! ! QUESTIONARIO INFORTUNI PROFESSIONISTI! AVVOCATI-COMMERCIALISTI-CONSULENTI DEL LAVORO! ! CONTRAENTE COGNOME NOME RAGIONE SOCIALE SEDE LEGALE CITTA' PROVINCIA PARTITA IVA TEL.UFF. EMAIL ASSICURATO COGNOME NOME DATA DI NASCITA PROVINCIA DI NASCITA CODICE FISCALE PROFESSIONE OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 ASSICURATO MORTE DA INFORTUNIO INVALIDITA’ PERMANENTE RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO PREMIO PROFESSIONISTA € 100.000,00 € 100.000,00 € 1.500,00 € 140,00 PRATICANTE € 50.000,00 € 50.000,00 € 1.500,00 € 70,00 PROFESSIONISTA € 150.000,00 € 150.000,00 € 1.500,00 € 200,00 PRATICANTE € 75.000,00 € 75.000,00 € 1.500,00 € 100,00 PROFESSIONISTA € 200.000,00 € 200.000,00 € 3.000,00 € 290,00 PRATICANTE € 100.000,00 € 100.000,00 € 3.000,00 € 150,00 PROFESSIONISTA € 400.000,00 € 400.000,00 € 3.000,00 € 580,00 PRATICANTE € 200.000,00 € 200.000,00 € 3.000,00 € 290,00 EREDI LEGITTIMI/TESTAMENTARI COGNOME !! !! BENEFICIARI !! !! !! ALTRO BENEFICIARIO !! !! !! !! !! NOME DATA DI NASCITA OPZIONE SCELTA CODICE FISCALE Alta Finance Spa Via Corsica 19/11-16128 Genova -Tel.+39 010 9880230 -Fax +39 010 9880238 ! www.altafinance.eu-Email rca@altafinance.eu-PEC altafinance@legalmail.it! Codice Fiscale/Partita Iva 02032060994 -RUI B000378377 !! ! Quali infortuni Vi hanno impedito di aTendere alle Vostre normali occupazioni per periodi superiori ai 7 giorni negli ulYmi 5 anni? ! !! Siete aTualmente assicurato per infortuni? In caso posiYvo specificate con chi e per quali massimali. ! ! ! Vi è mai stata rifiutata, annullata, non rinnovata oppure acceTata a condizioni speciali una assicurazione infortuni? In caso posiYvo fornire deTagli ! DICHIARAZIONE ! Per quanto è di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun faTo è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l'errata descrizione di un faTo autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per faTo materiale si intende qualsiasi faTo che possa verosimilmente influenzare l'acceTazione o la diversa valutazione della proposta da parte dell'Assicuratore). Sono altresì consapevole che l'Assicuratore determinerà i termini e le condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo quesYonario ma che la firma dello stesso non impegna me a soToscrivere la copertura né l'Assicuratore ad acceTarla. ! ASSICURATO COGNOME NOME FIRMA DATA !! !! ! ! Alta Finance Spa Via Corsica 19/11-16128 Genova -Tel.+39 010 9880230 -Fax +39 010 9880238 ! www.altafinance.eu-Email rca@altafinance.eu-PEC altafinance@legalmail.it! Codice Fiscale/Partita Iva 02032060994 -RUI B000378377 ! Con riferimento alla normaYva per la tutela del traTamento dei daY personali ai sensi del D.lgs 196/2003, si precisa che Alta Finance Spa traTerà le informazioni contenute nel presente quesYonario in modo riservato ed al solo fine di poter predisporre la proposta assicuraYva. Tali informazioni non verranno in ogni caso divulgate a terzi. Nel caso di soToscrizione della polizza, questa sarà accompagnata da specifica informaYva e relaYva richiesta di manifestazione di consenso al traTamento daY. Il soToscriTo dichiara di avere ricevuto e preso visione dei documenY componenY il fascicolo informaYvo come previsto dall’art.32 punto 2 del regolamento n°35 dell’Isvap e di avere ricevuto l’allegato 7A e l’informaYva sulla Privacy. ! CONTRAENTE COGNOME NOME FIRMA DATA !! ! INTERMEDIARIO L’Intermediario di seguito indicato conferma so3o la propria personale responsabilità che quanto riportato sul presente ques:onario corrisponde al vero. COGNOME NOME FIRMA DATA Alta Finance Spa Via Corsica 19/11-16128 Genova -Tel.+39 010 9880230 -Fax +39 010 9880238 ! www.altafinance.eu-Email rca@altafinance.eu-PEC altafinance@legalmail.it! Codice Fiscale/Partita Iva 02032060994 -RUI B000378377
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