Ortodonzia, implanto-protesi e tecnologie digitali: approccio multidisciplinare Giovanna Perrotti*, Giulia Ferrara*, Massimiliano Politi*, Tiziano Testori** La riabilitazione dei pazienti che presentano una o più agenesie di elementi del gruppo frontale richiede un approccio multidisciplinare. Se il piano di trattamento suggerisce l’apertura degli spazi edentuli, gli impianti sono la soluzione più conservativa per sostituire gli elementi mancanti. Il timing ottimale per il posizionamento degli impianti è in corrispondenza del termine della crescita cranio-facciale, poiché qualora gli impianti vengano inseriti in fase di crescita, l’osso alveolare e i denti adiacenti possono continuare a svilupparsi verticalmente, creando una discrepanza tra il margine gengivale dell’impianto e quello dei denti naturali con una infraocclusione dell’elemento dentale su impianto. Una ragazza di 14 anni si è presentata alla nostra attenzione dopo essere stata trattata ortodonticamente per una malocclusione dentaria e l’agenesia degli elementi 12 e 22. Valutata la paziente dal punto di vista ortodontico e implantare, si è rimandato il restauro implantare a fine crescita. È stata acquisita una CBCT del mascellare superiore ed eseguito il setup virtuale simulando l’estrazione degli elementi 17 e 27 e i movimenti dentari di distalizzazione e apertura degli spazi in sede 12 e 22. Terminata la preparazione ortodontica, la paziente è stata riabilitata con due corone su impianti. Dalla sovrapposizione del setup virtuale e dei modelli finali delle arcate in gesso, scannerizzati come file .STL, la progettazione digitale 3D appare un metodo accurato per i casi ortodontico-chirurgici complessi. Parole chiave: Agenesie dentali, Trattamento ortodontico, Analisi radiologica 3D, Rigenerazione ossea, Impianti dentali. INTRODUZIONE terale mediante il posizionamento mesiale del canino può essere l’opzione di trattamento più semplice4. Se al contra- La riabilitazione implanto-protesica dei pazienti che presentano una o più agenesie di elementi del gruppo frontale richiede un approccio multidisciplinare . La sfida 1-3 principale nel trattamento dell’agenesia degli incisivi laterali superiori non sta tanto nella decisione se sia meglio chiudere o aprire gli spazi, ma nell’ottenere in entrambe le alternative il miglior risultato possibile. Qualora i parametri rio il piano di trattamento suggerisce l’apertura degli spazi edentuli, gli impianti rappresentano la soluzione ideale e più conservativa per sostituire gli elementi mancanti. Nei casi di agenesia di un incisivo laterale lo spazio necessario per il posizionamento di un impianto e del restauro protesico è determinato dall’incisivo controlaterale. In alcuni casi tuttavia l’incisivo laterale in arcata può avere una forma di occlusione ed estetica del canino in posizione dell’incisi- conoide oppure entrambi i laterali possono essere assenti *IRCCS - I stituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (Direttore: Prof. R. L. Weinstein), Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile (Responsabile: Dr.ssa G. Perrotti). **Professore a C ontratto e R esponsabile Reparto di implantologia e R iabilitazione Orale, IRCCS - I stituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (Direttore: Prof. R. L. Weinstein). è determinato da due fattori: l’estetica e l’occlusione. Esiste vo laterale siano accettabili, la chiusura dello spazio del la- 6 mm. In alcuni casi tuttavia lo spazio creato dall’ortodon- Indirizzo per la corrispondenza: Giovanna Perrotti IRCCS - Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (Direttore: Prof. R. L. Weinstein), Responsabile Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile. E-mail: g.perrotti60@gmail.com ANNO 29 • NUMERO 4 • 2013 congenitamente. In queste situazioni lo spazio da ricavare una relazione estetica tra la dimensione dell’incisivo centrale mascellare e quella del laterale, chiamata “proporzione aurea”5. Idealmente l’incisivo laterale superiore dovrebbe essere largo due terzi rispetto all’incisivo centrale6. In media la larghezza degli incisivi centrali è di circa 9 mm, per cui lo spazio per i laterali dovrebbe essere non inferiore a tista per i laterali è inferiore a quello ideale, in seguito a considerazioni sulla relazione occlusale di intercuspidazione posteriore oltre che di overbite e overjet del paziente. Se una relazione occlusale corretta è stata raggiunta ma lo spazio per la riabilitazione implanto-protesica è insuffi- 53 F e r r a r a G, P o l i t i M , T e s t o r i T ciente, l’ortodontista può ricavare l’ulteriore spazio man- Il timing ottimale per il posizionamento degli impianti cante rimuovendo selettivamente smalto interprossimale è quando la crescita del mascellare superiore, della mandi- dai canini e dagli incisivi centrali ed eventualmente dai bola e delle creste alveolari è completata12. Se gli impianti premolari7. È inoltre necessario che anche lo spazio tra le vengono inseriti in fase di crescita infatti, l’osso alveolare radici degli elementi adiacenti sia adeguato8. Il diametro circostante può continuare a svilupparsi verticalmente e richiesto per restaurare un incisivo laterale è di solito di ugualmente i denti adiacenti possono continuare ad erom- 3 mm. Poiché è stato documentato un certo grado di rias- pere, creando una discrepanza poco estetica tra il margi- sorbimento osseo attorno agli impianti sia in senso verti- ne gengivale dell’impianto e quello dei denti naturali e cale che in senso orizzontale e il riassorbimento orizzontale una infraocclusione dell’elemento dentale su impianto12. Il è in media di 1,3-1,4 mm con una deviazione standard di modo migliore di valutare il completamento della crescita ± 0,6-0,36 mm9, la distanza tra un impianto e gli elementi facciale è mediante la sovrapposizione di teleradiografie dentari non dovrebbe essere inferiore a 1,5 mm. Se questa laterolaterali del cranio seriate13. Nei maschi il completa- distanza minima non viene rispettata, l’attacco connetti- mento della crescita, che generalmente corrisponde al ter- vale sul versante del dente va incontro a riassorbimento mine dello sviluppo in altezza, si colloca approssimativa- ed è possibile che sopravvenga una riduzione della pa- mente all’età di 21 anni, mentre nelle femmine lo sviluppo pilla interprossimale o addirittura la perdita della stessa10. può essere completo a 15 anni. In questa fase andrebbe Per posizionare l’impianto correttamente a una distanza richiesta una teleradiografia del cranio e sovrapposta a di almeno 1,5 fino a 2 mm dalle radici adiacenti10,11 sono una successiva radiografia eseguita a distanza di 2 anni. necessari da 7 a 8 mm di osso tra il centrale e il canino, Se sulla sovrapposizione dei due esami non si registrano tuttavia clinicamente questo spazio non è quasi mai di- ulteriori sviluppi verticali e/o sagittali del viso, ciò significa sponibile. Si può posizionare un impianto dentale con uno che la maggior parte della crescita facciale è terminata ed spazio intorno ai 6 mm che comprende: 1,5 mm mesiale, è possibile posizionare gli impianti. 1,5 mm distale (distanza impianto-dente naturale) e 3 mm (diametro implantare). Le radici dell’incisivo centrale e del canino, che durante lo spostamento potrebbero essersi inclinate, dovrebbero essere parallele o leggermente di- CASO CLINICO vergenti per evitare complicanze e avere spazio sufficiente anche a livello apicale7. Una ragazza di 14 anni si è presentata alla nostra atten- Quando l’incisivo laterale mascellare è assente congeni- zione dopo essere stata trattata ortodonticamente per una tamente, il canino permanente spesso erompe in posizio- malocclusione dentaria e l’agenesia degli elementi 12 e 22 ne adiacente all’incisivo centrale. Nella valutazione della (Figg. 1, 2). La paziente, indagata dal punto di vista medico quantità e qualità di osso alveolare, il movimento di di- generale, non presentava controindicazioni al trattamento stalizzazione del canino crea delle condizioni favorevoli al implantare. È stata valutata dal punto di vista ortodontico posizionamento dell’impianto, infatti lo spostamento della e da quello implantare, al fine di conseguire la migliore radice sviluppa in ampiezza la cresta alveolare mesialmen- integrazione estetica e funzionale della riabilitazione e, te al canino per stiramento del legamento parodontale. dopo aver valutato le diverse alternative terapeutiche, si Questo fenomeno è definito “sviluppo ortodontico del sito” è ritenuto che il trattamento implantare fosse quello di (orthodontic site development) ed è scarsamente coinvol- elezione. Alla luce delle raccomandazioni internazionali, to nei processi di riassorbimento osseo12. secondo le quali non è consigliabile l’inserimento di im- Fig. 1 Foto iniziali del caso. La paziente, trattata or todonticamente per una malocclusione dentaria e l’agenesia degli incisivi laterali mascellari, portava una protesi parziale rimo vibile per sostituire gli elementi mancanti. Fig. 2 Modelli iniziali in gesso delle arcate. La paziente presenta va una II classe molare bilaterale, canini angolati distalmente, spazio non idoneo per l’alloggiamento degli impianti in sede 12 e 22. 54 ANNO 29 • NUMERO 4 • 2013 Ortodonzia, implanto-protesi e tecnologie digitali: approccio multidisciplinare pianti in soggetti in crescita7, si è rimandato il restauro im- pilastri di guarigione e del moncone protesico e un idoneo plantare a fine sviluppo. È stata sostituita la protesi parziale spessore palatale della corona protesica. L’overbite idoneo rimovibile con ganci e sono stati applicati due Maryland produce punti di occlusione a livello delle creste margi- Bridge a sostituire gli incisivi agenesici. Il fine crescita del nali degli incisivi superiori in posizione mediana rispetto distretto maxillo-mandibolare è stato valutato con la so- alle dimensioni del dente ed è fonte di stabilità occlusale vrapposizione di esame teleradiografico del cranio in pro- e funzionale. La paziente presentava una II Classe molare iezione latero-laterale a 14-16-18 anni. Se dopo i 18 anni la bilaterale, canini angolati distalmente, spazio non idoneo sovrapposizione radiologica non evidenzia residui di cre- per l’alloggiamento degli impianti in sede 12 e 22 (Fig. 3). scita o asimmetrie maxillo-mandibolari, si può prendere in È stata acquisita una CBCT del mascellare superiore. Dopo considerazione l’applicazione di impianti osteointegrati. La aver segmentato l’osso e i singoli elementi dentari è stato paziente è stata, quindi, rivalutata a 18 anni e 6 mesi, sono eseguito il setup virtuale delle arcate dentarie: si è simulata state analizzate l’occlusione, l’angolazione e l’inclinazione l’estrazione degli elementi 17 e 27 e gli spostamenti dentari dei canini mascellari e lo spazio corticale e inter-radicolare necessari alla distalizzazione e apertura degli spazi (Fig. 4). per l’alloggiamento degli impianti e delle relative corone Inoltre è stato richiesto al laboratorio un setup tradizionale protesiche. sui modelli in gesso (Fig. 5). È stata progettata l’estrazione degli elementi 17 e 27 per la distalizzazione di 16 e 26 Procedura ortodontica mediante distal-jet e il successivo recupero degli elementi Il trattamento ortodontico è stato impostato sulla base 18 e 28 per eruzione spontanea (Figg. 6a-c). Il trattamento di criteri diagnostici quali: il ripristino di una occlusione cor- di multibandaggio è stato eseguito utilizzando la tecnica retta ossia I Classe molare e canina, l’apertura dello spazio straight wire. Particolare attenzione è stata data all’apertu- per l’esatta collocazione degli impianti a livello degli ele- ra degli spazi per l’alloggiamento degli impianti, dovendo menti agenesici, il livellamento e allineamento delle arcate ottenere ortodonticamente uno spazio in eccesso rispetto dentarie con valori di overbite e overjet nella norma. Il cor- alla dimensione dell’impianto di 1,5 mm per lato. Una molla retto overjet, come distanza antero-posteriore degli incisi- in Ni-Ti posta fra incisivo centrale e canino ha consentito la vi superiori con gli inferiori è un fattore importante ai fini distalizzazione dei canini. Si è poi controllata la divergenza riabilitativi, in quanto consente il corretto inserimento dei radicolare utilizzando v-bend al fine di aumentare tramite Fig. 3 Sezione frontale della CBCT acquisita prima di iniziare il trattamento. Sull’immagine sono visibili gli elementi 18 e 28 nor moconformati e in inclusione mucosa. Fig. 4 Il setup virtuale realizzato sulla segmentazione del mascellare superiore e degli elementi dentari. È stata simulata l’estrazione degli elementi 17 e 27 (in rosso) e pianificati i movimenti di distalizzazione per l’apertura degli spazi in sede 12 e 22 e il raggiungimento di un’occlusione di I classe molare e canina. In azzurro gli elementi 16 e 26 distalizzati. In grigio gli elementi 18 e 28,in inclusione mucosa, che eromperanno in sostituzione dei secondi molari. Fig. 5 Setup tradizionale eseguito sui modelli in gesso. ANNO 29 • NUMERO 4 • 2013 55 F e r r a r a G, P o l i t i M , T e s t o r i T coppie di forze la distanza fra le radici e fornire maggiore spazio al chirurgo. Grande cura è stata data all’ esatta Procedura chirurgica Prima fase chirurgica proporzione fra incisivi centrali, laterali e canini, Gold Pro- Utilizzando le sezioni CBCT e le ricostruzioni 3D è stata portions5, utilizzando elementi provvisori in resina inseriti eseguita la progettazione virtuale del caso, simulando il sull’arco ortodontico allo scopo di determinare in modo posizionamento degli impianti nei siti preparati ortodon- corretto lo spazio fra le corone dentali prima di terminare la ticamente (Figg. 7, 8). Il posizionamento ottimale dell’im- preparazione ortodontica. pianto è al centro del futuro elemento protesico, 1,5 fino a 2 mm più palatale rispetto al profilo di emergenza auspi- Fig. 7 Sono state utilizzate le sezioni radiali della scansione CBCT per simulare il posizionamento degli impianti in sede 12 e 22. Nell’immagine l’impianto virtuale in sede 12. Fig. 8 Sulla base del progetto vir tuale è stata fatta realizzare una mascherina chirurgica in resina per l’intervento di chirurgia guidata. Nell’immagine la progettazione della mascherina. Figg. 6a-c Sono state eseguite le estrazioni degli elementi 17 e 27 (a) ed è stato posizionato un dispositivo distal-jet per la distalizzazione dei primi molari mascellari. A distanza di 3 mesi dall’intervento è stata ottenuta una distalizzazione di circa 2 mm (b). Al controllo a 5 mesi si può notare l’eruzione in arcata dell’elemento 28 (c). 56 ANNO 29 • NUMERO 4 • 2013 Ortodonzia, implanto-protesi e tecnologie digitali: approccio multidisciplinare cato14. È stata, quindi, eseguita una mascherina chirurgica nato vestibolarmente, la corona protesica risulterà più lunga in resina per la preparazione del sito implantare, ponendo dei denti adiacenti. Sono stati eseguiti 2 lembi triangolari a l’emergenza implantare tra il cingolo e il margine incisale tutto spessore con incisioni verticali di rilascio distali. Dopo del futuro restauro protesico. Tale posizionamento dell’im- l’esecuzione del lembo di accesso, si è proceduto alla prepa- pianto permette all’odontotecnico di approntare una coro- razione del sito implantare, con particolare attenzione alla na normoconformata15-17; al contrario se l’asse è inclinato tridimensionalità mesio-distale, vestibolo-palatale e apico- palatalmente, la corona per avere un aspetto gradevole coronale. In senso apico-coronale, la testa dell’impianto è deve presentare una flangia vestibolare poco estetica e dif- stata posizionata 3 mm apicalmente rispetto al futuro mar- ficilmente mantenibile, mentre se l’asse implantare è incli- gine gengivale (Figg. 9, 10a,b). Fig. 9 Cone beam mento-vertice post-operatoria. Figg. 10a,b Visione sagittale del posizionamento dell’impianto di destra (a) e sinistra (b) estrapolata dell’esame cone beam. ANNO 29 • NUMERO 4 • 2013 57 F e r r a r a G, P o l i t i M , T e s t o r i T Seconda fase chirurgica mascherina guida in silicone per restituire un contorno A cinque mesi dal primo stadio chirurgico è stato effet- ideale anche agli elementi adiacenti agli impianti, secon- tuato il secondo stadio chirurgico per il posizionamento do le indicazioni ottenute dalla ceratura diagnostica. Me- delle viti di guarigione mediante opercolizzazione, dato diante l’impiego di compositi Enamel Plus HFO (Micerium, che la quantità di gengiva aderente e di espansione era Avegno) sono stati corretti i contorni degli incisivi centrali sufficiente per ottenere un restauro esteticamente piace- e dei canini con tecnica adesiva diretta, che prevede il vole (Figg. 11a,b). condizionamento della superficie dello smalto senza però utilizzare una tecnica sottrattiva sul tessuto dentale della Procedura protesica paziente. Al momento dello sbandaggio è stata conse- A guarigione dei tessuti molli avvenuta, è stata rilevata gnata alla paziente una placca di contenzione provvista l’impronta di posizione implantare per la costruzione del di molla per il mantenimento della forma di arcata e del modello master. Il laboratorio odontotecnico ha, quindi, torque dei canini. Sono state rilevate le impronte finali per realizzato i perni definitivi in titanio, le strutture metal- la costruzione dei modelli in gesso, questi ultimi sono stati liche definitive, gli elementi provvisori in resina e una scannerizzati e sovrapposti come file .STL al setup virtuale Figg. 11a,b Seconda fase chirurgica: lembo chirurgico con preservazione delle papille, visione occlusale (a), visione vestibolare (b). Figg. 12a-c I modelli in gesso delle arcate a trattamento concluso sono stati scannerizzati e sovrapposti come file .STL (in rosso) all’arcata virtuale progettata sul setup 3D. Le due arcate sono altamente sovrapponibili e si notano minime discrepanze tra il progetto di arcata e la realizzazione del piano di cura (a-c). 58 ANNO 29 • NUMERO 4 • 2013 Ortodonzia, implanto-protesi e tecnologie digitali: approccio multidisciplinare (Figg. 12a-c): dall’analisi della sovrapposizione non sono nibili. Infine sono state approntate due corone in metallo- rivelate differenze significative tra l’arcata virtuale proget- ceramica (Figg. 13a,b) che dimostrano una buona stabilità tata in 3D e l’arcata reale a fine trattamento ortodontico, dei tessuti duri e molli ad un controllo a distanza di un al contrario le due arcate appaiono altamente sovrappo- anno dal carico protesico (Figg. 14a-c, 15a,b). Figg. 13a-c Il caso concluso con il posizionamento di due corone in metallo-ceramica in sede 12 (a) e 22 (c) e il reshaping degli incisivi centrali e dei canini (b). Figg. 14a,b Follow-up a 1 anno dal carico protesico (a,b). Figg. 15a,b Follow-up radiografico a 1 anno (a-b). ANNO 29 • NUMERO 4 • 2013 59 F e r r a r a G, P o l i t i M , T e s t o r i T Fig. 16 Tracciato cefalometrico multiplanare 3D secondo il protocollo TFA. È stato infine eseguita una Cone Beam mento-vertice alla quale è stato applicato il protocollo Total Face Approach per la cefalometria multiplanare per la valutazione dei parametri scheletrici e dentari finali18,19 (Fig. 16). CONCLUSIONE La gestione dei casi di agenesia dentaria è da considerarsi particolarmente complessa e necessita una gestione multidisciplinare. La possibilità di avvalersi oggigiorno di tecnologie digitali per la programmazione del caso favorisce la comunicazione fra specialisti e la possibilità di valutare in senso tridimensionale e in maniera altamente accurata le problematiche legate sia ai movimenti ortodontici che alla progettazione implanto-protesica. Il setup virtuale può rappresentare un metodo accurato per la progettazione di casi complessi ortodontico-implantari. Bibliografia 1. Schweizer CM, Schlegel AK, Rudzki-Janson I. Endosseous dental implants in orthodontic therapy. Int Dent J 1996;46:61-8. 2.Phillips K, Kois J. 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