via San Marco 11 – 56121 Pisa tel. +39 050 581225

MODULO PREISCRIZIONE ENGLISH SUMMER CAMP
Il presente modulo va compilato e inviato via mail a – info@mondolinguapisa.org
Bambino\a (nome e cognome): ________________________________Nato/a il _____________
Genitore (nome e cognome): _______________________________________________________
Tel.(casa) __________________ tel. lavoro __________________ cellulare __________________
Email per ricevere news letter e comunicazioni varie ____________________________________
Indicare la\le settimana\e a cui il\la bambino\a intende partecipare:
Periodo: ________________________________________________________________________
Full time (9:00 - 17:00): 
Part time:  9:00 – 13:00
 13:00 – 17:00
Allergie (alimentari e non) e/o altre precauzioni da osservare:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Modalità di iscrizione e pagamento:
Le pre-iscrizioni sono aperte dal 1 aprile 2014 e si intende effettuata con l’invio del presente
modulo e il pagamento de 20% del totale. Il saldo deve essere effettuato la mattina del lunedì in
modo da attivare la copertura assicurativa. La pre-iscrizione non è obbligatoria ma in caso di
raggiungimento del numero massimo di bambini per settimana, avranno la precedenza coloro che
l’hanno effettuata.
Il versamento della preiscrizione e il saldo possono essere fatti:
 in contanti
 tramite assegno bancario intestato a “Associazione Mondolingua”
 con bonifico bancario (nella causale indicare: il periodo scelto e il nome del bambino\a)
IBAN: IT 80 M033 5901 6001 0000 0069 818
□ Autorizzo riprese video e fotografiche per scopi didattici o promozionali
I campi estivi saranno attivati con un minimo di 10 bambini ed un massimo di 30 a settimana.
Data: _________________
Firma genitore: _________________________
via San Marco 11 – 56121 Pisa
tel. +39 050 581225 /+39 331 313 4004 – fax: 1782724822
email: info@mondolinguapisa.org – web: www.mondolinguapisa.org

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