様式 1-1 入札参加資格申請書年月（申請先）社会福祉法人ハートフルケアたてしな理事長宮澤政恒様住所商号又は名称代表者氏名㊞下記工事（業務）の一般競争入札に関して、確認書類を添えて、入札参加資格の申請をします。なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。記１工事（業務）名等社会福祉法人ハートフルケアたてしな工事名大規模木造建築個室ユニット住宅型特養徳花苑増床新築工事２添付書類（提出書類に✔をしてください。） □ 直近の長野県建設工事入札参加資格付与通知書の写し □ 会社の登記事項証明書（本店所在地のわかるもの） □ 会社概要書（様式 2-1 または 2-2） □ 工事実績書（様式 3 及び添付資料） □ 技術職員配置計画書（様式 4 及び添付資料）日様式 1-2 入札参加資格申請書年月（申請先）社会福祉法人ハートフルケアたてしな理事長宮澤政恒様住所共同企業体名称構成員代表者名称代表者氏名㊞下記工事（業務）の一般競争入札に関して、確認書類を添えて、入札参加資格の申請をします。なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。記１工事（業務）名等社会福祉法人ハートフルケアたてしな工事名大規模木造建築個室ユニット住宅型特養徳花苑増床新築工事２添付書類（提出書類に✔をしてください。） □ 直近の長野県建設工事入札参加資格付与通知書の写し □ 会社の登記事項証明書（本店所在地のわかるもの） □ 会社概要書（様式 2-1 または 2-2） □ 工事実績書（様式 3 及び添付資料） □ 技術職員配置計画書（様式 4 及び添付資料）日様式2-1 会社概要書平成27年月社名所在地（本店）職氏名代表者支店または営業所名（＊本店が長野県内にない場合記載）同所在地同責任者名担当者職氏名部署職氏名電話番号 FAX番号建設業の許可番号有効期限種類長野県建設工事入札参加資格総合点数経営事項審査結果の建築一式の総合評定値（Ｐ）日様式2-2 会社概要書（共同企業体）平成27年月共同企業体名称構成員代表社名同上所在地（本店）同上代表者職氏名支店または営業所名（＊本店が長野県内にない場合記載）同所在地同責任者名構成員代表社担当者職氏名部署職氏名電話番号 FAX番号建設業の許可番号有効期限種類長野県建設工事入札参加資格総合点数経営事項審査結果の建築一式の総合評定値（Ｐ）構成員社名同上所在地（本店）同上代表者職氏名支店または営業所名（＊本店が長野県内にない場合記載）同所在地構成員同責任者名職氏名建設業の許可番号有効期限種類長野県建設工事入札参加資格総合点数経営事項審査結果の建築一式の総合評定値（Ｐ）日様式3　工事実績書 ◆過去10年間における元請としての同種の工事の実績＊記載は代表的なもの１件以上で可。過去10年以内のもの。＊１　過去10年間における工事とは、平成16年４月１日以降に契約した工事をいい、平成26年4月1日現在工事中のものも含む。＊2　同種とは、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護付有料老人ホームをいう。実績1 実績2 工事件名発注者建物の用途工事場所（市区町村まで）工事着工年月日竣工（予定）年月日＊上記の実績がわかる工事請負契約書の写し（契約金額などは黒塗りにして構わない）を添付すること。様式　4 技術職員配置計画書平成27年月 1 氏名配置予定技術者の氏名・生年月日生年月日法令による免許取得年月日取得年月日監理技術者資格者証登録番号＊上記技術者は、最大３名まで申請することができます。＊上記技術者の資格証明書の写し、健康保険証の写しを添付すること 2 3 日