FAX092-934-0080 受付後、TEL にて 確認させていただきます。 プロテスト受講者 - 記入用紙 フリガナ 西暦 年 月 日 生年月日 申込者情報 お名前 性別 - ご住所 □男 □女 年齢 都 道 府 県 歳 市 町 村 郡 ＊アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。 電話番号 ※案内をメールにてしますので必ずご記入ください。 携帯電話 E-mail ＊プロテストを受ける日時と場所に をしてください。 申込場所 □ 1 月 31 日 北海道札幌市 □ 2 月 01 日 宮城県仙台市 □ 2 月 14 日 新潟県新潟市 該当する 場所に □ 2 月 15 日 神奈川県横浜市 □ 2 月 28 日 広島県福山市 □ 3 月 01 日 福岡県福岡市 □ 3 月 14 日 愛知県名古屋市 □ 3 月 15 日 兵庫県神戸市 □ 3 月 28 日 沖縄県那覇市 □ 3 月 29 日 鹿児島県南九州市 ＊ドラコン選手としての情報を記入してください。 身長 cm ドラコン選手としての情報 ドラコン大会出場 □ある □ない 使用ヘッド 体重 kg ゴルフ歴 年 大会名 公式記録 yd 使用シャフト 使用ボール 他団体ライセンス □ある （プロ） □ない （アマチュア） 希望ライセンス □Ｓ級 □Ａ級 □Ｂ級 □Ｃ級 所属 □有（ ） □無 契約 □有（ ） □無 サポートメーカー □有（ ） □無 備考 ＊各ゴルフ場及びゴルフ練習場の推薦者（推薦状）を得られる方は C 級ライセンスの実技審査を免除する。 ＊JPDA ドラコンプロによる推薦を得られる方はＣ級ライセンス及びＢ級ライセンスの実技審査を免除する。 推薦枠 名称及びお名前 □ゴルフ場 □ゴルフ練習場 □JPDA プロ ＪＰＤＡのことを何で知りましたか？ ! 一般社団法人 JPDA □WEB広告 □Facebook □ポスター □チラシ □雑誌 □紹介 □その他 ＦＡＸの前に名前や記入内容などをもう一度ご確認ください。 日本プロドラコン協会 事 務 局 記 入 欄 受付番号： ! 〒811-2132 糟屋郡宇美町原田 2-8-41 ジェイシールズ内 E-mail.info@jpda1.or.jp/ HP http://jpda1.or.jp/ 実技審査免除 □ある □なし Uke / Tel / Mail / Nyu / Mail / /
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