antecedente all’applicazione del Percorso Diagnostico Se-
20 cm inserito in basilica senza sostanziali differenze di
nologico Facilitato il periodo coprente tutto il 2007 ed il
misurazione. Peraltro la possibilità di misurare la PVC in
primo semestre 2008, abbiamo confrontato l’andamento di
vena ascellare era già stata descritta da autori scandinavi
alcuni indicatori quali:
nel 1986.
1. la percentuale(%) degli agoaspirati mammari inade-
Nonostante la suddetta descrizione possa apparire priva di
- Semplificare l’accesso alla struttura ambulatoriale,
garantendo un percorso diagnostico appropriato.
- Formulare in tempi brevi diagnosi che richiedono
interventi multidisciplinari, migliorando la qualità
La risposta citologica dell’esame agoaspirativo mammario(4)
Il referto citologico deve essere descrittivo e, ove possibile,
porre una conclusione diagnostica, corredata da un codice
numerico che indica una categoria di lesioni omogenee
(classi) per rischio di malignità e opzione terapeutica.
Nel referto vengono usate 5 classi
C1: inadeguato/non rappresentativo
guati alla diagnosi.
C2: negativo per CTM
2. il numero (n°) totale degli agoaspirati mammari ese-
C3: atipie cellulari/probabilmente benigno
guiti in un anno ed il loro incremento % annuo.
C4: atipie cellulari/sospetto per carcinoma
3. il numero di casi positivi per cellule tumorali maligne
difficoltà, abbiamo riscontrato le seguenti problematiche.
Innanzitutto ci siamo resi conto che in pazienti con
nulare la basilica.
Altrettanto difficile è con soggetti troppo disidratati poi-
sul totale in un anno e la loro %.
La diagnosi citologica viene comunicata dal Patologo a
4. la ricaduta sull’attività chirurgica relativa alla patolo-
ne esercitata dall’esterno con la sonda. Il successo
tutti i Colleghi dell’équipe ed inviata in tempi brevissimi
gia mammaria valutando l’incremento % di interventi chi-
dell’incannulamento è direttamente legato alla manualità
(comunque
rurgici confrontando i due periodi.
dei due operatori (la puntura ecoguidata e la capacità di
3
giorni
lavorativi)
all’ambulatorio di senologia. Qui la Paziente viene indirizzata, ultimato l’esame agoaspirativo e potrà ricevere tutte
il controllo delle concordanze diagnostiche con monitoraggio dei falsi positivi e falsi negativi.
le spiegazioni relative all’esito definitivo dell’indagine cito-
Questa analisi ha evidenziato:
logica. In questa sede Le verranno prospettate e con Lei
analizzate le diverse opzioni terapeutiche.
1. una riduzione degli agoaspirati inadeguati che sono
esperienza, penso che il bilancio sia stato positivo per infermieri, medici e soprattutto per i pazienti e mi auguro che
questa procedura possa essere estesa anche all’esterno del
Reparto di Rianimazione dove fino ad ora è stata utilizzata.
SITOGRAFIA E BIBLIOGRAFIA:
- www.vygon.it
- www.cdc.gov
- www.gavecelt.info
- www.drugs.com/cg/peripherally-inserted-centralcatheters-and-midline-catheters.html
PAS inferiore a 80 mm/hg è estremamente difficile incan-
C5: positivo per CTM
massimo
un anno
dall’inizio di questa
portato ad un impatto positivo sulle Pazienti indiretta-
entro
Pagina 5
ché la vena basilica tende a collassarsi alla minima pressio-
mettere bene “a fuoco” il vaso richiedono parecchio esercizio).
In alcuni ospedali italiani ed esteri esistono “PICC team”
cioè team infermieristici che si occupano di posizionamento di cateteri per via eco guidata. La scelta sembra pagare
- S. -E. RICKSTEN, A. MEDEGÅRD, I. CURELARU, B.
GUSTAVSSON, L. E. LINDER Acta Anaesthesiologica
Scandinavica Volume 30, Issue 1, pages 13–17, January
1986 “Estimation of central venous pressure by measurement of proximal axillary venous pressure using a “halfway” catheter”.
Pagina 6
Il Sapere Professionale
ABSTRACT
We have described and considered the rule of pathologists and anatomical pathology technician in the activity of breast
fine needle aspiration of nodules, within path eased breast diagnostic.
We concluded that such use of resources has resulted in an increase needle aspiration’s activity and an increase surgical’ s
activity. The possibility of an extemporaneous evaluation of the quantity and quality material taken reduced the proportion of the inadequate needle aspiration and has accelerated the path diagnostic for patients, improving quality and simplifying the administrative process.
Numero 2
Pagina 7
quale gestisce l’allestimento (identificazione, colorazione e
La valutazione estemporanea citologica (3) , benché costosa
montaggio del vetrino, identificazione e corretta compila-
in termini di risorse professionali dedicate, offre alcuni fon-
zione della richiesta) del preparato che il Patologo esami-
damentali vantaggi:
na in estemporanea. Per eseguire un agoaspirato e valutarne l’adeguatezza lo strumentario consigliato è semplice
e poco costoso e consiste in:
- aghi monouso, preferibilmente 21-27 G;
- siringa monouso 10-20 ml, eventualmente con apposita impugnatura
Il ruolo dell’Anatomia Patologica nel Percorso Diagnostico Senologico
Facilitato. I vantaggi della valutazione estemporanea dell’adeguatezza del
campione agoaspirativo (on-site adequacy assessments), l’esperienza
dell’Ospedale San Carlo.
Dott.ssa Berti Elisabetta (Responsabile Progetto) Dirigente Medico di I Liv. U.O. Anatomia e Istologia Patologica
Sig.ra Baldan Rossana Tecnica di Laboratorio
Sig.ra Coppola Marina Tecnica di Laboratorio
Che cos’è e come si esegue l’agoaspirato con aghi sottili(1-2)
L’agoaspirato consiste nella puntura percutanea ed aspirazione, con ago sottile montato su siringa, di materiale da
tumefazioni solide palpabili e non palpabili. Esso consente
di ottenere la diagnosi citologica della patologia mammaria
in esame, attraverso l’aspirazione di singole cellule, senza
dover ricorrere a metodiche maggiormente invasive o a
facenti parte tutti del Gruppo Multidisciplinare di Senologia
(GISO), attivo dal marzo del 2008.
Perché eseguire un agoaspirato mammario?
letteratura per il carcinoma mammario. Il rischio di diffusione a distanza è teorico, non è dimostrato da studi clinici
controllati.
All’ospedale
San
Carlo
la
metodica
dell’agoaspirazione con aghi sottili dei noduli mammari
viene eseguita sotto guida ecografica e attraverso la colla-
Come si esegue l’agoaspirato
estrarre l’ago. In questa fase l’operatore può ottenere ulteriori informazioni sul tipo di lesione, in rapporto al contatto della stessa con l’ago. Potrà infatti valutare la consistenza della lesione e l’agevolezza nell’effettuare i movi-
concordata con tutti gli operatori dell’équipe (chirurgo, ra-
si può impiegare l’ago solo, l’ago montato su siringa, o un
diologo, patologo, oncologo). Allo stesso modo la diagnosi
sistema di aspirazione che agevoli il vuoto. Il vetrino deve
finale scaturisce da un procedimento clinico che tiene conto
recare i dati essenziali per l’identificazione del paziente,
del valore predittivo positivo e negativo dei vari elementi di
apposti prima del prelievo. Una volta prelevato e striscia-
semeiotica clinica, radiologica, ecografica e citologica.
to su vetrino, il materiale viene affidato al Tecnico di La-
Chi esegue l’agoaspirato
boratorio che prepara un vetrino scelto dal Patologo per
diologia e lo staff dell’U.O. di Anatomia Patologica (che
guidato dal Radiologo ecografista, nei locali dell’ecografia
mettono a disposizione 2 medici, 1 infermiere e 1 tecnico
(U.O.di Radiologia). Il Patologo è coadiuvato da un Tecnico
laboratorista), insieme al Chirurgo Senologo o all’Oncologo,
Laboratorista della stessa U.O. di Anatomia Patologica, il
- riduzione dei tempi(l’agoaspirato viene ripetuto immediatamente qualora il primo passaggio risulti inadeguato e la Paziente non deve tornare una seconda
a fronte di alcuni svantaggi:
zione, cappa aspirante e microscopio ottico
la lesione, si esegue il prelievo. L’aspirazione deve comin-
menti di campionamento. Per l’esecuzione della manovra
Gli agoaspirati mammari vengono eseguiti dal Patologo,
cessari sulla Paziente, evitando traumi inutili
- necessità di una stanza attrezzata con scala di coloraIdentificata e fissata (con l’aiuto delle mani o della sonda)
La giustificazione al prelievo con ago è sempre rigorosa e
borazione tra lo staff dell’Unità Operativa (U.O.) di Ra-
- valutazione del numero di “passaggi” (punture) ne-
- riduzione del numero di inadeguati;
zionali (campionamento) e interrotta dolcemente prima di
siologico per la Paziente.
significative del nodulo);
- microscopio ottico.
intervento radicale)
complicanze sono irrilevanti (infezione, emorragia) e in
- dialogo tra radiologo e patologo (scelta delle aree più
volta);
nuta eseguendo piccoli movimenti di vai e vieni multidire-
dica gravata dalla possibilità di errore, costi e stress aneste-
materiale prelevato;
- scala di colorazione per ematossilina eosina;
-per evitare l’intervento in due tempi (biopsia diagnostica e
ne la cui ipotesi diagnostica non sia di benignità certa. Le
lungo il tramite del prelievo è teorico, non è descritto in
- vetrini molati, coprioggetto, portavetrini e fissativi;
ciare quando l’ago è stato posizionato, deve essere mante-
-per evitare la biopsia intraoperatoria al congelatore, meto-
logia è adeguata. L’insemenzamento di cellule neoplastiche
- disinfettante per la cute;
-per ottenere una diagnosi preoperatoria
cielo aperto. E’ indicato in presenza di qualsiasi tumefazio-
ogni caso estremamente rare (pneumotorace) se la metodo-
- provette con e senza fissativo;
- valutazione immediata della qualità e quantità del
l’esame estemporaneo. La fissazione può essere a secco o in
metanolo per la colorazione MGG, in etanolo 95% o con
apposito spray per
l’ematossilina-eosina.
la colorazione Papanicolaou o per
- possibile confusione tra quello che deve essere solo un
giudizio di adeguatezza, scambiandolo per un giudizio
diagnostico definitivo (è necessario soprattutto che in
tale equivoco non cada la Paziente che va dunque
edotta sul significato di tale valutazione).
Il Percorso Diagnostico Senologico Facilitato
L’attività del Patologo, coadiuvato dal Tecnico di Laboratorio, si inserisce e completa una prima fase di partecipazione ad un percorso che la Paziente con nodulo mammario
compie all’interno della struttura sanitaria. Il Patologo
effettua l’agoaspirato e ne valuta immediatamente
l’adeguatezza quali-quantitativa evitando che la Paziente
debba ritornare per eseguire nuovamente l’esame in caso di
inadeguatezza. In una seconda fase del Percorso della Paziente il Patologo, esaminato tutto il materiale prelevato,
emette in tempi brevi la diagnosi citologica definitiva.
Questo percorso della Paziente è stato considerato nelle
diverse fasi e ne è scaturito un modello: “Il percorso dia-

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