Distretto Centro Nord Dipartimento Cure Primarie DOCUMENTO DI PRESENTAZIONE CASA della SALUTE “Terre e Fiumi“ INDICE 1 PREMESSA …………………………………………………………………………………………………………………… …………. 3 LA CASA DELLA SALUTE TERRE E FIUMI MISSION, VISION E OBIETTIVI GENERALI…….. ………………………………………………………………………….. 4 IL TERRITORIO E L’OFFERTA IL MODELLO ORGANIZZATIVO E GESTIONALE …………………………………………………………………………. 7 COMUNICAZIONE ……………………………….. ………………………………………………………............................ 17 STRUTTURA E ATTREZZATURE……………………………………….. ………………………………………………………… 18 FORMAZIONE …………………….. …………………………………………………………………………………………………... 19 SISTEMA INFORMATIVO …………………………………………………………………............................................ 21 LE PROCEDURE A GARANZIA DELLA VERIFICA DEI RISULTATI E DEL MIGLIORAMENTO IN QUALITA’ …………………………………………………………………………………………………………………… ……..…….. 22 LO STATO DELL’ARTE E LO SVILUPPO DELLA PROGRAMMAZIONE ……………………………………………. 25 ALLEGATI ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………… 27 2 PREMESSA Il documento di presentazione rappresenta uno strumento di comunicazione sintetico, redatto con l’intento di descrivere l’organizzazione della Casa della Salute (CdS) “Terre e Fiumi “ di Copparo. Questo documento contiene anche le indicazioni sulle modalità di redazione ed emissione onde garantire la validità e la disponibilità nel tempo. Il documento è stato redatto, su indicazione del Direttore del Dipartimento Cure Primarie e del Direttore del Distretto, con il contributo di un gruppo di operatori, rappresentativo delle varie professionalità e Strutture che costituiscono la CdS, al fine di valorizzare il patrimonio di esperienze professionali e organizzative maturate nello svolgimento quotidiano delle attività. Il documento viene verificato dal Direttore del Dipartimento Cure Primarie ,per garantirne la coerenza con il quadro normativo vigente, con la Politica e le disposizioni Aziendali. Il documento è approvato nei suoi contenuti dal direttore Sanitario che ne autorizza l’emissione. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO - LR 29/2004 - PSR 1999-2001 - DGR 86/2006 - DGR 2011/2007 - PSSR 2008/2010 - DGR 1398/2006 - DGR 291/2010 LEGENDA DEGLI ACRONIMI E SIGLE UTILIZZATE DCP: Dipartimento Cure Primarie CdS: Casa della Salute PUO: Presidio Unico Ospedaliero MMG: Medici di Medicina Generale CUP: Centro Unico di Prenotazione UO: Unità Operativa MO: Modulo Organizzativo 3 PLS: Pediatra di Libera Scelta PdA: Punto di accoglienza ASSP :Azienda Speciale Servizi alla Persona Casa della Salute Terra e Fiumi Con la DGR 291 del 2010 la Regione indica la Casa della Salute come struttura organizzativa del Distretto la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie, quale sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell’ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie. In questo contesto le cure primarie devono garantire la risposta ai bisogni di salute espressi dal cittadino nello svolgersi di un processo unitario che lo prende in carico in quanto paziente all’interno di un sistema capace di esaurire le sue esigenze anche affidandolo a strutture specialistiche. Si tratta di un modello organizzativo che oltre a curare e prendersi cura del paziente introduce una connotazione di natura preventiva e riabilitativa caratteristica del sistema stesso. Per prendersi cura in modo integrato delle persone secondo le pratiche migliori non è sufficiente operare secondo i criteri di autonomia e responsabilità propri del governo clinico e applicarne gli strumenti, ma occorre mettere in essere un sistema di conoscenze capace di accogliere la domanda e di tradurla, ove necessario, in servizi. La casa della salute diventa il sistema che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso attraverso: la - collaborazione e l’integrazione tra i professionisti valorizzandone le competenze, - la condivisione dei percorsi assistenziali, 4 l’autonomia - e la responsabilità professionale. La Casa della Salute nasce dall’idea forte che i cittadini possano avere una struttura territoriale di riferimento alla quale rivolgersi in ogni momento della giornata e che rappresenti una certezza concreta di risposta competente e adeguata ai diversi bisogni di salute e di assistenza. I medici e i pediatri di libera scelta, pur mantenendo il proprio ambulatorio, svolgono a turno parte della propria attività in modo coordinato presso la Casa della Salute, in modo da garantirne l’apertura continuativa durante l’arco della giornata anche in integrazione coi medici di continuità assistenziale che intervengono nei giorni prefestivi e festivi. La promozione dello sviluppo delle cure primarie si realizza anche attraverso un’ulteriore crescita di tutte le professionalità, con particolare riferimento alle professioni sanitarie assistenziali. La DGR n 427 del 2009 “Linee di indirizzo regionali di attuazione del PPSR 20082010 per l’ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali” individua nuovi modelli organizzativi e assistenziali che possono essere presi a riferimento per erogare un’ assistenza coerente con il bisogno di salute, e al contempo rappresenta un importante opportunità per valutare e validare nuovi ruoli e responsabilità professionali. MISSION VISION E OBIETTIVI GENERALI La realizzazione delle CdS è inserita nel percorso di ridefinizione dei servizi territoriali avviato dalla Regione Emilia-Romagna per migliorare presa in carico, prossimità delle cure, continuità assistenziale. definizione Le CdS rappresentano per l’Azienda l’innovazione dell’Assistenza Primaria, avendo come obiettivo il consolidamento dell’assetto strutturale ed organizzativo secondo un modello multidisciplinare e interprofessionale con precisazione del ruolo e delle relazioni dei e tra gli attori. 5 Le CdS sono strutture sanitarie e socio-sanitarie dei Nuclei di cure primarie con l’obiettivo di fornire ai cittadini un punto di riferimento certo, diffuso in modo omogeneo al quale è possibile rivolgersi in ogni momento della giornata. La Cds Terre e Fiumi individua come proprie finalità e mette al centro del proprio modello (vision) la risposta ai bisogni di salute perseguendo la tempestività, l’essenzialità e l’appropriatezza, la continuità delle cure e l’integrazione con gli altri professionisti, al fine di garantire la produzione di prestazioni e servizi centrati sui bisogni del cittadino. Gli obiettivi generali si richiamano nella loro individuazione alle indicazioni regionali e agli indirizzi aziendali e sono riconducibili ai seguenti punti: - assicurare un punto unico di accesso ai cittadini; - garantire continuità dell’assistenza h 24, 7 giorni su 7; - organizzare e coordinare le risposte da dare ai cittadini; - rafforzare l’integrazione con l’ospedale con particolare riguardo a dimissioni protette, presa in carico integrata di alcune patologie croniche, condivisione di linee guida e protocolli assistenziali per patologie che richiedono accertamenti di elevata complessità; - migliorare la presa in carico integrata delle persone con problemi di salute mentale; - sviluppare programmi di prevenzione rivolti ai singoli, alla comunità, a target specifici; - promuovere l’integrazione con i servizi sociali e con la rete dei servizi sociosanitari - promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini; - offrire formazione permanente agli operatori. Gli aspetti i principali della casa della salute sono l’accoglienza e l’orientamento ai servizi, sociosanitari e assistenziali, l’assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti, la gestione delle patologie croniche, attraverso l’integrazione 6 dell’assistenza primaria coi servizi specialistici, i percorsi diagnostici e gli interventi di prevenzione e promozione della salute. La Casa della Salute Terra e Fiumi è un presidio del Distretto Centro Nord, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie che coordina le attività erogate e cura le interfacce con gli altri dipartimenti. E’ la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali rivolti alla popolazione dell’ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie. La Casa della Salute è affiancata dall'Ospedale di Comunità che rappresenta l'anello di congiunzione tra l'Ospedale e il territorio, con posti letto destinati alle fasce deboli della popolazione, persone prevalentemente anziane e non autosufficienti che non necessitano del ricovero ospedaliero in strutture per acuti (ovvero di terapie intensive o di diagnostica ad elevato impegno tecnologico), ma hanno bisogno di Procedure clinico-assistenziali a media o bassa complessità. Questa struttura è destinata a gestire pazienti affetti da patologie croniche degenerative momentaneamente scompensate o riacutizzate con rischio sociale variabile che non possono essere assistite a domicilio. IL TERRITORIO E L’OFFERTA L'ambito territoriale di riferimento per la CdS Terra e Fiumi è rappresentato dai Comuni di Copparo, Tresigallo, Formignana, Berra, Ro Ferrarese, Jolanda di Savoia. L’offerta socio-sanitaria del territorio è di seguito rappresentata: 7 Sportello Unico IL MODELLO ORGANIZZATIVO GESTIONALE La CdS è uno strumento di innovazione organizzativa che potenzialmente, combina quattro linee di servizio: 1. Punto di primo accesso alla visita medica generalista e a successivi trattamenti medico-infermieristici a bassa complessità; 2. Attività sanitaria programmata per pazienti acuti ( visite specialistiche, diagnostica, interventi chirurgici ambulatoriali); 8 3. Prevenzione e screening: 4. Attività saniatria e socio-sanitaria programmata per pazienti cronici e fragili, compresa l’educazione sanitaria. Questi quattro ambiti trovano raccordi e forme di coordinamento, beneficiando dell’integrazione strutturale. Per presidiare l’organizzazione e lo sviluppo della Casa della Salute si è reso opportuno costituire un Gruppo di coordinamento della Casa Salute la cui gestione è affidata al Direttore del Dip. Cure Primarie, e in cui sono presenti il Direttore del PUO, il Referente distrettuale dei MMg, la Reponsabile delle Attività Distrettuali del Servizio Infermieristico, la referente degli specialisti convenzionati, il coordinatore di NCP e il medico di organizzazione del DCP referente della CdS. Il gruppo si riunisce di almenno ogni 3 mesi o quando vi sia la necessità .Definisce e condivide gli obiettivi e le azioni,in linea con la programmazione aziendale e la programmazione specifica dellaCdS, valuta i risultati, interviene sui processi se emergono criticità di percorso. 9 Il gruppo di coordinamento CdS si avvale di un team operativo insediato nella CdS (coordinatore NCP, coordinatore infermieristico, referente distretto MMg, medico del DCP referente della CdS) che rappresenta il punto di riferimento per gli operatori, al quale segnalare problematiche, richieste, suggerimenti; il team si riunisce mensilmente. Questa modalità organizzativa é prevalentemente collegata alle attività del Nucleo di cure primarie e dell’ambulatorio H12. Il lavoro integrato dei professionisti appartenenti a più articolazioni aziendali (modello di rete) rende necessario per ogni progetto assistenziale individuare un responsabile di progetto. Per il controllo continuo di tutti i progetti è ististuita una struttura di supporto, composta da una figura Amministrativa del DCP e da un medico che si occupa di sistema informativo, che monitorizza i processi e gli stati di avanzamento e riferisce al gruppo di coordinamento. Il gruppo di coordinamento della CdS verrà a breve integrato con il rappresentante del DSP, del DSM e dell’ASP. Il Medico del DCP referente della CdS cura le interfacce tra i Servizi del Dipartimento e gli altri Dipartimenti. La programmazione delle attività della CdS fa parte della programmazione aziendale annuale, definita e concordata in sede di budget tra la direzione strategica (direzione generale e direzione del distretto)e il direttore del DCP e per i progetti integrati con i direttori del DSP, DSM e PUO. La programmazione aziendale è in linea con gli obiettivi regionali e le risorse destinate.Tale programmazione viene validata dalla CSST e dal comitato di distretto. Nella fase di avvio della Casa della Salute di Copparo vi è stato un importante coinvolgimento dei Sindaci del territorio da parte della direzione del distretto, che li ha coinvolti anche nel monitoraggio dei risultati. Le azioni annuali relative all’ area sociosanitaria della casa della salute vengono presentate e condivise anche dall’Ufficio di Piano distrettuale. La programmazione viene recepita dal gruppo di coordinamento della CdS che analizza la fattibilità dei progetti, le modalità ,le risorse e i tempi per raggiungere gli obiettivi. Esiste inoltre una specificità di progetti (consulenza telefonica, vaccinazioni area pediatrica…) proposti dai professionisti della CdS che vengono valutati dal gruppo di coordinamento e possono integrare la programmazione se compatibili con le risorse assegnate. 10 Gli strumenti utilizzati per la condivisione e il monitoraggio sono le riunioni (a cadenza mensile e/o trimestrale con verbali) utilizzando reports trimestrali dei dati di attività, e di budget, l’analisi del profilo di NCP, l’analisi dei dati di cruscotto riferiti all’NCP, analisi delle performance del nucleo rispetto agli accordi aziendali della medicina generale. ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CASA DELLA SALUTE La “Casa della Salute” include differenti tipi di spazio, suddivisi per grandi aree omogenee, queste aree dovrebbero raggruppare assieme gli spazi per funzione, così da creare zone separate, riconoscibili dall’utente e rendere il più possibile chiari i percorsi e l’orientamento. AREA PUBBLICA - AREA CLINICA - AREA DI STAFF La struttura è attualmente in fase di ristrutturazione, gli interventi metteranno a disposizione nuovi spazi per il punto prelievi e la sala di attesa, per la nuova sede del Cup e per il magazzino farmaceutico. La riorganizzazione degli spazi riguarderà anche il personale amministrativo operante nella Casa della Salute. AREA PUBBLICA Punto Unico di Accesso Spazi di Attesa Sportello Unico e CUP URP Punto informativo PIANO TERRA VARI PIANI PIANO TERRA PIANO TERRA PIANO TERRA Il Punto Unico di Accesso 11 Per migliorare l’accesso dei pazienti è stato sviluppato il Punto Unico di Accoglienza che possiamo descrivere come il punto di primo contatto del cittadino con la CdS, e può essere definito “luogo di verifica ed analisi della domanda”, è gestito da un’infermiere care manager che risulta il punto di riferimento per i pazienti e le loro famiglie ed ha un ruolo di supporto organizzativo per i MMG, i PLS, gli specialisti, per i reparti ospedalieri ed per gli altri servizi della rete per garantire la continuità delle cure. Nel punto Unico di Accoglienza inizia la presa in carico globale e multiprofessionale dei bisogni della persona, il cittadino trova ascolto, informazione adeguata, orientamento all'accesso dei servizi. Il PUA attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 20 garantisce: - una soluzione concreta e operativa alla frammentazione e dispersione delle risposte ai bisogni, - una maggior accessibilità ai servizi, - l’appropriatezza dei percorsi, - la facile identificabilità, essendo un punto visibile e con orari definiti in cui si snodano i processi e i percorsi - un approccio integrato alla cura sul piano culturale, organizzativo e professionale - un riferimento per gli operatori della rete dei servizi territoriali e per l’area di degenza L’infermiere del PUA è stato formato ad accogliere, valutare e decodificare il bisogno, individuando le risposte più adeguate alle problematiche e a tradurle in risposte appropriate, all’interno dei servizi sanitari e sociali della CdS, e per questo si integra: - con l’infermiere del Punto di accoglienza del Poliambulatorio, semplificando le procedure relative all’iter clinico assistenziali - con l’infermiere dell’assistenza domiciliare per l’attivazione di dimissioni protette e per la gestione dei pazienti fragili a rischio di ospedalizzazione - con l’assistente sociale Al fine di migliorare la comunicazione con gli utenti é stata attivata una casella di posta elettronica casadellasalutecopparo@ausl.fe.it Spazi di di attesa sono previsti in diverse aree dedicate per le molteplici situazioni assistenziali. Nell’area pediatrica sono previsti ambienti dedicati arricchiti da arredi e murales per creare un atmosfera piacevole per i bambini Sportello Unico e CUP collegati in rete tra loro, svolgono funzioni di front-office per le principali procedure amministrative riguardanti: - iscrizione al SSN - specialistica ambulatoriale - esenzione pagamento ticket - assistenza sanitaria all’estero - assistenza protesica ORARIO: dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 13 sabato dalle ore 8 alle ore 12 URP: rappresenta il punto d’incontro tra l’Azienda e il cittadino. Ad esso sono collegati Punti Informativi, front office e sportelli dedicati, con lo scopo di informare i cittadini sui servizi erogati e sulle modalità di fruizione e accesso alle prestazioni socio-sanitarie aziendali. Attraverso l'URP è possibile inviare segnalazioni, reclami, suggerimenti ed 12 elogi. L'URP gestisce i rapporti con le Associazioni di volontariato, con i Comitati Consultivi Misti e con la Commissione Mista Conciliativa. Punto informativo si trova all’ingresso della struttura, è a disposizione per fornire informazioni ed è il luogo dove sono indicati tutti i percorsi ai principali servizi della CdS ORARIO tutti i giorni dalle ore 7 alle ore 20 AREA CLINICA ASSISTENZA PRIMARIA NCP Ambulatorio di Nucleo H12 Continuità assistenziale ADI Ambulatorio Infermieristico Ambulatorio Pediatrico PLS Ambulatorio Infermieristico AVIS /ADO/ANTEAS SERVIZI SANITARI Punto prelievi Poliambulatorio Dialisi (CAL) Diagnostica Radiologica Salute Donna Pediatria di Comunità Neuropsichiatria Infantile Servizio Diabetologico Riabilitazione Ambulatorio stomaterapia e incontinenza Servizio Psichiatrico Territoriale Salute Anziani UVG PREVENZIONE Vaccinazioni Screening mammografico Screening colonretto Screening pap test Certificazioni monocratiche SERVIZI SOCIALI Assistente Sociale ASSP pianoterra pianoterra pianoterra piano terra 2° piano 2° piano pianoterra pianoterra 1° 2° piano ammezzato pianoterra pianoterra piano ammezzato piano ammezzato Piano ammezzato pianoterra 1° piano 1° piano 1° piano 1° piano pianoterra pianoterra pianoterra piano ammezzato Piano ammezato pianoterra Ambulatorio di Nucleo H12 in cui si turnano 28 di MMG e che assicurano un punto unitario di accesso per i cittadini che necessitano di prestazioni ambulatoriali, certificati o prescrizioni urgenti. Il medico in turno può accedere alla cartella unica computerizzata del paziente per una corretta valutazione dei problemi presentati e l’aggiorna per informare il Medico di Famiglia. L’attività dell’ambulatorio di NCP si svolge dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 20 esclusi i prefestivi e festivi ed è integrata con quella della Continuità assistenziale (Guardia Medica). 13 Il medico di continuità Assistenziale sostituisce il MMG nelle ore notturne dalle 20 alle 8 e nelle ore diurne dalle ore 8 alle ore 20 dei prefestivi e festivi è presente nell’ambulatorio di NCP dalle 11 alle 12 e dalle 14 alle 15. Nella CdS Terre e Fiumi per garantire l’appropriatezza, la presa in carico e la continuità delle cure sono stati elaborati dei PDTA I PDTA sono strumenti condivisi che integrano le evidenze scientifiche disponibili nella pratica clinica, supportano le decisioni cliniche e riducono la variabilità dei comportamenti. I percorsi attivati sono: 1. PDTA per l’individuazione precoce di soggetti affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva 2. PDTA per la gestione di pazienti affetti da diabete di tipo II in carico al MMG 3. Insufficenza renale cronica 4. Ipertensione 5. Percorso di disassuefazione dal fumo di sigaretta 6. percorsi di prevenzione primaria e secondaria a) carta del rischio cardiovascolare b) vaccinazioni 7. Percorsi per problemi clinico assistenziali a) piccola traumatologia (servizio di radiologia e Ortopedia H Delta o Azienda Ospedaliera S’Anna) b) percorsi facilitati e complessi (lombalgia) c) holter pressorio ed ecg e consulenza di un medico internista della struttura sanitaria, 8. Percorsi organizzativi a) ricoveri programmati di osservazione e/o approfondimento diagnostico nelle patologie croniche presso il reparto di area medica (mmg e medico ospedaliero) b) dimissioni protetta ( mmg, medico ospedaliero infermire caremanager ADI, famiglia) c) prescrizione ausili (MMG e Servizio di Riabilitazione) d) gestione e manutenzione degli accessi venosi da parte dell’infermiere H12 in integrazione con il reparto di Area Medica Percorsi per consulenze specialistiche 1. Consulenze chirurgiche: per medicazioni complesse 2. Consulenza specialista urologo: pazienti diabetici e/o ipertesi che presentano macroematuria 3. Percorso patologia ORL (otalgia, vertigine) che portano ad un utilizzo inappropriato dei servizi di Pronto Soccorso 4. Percorso patologie ortopediche (lombalgia acuta, cervicalgia, traumatismi minori) che portano ad un utilizzo inappropriato dei servizi di Pronto Soccorso Ambulatorio Infermieristico del NCP: l’infermiere è presente dalle ore 8 alle ore 20 dal lunedì al venerdì ed è formato alle dinamiche relazionali e assistenziali della Medicina Generale. L’infermiere opera in stretta integrazione con i MMG, gli specialisti e gli altri operatori della CdS; agisce nell’ambulatorio di nucleo di cure primarie con un ruolo prevalente di 14 natura clinico assistenziale con funzioni di monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente attraverso contatti telefonici, interventi ambulatoriali e domiciliari, eseguendo interventi di educazione sanitaria e terapeutica per migliorare la capacità di gestione della malattia da parte del paziente e dei care giver e per garantire ai pazienti un costante monitoraggio dello stato di salute al fine di migliorare la qualità della vita e rallentare l’evoluzione della malattia. Le attività dell’ambulatorio infermieristico possono essere così sintetizzate: • presa in carico e monitoraggio dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e diabete mellito • programmazione delle visite e degli accertamenti necessari • consulenza infermieristica per migliorare la gestione della malattia e per promuovere l’adozione di corretti stili di vita • monitoraggio telefonico dei bisogni e delle condizioni di salute degli assistiti • raccordo con i centri specialistici ospedalieri se si rendono necessari accertamenti più approfonditi e complessi o se si rende necessario un ricovero • raccordo con i servizi sociali in caso di necessità • raccordo con il medico curante per l’attivazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) • esecuzione di terapie e cure ambulatoriali come medicazioni, fleboclisi, prelievi, rilievo parametri, ecg, spirometrie, vaccinazioni • educazione sanitaria e terapeutica alle diverse fasce di popolazione per migliorare la gestione della propria patologia e favorire stili di vita sani Le attività che si svolgono sono pianificate secondo una programmazione autogestita di utenti inviati dal MMg e di utenti che accedono liberamente . ADI questo servizio fornisce cure domiciliari a persone non autosufficienti che necessitano di un’assistenza personalizzata sanitaria e sociale. Garantisce la continuità assistenziale ai pazienti che necessitano di dimissioni protette al termine di un periodo di ricovero ospedaliero. L’assistenza domiciliare prevede l’integrazione delle varie figure professionali coinvolte (mmg, infermieri, medici specialisti, assistenti sociali e membri del terzo settore) I destinatari dell’ADI sono principalmente: pazienti affetti da patologie in fase terminale pazienti in fase acuta di patologia cronica portatori di gravi disabilità L’infermiere dell’ADI si integra con l’infermiere dell’ ambulatorio di Nucleo per garantire la continuità tra domicilio e poliambulatorio per la gestione coordinata delle patologie croniche e per il monitoraggio attivo dei pazienti ”fragili” in collaborazione con i servizi sociali Pediatria di Gruppo costituita dalle 4 pediatre in attività sul territorio, che con questa modalità organizzativa hanno aumentato la fascia oraria di disponibilità dell’assistenza pediatrica in caso di urgenza e per tutte le ricettazioni improrogabili ed é’ presente un’ assistente di studio con funzioni di segretaria. ORARIO dal lunedì al venerdì salvo festivi e prefestivi, dalle ore 8 alle 13 e dalle 16 alle ore 19 15 Al fine di migliorare la comunicazione con gli utenti é stata realizzata la Carta dei Servizi, attivata una casella di posta elettronica pediatriaterreefiumi@gmail.com e creato un sito web www.amicopediatria.it Ambulatorio Infermieristico Pediatrico L’infermiere è presente dalle ore 8 alle ore 16 dal lunedì al venerdì. L’infermiere opera in stretta integrazione con i PLS, gli specialisti e gli altri operatoridella Cds ; agisce con un ruolo prevalente di natura clinico assistenziale con funzioni di ascolto delle condizioni cliniche del bambino attraverso contatti telefonici, interventi ambulatoriali; ,esegue interventi di educazione sanitaria e terapeutica per migliorare la capacità di gestione da parte della famiglia attraverso - Consulenza infermieristica come supporto al bambino e alla sua famiglia nella fase di sviluppo 0-24 mesi (allattamento, svezzamento, cure igieniche..) - Esecuzione di prestazioni quali prelievi, tamponi, esami urine per i neonati - Educazione sanitaria per favorire corretti stili di vita sani - Filtro telefonico (triage pediatrico) per alcuni problemi codificati Poliambulatorio l’assistenza specialistica ambulatoriale, secondo le linee del progetto NOA si configura come un assetto organizzativo autonomo all’interno di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con i nuclei di cure primarie (assistenza primaria) e i livelli specialistici superiori (assistenza ospedaliera). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall’infermiere del Punto di Accoglienza (PdA). All’interno della CdS sono presenti i seguenti ambulatori specialistici: ALLERGOLOGIA AUDIOMETRIA CARDIOLOGIA CHIRURGIA DERMATOLOGIA DIABETOLOGIA DIETOLOGIA ECOCARDIOGRAFIA ECOCOLORDOPPLER ENDOCRINOLOGIA ERGOMETRIA FISIATRIA FONIATRIA HOLTER MEDICINA INTERNA MEDICINA DELLO SPORT NEFROLOGIA NEUROLOGIA OCULISTICA ODONTOIATRIA ORTODONZIA ORTOTTICA ONCOLOGIA ORL PNEUMOLOGIA REUMATOLOGIA 16 ORTOPEDIA Al fine di erogare le prestazioni secondo tempi rispondenti alle esigenze cliniche di ogni utente, lo specialista può attivare percorsi ambulatoriali facilitati e i percorsi ambulatoriali complessi (paf e pac), prescrivendo gli accertamenti ritenuti necessari sul ricettario del SSN; gli appuntamenti sono programmati dall’infermiere del PdA in agende informatizzate dedicate, senza rinvio al MMG. I percorsi funzionanti nella CdS sono: • monospecialistici , ovvero completare l’iter diagnostico all’interno di una unica specialità, richiedendo diverse prestazioni di diversa complessità (campo visivo e fluorangiografia; ecocardiografia, Holter e prova da sforzo, ecc.) • multidisciplinari quando l’iter diagnostico-terapeutico richiede l’intervento di specialisti di diverse branche (radiologia, laboratorio analisi, cardiologia). Elenco percorsi PAF e PAC 1) Sospetta ipoacusia e accertamenti di audiometria-impedenzometria (PAF) 2) Piccoli interventi chirurgici-dermatologici (PAF) 3) Piccoli interventi chirurgici oculistici (PAF) 4) Glaucoma e patologie oculari croniche (PAF) 5) Accertamenti oculistici in paziente diabetico (PAF) 6) Accertamenti cardiologici in paziente diabetico(PAF) 7) Paziente pediatrico con malocclusione: terapia ortodontica (PAF) 8) Accertamenti cardiologici di 2° livello per cardiopatie croniche (PAF) 9) Patologie rino-bronchiali (PAF) 10)Paziente allergico (PAC) 11)Paziente con BPCO e pneumopatie croniche (PAC) 12)Intervento per cataratta e controllo post intervento (PAC) 13)Visita fisiatrica post intervento ortopedico come protesi d’anca e ginocchio PDA nel punto di Accoglienza del poliambualtoriodal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle ore 16, l’infermiere care manager organizza la presa in carico degli assistiti che necessitano di un approfondimento diagnostico (PAC e PAF) e/o per follow up attraverso i percorsi identificati per patologie croniche, su agende informatizzate, senza rinvio al MMG, assicurando l'erogazione secondo tempi rispondenti alle esigenze cliniche di ogni singolo caso. Punto prelievi operativo dal lunedì al venerdì dalle ore 7 alle ore 9 per attività programmata a CUP a gestione infermieristica. Radiologia operativa dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 20 e al sabato dalle 8 alle 14, si effettuano indagini radiologiche ai fini diagnostici quali RX, ecografie, mammografie e risonanza magnetica Salute Donna è un servizio rivolto alle donne, alle coppie e alle famiglie. Affronta temi quali l’affettività e la sessualità, la contraccezione, la gravidanza, l’allattamento e la menopausa, oltre ai problemi legati alla maternità e alla paternità. Pediatria di Comunità le principali funzioni sono: - strategie vaccinali - interventi di prevenzione in collaborazione con la Sanità Pubblica 17 - gestione integrata con la Pediatria di Famiglia - la Neuropsichiatria e il Servizio Sociale per le patologie croniche e la fragilità sociale - supporto alla genitorialità e al percorso nascita Servizio di Diabetologia Le principali funzioni sono: inquadramento diagnostico e terapeutico dei diabetici neodiagnosticati, gestione clinica dei diabetici insulino trattati e dei complicati in collaborazione con il MMG, programmi dietetici ed educativi. Il team diabetologico è composto dal medico diabetologo, l’infermiere e il dietista Orario dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 16. AREA DI STAFF Uffici direzione DCP Uffici di staff Sala Riunioni Area Spogliatoi e sosta piano ammezzato piano ammezzato pianoterra pianoterra LA COMUNICAZIONE La CdS è impegnata a promuovere e gestire la comunicazione esterna con gli utenti, con l’ Assp, con i comuni e la comunicazione interna con gli altri settori aziendali. La CdS favorisce la comunicazione con le associazioni di rappresentanza degli utenti e con i CCM, al fine di rendere concreta e plausibile la partecipazione dei cittadini alla definizione degli impegni di salute, alla verifica degli impegni assunti e dei risultati dichiarati. La comunicazione verso l’interno è perseguita principalmente allo scopo di diffondere informazioni e conoscenze fra gli operatori per favorire il loro coinvolgimento sulle scelte strategiche e sugli impegni assunti verso gli utenti, in termini di garanzia di qualità delle prestazioni erogate. Le azioni annuali relative all’ area sociosanitaria della casa della salute vengono presentate e condivise anche dall’Ufficio di Piano distrettuale. La programmazione viene recepita dal gruppo di coordinamento della CdS che analizza la fattibilità dei progetti, le modalità ,le risorse e i tempi per raggiungere gli obiettivi. Esiste inoltre una specificità di progetti (consulenza telefonica, vaccinazioni area pediatrica…) proposti dai professionisti della CdS che vengono valutati dal gruppo di coordinamento e possono integrare la programmazione se compatibili con le risorse assegnate. Gli strumenti utilizzati per la condivisione e il monitoraggio sono le riunioni (a cadenza mensile e/o trimestrale con verbali) utilizzando reports trimestrali dei dati di attività, e di budget, l’analisi del profilo di NCP, l’analisi dei dati di cruscotto riferiti all’NCP, analisi delle performance del nucleo rispetto agli accordi aziendali della medicina generale. Per promuovere la conoscenza, i valori, i progetti della Cds sono state attuate delle strategie con l’obiettivo di raggiungere target diversi: - invio a tutti i nuclei familiari dei sei comuni di una nota di presentazione della CdS; - invio della stessa nota ai dipendenti della CdS afferenti alle diverse macrostrutture; - conferenze stampa; - servizi alla televisione locale Tele Estense - incontri con la popolazione - informazioni sul sito web aziendale; 18 - elaborazione e distribuzione di una brochure informativa contenente una descrizione dei - servizi offerti. All’interno dell’opuscolo sono stati inoltre indicati i recapiti telefonici utili; - incontri istituzionali con il Comitato di Distretto, il CCM e le associazioni di volontariato; - partecipazione alla Fiera locale “Settembre Copparese” con uno stand dedicato alla promozione dei corretti stili di vita e con la presenza di tutte i professionisti (mmg, infermieri, amministrativi, specialisti) Le azioni annuali relative all’ area sociosanitaria della casa della salute vengono presentate e condivise anche dall’Ufficio di Piano distrettuale. La programmazione viene recepita dal gruppo di coordinamento della CdS che analizza la fattibilità dei progetti, le modalità ,le risorse e i tempi per raggiungere gli obiettivi. Esiste inoltre una specificità di progetti (consulenza telefonica, vaccinazioni area pediatrica…) proposti dai professionisti della CdS che vengono valutati dal gruppo di coordinamento e possono integrare la programmazione se compatibili con le risorse assegnate. Gli strumenti utilizzati per la condivisione e il monitoraggio sono le riunioni (a cadenza mensile e/o trimestrale con verbali) utilizzando reports trimestrali dei dati di attività, e di budget, l’analisi del profilo di NCP, l’analisi dei dati di cruscotto riferiti all’NCP, analisi delle performance del nucleo rispetto agli accordi aziendali della medicina generale. STRUTTURA e ATTREZZATURE La CdS, istituita il 10 settembre 2012, è ospitata all’interno della Struttura sanitaria di Copparo, dove sono presenti due U.O. afferenti al Dipartimento Medico del Presidio Unico Ospedaliero, con posti letto destinati a persone prevalentemente anziane e non autosufficenti che non necessitano del ricovero ospedaliero in strutture per acuti (ovvero di terapie intensive o di diagnostica ad elevato impegno tecnologico), ma hanno bisogno di procedure clinico-assistenziali a media o bassa intensità. Questa struttura è destinata a gestire pazienti affetti da patologie croniche degenerative momentaneamente scompensate o riacutizzate con rischio sociale variabile che non possono essere assistite a domicilio. Il presidio San Giuseppe è attualmente in fase di ristrutturazione. Gli interventi metteranno a disposizione nuovi spazi per il punto prelievi e la sala di attesa, per la nuova sede del Cup e per il magazzino farmaceutico. La riorganizzazione degli spazi riguarderà anche il personale amministrativo operante nella Casa della Salute. Acquisizione delle attrezzature e dei dispositivi medici: Le attrezzature ed i dispositivi medici necessari all’espletamento delle attività all’interno della Casa della Salute sono di diversa tipologia, pertanto si è attivato un percorso per l’acquisto dei dispositivi medici ed attrezzature indispensabili tenuto conto anche della Programmazione Aziendale e delle regole definite nel Piano acquisti dell’anno in corso. Formazione del personale Il personale viene formato all’uso delle attrezzature dal personale tecnico della ditta produttrice, come previsto dallo specifico capitolato. Evidenze dell’avvenuta formazione sono disponibili e conservate. 19 Manutenzione delle apparecchiature. Ogni attrezzatura è corredata da un manuale di istruzione per il suo utilizzo e manutenzione . Per le apparecchiature ove è previsto, l’U.O. di Ingegneria Clinica predispone un piano di manutenzione preventiva e correttiva di cui si trova riscontro tramite la rete informatica aziendale (EMPAWER) FORMAZIONE Il Dipartimento Cure Primarie per implementare la cultura del cambiamento nel sistema delle Cure Primarie ha intrapreso fin dal 2009 un processo DI INNOVAZIONE E RICERCA ORGANIZZATIVA, articolato in momenti formativi che hanno visto coinvolti tutti i professionisti e che hanno privilegiato metodologie didattiche attive, come la formazione sul campo (FSC) e il metodo PBL (Problem Based Learning), per permettere un elevato grado di interattività e di diretto coinvolgimento dei partecipanti. E’ stato predisposto un piano formativo aziendale del DCP nell’anno 2013 e un piano formativo dei MMG e PLS in linea con queste strategie di sviluppo. Estratto dal Documento di Pianificazione della Formazione di Dipartimento 2013 “La continuità assistenziale nella rete delle cure primarie, la sperimentazione di nuovi modelli organizzativi, la valorizzazione delle professioni rappresentano i fattori strategici per garantire le risposte di assistenza primaria nel DCP. Accessibilità, continuità e qualità della cura sono le parole che qualificano le Case della Salute, integrazione e coordinamento sono gli strumenti che i professionisti avranno a disposizione per poterle garantire a tutti i cittadini. Il Dipartimento Cure Primarie vuole investire tempo e attenzioni per poter potenziare i rapporti tra professionisti, e promuovere il più possibile modalità di lavoro condivise e non contrapposte.” Cronologia dei progetti 2009 NOA Il progetto di riorganizzazione della assistenza specialistica (N.O.A.) è un progetto di innovazione e ricerca organizzativa che si avvale della FSC per coinvolgere direttamente gli operatori sanitari. Il progetto N.O.A. si propone la costituzione di comunità professionali che, avendo deciso di modificare la propria cultura professionale, pervengono ad un modello di lavoro cooperativo attraverso un percorso formativo d’apprendimento collaborativo che approfondisca i principi teorici secondo la letteratura evidence based e supporti le fasi operative Risultati ottenuti 1. Attivazione nel poliambulatorio del Punto Di Accoglienza a gestione infermieristica 2. Definizione un catalogo Aziendale omogeneo dei Percorsi Ambulatoriali Complessi (PAC), dei Percorsi ambulatoriali Facilitati (PAF) e Day Service 3. Completamento della informatizzazione degli ambulatori specialistici (GESI), trasmissione informatica del referto al MMG (Sanità On Line - SOLE). 2010-2011 Progetto di Modernizzazione dell’Area Vasta Emilia Centro (NOA), del quale l’Azienda Sanitaria di Ferrara è capofila , è un progetto di innovazione organizzativa, l’intervento dello studio si è articolato: - nella progettazione e implementazione del nuovo modello organizzativo con particolare attenzione al ruolo del poliambulatorio nella rete dei servizi. 20 - nella introduzione della figura del care manager nel poliambulatorio e nel sistema di cure primarie per la gestione integrata di patologie croniche Risultati ottenuti Un modello organizzativo dell’assistenza ambulatoriale: con funzione di accoglienza indispensabile nella semplificazione dei percorsi e nella presa in carico con un’offerta ambulatoriale che risponda ai criteri di efficienza organizzativa che adotti protocolli diagnostico terapeutici e assistenziali secondo i requisiti di qualità che sperimenti ambulatori a gestione diretta da parte delle professioni sanitarie che attivi reti integrate fra MMG e specialisti per la gestione delle principali patologie 2012-2013-2014 Progetto di Modernizzazione dell’Area Vasta Emilia Centro La gestione integrata dei pazienti con patologia cronica nella Casa della Salute: le responsabilità cliniche e organizzative dell’infermiere care manager, del quale l’Azienda Sanitaria di Ferrara è capofila con l’obiettivo di realizzare nella Casa della Salute ambulatori a gestione infermieristica per i pazienti affetti da malattie croniche. Risultati attesi 1. Miglioramento degli esiti clinici dovuta ad una maggiore compliance degli assistiti ai programmi diagnostico terapeutici; 2. Miglioramento delle scelte assistenziali dei componenti del nucleo 3. Miglioramento della percezione di sicurezza e di continuità di assistenza da parte del paziente cronico 4. Miglioramento del grado di empowerment del paziente e/o dei propri care giver in relazione alla gestione della malattia Progetto di Modernizzazione dell’Area Vasta Emilia Centro Funzione di Accoglienza, Ascolto e Consulenza a gestione infermieristica per cittadini assistiti nei NCP - Case della Salute, capofila Azienda Usl di Imola, con l’obiettivo specifico per la Casa della Salute di Copparo di sperimentare la consulenza telefonica nell’Area pediatrica. Risultati attesi 1. Sensibile miglioramento dell’accesso degli utenti agli ambulatori del PLS e ai servizi del Nucleo/Casa della Salute, con aumento del filtro sulle problematiche sanitarie semplici che possono trovare risposte appropriate senza che il cittadino ricorra inutilmente alla visita del PLS. 2. Messa a punto di protocolli e check-list per le richieste/problemi clinici più comuni, adeguati alle esigenze degli assistiti e adeguati alla realtà locale 3. Misurazioni sull’efficacia in termini di bontà/esaustività di risposta (frequenza di soluzione dei problemi, di ri-accesso agli ambulatori dei PLS e/o accesso ai servizi di emergenza-urgenza ospedalieri) ed in termini di sicurezza per gli assistiti. In sintesi gli interventi formativi hanno: a) coinvolto i seguenti professionisti: MMG, PLS, MCA, infermieri, ostetriche, fisioterapisti, asv, tecnici di radiologia, educatori, tecnici della prevenzione, assistenti sociali, profili sanitari di organizzazione, medici specialisti convenzionati e dipendenti, amministratrivi che 21 operano nella CdS e che afferiscono alle diverse macrostrutture aziendali (DCP,PUO,DSM,DSP), compresi gli operatori appartenenti all’ASSP di Copparo. b) approndito i seguenti temi - la conoscenza dei nuovi modelli assistenziali nell'ambito del percorso di presa in carico del paziente. - il ruolo dei professionisti nella rete e nella Casa della Salute:l’autonomia e la responsabilità dei professionisti - il lavoro in team - i percorsi diagnostico terapeutico assistenziale, i percorsi di prevenzione - il counselling come strumento operativo per la promozione di sani stili di vita - la documentazione sanitaria c) fissati gli obiettivi seguenti: - sviluppare competenze trasversali relazionali (lavorare in gruppi multiprofessionali, gestire le relazioni con il contesto esterno, favorire l’accoglienza) - incrementare competenze nel miglioramento continuo, ricerca (confronto fra pari audit, gruppi di miglioramento) - approfondire competenze tecnico professionali (gestione dei percorsi integrati, prese in carico multiprofessionale, continuità assistenziale Le metodologie utilizzate sono state: la Formazione sul Campo (FSC) come modalità più efficace per far confrontare i diversi professionisti e come modello formativo che meglio si presta a sostenere lo sviluppo attuale del sistema sanitario, capace di governare i cambiamenti necessari per far fronte ai bisogni di salute della popolazione e il problembased learning (apprendimento basato su un problema), metodo d’insegnamento centrato sul discente (o learner-centered) in cui un problema costituisce il punto d’inizio del processo d’apprendimento. Allegato: piani aziendali formativi SISTEMA INFORMATIVO All’interno della CdS le relazioni agite attraverso gli strumenti informatici sono: - invio di referti infermieristici tramite programma GESI-SOLE alle cartelle dei MMG - progetto sperimentale “FiloDiretto” SOLE rischio cardiovascolare e patologie croniche correlate (Diabete, BPCO, IRC, Oncologia, ORL) vedi allegato. In allestimento piattaforma sociale per comunicazione interna tra operatori MMG e Specialisti della Casa delle Salute. I programmi in uso sono: GESI, CUPWEB, ASA (per la Specialistica); GARSIA (per l’ADI); Medico 2000 e Millewin (per l’Ambulatorio h12); JuniorBit (per la Pediatria di Gruppo); Maysanità per Ambulatorio Infermieristico (vaccinazioni) e programma Regionale collegato a SOLE per la lettura della Carta del Rischio Cardiovascolare, GP Portal, Empawer. In corso lo studio per attivare presso Ambulatorio Infermieristico Casa della Salute il punto di consegna credenziali di accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico e Progetto “Patien Summary” (produzione da cartella MMG della sintesi clinica aggiornata dell’assistito consultabile in caso di necessità dallo specialista e dal Pronto Soccorso). Ipotizzabile la stampa e consegna presso Ambulatorio Infermieristico del Patient Summary da consegnare al paziente quale traccia personale della Cartella MMG ed in particolare del programma Terapeutico Farmacologico (obiettivo Riconciliazione Farmacologica). 22 Sono disponibili forme di telediagnosi/teleassistenza quali: - Progetto Tele-elettrocardiografia digitale: trasmissione di ECG effettuato dal personale infermieristico, o da mmg nelle medicine di gruppo o in ambulatorio H12 e lettura con refertazione del cardiologo che afferisce all’area medica ospedaliera . - Progetto Europeo S.P.E.S. osservazione di parametri vitali nel paziente al domicilio con BPCO (progetto con la U.O di Pneumologia). In fase progettuale Progetto Sensible House che prevede lo sviluppo di sistemi di teleassistenza per pazienti con patologie croniche, finalizzati alla rilevazione di parametri biometrici, alla identificazione precoce di segni premonitori di scompenso (metabolico, cardiaco, renale, respiratorio,…), monitoraggio della efficacia della terapia del dolore nelle cure palliative domiciliari, supporto alla assunzione regolare dei farmaci nei politrattati, supporto al care-giver nella gestione del paziente con demenza, monitoraggio della persona fragile che vive sola. LE PROCEDURE A GARANZIA DELLA VERIFICA DEI RISULTATI E DEL MIGLIORAMENTO IN QUALITA’ La casa della salute come punto di riferimento certo dei cittadini per rispondere ai bisogni di salute mette al centro delle attività sociosanitarie erogate il paziente e la sua famiglia (centralità del paziente/famiglia). Le cure primarie prendono in carico i pazienti cronici aumentando l’appropriatezza delle cure, riducendo il ricorso improprio al PS e al ricovero (appropriatezza), L’accessibilità derivata da una articolata offerta di servizi raggiungibili da tutti i cittadini esprime un valore di qualità ed equità. Un altro elemento della qualità è la continuità nelle cure che viene assicurata dal coordinamento dei professionisti, dall’utilizzo di cartelle informatizzate, dalla attivazione dei PDTA. Un elemento importante della qualità è anche la tempestività della cura. In estrema sintesi, questa dimensione della qualità viene indagata rispetto ai tempi di attesa utilizzando i riferimenti e gli standard di seguito elencati: - Presa in carico in Assistenza Domiciliare: presa in carico medico/infermieristica al massimo entro 48 ore dalla richiesta - Per i pazienti in Dimissione Protetta con terapia infusionale o nutrizione artificiale l'intervento a domicilio avviene entro le 24 ore. - Valutazione UVG : valutazione di norma entro 3 giorni, massimo entro 7 giorni, dalla richiesta - Dimissioni Protette - tempo tra proposta di DP e presa in carico: standard 90% degli utenti presi in carico entro 72 ore - Ossigeno terapia al domicilio: attivazione di norma entro 24 ore, massimo 48 ore, dalla richiesta Altri indicatori di appropriatezza sono previsti nell’AIL della medicina generale e misurano il raggiungimento degli obiettivi in capo ai mmg del NCP 23 Per quanto attiene gli obiettivi dati all’ azienda sanitaria di Ferrara dalla Regione sull’assistenza farmaceutica nel 2012, i MMg del NCP di Copparo hanno conseguito un importante traguardo sull’uso appropriato dei farmaci cardiovascolari e del sistema gastroenterico(vedi report farmaceutica) centrando gli obiettivi regionali In un sistema complesso come la CdS grande è importante costruire procedure condivise e avere una corretta documentazione sanitaria: - i mmg hanno un a cartella informatizzata aggiornata - nell’ambulatorio infermieristico viene utilizzata una scheda cartacea, che verrà sostituita con una scheda informatizzata, basata su alcuni elementi di valutazione ispirati al modello di nursing elaborato da M. Gordon, (percezione e gestione della salute, nutrizione e metabolismo, eliminazione, attività e esercizio fisico, riposo e sonno, parametri vitali ecc), viene compilata e aggiornata fin dal primo accesso e per tutti i successivi follow up, sia telefonici, sia ambulatoriali. Questa documentazione sanitaria tracciante è uno strumento utile per responsabilizzare l’infermiere e evidenziarne il ruolo nelle varie attività ( monitoraggio attivo delle condizioni clinico assistenziali dei pazienti, registrazione delle modifiche evidenziate durante i follow up telefonici e gli incontri ambulatoriali, consultazioni con i MMg e specialisti). Nell’attività della CdS come indicatori di qualità consideriamo anche : il N° dei percorsi assistenziali attivati fino ad oggi per patologie croniche (misura la continuità delle cure) il N° di accessi all’ambulatorio H12, che vengono monitorati mensilmente, (confronto fra prima e dopo chiusura del PPS)(misura l’appropriatezza ) il N° di ore di apertura della C.d.S (ore 8,00- ore 20,00 dal lunedi al venerdi) e presenza di CA nelle altre ore (misura l’accessibilità) il N° pazienti in compenso diabetico (emoglobina glicata dentro il range) in carico ai Mmg dell’NCP, (misura appropriatezza della cura) il N° dei ricoveri carico(appropriatezza) per complicanze legate a patologie croniche prese in il N° pazienti in ADI (continutà e appropriatezza) - Efficienza Per quanto attiene la valutazione dell’efficienza alcuni elementi da considerare sono gli strumenti utilizzati nella CdS relativi al governo clinico: - il lavoro di equipe (PDTA) - il lavoro per obiettivi (PDTA) - la valutazione delle attività (AUDIT, monitotaggio dei risultati) - la valutazione multidimensionale (nell’ADI, nella disabilità, negli anziani) - la comunicazione efficace. Per quanto attiene ai costi ,tutte le riorganizzazione e i progetti della CdS sono stati realizzati ad iso-risorse . 24 I sistemi di monitoraggio per la valutazione della qualità utilizzati nella CdS sono: Nel report di monitoraggio mensile dell’Ambulatorio H12 medico e infermieristico sono monitorati - il n° dei pazienti presi in carico - il n° degli accessi spontanei - il n° degli accessi domiciliari - il n° e la tipologia degli interventi educativi - il n° consulenze telefoniche Come indicatori di ESITO sono utilizzati quelli contenuti nel Profilo del Nucleo delle Cure Primarie. Tali indicatori di qualità analizzati dai Profili di Nucleo comprendono due aree di interesse clinico: - le malattie cardiovascolari, il diabete e l’utilizzo dei servizi sanitari. Gli strumenti condivisi tra i professionisti di miglioramento della qualità sono: Attività di Audit sistematica e continuativa dei mmg dedicati al monitoraggio e alla valutazione dei profili di nucleo, al fine di tenere sotto controllo la stabilità dei risultati, identificare aree di criticità ed individuare le eventuali azioni di miglioramento I PDTA come approccio metodologico per garantire la contunità della cura e il coordinamento dei professionisti. La valutazione multidimensionale è lo strumento che utilizza il servizio di assistenza domiciliare e per la disabilità. Come indicatore di qualità percepita è il report elaborato semestralmente dall’ URP sui contatti con i cittadini e sulle segnalazioni (reclami, rilievi, elogi, suggerimenti) che rappresentano tutti gli aspetti dei percorsi di cura nella CdS. La valutazione delle segnalazioni ha due obiettivi: utilizzare una modalità strutturata per rilevare e rispondere rapidamente alle situazioni di disagio e insoddisfazione espresse dal singolo utente e la possibilità di orientare le decisioni relative al miglioramento dei servizi della CdS tramite l’analisi delle informazioni acquisite. Per la valutazione della qualità percepita si provvederà alla somministrazione di un questionario di gradimento agli utenti, (in programma per settembre 2013 , al fine di confrontarlo con quello già somministrato e ad 1 anno dalla apertura della Cds. Gli strumenti e le modalità utilizzate per misurare la qualità percepita Per misurare la qualità percepita sono utilizzati i risultati del questionario di valutazione di gradimento ed i report a cura dell’URP. Altro strumento sono gli incontri con i CCM e le associazioni di volontariato Attraverso la somministrazione del questionario sulla qualità percepita dai pazienti nei confronti del setting assistenziale dell’ambulatorio H12, è stato possibile la definizione di aree di miglioramento che si sono state tradotte in questi mesi concretamente con : - la ristrutturazione dall’accoglienza - la progettazione di una nuova segnaletica interna ed esterna - l’individuazione di nuovi percorsi 25 - la realizzazione della guida ai servizi della CdS. Questi strumenti di miglioramento della qualità sono stati condivisi con modalità e professionisti come di seguito elencato: - Sono stati organizzati incontri strutturati di verifica e confronto dei percorsi (audit trasversali) con tutti i professionisti coinvolti: specialisti, diabetologo, pneumologo, medico igienista DSP, Pediatra, MMg, infermieri e i riferimenti organizzativi del DCP al fine di condividere le criticità che si evidenziano nel quotidiano Tali incontri hanno consentito di confrontare i diversi approcci derivanti da specifiche competenze e diversi ambiti professionali e condividere strategie di miglioramento. - I MMG del NCP Copparo utilizzano Audit di Nucleo a cadenza mensile come strumento di condivisione e miglioramento della qualità assistenziale e organizzativa. - Sono stati strutturati interventi di formazione sul campo (Diabete, Bpco, Vaccinazioni) LO STATO DELL’ARTE E LO SVILUPPO DELLA PROGRAMMAZIONE Nell’anno 2012 si sono realizzati importanti trasformazioni dell’offerta sanitaria nella Casa della Salute e nel territorio: - sono state attivate 2 medicine di gruppo a Ro ferrarese e a Berra. - è stato disattivato il Punto di Primo intervento ed è stata potenziata la rete dell’emergenza con un’auto medicalizzata dal mese di settembre 2012. - è stata attivata una pediatria di gruppo costituita da tutte e 4 le pediatre operanti sul territorio dentro al presidio San Giuseppe nei locali occupati in precedenza dalla Day Surgery - è stata trasferita la sede dell’Assistenza domiciliare all’interno della Casa della Salute (in precedenza ubicata a Tresigallo) per facilitare l’integrazione con gli infermieri di NCP e con i MMG. - è stato attivato l’ambulatorio vaccinale presso l’ambulatorio H12 con gestione autonoma del personale infermieristico, in collaborazione con il Dipartimento di Sanità pubblica. - si sono sviluppati i PDTA del diabete , della BPCO - si è attivato il progetto di lettura integrata della “carta del Rischio Cardiovascolare” - si sono implementati percorsi facilitati attraverso il PDA per le patologie croniche e per le piccole urgenze ambulatoriali (percorso cardiologico, nefrologico, oculistico, chirurgico, fisiatrico e di disassuefazione al fumo) - si è istituito un gruppo di monitoraggio permanente dell’attività della Casa della Salute”, 26 che si incontra mensilmente per fare il punto sui vari problemi che si manifestano. - sono stati attivati percorsi formativi per il personale in collaborazione con la Pediatria di Comunità e la Sanità Pubblica per favorire l’autonomia del personale infermieristico nell’esecuzione delle vaccinazioni per gli adulti e per i bambini (programmazione 2013) - si è partecipato a eventi pubblici per far conoscere la Casa della Salute attraverso la partecipazione al consiglio comunale e alla Fiera di settembre. Programmazione 2013 Lo sviluppo della Casa della Salute Terre e Fiumi per l’anno 2013 prevede : - il trasferimento della UO del DAISM-DP - UONPIA all’interno della struttura sanitaria San Giuseppe, nei locali che saranno lasciati liberi dalla Lungodegenza, da trasferire al secondo piano nel quadro della riorganizzazione aziendale dei Posti letto per complessità assistenziale. - il completamento del trasferimento del DSP già realizzato per l’ambulatorio vaccinale e delle certificazioni monocratiche in un locale condiviso ora con la Pediatria di Comunità. - il trasferimento dell’attività specialistica dal Poliambulatorio di Tresigallo a partire dal mese di agosto in seguito alla riconversione dell’ex ospedale Boeri. - il trasferimento dentro la Casa della Salute dell’UVG e dell’UVM. - l’avvio dell’attività dell’assistente sociale dell’ASSP dentro la Casa della salute per l’area minori. - l’avvio di gruppi integrati con operatori sanitari e dell’Assp per l’assistenza agli anziani e ai disabili in base alla pianificazione concordata in Ufficio di Piano. - lo sviluppo di percorsi facilitati e di presa in carico per l’utenza pediatrica (Infezione delle vie urinarie, traumatologia ortopedica, dermatiti, LCA, interventi preventivi in comunità e sul singolo in caso di malattia infettiva). - lo sviluppo di progetti di gestione integrata di casi pediatrici (UONPIA, Servizio sociale, pediatra di comunità e PLS) - lo sviluppo di progetti di gestione integrata di casi con lieve patologia psichiatrica o problemi di dipendenza con i MMG e gli infermieri del NCP. - il miglioramento dei sistemi informatici di comunicazione interprofessionale e con il paziente (fascicolo elettronico, patient summary e cartella infermieristica). - la stesura di una ”guida ai servizi” della Casa della Salute da distribuire ai cittadini. 27 - la promozione e la partecipazione a eventi informativi ed educativi rivolti alla cittadinanza da realizzare nei locali della casa della salute (il the e il caffè offerto nella Casa della salute come pretesto per trovarsi insieme a trattare argomenti quali gli stili di vita, l’alimentazione corretta o l’uso adeguato dei farmaci) e in collaborazione con ASSP, nel periodo estivo, nei centri ricreativi del comune, attività specifiche rivolte ai Bambini, ai ragazzi, e alle loro famiglie. - i percorsi formativi per il personale del DCP (“essere facilitatori dell’organizzazione”). - i percorsi formativi per tutto il personale della Casa della Salute, medici, infermieri, personale amministrativo operatori del sociale, finalizzati alla “costruzione del team”. - la partecipazione a eventi pubblici e alla Fiera di settembre per far conoscere la Casa della salute . -organizzazione di sedute vaccinali per i bambini gestite in autonomia da personale infermieristico, con la responsabilità clinica delle pediatre di famiglia come indicato dal nuovo modello sperimentale promosso dalla Regione. ALLEGATi Inquadramento del contesto Profilo demografico ed epidemiologico della CdS 28 29 Allegato n° 2 : 30 31 PROGETTI FORMATIVI anno 2009 Codice Titolo iniziativa Obiettivi Ore 32 DA6/09 Progetto N.O.A. - La riorganizzazione della Specialistica ambulatoriale dell'Azienda USL di Ferrara Definire un modello organizzativo ed assistenziale della Specialistica Ambulatoriale che si interfaccia con l'ospedale nella presa in carico del cittadino-utente semplificandone i percorsi 4 103 Tecn Amminist Specialis DA9/09 La sperimentazione del Progetto N.O.A. FSC Definire un modello organizzativo ed assistenziale della Specialistica Ambulatoriale omogeneo sul territorio aziendale che si interfaccia con l'ospedale nella presa in carico del cittadino-utente 20 34 Profes Ostetrich Referenti Rischio cardiovascolare: presentazione e discussione del Protocollo Clinico ed Operativo del trattamento del paziente diabetico ed analisi dell'attività attraverso i dati delle schede B (6 edizioni) Conoscere e valutare i nuovi protocolli per la prevenzione del rischio cardiovascolare DA51/10 La sperimentazione del Progetto N.O.A. FSC Definire un modello organizzativo ed assistenziale della Specialistica Ambulatoriale omogeneo sul territorio aziendale che si interfaccia con l'ospedale nella presa in carico del cittadino-utente 20 30 Profes Ostetrich Referenti DA55/10 Il progetto di modernizzazione N.O.A. Una nuova organizzazione ambulatoriale per la gestione delle patologie croniche: gli strumenti del disease management e del governo clinico Sperimentare il progetto NOA, evidenziarne la rilevanza strategica per le Organizzazioni sanitarie e per i Professionisti coinvolti 6 120 Medi Aziende S Introdurre nella pratica clinica il modello di Care Management, nell'ambito del progetto NOA 44 25 Medic Aziende S MMG3 9 4 241 MMG PROGETTI FORMATIVI anno 2010 DA57/10 MMG6/10 MMG8/10 Il Care Management nella gestione dello scompenso cardiaco cronico La BPCO, patologia emergente: un'istantanea della situazione attuale (3 edizioni) Il controllo del Rischio Cardiovascolare nella AUSL-FE: presa visione dei dati del sistema PASSI e calcolo del Rischio Cardiovascolare Individuale come strumento di integrazione fra i progetti in corso (6 edizioni) Migliorare la capacità diagnostica e terapeutica della BPCO da parte del MMG 4 Conoscere lo stato dell'arte, evidenziare criticità, risolvere i problemi relativi al controllo del rischio CV attraverso l'applicazione integrata dei protocolli 4 350 MMG Aziendali 300 MMG PROGETTI FORMATIVI anno 2011 DA26/11 I PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) PER INFERMIERI CARE MANAGER DA27/11 ORGANIZZAZIONE SANITARIA E MODELLI ORGANIZZATIVI PER INFERMIERI CARE MANAGER DA28/11 L'EDUCAZIONE SANITARIA E TERAPEUTICA PER INFERMIERI CARE MANAGER DA29/11 CONOSCERE I PERCORSI CLINCIO ASSISTENZIALE DELLE PATOLOGIE DI RIFERIMENTO E I RUOLI DEI DIVERSI PROFESSIONISTI COINVOLTI INFERM FORNIRE ELEMENTI PER LA CONOSCENZA DELLA RETE ORGANIZZATIVA, LE FUNZIONI DELLE INTERFACCE OPERATIVE. CONOSCERE I MODELLI DI PRESA IN CARICO E GESTIONE DELLE PATOLOGIE CRONICHE DI RIFERIMENTO 4 INFERM CONOSCERE GLI ELEMENTI FONDAMENTALI PER UNA CORRETTA EDUCAZIONE SANITARIA E TERAPEUTICA NEI PAZIENTI AFFETTI DA SCOMPENSO CARDIACO E DIABETE 4 INFERM DOCUMENTAZIONE PER LA CORRETTA PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE PER INFERMIERI CARE MANAGER CONOSCERE LA DOCUMENTAZIONE UTILIZZATA NELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI AFFETTI DA SCOMPENSO CARDIACO E DIABETE 4 INFERM DA30/11 COMUNICAZIONE E COUNSELLING PER INFERMIERI CARE MANAGER FORNIRE STRUMENTI E TECNICHE PER UNA COMUNICAZIONE EFFICACE CON L'UTENZA E NEI RAPPORTI DI TEAM MULTIDISCIPLINARI. APPRENDERE TECNICHE DI COUNSELLING ANCHE TELEFONICO 12 INFERM DA31/11 ASPETTI CLINICO ASSISTENZIALI NELLO SCOMPENSO CARDIACO PER INFERMIERI CARE MANAGER FORNIRE ELEMENTI PER UNA CORRETTA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE AFFETTO DA SCOMPENSO CARDIACO 4 INFERM DA32/11 PERCORSI PER IL DIABETE IN GESTIONE INTEGRATA. MINIMAL ADVICE IN EDUCAZIONE TERAPEUTICA FORNIRE ELEMENTI PER UNA CORRETTA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE AFFETTO DA PATOLOGIE CRONICHE 4 33 INFERM MMG 06/11 LA GESTIONE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO CARDIACO ISTITUIRE UN PERCORSO ASSISTENZIALE CONDIVISO TRA CARDIOLOGIE AZIENDALI E CENTRO DELLO SCOMPENSO MEDI 4 PROGETTI FORMATIVI anno 2012 DCP01/12 L'INTEGRAZIONE NEL NUCLEO DI CURE PRIMARIE: COME COSTRUIRE I NODI DELLA RETE MIGLIORARE L'INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE NELL'AMBULATORIO DI NUCLEO DI CURE PRIMARIE H12 12 DIT16/12 NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO NEI NUCLEI DI CURE PRIMARIE DEFINIRE UN NUOVO MODELLO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA 36 PC08/12 AGGIORNAMENTO SULLA TEORIA E PRATICA DELLE VACCINAZIONI IL PROFILO ASSISTENZIALE "LE SINDROMI OSTRUTTIVE DELLE VIE MMG01/12 RESPIRATORIE": VALUTAZIONE PER UN'AZIONE DI MIGLIORAMENTO ASSISTENZIALE FORNIRE LE COMPETENZE NECESSARIE A ASV/INFERMIERI CHE INIZIERANNO A GESTIRE GLI AMBULATORI VACCINALI SECONDO LE NUOVE MODALITA' E AI MMG E PLS CHE PROGRESSIVAMENTE VERRANNO COINVOLTI NELLE ATTIVITA' VACCINALI 8 MIGLIORARE LA GESTIONE DEL PROBLEMA CERCANDO DI INCREMENTARE L'ADESIONE ALLE LINEE GUIDA ESISTENTI, CON L'OBIETTIVO DI RAGGIUNGERE UNA MAGGIORE UNIFORMITA' DEI COMPORTAMENTI 30 Profes Ostetrich Referenti INFERMI ASSISTE PEDIA SERVIZ SCELT M 4 PROGETTI FORMATIVI anno 2013 FAVORIRE LA CAPACITA' DEL GRUPPO NEL GESTIRE LE INFORMAZIONI, FACILITARE I RAPPORTI E PROGRAMMARE LE ATTIVITA' SUGLI OBIETTIVI STRATEGICI 12 MEDICI, MMG, S FAVORIRE LA CONDIVISIONE, LA COMUNICAZIONE E L'INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE NELLA CASA DELLA SALUTE 8 MEDICI, AMMINI ACQUISIRE METODOLOGIE OPERATIVE EFFICACI PER COSTRUIRE E RAFFORZARE LA MOTIVAZIONE A CAMBIARE 24 DCP01/13 ESSERE FACILITATORI NELL'ORGANIZZAZIONE DCP02/13 LO SVILUPPO DELLA CASA DELLA SALUTE: IL LAVORO IN TEAM DCP03/13 IL COUNSELING MOTIVAZIONALE BREVE COME STRUMENTO OPERATIVO PER LA PROMOZIONE DI SANI STILI DI VITA DCP04/13 FUNZIONE DI ACCOGLIENZA, ASCOLTO E CONSULENZA A GESTIONE INFERMIERISTICA, ANCHE TELEFONICA, NEI NCP - CASE DELLA SALUTE - CORSO DI AREA VASTA FORNIRE UN SERVIZIO DI ACCOGLIENZA, ASCOLTO E CONSULENZA SANITARIA, ANCHE DI TIPO TELEFONICO IN GRADO DI GARANTIRE AI CITTADINI SEMPLICI INFORMAZIONI E CONSIGLI, UTILI AD AIUTARLI NELLA GESTIONE DEI PROBLEMI SANITARI PIU' COMUNI 30 DCP05/13 LO SVILUPPO DELLA CASA DELLA SALUTE: IL LAVORO IN TEAM - CONFRONTO FINALE FAVORIRE LA CONDIVISIONE, LA COMUNICAZIONE E L'INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE NELLA CASA DELLA SALUTE 4 MMG08/13 PROFILI DI NCP E INFORMATIZZAZIONE IN MEDICINA GENERALE - PARTE II ADEGUARE E UNIFORMARE LE COMPETENZE INFORMATICHE RELATIVE ALLA CARTELLA CLINICA DEI MMG E MCA 6 34 ME DIPA ME DIPAR MEDICI, AMMI MEDIC CONTIN
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