ドミトリー・伊都協奏館入居手続等学務部学生支援課入居する者（１）書類の提出提出期間平成２７年４月３日（金）まで提出先入居許可された学生寄宿舎の管理人室 ① 誓約書入居者及び保護者等の両名が押印後、提出してください。 ② 入居届記入・写真貼付後、提出してください。 ① 預金口座振替依頼書・自動振込利用申込書（同封）入居時に管理人室窓口で提出してください。登録金融口座は、本人でも保護者の口座でも構いません。 ④ 駐輪場使用願 ※希望者のみ提出自転車又はバイクの駐輪を希望する者は、必要事項を記入、押印後、提出してください。入居者１人にどちらか１台のみ許可します。自動車の駐車は認められません。自動車の駐車は認められません。（２）入居日（使用開始日）とその連絡先 ① 管理人室に必ず入居日（使用開始日）の７日前までに連絡してください。（混雑が予想される時は、他の日時への変更をお願いする場合があります。） ② 入居は平成２７年３月２８日（土）～平成２７年４月３日（金）の間に行ってください。 ③ 各種関係機関への連絡以下は事前に連絡しないと入居日から使用できないことがあります。・九州電力（株）福岡西営業所電話番号０１２０－９８６－２０６・福岡市水道局お客様センター電話番号０９２－５３２－１０１０ NHK を視聴する場合・ＮＨＫ受付電話番号０１２０－１５１－５１５住民票について・福岡市西区役所西部出張所電話番号０９２－８０６－０００４郵便の転居・転送サービスを申し込む場合・周船寺郵便局電話番号０９２－８０６－１０４２ ④引越しについて・自動車についてドミトリー・伊都協奏館に自動車でお越しになることができます。ただし、敷地内の駐車は許可していません。荷物の積み下ろしが終了しましたら、キャンパス内の駐車場に駐車してください。（入構料３００円が必要です。）伊都協奏館については、キャンパスから距離がありますので、管理人が指定する場所での駐車をお願いします。・ご家族の宿泊についてご家族が、引越しの手伝い等で入居者の居室に臨時的に宿泊することについては禁止していません（３）居室の下見入居許可者は、随時、居室及び共用部分の下見が出来ます。希望者は下記管理人室に連絡してから訪問ください。３．入居を辞退する者（１）書類の提出辞退届を平成２７年３月１３日（金）までに FAX か E-mail で提出してください。（２）提出先九州大学学務部学生支援課寮務係 FAX ０９２－８０２－５９９０ E-mail gagryomu@jimu.kyushu-u.ac.jp ４．共通事項（１）管理人室 ①（住所・電話番号・引越荷物送付先） ○ドミトリー１管理人室〒８１９－０３８２福岡市西区桑原６７４九州大学ドミトリー１電話０９２－８０７－７１８８管理人室 ○ドミトリー２管理人室〒８１９－０３８２福岡市西区桑原６７４九州大学ドミトリー２電話０９２－８０６－６８４１管理人室 ○ドミトリー３管理人室〒８１９－０３８２福岡市西区桑原６７４九州大学ドミトリー３電話０９２－８０７－７０７２管理人室 ○伊都協奏館管理人室〒８１９－０３８２福岡市西区桑原５２２九州大学伊都協奏館電話０９２－８０６－５７７９管理人室 ② 在室時間８時３０分～１９時３０分（土日祝日を含む毎日） ※ 管理人の業務は請負事業者が行います。 ※ 入居手続きは、１８：００までにお願いします。（株）学生情報センター（電話０９２－７２０－６９００） ※ 荷物の送付は、入居日以降に到着するように送ってください。（管理人室では受け取りを行いません。）（２）寄宿料及び共益費等 1 寄宿料等について ① 寄宿料の額は、以下のとおりとなっています。 ② 入居時のみに支払う預かり金の額は、３０，０００円となっています。（継続入居者は不要。） ③ 寄宿料及び共益費の徴収は、管理運営事業者が行います。 ④ 寄宿料及び共益費は、毎月６日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に届出の口座から振り替えますので，前日までに入金しておいてください。 ⑤ ３ヶ月を超えて寄宿料及び共益費を滞納した場合は、退居処分となります。 ⑥ 入居後最初の２ヶ月分の寄宿料等（共益費含む。ドミトリー３は光熱水費・インターネット料金含む。）と入居時預り金は、銀行の口座引き落としが間に合いませんので、指定口座まで振込願います。振込先口座および金額は、入居時に管理運営事業者より連絡します。その際の振込手数料は入居者で負担願います。 2 寄宿料額学生寄宿舎寄宿料共益費光熱水費インターネットドミトリー１ 18,500 円 4,500 円個別契約個別契約ドミトリー２ 25,500 円 4,500 円個別契約個別契約ドミトリー３ 10,000 円 4,500 円 9,000 円（インターネット・光熱費合算）伊都協奏館 16,500 円 4,500 円個別契約個別契約 ※ドミトリー３の光熱水費・インターネット料金は、年度途中で改定される場合がある。（３）留意事項伊都キャンパス学生寄宿舎利用心得をよく読んでおくこと。（４）今後のスケジュール以下の日程は、参加必須です。必ず予定を空けておいてください。 ★４月４日（土）入居者オリエンテーション及び消火避難訓練（予定）１０：００~１２：００椎木講堂（５）問合せ先寄宿料等に関する問合せ先管理運営事業者 (株)学生情報センター電話０９２－７２０－６９００寄宿舎運営全般及び学生に関する問合せ先九州大学学務部学生支援課電話０９２－８０２－５９９１、５９９２、５９６３ＦＡＸ０９２－８０２－５９９０ gagryomu@jimu.kyushu-u.ac.jp （裏面　白紙）平成誓約年月日書学生寄宿舎管理運営責任者九州大学理事・副学長殿寄宿舎名居室番号号室入居者印保証人印入居に際し，次のことを保護者等と連名をもって誓約いたします。１．寄宿料及び共益費は，決められた期日・方法により支払います。保証人は入居者が寄宿料・共益費を滞納した場合、入居者に代わり、寄宿料・共益費、光熱水料等（ドミトリー３のみ）を支払うことを誓約いたします。２．寄宿舎に関する規則等を遵守します。３．他の入居者の迷惑になることは行いません。４．入居期間満了時には，清掃等を行い，すみやかに退居します。５．大学や管理人の指示に従います。（裏面　白紙）・・・・・大学記入欄 (入居者は記入しないでください。) ・・・・・・ □名簿入力　□債権システム入居者情報入力　□債権システム債権発生処理　□ICカード処理平成　年　月　日　入　居　届ドミトリー管理運営責任者　九州大学理事・副学長　殿学生寄宿舎ドミトリーの入居届を提出します。寄宿舎名学生番号（ふりがな) 写真貼付氏　名年　月　日生生年月日 (　才) 性別男女電話番号－　- 学部　学科　入学・在籍学府　専攻　課程学部・大学院平成　年　月入学　※平成27年4月１日現在で記入保護者等上記以外の連絡先号室居室番号生年月日氏名年　月　日生続柄〒　- 電話－　－番号住所続柄氏名入居許可期間上半身・脱帽電話－　－番号平成　年　月　日　から　平成　年　月　日まで入居に際し、健康等留意すべきこと(必要な方のみお書きください。)： ※個人情報の取り扱いについて入居届は，九州大学がドミトリーの維持管理業務及び運営支援業務を委託する事業者（株式会社学生情報センター）に提出します。事業者は委託された業務を遂行するために大学の承諾を得て第三者に再委託することができることとなっております。そのため，入居届の個人情報が再委託事業者に提供されますので，ご承諾願います。なお，大学並びに事業者及び再委託事業者は，提出された個人情報を寄宿舎の維持管理業務及び運営支援業務のみに使用し，他の目的には一切使用しません。 ※この貢は、業務用として管理人等が利用しますので、記入しないでください。入居平成　年　月　日　階　号室　入　居状況平成　年　月　日　階　号室　入　居退居平成　年　月　日　退　居鍵の授受駐輪玄平成　年　月　日渡関平成　年　月　日渡居平成　年　月　日渡室平成　年　月　日渡平成　年　月　日許可番平成　年　月　日許可番平成駐輪場使用年月日願学生寄宿舎管理運営責任者九州大学理事・副学長殿居室番号号室学生番号氏名印駐輪場の使用をお願いいたします。駐輪場の使用にあたりましては，下記注意事項を遵守し，管理人等の指示に従うことを誓約いたします。１．使用期間平成年２．使用駐輪場ドミトリー1 ・ドミトリー2 ・ドミトリー3 ・伊都協奏館３．使用自転車等自転車・月日～バイク 50CC ・平成年バイク中型・月日バイク大型車体№ 防犯登録№ 〈注意事項〉１．使用は，一人１台とする。２．自転車又はバイクに許可ステッカーを貼ること。３．指定の場所に駐輪すること。４．注意事項に違反したり，管理人等の指示に従わない場合は，使用許可を取り消します。５．退去時は，自転車又はバイクを撤去すること。放置等により撤去費用を要した場合は，所有者の負担とします。６．自動車は駐車できません。自動車は駐車できません。（裏面　白紙）平成入居辞退年月日届学生寄宿舎管理運営責任者九州大学理事・副学長殿入居許可者受付番号氏名印保護者等印（続柄）（）入居申請を行い，入居許可を受けましたが，入居を辞退いたします。１．寄宿舎名２．理由メールで連絡する場合上記の内容をメール本文に記載し送信するか、デジタルカメラ等で撮影したものを添付ファイルにして送信してください。件名：「ドミトリー入居辞退」としてください。 gagryomu@jimu.kyushu-u.ac.jp ファックスにて送信する場合 FAX 番号 092-802-5990 （裏面　白紙）