●第 51 回日本人工臓器学会大会 Presidential Award 受賞レポート左室補助人工心臓（LVAD）装着時の三尖弁閉鎖不全症（TR）に対する治療戦略 ∼予防的三尖弁形成術（TAP）は必要か？∼ 大阪大学心臓血管外科 / 循環器内科吉岡大輔，戸田宏一，吉川泰司，斉藤哲也，大谷朋仁，坂田泰史，澤芳樹 Daisuke YOSHIOKA, Koichi TODA, Yasushi YOSHIKAWA, Tetsuya SAITO, Tomohito OHTANI, Yasushi SAKATA, Yoshiki SAWA 1. 10，HeartWare：9，Jarvik 2000 ®：4 であった。はじめに術後 TR の有無は定期的な心臓超音波検査（UCG）で測定左室補助人工心臓（LVAD）を装着する重症心不全症例にし，TR が moderate（Ⅲ / Ⅳ）以上を TR 有りと定義した。右おいて，右心機能は予後を規定する重要な因子である。心不全の定義は，入院および強心剤点滴を必要とする右心 LVAD 装着を必要とする重症心不全症例において，約 50％機能低下による LVAD 不全および循環不全と定義した。の症例で三尖弁閉鎖不全症（TR）が合併するといわれている 1) 。術前 TR の grade および TAP の有無，術後 follow up 期間中の TR の有無，右心不全発症症例，時期について検討した。 LVAD 装着患者の TR は，放置すると右心不全をきたし，予後を悪化させるとの報告もある 2),3) 。しかし，これらの 3. 結　果報告は周術期を含む急性期の右心不全については検討され術前患者データを表 1 に示した。78 例中，術前 TR のているが，慢性期の右心不全に対する予防効果については grade は 2.2±1.1（ Ⅳ：7，Ⅲ：22，Ⅱ：24，Ⅰ：19，0：5）不明である。また，TR を認める症例に対する三尖弁形成であった。術（TAP）の有用性が報告されているが，TR を認めない症原因疾患として虚血性心筋症（ICM）および非虚血性心例に対する右心不全予防目的での予防的 TAP の有用性に筋症（non-ICM）は TR ≧ 3，TR ≦ 2 の両群で差を認めなついても報告がない。かった。また心臓再同期治療除細動器（CR T-D）や植込み本研究においては，当院で LVAD 装着を行った重症心不全症例の TR 合併頻度，および TAP が慢性期の右心機能に与える影響について検討した。 2. 型除細動器（ICD）などのデバイスの有無についても 52％ vs 49％（P ＝ 0.99）と有意差を認めなかった。 TR ≧ 3 の群では TR ≦ 2 の群に比べ，術前の拡張期左室内径（LVDd），収縮期左室内径（LVDs），左室駆出率（LVEF）方　法は 68.9 v s 73.1 m m（P ＝ 0.13），64.0 v s 66.7 m m（P ＝ 2006 年∼ 2013 年 8 月に大阪大学で重症心不全に対して 0.34），21.7 vs 20.2％（P ＝ 0.44）であった。一方で拡張期 temporary VAD を除く LVAD を装着した症例は 94 例であっ右室内径（RVDd），三尖弁輪収縮期移動距離（TAPSE）に関た。94 例中，両心補助人工心臓（BiVAD）が必要となったしては，46.9 vs 39.4 mm（P ＝ 0.02），14.5 vs 16.3 mm/s（P 12 例および 3 か月以内に死亡した 11 例を除く，78 例（男性＝ 0.32）と右心系の拡大および収縮力の低下を認める傾向 58 例，平均装着時年齢 38.8±14.8 歳，合計観察期間 148 人・にあった。また，右心カテーテルデータに関しては，肺動年）を対象とした。使用デバイスはニプロ（東洋紡）VAD：脈楔入圧（PCWP）25.1 vs 22.7 mmHg（P ＝ 0.32），平均肺 31，DuraHear t ®：16，Hear tMate Ⅱ®：8，EVAHEAR T ®：動脈圧（mean PAP）34.3 vs 29.1 mmHg（P ＝ 0.05），右房圧（RAP）11.9 vs 8.9 mmHg（P ＝ 0.03）と TR ≧ 3 群で高 ■著者連絡先大阪大学心臓血管外科 / 循環器内科（〒 565-0871 大阪府吹田市山田丘 2-15） E-mail. yoshioka@surg1.med.osaka-u.ac.jp かった。また CR T-D や ICD などのデバイスの有無については 52％ vs 49％（P ＝ 0.99）と有意差を認めなかった。また，術前血液生化学所見では脳性ナトリウム利尿ペプ人工臓器 43 巻 1 号 2014 年 33 表 1 Patients’ characteristics（pre LVAD） Overall TR ≧ 3（n=29） TR ≦ 2（n=49） 38.8±14.8 58（74%） 45.1±12.8 23（79%） 35.1±14.7 35（71%）＜ 0.01 0.59 Ischemic CM, n（%） non-ischemic CM, n（%） 8（10%） 70（90%） 4（14%） 25（86%） 4（8%） 45（92%） 0.46 INTERMACS profile profle 1, n（%） profle 2, n（%） profle 3, n（%） profle 4, n（%） 36（46%） 29（37%） 12（15%） 1（1%） 13（45%） 12（41%） 3（10%） 1（3%） 23（47%） 17（35%） 9（18%） 0（0%） IABP, n（%） PCPS, n（%） ventilation, n（%） pacing device, n（%） 30（38%） 16（21%） 30（38%） 39（50%） 13（45%） 5（17%） 8（28%） 15（52%） 17（35%） 11（22%） 22（45%） 24（49%） 0.47 0.77 0.15 0.99 LVDd（mm） LVDs（mm） LVEF（%） RVDd（mm） TAPSE（mm/s） TRPG（mmHg） 71.6±11.7 65.7±12.0 20.8±8.3 43.1±8.6 15.3±4.5 38.1±16.7 68.9±11.5 64.0±11.9 21.7±7.3 46.9±6.3 14.5±4.4 43.1±19.5 73.1±11.6 66.7±12.1 20.2±8.8 39.4±9.2 16.3±4.7 33.8±12.4 0.13 0.34 0.44 0.02 0.32 0.04 PAP systolic（mmHg） PAP diastolic（mmHg） PAP mean（mmHg） PCWP（mmHg） RAP（mmHg） 44.6±14.5 22.8±8.2 31.1±10.2 23.8±8.5 10.2±5.2 48.8±17.2 24.6±8.0 34.3±10.8 25.1±9.5 11.9±5.4 41.7±11.8 21.6±8.2 29.1±9.3 22.7±7.7 8.9±4.8 0.06 0.16 0.05 0.32 0.03 BUN（mg/dl） Cr（mg/dl） Ccr（ml/min/m2） T-Bil（mg/dl） BNP（pg/μl） 27.0±18.3 1.34±0.83 59.5±33.3 1.76±2.00 875±658 29.2±18.7 1.50±0.89 55.2±38.5 1.47±0.98 907±744 25.6±18.0 1.24±0.78 62.9±28.6 1.94±2.41 855±607 0.39 0.16 0.41 0.22 0.03 Age Male P value 0.44 BNP, 脳性ナトリウム利尿ペプチド ; BUN, 尿素窒素 ; Ccr, クレアチニンクリアランス ; CM, 心筋症 ; Cr, クレアチニン ; IABP, 大動脈内バルーンパンピング ; INTERMACS, Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; LVAD, 左室補助人工心臓 ; LVDd, 拡張期左室内径 ; LVDs, 収縮期左室内径 ; LVEF, 左室駆出率 ; PAP, 肺動脈圧 ; PCPS, percutaneous cardiopulmonary support; PCWP, 肺動脈楔入圧 ; RAP, 右房圧 ; RVDd, 拡張期右室内径 ; T-Bil, 総ビリルビン ; TAPSE, 三尖弁輪収縮期移動距離 ; TRPG, 三尖弁圧較差。チド（BNP）が有意に TR ≧ 3 群で高かったが，肝機能，腎機 100 ％，100 ％，TAP なし（n ＝ 37）：88 ％，88 ％（P ＝ 0.27）能については有意な差は認めなかった。であった（図 1B）。また，TR ≧ 3 の 29 例では TAP 有り（n LVAD 装着時の TAP 同時施行例は TR ≧ 3 群で 18 例（62％），TR ≦ 2 群で 12 例（25％）であった。人工心肺離脱時に，TR 増悪を認め TAP を追加した症例が，TR ≧ 3 群では 2 例，TR ≦ 2 群では 6 例あった。＝ 18）：100％，86％，TAP なし（n ＝ 11）：89％，71％（P ＝ 0.44）であった（図 1C）。経過中に慢性期右心不全を 3 例に認め，2 例は拡張相肥大型心筋症（dHCM）で，残りの 1 例は不整脈原性右室心筋 TAP 施行群 30 例と TAP 非施行群 48 例の LVAD 経過中の症（ARVC）であった。dHCM の 2 例は術前 TR は mild で TR（TR ≧ 3）回避曲線を図 1 に示す。全体では，1 年，2 年あり，経過中も TR 増悪は認めなかった。また ARVC の 1 例 TR 回避率は : 100 ％，92 ％，TAP なし : 88 ％，82 ％（P ＝は術前 TR が moderate であり，TAP を併施したが，TR 0.16）であった（図 1A）。サブセット解析を術前 TR の有無 moderate（≧Ⅲ / Ⅳ）の再発を認めた。いずれの症例も 6 か別で行うと，術前 TR ≦ 2 の 49 例では TAP 有り（n ＝ 12）：月後の UCG で LVDd は 28，35，44 mm と著明な左室の縮 34 人工臓器 43 巻 1 号 2014 年 (A) (B) (C) 図 1 TAP 施行群と TAP 非施行群の LVAD 経過中の TR 回避曲線小，圧排を認め，右心系の拡大を認めた。 4. dHCM，ARVC であり，経過から考慮しても，右室心筋そのものの障害であり，TAP による右心不全予防はできないと考　察考えられた。 LVAD 装着を必要とする重症左心不全は，右心不全も合併することが多い。右心不全の原因として，①左心不全に 5. まとめ伴う二次性肺高血圧症による右室後負荷の増大，②心筋症今回の検討では TR の原因として肺高血圧による二次性そのものによる右室心筋障害や右心機能低下，③ CRT-D や TR を示唆するものではなく，左室サイズに差があること ICD などペーシングデバイスによる医原性 TR による右心から左心／右心の geometr y による可能性も示唆された。不全，などが臨床的に認められる。 LVAD 装着症例の TR に関しては TAP を同時施行すること今回の研究では，術前 TR ≧ 3 群において肺動脈圧系が高で TR のコントロールは長期的にも良好であった。一方で，く，また右心系の拡大も認める傾向にあった。また一方で，術前 TR が mild 以下の症例に関しては TAP 施行の有無にかペーシングデバイスの使用頻度は差がなく，TR の原因とかわらず，左室の unloading 後も TR のコントロールは良好しては二次性肺高血圧症，および心筋症そのものによる右であり，予防的 TAP の必要性については懐疑的であった。心拡大が原因と考えられた。右心不全が LVAD 装着後の予後を左右することは議論の余地がなく，TR が術後の右心機能に悪影響を及ぼすことは想像に難くない。しかし，TR および右心機能が LVAD 装着後の急性期に影響を与えることは，これまでに文献的に報告されてきている 1),3) ものの，慢性期に与える影響については現時点では不明である。特に，術前 TR が mild 程度の症例について，慢性期に TR 悪化を認める頻度については報告がなかった。ひいては，慢性期右心不全を予防するための，予防的な TAP の必要性については不明である。今回の検討では，術前 TR の有無，および TAP 施行の有無にかかわらず，急性期を乗り切れば，慢性期の TR の再発頻度は低く，さらに予防的 TAP の必要性についてはないと本稿のすべての著者には規定された COI はない。文　献 1) Piacentino V 3rd, Troupes CD, Ganapathi AM, et al: Clinical impact of concomitant tricuspid valve procedures during left ventricular assist device implantation. Ann Thorac Surg 92: 1414-8, 2011 2) Piacentino V 3rd, Ganapathi AM, Stafford-Smith M, et al: Utility of concomitant tricuspid valve procedures for patients undergoing implantation of a continuous-flow left ventricular device. J Thorac Cardiovasc Surg 144: 1217-21, 2012 3) Deo SV, Hasin T, Altarabsheh SE, et al: Concomitant tricuspid valve repair or replacement during left ventricular assist device implant demonstrates comparable outcomes in the long term. J Card Surg 27: 760-6, 2012 考えられた。また，慢性期に右心不全を認めた症例も人工臓器 43 巻 1 号 2014 年 35