Modulo partecipanti corso Hobby Sport

Oggetto: Convenzione Assicurativa FMI 2015 - Elenco dei "Partecipanti al Corso Hobby Sport" – n° totale partecipanti │
M.C.Organizzatore:
...Codice:
│
...
Manifestazione organizzata in data...........................c/o.....
SI PREGA VIVAMENTE DI COMPILARE IN MODO LEGGIBILE E COMPLETO IL PRESENTE ELENCO
Cognome e Nome
Luogo e data di nascita
Indirizzo e città di residenza
E-mail
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Cellulare
N. Tessera FMI
o
N. Hobby Card
Rilascio
Hobby
Card*
*Barrare la casella solo nel caso di Hobby Card rilasciata durante l’evento. La casella NON deve essere barrata nel caso di persona già Tesserata FMI o già in possesso di Hobby
Card o del tagliando comprovante che la Hobby Card è in fase di rilascio. Nel caso il partecipante si presenti con il tagliando già rilasciato in altro Corso Hobby Sport, scrivere “T” nella colonna
riservata al numero di Tessera FMI o al numero di Hobby Card. SI RIBADISCE CHE PER DARE COPERTURA ASSICURATIVA AI NON TESSERATI E’ OBBLIGATORIO IL RILASCIO DELLA HOBBY CARD.
Timbro M.C. (o denominazione in caso di invio via email) Firma del Presidente M.C. (o nominativo in caso di invio via email) Il presente elenco deve essere inviato alla FMI tassativamente prima dell’evento via fax al n° 06/32488420 o via e-mail: licenze@federmoto.it, insieme al nulla osta ricevuto e alla copia del
bonifico per il pagamento del premio stabilito.

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