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FAX : 022-727-8737
平成26年度 宮城県被災者支援従事者研修
災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ
地域生活支援研修① フォローアップ研修
受講申込書
申込日:
平成
年 月 日
□石巻会場(1/26)
申込会場
フリガナ
性別
年齢
女 氏名
男
現在の業務の従事期間 年 カ月
勤務先(所属)
職種(役職)
※あてはまるもの全てに○をつけて下さい
・資格なし ・介護福祉士 ・ホームヘルパー_級 ・介護職員実務者研修・介護職員初任者研修
資格等
・社会福祉士 ・社会福祉主事 ・保育士 ・保健師 ・介護支援専門員 ・看護師
・その他(具体的に: )
訪問エリア(訪問回数)
※あてはまるもの全てに○をつけて下さい
主な業務内容
安否確認 イベント企画 サロン運営 仮設所運営 仮設訪問
借上げ民間住宅訪問 借り上げ公営住宅 在宅訪問 その他( )
〒
連絡先住所
( 勤務先 ・ 自宅 )
電話番号
( 携帯 ・ 勤務先 ・ 自宅 )
FAX番号
( 勤務先 ・ 自宅 )
メールアドレス
○今回の研修で聞いてみたいこと。
申込先
FAX
E-mail
全国コミュニティライフサポートセンター
022-727-8737
clc@clc-japan.com
※E-mailで申し込む際には、
件名を 『地域生活支援研修①フォローアップ研修(※会場名)・受講申込書』
と記載してください。 ※会場名…「石巻会場」
申込期限
1月19日(月)
FAX : 022-727-8737
平成26年度 宮城県被災者支援従事者研修
災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ
地域生活支援研修① フォローアップ研修
受講申込書
記入例
申込日:
平成 ● 年 ●月 ●日
□石巻会場(1/26)
申込会場
フリガナ
ミヤギ タロウ
年齢
氏名
宮城 太郎
46
けやき市社会福祉協議会
勤務先(所属)
性別
女 男
現在の業務の従事期間 1年 6カ月
生活支援相談員(主任)
職種(役職)
※あてはまるもの全てに○をつけて下さい
・資格なし ・介護福祉士 ・ホームヘルパー_級 ・介護職員実務者研修・介護職員初任者研修
資格等
・社会福祉士 ・社会福祉主事 ・保育士 ・保健師 ・介護支援専門員 ・看護師
・その他(具体的に: )
訪問エリア(訪問回数)
けやき仮設団地(週に4日) ・ いちょう仮設団地(週に1度)
※あてはまるもの全てに○をつけて下さい
主な業務内容
安否確認 イベント企画 サロン運営 仮設所運営 仮設訪問
借上げ民間住宅訪問 借り上げ公営住宅 在宅訪問 その他( )
〒999-9999 けやき市 青葉町 9 -999
連絡先住所
けやき市社会福祉協議会
( 勤務先 ・ 自宅 )
電話番号
099 - 999 - 9999
( 携帯 ・ 勤務先 ・ 自宅 )
FAX番号
099 - 999 - 9999
( 勤務先 ・ 自宅 )
keyaki@miyagi.co.jp
( 勤務先 ・ 自宅 )
メールアドレス
○今回の研修で聞いてみたいこと
申込先
FAX
E-mail
全国コミュニティライフサポートセンター
022-727-8737
clc@clc-japan.com
※E-mailで申し込む際には、
件名を 『地域生活支援研修①フォローアップ研修(※会場名)・受講申込書』
と記載してください。 ※会場名…「石巻会場」
申込期限
1月19日(月)
平成 26 年度 宮城県被災者支援従事者研修
災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ
地域生活支援研修① フォローアップ研修 事前提出資料
本研修を現場で活かせる研修にしたいと考えております。
受講者の皆さんが日頃気にかかっている地域の課題を、ご記入できる範囲で構いませんので以下へ
記載し、事務局までお送りください。
みなさまにお送りいただきました地域課題は、詳細を伏せ、研修当日に事例として使用すること
がございます。ご記入のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。
所属:
氏名:
地域生活支援研修①: 受講 ・ 未受講
地区
イニシャル:
性別: 男 ・ 女
生年月日:
年
月
日(
歳)
対象者
居住地(仮設・みなし仮設・自宅 等):
独居 ・ 同居
地域活動の内容
課題・問題・悩み
地域課題解決のための取り組みやアイデア
研修受講会場
石巻会場
1 月 26 日(月)
資料締切
1 月 19 日(月)
送付先
FAX:022-727-8737
E-Mail:clc@clc-japan.com
【お申し込み・お問い合わせ先】
特定非営利活動法人 全国コミュニティライフサポートセンター(CLC)
(担当:永坂、佐藤)
住所:〒981-0932 宮城県仙台市青葉区木町 16-30 シンエイ木町ビル 1 階
TEL:022-727-8730
FAX:022-727-8737
E-Mail:clc@clc-japan.com
※メールでの申し込みの際は、件名に『平成 26 年度 宮城県被災者支援従事者研修
移行対策研修Ⅱ 地域生活支援研修① フォローアップ研修』とご記入をお願いします。