見本 健診日 2014年12月24日(水) a0000023687a 〒243-0018 神奈川県厚木市中町３－６－１７ 8時05分 受付時間 ヘルスケアクリニック厚木 ☆時間予約制ですので、ご予約時間より早くご来院 された場合は、受付時間までお待ちいただきます。 厚木 華子 様 ※到着後すぐに開封してください 健康診断のご案内 ●予約情報 人間ドック ＭＡＳＴ３３・ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ・胃ｶﾒﾗ検査・子宮頸部細胞診・ 申込コース 申込オプション ●当日の検査項目（★を検査します） 身 体 計 測 体 脂 肪 ★ 血 圧 視 力 眼 底 眼 圧 ★ ★ ★ ★ 色 覚 聴 力 心 電 図 肺 機 能 ★ ★ ★ 骨 密 度 内 科 診 察 ★ 相違がございましたらお早めにご連絡下さい。 直 腸 診 尿 検 査 血 液 検 査 喀 痰 細 胞 診 便 検 査 胸 部 X 線 ★ ★ ★ ★ ★ 腹 部 X 線 胃 部 X 線 胃 カ メ ラ 腹 部 エ コ ー 子 宮 頸 が ん ★ ★ ★ 乳 房 触 診 マ ン モ グ ラ フ ィ 乳 腺 エ コ ー H ピ ロ リ 菌 便 培 養 便 虫 卵 ★ ●注意事項 【常用してるお薬がある方】 ・事前に主治医に必ずご相談下さい。特に糖尿病の方はご注意下さい。 ・主治医の許可がある場合にのみ服用し、お薬の服用は朝６時までにお済ませ下さい。 ・ただし、血圧の疾患でお薬を服用されている方は、当日の朝も少量の水で服用して下さい。 【血圧が高いと健康診断自体が中止となる可能性がございます】 【胃カメラを受けられる方】 ・医師が必要と判断した場合、詳細検査を実施することがあります。保険診療として別途料金がかかりますので、 保険証をお持ちください。 ・抗血小板薬（血液を固まりにくくする薬）を服用中の方は、当院では胃カメラを実施しておりません。 ・当院の麻酔は喉に散布します（全身麻酔ではありません） 【胃部Ｘ線を受けられる方】 ・体重120ｋｇを超えている方は検査を実施することができません。 【女性の方】 ・生理中の方は検査の結果に影響が出てしまう可能性があります。日程変更のご相談も承りますので、 事前にご連絡下さい。 ・妊娠中の方は実施できない検査がございますので事前にご連絡下さい。 ●食事制限について ・ 夕食前日21時までに済ませ飲酒はお控えください。当日は健診終了まで食事、飲み物、たばこはお控えく ださい。ただし、水に限り当日の朝６時までお飲みいただいてもかまいません。 ●服装について ・ 受付後、健診着にお着替えいただきます。 ・ お知らせ 裏面もご覧ください→ 受診者ID 0000023687 当日受診No. ｱﾂｷﾞ ﾊﾅｺ 様 ●当日お持ちいただくもの ☑ 本紙（健康診断のご案内） ☑ 保険証 ☑ 受診票・利用券・問診票（健康保険組合や会社より発行されている方のみ） ※.お忘れになるとご受診いただけない場合がございます [問診票] ☑ ヘルスケアクリニック問診票 ☑ 特定健康診査質問票 ☑ 胃カメラ問診票 当日までにご記入ください ☑ 婦人科問診票 ☑ マンモグラフィー問診票 □ 市町村検診問診票 [検体] ☑ 尿 （受診当日の起床後最初のもの） ☑ 便 （ご来院日の３日前より２回分） 容器付属の説明書をよくご覧ください ☑ 喀痰 （ご来院の１週間前より３回分） □ 便培養容器 □ 便虫卵容器 □ 尿（遮光容器） ☑ コンタクトレンズケース（眼底・眼圧測定のある方で、コンタクトレンズ使用の方） ※ 個人負担金（健保や会社の補助などにより異なります） 【オプション項目料金のお支払について】 ・会社請求へ変更となる場合は前日迄に当院へご連絡下さい。特にお申し出のない場合は自己負担となります。 ●ご確認ください 変更や空欄がありましたらご記入ください フリガナ ｱﾂｷﾞ ﾊﾅｺ 性別 生年月日 氏名 厚木 華子 様 女 昭和40年2月2日 〒 243-0018 住所 神奈川県厚木市 日中の連絡先 （自宅・会社） - 携帯 - - メール アドレス 個人名 ・ 会社＋個人 ・ 会社名のみ 領収書の宛名希望 （お会計のある方のみ） ○をしてください。 会社名 [ ] ※.メールアドレスをご記入頂いた方には、健康診断のご案内などをお送りいたします。 受付記入欄 保険区分 06139372 本人・配偶者・任継・特退 本人 保険者番号 記号 番号 コース名 人間ドック 備考 受診日時の変更やキャンセル、オプション検査の お申し込み、その他お問い合わせはこちらまで → 〒243-0018 神奈川県厚木市中町３－６ー１７ 公益財団法人健康予防医学財団 ヘルスケアクリニック厚木 TEL 046-223-1150 FAX 046-223-8660 E-mail info@h-p-m.org URL http://www.h-p-m.org 電話受付時間 月〜土 8:30〜16:30 見本 氏名： a244120a 管理番号 様 受診日： 平成26年12月24日 8 2 ２．家族歴について 血のつながった両親、祖父母、兄弟などで下記の病気にかかったことがありますか。 該当するものにチェックを入れて下さい。 例： １．既往歴について 発症年齢 現在治療中の病気または過去の病気についてお答えください。 現況欄に次の１～４の数字をご記入ください。 1:治療中、2:経過観察中、3:治癒、4:その他 例： 高血圧 3 6 現況 歳 2 ！ 該当する病名のみご記入ください ！ 特になし 現況 発症年齢 現況 発症年齢 歳 胃炎 歳 緑内障 歳 脳梗塞 歳 胃潰瘍 歳 耳鼻科疾患 歳 不整脈 歳 十二指腸潰瘍 歳 腎不全 歳 心筋梗塞 歳 胃ポリープ 歳 腎炎 歳 歳 大腸ポリープ 歳 尿路結石 歳 肝炎（B型C型） 歳 前立腺肥大 脳血管系の病気 心臓病 高血圧 糖尿病 高脂血症 ☑ がん ※がんの部位 父 部位: 母 部位: 祖父母 部位: 現況 発症年齢 脳出血 その他心疾患 0 0 0 0 0 2 3 6 8 7 ヘルスケアクリニック問診票 厚木 華子 狭心症 ＩＤ 兄弟姉妹 ３．自覚症状について 該当する症状にチェックを入れて下さい。☑ ３.自覚症状について 部位: 該当するものにチェックを入れて下さい。 例： ☑ 特になし 歳 せき・痰 歳 脈の不整・ 胸やけ・ 胸部不快感 吐き気 手足・ 頭痛 不眠 残尿感 喉の渇き 関節痛 下痢 肩こり 便秘 高血圧 歳 その他肝疾患 歳 貧血 歳 高脂血症 歳 胆石症 歳 子宮筋腫 歳 めまい 食欲不振 耳鳴り 糖尿病 歳 膵疾患 歳 卵巣のう腫 歳 動悸・息切・胸痛 胃痛 疲れやすい 高尿酸血症 歳 膠原病 歳 乳腺疾患 歳 肺結核 歳 甲状腺疾患 歳 がん 歳 喘息 歳 眼底出血 歳 手足の震え・ しびれ その他 ４．健診日当日について、お答えください。 該当するものにチェックを入れて下さい。 例： ・健診前の食事の状況 その他の病気 顔のむくみ 空腹（食後10時間以上） ・女性の方のみ 該当しない ✔ 食後 3 時間 など 該当する 生理中 ・現在飲んでいる薬があればご記入ください。 ・手術歴があれば具体的にご記入ください。 ●機械が読み取りやすい数字は、記入例のとおりです 棒一本 すきまを開ける 上につきぬける 下にのばす ●数字は「枠」からはみ出さないでください 閉じる 食後 時間 妊娠中または 可能性あり 本日受診の健康診断について、事業所保管用として結果一部を事業所に送付されることに同意いたします。 ※事業所から依頼があった場合のみ郵送になります。 管理番号 見本 氏名： a244120a ＩＤ 0 0 0 0 0 2 3 6 8 7 8 1 特定健康診査質問票 厚木 華子 様 受診日： 2014年12月24日 昭和40年2月2日生 49歳 該当する項目に ✔ 又は ○ をご記入ください № 質 問 項 目 回 答 1 現在、血圧を下げる薬を使用していますか。 1:はい 2:いいえ 2 現在、インスリン注射又は血糖を下げる薬を使用していますか。 1:はい 2:いいえ 3 現在、コレステロールを下げる薬を使用していますか。 1:はい 2:いいえ 1:はい 2:いいえ 1:はい 2:いいえ 1:はい 2:いいえ 医師から、貧血といわれたことがありますか。 1:はい 2:いいえ 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 1:はい 2:いいえ 20歳の時の体重から10㎏以上増加していますか。 1:はい 2:いいえ 10 1回30分以上の軽い汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している。 1:はい 2:いいえ 11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施している。 1:はい 2:いいえ 12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。 1:はい 2:いいえ 13 この１年間で体重の増減が±３㎏以上あった。 1:はい 2:いいえ 14 人と比較して食べる速度が速い。 15 就寝時の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ある。 1:はい 2:いいえ 16 夕食後に間食（３食以外の夜食）をとることが週に３回以上ある。 1:はい 2:いいえ 17 朝食を抜くことが週に３回以上ある。 1:はい 2:いいえ 18 お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度は。 4 5 6 7 8 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれ たり、治療を受けたことがありますか。 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわ れたり、治療を受けたことがありますか。 医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、 治療（人工透析）を受けたことがありますか。 ※習慣的に喫煙の目安： 「合計100本以上、又は6ヶ月以上吸っている」 かつ 最近１ヶ月間吸っている 9 1:速い 1:毎日 飲酒日の１日当たりの飲酒量は。 19 ※清酒１合の目安： (180ml) ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度(約80ml) ウィスキーダブル1杯(約60ml)、ワイン2杯(約240ml) 20 睡眠で休養が十分とれている。 21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。 2:普通 2:時々 3:遅い 3: ほとんど飲まない （飲めない） １合未満 １~２合未満 ２~３合未満 ３合以上 1:はい 2:いいえ 1: 改善するつもりはない 2: 改善するつもりである（概ね6ヶ月以内） 3: 近いうちに（概ね1ヶ月以内）改善する つもりであり、少しずつ始めている 4: 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満） 5: 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上） 22 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。 1:はい 2:いいえ 見本 ID 受付No 胃カメラ 問診票 検査日 2014年12月24日 023687 氏名 厚木 華子 様 安全に検査をお受けいただく為に、検査の前に以下の質問にお答えください。 （ある・ない のどちらかを○で囲んでください） 1 これまでに胃カメラを受けたことがありますか？ ある ・ ない ※「ある」と答えられた方は何回ですか？ （ ）回 歯科治療等の麻酔で気分が悪くなったことはありますか？ 2 ※「ある」と答えられた方はどんな症状が出ましたか？ ある ・ ない （ ） 血液を固まりにくくするお薬を飲んでいますか？ （※その影響で出血すると血が止まりにくいという注意を受けている方） 3 例：バファリン、ワーファリン・パナルジンなど ある ・ ない （薬名： ） ※ 飲んでいる場合、当院では胃カメラを実施しておりません 心臓・血管系でどこか悪いと言われたことがありますか？ 4 例；高血圧・不整脈・狭心症・心筋梗塞・大動脈瘤など ある ・ ない （その他： ） ※ 基礎疾患によっては検査ができない場合があります。 今までに薬で具合が悪くなったことはありますか？ 5 ※「ある」と答えられた方は、薬品名が分かればご記入ください。 （ ある ・ ない ） ※胃カメラの検査時に医師の判断で、必要とされる場合、組織を採取し詳しく 調べる検査（生検）を追加する場合があります。その際、別途料金がかかります。 （保険診療となり、３割負担の場合、4,000円～8,000円です。） 6 この組織検査について 同意します ・ 同意しません ヘルスケアクリニック厚木 受診番号 婦人科問診票 見本 検診日 西暦 2014年12月24日 婦人科検診を実施するにあたって重要な質問項目です。プライベートな内容を お聞きしますが、健診の大切な資料になりますので、ご協力お願い致します。 婦人科検診 ID 023687 氏名 厚木 華子 様 昭和40年2月2日 ● 婦人科検診（子宮がん検診）を受けたことはありますか？ ● 結婚されていますか？ (49歳) ( 有 ・ 無 ) ( 既婚 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 婚約中 ) ● 月経（生理）について 最後は 月 日から 日間 ・ （生理中 日目） 初潮 歳 閉経 歳 月経 （ 順 ・ 不順 ） 不正出血 あり （ / ～ 日間 ） ・ なし 月経周期 ( )日型 生理の量 （ 多 ・ 中 ・ 少 ） 生理痛 （ 強 ・ 中 ・ 弱 ・ 無 ） ● 《子宮頚がん検診の方のみお答え下さい》 性交（セックス）の経験はありますか？ ( 有 ・ 無 ) ※子宮頚がんはＨＰＶ（ヒトパピローマウイルス）というウイルスに感染することが原因です。 ＨＰＶ感染は性行為により感染するため、性行為未経験者の子宮頚がん発症は報告されていません。 ● 《乳房触診検診の方のみお答え下さい》 ご家族や親族で乳がんの方はいらっしゃいますか？ いない ・ いる （ 祖母 ・ 母 ・ 姉妹 ・ 娘 ・ おば ・ 姪 ） （ 有 【 回】 ・ 無 ） ● 妊娠したことはありますか？ 歳 経膣分娩 帝王切開 ● 婦人科病歴 病名 歳 子宮頚がん （例） 45 流産 通院中 ○ ※該当する項目に○と記入をお願いします。 経過異常等 中絶 治癒 ※わかる範囲で記入してください。 手術（内容） 放置 子宮全摘手術,放射線治療 ★ 現在、婦人科系で気になることがあれば記入してください。 ご協力ありがとうございました。ご不明な点などございましたらお気軽にご連絡下さい。 ヘルスケアクリニック厚木 見本 マンモグラフィ問診票 （マンモグラフィをご受診の方のみご記入ください） 下記の質問にお答え下さい。ご記入は可能な範囲で結構です。 受診番号 ID 検診日 2014年12月24日 023687 氏名 厚木 華子 様 生年月日 1965年2月2日 (49歳) ▲ 妊娠されている方 （可能性のある方） ▲ 豊胸手術をされている方 ▲ ペースメーカーを埋め込まれている方 （▲上記に該当する方は撮影できませんのでスタッフにお知らせ下さい） ● 家族歴について □ご家族や親族で乳がんの方はいらっしゃいますか？ いない ・ いる ※いると答えられた方のみ（ 祖母 ・ 母 ・ 姉妹 ・ 娘 ・ おば ・ 姪 ） ● 出産・授乳について □出産経験がありますか？ 無 ・ 有（ 回） □出産後の母乳の出具合はどうでしたか？ 良 ・ 悪 ● 乳房について □マンモグラフィを撮られたことはありますか？ 無 ・ 有 □乳房の精密検査を勧められたことはありますか？ 無 ・ 有 □乳房の治療を受けたことはありますか？ 無 ・ 有 どんな治療ですか？ ( ) □乳房の気になる症状はありますか？ 無 ・ 有（ 右 ・ 左 ） ※上記であると答えられた方のみ詳しい症状をお書き下さい （ ） ご記入ありがとうございました。 ご質問・不明な点などありましたらお気軽におたずね下さい。
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