33/ 2014
RE V U E
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen und Orthesen
Association suisse pour les prothèses et orthèses
Omo
Neurexa
Genu
Neurexa
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Reaction
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Bisher alltägliche Bewegungen können nach einem Schlaganfall plötzlich zur Herausforderung werden. Mobil nach Schlaganfall ist ein einzigartiges Versorgungskonzept mit individuellen Lösungen von der frühen
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Jahresbericht 2013
2
47. APO-Jahrestagung
3
Einladung zur Generalversammlung
4
RE V U E
32 / 2013
Inhaltsverzeichnis
Protokoll der Generalversammlung vom 26. Oktober 2013
5–7
Round-Table 2013: Metatarsalgie
– Konservativ versus operativ
8 – 20
Klinik und Abklärung
9 − 11
Operative Behandlung
12 − 15
Biomechanik
15 − 18
Physiotherapie
18 − 19
Schuhe und Orthesen
19 − 20
Orthopädische Messinstrumente
21
Die Kandidatin für den Vorstand stellt sich vor
21
Arthrose – Neues zur Pathogenese und Behandlung
22 – 27
Glückwünsche
27
APO-Wissenschaftspreis 2015
28
Informationen
28
Sommaire
Rapport annuel 2013
2
47es Journées annuelles de l’APO
3
Invitation à l’Assemblée générale
4
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen und Orthesen
Association suisse pour les prothèses et orthèses
Procès-verbal de l’Assemblée générale du 26 octobre 2013
8 – 20
Clinique et investigations
9 − 11
Traitement chirurgical
12 − 15
Biomécanique
15 − 18
Physiothérapie
18 − 19
Chaussures et orthèses
19 − 20
Les instruments de mesure en orthopédie
21
La candidate pour le comité se présente
21
Arthrose – du nouveau sur la pathogenèse et le traitement
22 – 27
Félicitations
27
Prix scientifique APO 2015
28
Informations
28
Herausgeber:
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen
und Orthesen
Editeur:
Association suisse pour les prothèses et orthèses
Redaktion und Sekretariat:
Rédaction et secrétariat:
Carmen Deillon
Rue des Vergers 22, CH-2800 Delémont
Tel. 078 863 62 88
Fax 032 422 80 67
E-Mail apo.deillon@gmail.com
Carmen Deillon
Rue des Vergers 22, CH-2800 Delémont
Tél. 078 863 62 88
Fax 032 422 80 67
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Korrekturlesen:
Relecture:
Urs Wanner, Ergotherapeut, Payerne
Urs Wanner, ergothérapeute, Payerne
Druck:
Impression:
CIB SA – Centre d’impression de la Broye sa
Rte de la Scie 9
CH-1470 Estavayer-le-Lac
Tel. 026 663 12 13
Fax 026 663 46 85
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Titelbild / photo page titre : Basel Tourismus
5–7
Table ronde 2013: Métatarsalgie
– traitement conservatif versus chirurgical
Jahresbericht 2013
Rapport annuel 2013
Das Jahr 2013 ist für die APO gut gelaufen. Die beachtliche
Zahl von 221 Teilnehmern an der Jahrestagung in Fribourg
zeigte, dass auch 2013 mit « Fuss und Arthrose »
allgemein interessante und ansprechende Themen
behandelt wurden. Immerhin hatten wir 10% Ärzte
unter den Teilnehmern, aber leider kaum Personen
aus dem Ausland.
L’année 2013 s’est bien déroulée pour l’APO. Aux Journées
annuelles à Fribourg, le chiffre remarquable de 221 participants
a été atteint et démontre que les thèmes « pied et
arthrose » étaient intéressants et répondaient à
une demande. Nous avons eu 10 % de médecins
parmi nos participants mais malheureusement
quasi pas de participants d’autres pays.
Das Programm war entsprechend der Problempunkte des Vorjahres abgeändert worden. Generell
konnte mit entsprechender Organisation der Pausen
sowie der noch etwas unbekannten Möglichkeit
von Industrievorträgen und –workshops ein hoher
Grad an Zufriedenheit bei den Ausstellern erreicht
werden. Wir hoffen, dass dieses Angebot in
Zukunft noch besser genutzt wird. Die neue Organisation
der Jahrestagung mit Workshops im Programm und
Round-Tables kommt bei den Teilnehmern ebenfalls gut an.
Le programme a été modifié en tenant compte des
problèmes de l’année précédente. En général, les
exposants ont été satisfaits grâce à la nouvelle
organisation des pauses, prévue pour privilégier
la visite de l’exposition, ainsi que la possibilité,
même qu’encore peu connue, d’organiser des
workshops et des conférences de l’industrie.
Nous espérons pouvoir susciter, à l’avenir, un plus grand
intérêt de la part de l’industrie concernant cette offre. La
nouvelle organisation des Journées annuelles avec workshops
et tables rondes a également du succès chez les participants.
Für nächstes Jahr wird sich an dieser Organisation nicht
viel ändern, aber für 2016 sehen wir vor, dass sich die
Jahrestagung nicht mehr ins Wochenende zieht. Damit
wird die Struktur wieder angepasst werden müssen.
Finanziell darf wohl wieder mit einem Gewinn gerechnet
werden, wobei die Zunahme der Teilnehmer wohl die
höheren Preise der Infrastruktur kompensiert.
Der FMH-Kurs bleibt unverändert. Nach wie vor sind die
Kommentare der Teilnehmer sehr positiv. Dieses Jahr
wurde ein kleiner Gewinn erwirtschaftet, welcher der SGOT
als Trägerin rückerstattet wurde. In schlechten Jahren hatte
sie jeweils den Verlust übernommen.
Bezüglich der zunehmend schwierigen Situation mit den
Kassen, insbesondere der IV, wurde kein Durchbruch
erreicht. Ein Brief an Bundesrat Alain Berset brachte eine
wenig informative Antwort. Wir werden aber nicht locker
lassen und weiter versuchen, mit dem Bundesamt in
Kontakt zu treten.
Der APO-Vorstand ist seit 2013 wieder komplett : Den
letzten freien Platz hat Herr Anthony Kern, Orthopädietechnikermeister aus Lausanne, eingenommen. Damit ist
auch die politische Verteilung von Berufen und Sprachregionen
wieder korrekt vollzogen.
Wir freuen uns auf die Arbeit, die im 2014 auf uns
zukommt. Im Besonderen werden wir die Jahrestagung an
die neue Form (Donnerstagnachmittag / Freitag) anpassen
und die immerwährenden Unstimmigkeiten mit den
Sozialversicherungen angehen.
Peu de changements dans l’organisation seront prévus pour
l’année prochaine. Cependant pour 2016, les Journées
annuelles ne seront pas organisées pendant le week-end.
Cela demandera un ajustement de la structure. Financièrement, nous devrions pouvoir atteindre un bénéfice cette
année, à noter que l’augmentation des participants compensera probablement des frais supplémentaires de l’infrastructure.
Le cours FMH reste inchangé. Les commentaires des
participants sont à nouveau très positifs. Cette année, un
petit bénéfice réalisé a été restitué à la SSOT, société
porteuse de ce cours. La SSOT a pris en charge le déficit
dans les mauvaises années.
Concernant la situation toujours plus difficile avec les
caisses, spécialement avec l’AI, aucune solution n’a été
trouvée. Une lettre au conseiller fédéral Alain Berset a
apporté une réponse peu informative. Nous n’allons cependant pas laisser tomber et continuons à essayer d’entrer en
contact avec l'Office fédéral.
Le comité de l’APO est à nouveau complet depuis 2013.
La dernière place vacante est occupée par Monsieur
Anthony Kern, maître technicien orthopédiste de Lausanne.
Ainsi, les postes dans le comité sont répartis politiquement
équitablement en vue des métiers et des régions linguistiques.
Nous nous réjouissons du travail qui nous attend en 2014.
En particulier, nous allons ajuster les Journées annuelles à
la nouvelle formule ( jeudi après-midi / vendredi ) et attaquer
les divergences qui perdurent avec les assurances.
Prof. Dr. med. R. Brunner
Prof. Dr méd. R. Brunner
2
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft
für Prothesen und Orthesen
Association suisse
pour les prothèses et orthèses
47. APO-Jahrestagung
24. und 25. Oktober 2014
47es Journées annuelles
de l’APO
les 24 et 25 octobre 2014
Swiss Conference Center
Basel Flughafen / Bâle Aéroport
Programm / Programme
• Rehatechnik und Rehabilitation
• Gangstörungen
• Technique de réadaptation
et rééducation
• Troubles de la marche
Vorträge / APO-Workshops / 2 Round-Table-Diskussionen
Industrie-Vorträge und -Workshops
Conférences / Workshops APO / 2 tables rondes
Conférences et workshops de l’industrie
Mit Simultanübersetzung im Plenarsaal /
Avec traduction simultanée dans la salle plénière
Einladung zur Generalversammlung
Freitag, 24. Oktober 2014
um 17:45 Uhr
Invitation à l’Assemblée générale
Vendredi, le 24 octobre 2014
à 17 h 45
Vortragssaal, Swiss Conference Center
Salle de conférence, Swiss Conference Center
Traktandenliste
Ordre du jour
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Begrüssung
Protokoll der Generalversammlung 2013
Bericht des Präsidenten
Rechnung 2013:
• Bericht des Kassiers
• Revisorenbericht
• Dechargeerteilung an den Kassier
5. Mitglieder: Ein- und Austritte
6. Wahl eines Juniorenvorstandsmitgliedes
7. Daten und Örtlichkeiten der nächsten
APO-Jahrestagungen, Hauptthemen
8. FMH-Kurs
9. Zukunft der APO-Revue
10. Wissenschaftspreis 2015
11. Verschiedenes
Salutations
Procès-verbal de l’Assemblée générale 2013
Rapport du Président
Comptes 2013:
• Rapport du caissier
• Rapport du réviseur agréé
• Décharge au caissier
5. Membres: admissions et démissions
6. Election d’un membre junior du comité
7. Dates et lieux des prochaines Journées annuelles
de l’APO, thèmes principaux
8. Cours FMH
9. Futur de la revue APO
10. Prix scientifique 2015
11. Divers
Weniger
err Strapazen am Stumpf ergibt mehr Mobilität
Moins de contraintes
ontraintes surr le moignon permet plus de mobilité
S & S sàrl
CP 856
CH-2740 Moutier
T : +41 32 493 4016
F : +41 32 493 4006
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Distributeur autorisé
Vertraghändler
§
S & S sàrl
Génie
médico-technique
w w w .s s g m t .c o m
Protokoll der
Generalversammlung
Procès-verbal
de l’Assemblée générale
vom 26. Oktober 2013 –Forum Freiburg
du 26 octobre 2013 – Forum Fribourg
1. Begrüssung
1. Salutations
Der Präsident R. Brunner eröffnet die Sitzung um 08:30 Uhr
und begrüsst die 36 anwesenden Mitglieder.
Le président R. Brunner ouvre la séance à 8 h 30 et salue les 36
membres présents.
2. Das Protokoll der Generalversammlung vom 26. Oktober
2012 wird einstimmig genehmigt und verdankt.
2. Le procès-verbal de l’assemblée générale du 26 octobre
2012 est accepté à l’unanimité avec remerciements.
3. Bericht des Präsidenten
3. Rapport du président
Der Jahresbericht wurde in der APO-Revue veröffentlicht.
Le rapport annuel du président a été publié dans la revue APO.
R. Brunner fasst kurz zusammen : Die Jahrestagung war
wirtschaftlich gesehen ein Erfolg. Die Themen Kind und Trauma
waren interessante Themen und es nahmen insgesamt 200
Teilnehmer an der Tagung teil. Die Workshops fanden auch guten
Anklang, aber bei den Teilnehmern gab es Niveauunterschiede,
was nicht ideal war. Das Problem konnte dieses Jahr korrigiert
werden. Die Workshops waren erfreulicherweise dieses Jahr
alle ausgebucht.
R. Brunner résume : Les Journées annuelles étaient un succès,
économiquement parlant. Les thèmes Enfant et Traumatologie
étaient des thèmes intéressants et 200 personnes ont participé au
congrès. Les workshops ont également eu du succès, cependant
les participants avaient des différences de niveau, ce qui n’était
pas idéal. Cette année, ce problème a pu être corrigé et le président se réjouit que les workshops étaient tous remplis.
Der Vorstand hatte am Freitagabend die Möglichkeit, mit den
Ausstellern über die zukünftigen Jahrestagungen zu diskutieren. Es
war ein guter Austausch. Die Jahrestagungen werden in Zukunft
in der gleichen Form ausgeführt. Es wird weiterhin jährlich eine
Ausstellung geben. R. Brunner unterstreicht nochmals, dass
es wichtig ist, die Tagungen in guten, kostengünstigen Lokalitäten
zu organisieren. Es gibt nicht viele Kongressorte, die unseren
Bedingungen entsprechen und zugleich günstig sind. Die Idee
ist, in Zukunft zwischen ein paar Kongressorten zu rotieren,
welche allen unseren Bedingungen entsprechen.
Der FMH-Kurs läuft gut. R. Brunner bestätigt, dass der Inhalt
des Kurses bei den Kandidaten gut ankommt und zum
grössten Teil gute Kritik erhält. Der Kursort wird auch von der
Lage und von der Infrastruktur her sehr geschätzt.
R. Brunner stellt bedauernd fest, dass die konservative
Orthopädie immer noch stiefmütterlich behandelt wird.
Abrechnungstechnisch gesehen gilt die konservative
Behandlung nur als Konsultation und ist deshalb finanziell nicht
lukrativ. In R. Brunners persönlicher Erfahrung wird nur 1 von
20 Patienten operiert. Wenn eine Rendite angestrebt wird,
spielt dies eine grosse Rolle.
Le comité a eu l’occasion de discuter le vendredi soir avec les
exposants au sujet des Journées annuelles futures. C’était un
bon échange. Les Journées annuelles seront organisées dans
la même forme. Il y aura une exposition chaque année aussi
dans le futur. R. Brunner souligne à nouveau, qu'il faudra bien
veiller à organiser les congrès dans de bons lieux de congrès pas
trop onéreux. L’idée est de retourner régulièrement dans quelques
lieux de congrès adaptés à toutes nos conditions.
Le cours FMH fonctionne bien. R. Brunner confirme que le contenu du cours est apprécié par les candidats et les critiques
sont majoritairement positives. Le cours est aussi apprécié
pour le lieu et l’infrastructure.
R. Brunner regrette que l’orthopédie conservatrice soit toujours
« le parent pauvre » en la matière. D’un point de vue de la
facturation le traitement conservateur n’est pas lucratif. Selon
l’expérience personnelle de R. Brunner seul 1 patient sur 20 est
opéré. Si l’on recherche un rendement, cela joue un grand rôle.
L’APO et la SSOT ont écrit une lettre commune au conseiller
fédéral Berset, pour dénoncer le dysfonctionnement dans les
prescriptions d’appareillage. Malheureusement, il n’y a pas eu
de réponse jusqu’à ce jour. L’APO va se renseigner et tenir les
membres au courant ultérieurement.
Die APO und die SGOT haben einen gemeinsamen Brief an
Bundesrat Berset geschrieben, um ihn auf die Missstände in
der Verordnung von Hilfsmitteln hinzuweisen. Leider wurde
darauf noch nicht geantwortet. Die APO wird sich informieren
und die Mitglieder zu einem späteren Zeitpunkt auf dem
Laufenden halten.
4. Rechnung 2012
4. Comptes 2012
•
•
Bericht des Kassiers zur Rechnung
Der Kassier, B. Fragnière, beginnt die Präsentation mit einem
positiven Bescheid. Er freut sich, da die Rechnung einen
Jahresüberschuss zu verzeichnen hat. Die Bilanzsumme
Rapport du caissier
Le caissier, B. Fragnière, débute la présentation des bilans
par une note positive puisque leur résultat est très positif
en 2012. En effet le total du bilan s’est amélioré pour
5
•
beträgt CHF 146‘867.09, somit kann ein Gewinn von
CHF 21‘298.26 verzeichnet werden, das Eigenkapital
beträgt CHF 126‘308.69.
s’élever à Fr. 146'867.09, et le compte de résultat fait
ressortir un bénéfice de Fr. 21'298.26, les fonds propres
s’élèvent à Fr. 126'308.69.
Diese positive finanzielle Entwicklung verdankt die APO
dem positiven Betriebsergebnis von CHF 14‘492.36 und
auch dem positiven ausserbetrieblichen Ertrag des
Depotkontos von CHF 6‘805.90, (Strategy Funds der
UBS). Der Kassier und der Vorstand sind natürlich sehr
erfreut über dieses gute Ergebnis, welches
alle
Entscheidungen rechtfertigt, die sie in den letzten zwei
Jahren gefällt haben um die finanzielle Situation der
Arbeitsgemeinschaft zu verbessern.
Cette évolution favorable des finances de l’APO s’explique
par les bénéfices réalisés d’une part avec le résultat d’exploitation positif de Fr. 14'492.36, et d’autre part par le
résultat hors exploitation également positif de Fr. 6'805.90
du compte dépôt au Strategy Fund de l’UBS. Le caissier
et tout le comité se réjouissent évidemment de ces bons
résultats qui les confortent dans toutes les décisions prises
ces deux dernières années pour justement améliorer les
finances de l’association.
Revisorenbericht und Dechargeerteilung an den Kassier
Der Kassier stellt den Bericht vor, den Herr Isoz vom
Revisionsorgan für eingeschränkte Revisionen erstellt hat.
Professor Brunner lädt die Versammlung ein, die
Jahresrechnung und den Revisorenbericht gutzuheissen.
Die Rechnung wird von der Versammlung gutgeheissen
und dem Kassier wird einstimmig Decharge erteilt.
•
Rapport du réviseur agréé et décharge au caissier
Le caissier présente alors le rapport de l'organe de révision sur
le contrôle restreint établi par M. Isoz; Professeur Brunner
invite dès lors l'assemblée à approuver les comptes et le
rapport restreint. Ils sont acceptés à l'unanimité avec félicitations et décharge est donnée au caissier.
5. Mitglieder: Ein- und Austritte
5. Membres: Admissions et démissions
Der Mitgliederstand an der Generalversammlung vom
26.10.2013: 269 Mitglieder. 23 Eintritte und 8 Austritte sind
bisher im Jahr 2013 erfasst worden. Die neuen Mitglieder sind
15 Orthopädietechniker und 5 Orthopädie-Schuhmacher, 2
Ärzte und 1 Person aus einer anderen Berufsgruppe.
R. Brunner freut sich über die positive Entwicklung der
Mitgliederzahl.
L’état des membres au moment de l’assemblée générale du
26.10.2013 est de: 269 membres. 23 admissions et 8 démissions
sont à répertorier. Les nouveaux membres sont 15 techniciens
orthopédistes, 5 bottiers orthopédistes, 2 médecins et 1 autre.
R. Brunner se réjouit de l’évolution positive du nombre des
membres.
6. Wahl eines Vorstandsmitgliedes
6. Election d’un membre du comité
Im APO-Vorstand gab es während des vergangenen Jahres
eine Vakanz und das Amt ist durch einen Orthopädie-Techniker
oder Orthopädie-Schuhmacher zu versehen. Anthony Kern
stellt sich zur Verfügung. In der APO-Revue hat er sich kurz
vorgestellt. R. Brunner fordert die Versammlung auf abzustimmen. A. Kern wird einstimmig in den Vorstand gewählt.
R. Brunner gratuliert ihm zu seiner Wahl und freut sich auf die
Zusammenarbeit. Die Versammlung applaudiert.
Le comité APO a eu un poste vacant lors de l’année passée et ce
poste est à pourvoir par un technicien orthopédiste ou un
bottier orthopédiste. Anthony Kern se met à disposition. Il s’est
présenté dans la revue. R. Brunner demande à l’assemblée de
voter. A. Kern est élu à l’unanimité dans le comité. R. Brunner le
félicite de son élection et se réjouit de collaborer avec lui.
L’assemblée l’applaudit.
7. Präsident ISPO Switzerland
7. Président ISPO Switzerland
Thomas Böni möchte die Präsidentschaft der ISPO Schweiz
abgeben und schlägt Dr. Martin Berli als seinen Nachfolger vor.
Die ISPO Schweiz hat 24 Mitglieder. Die Versammlung wählt
M. Berli einstimmig als neuen ISPO –Präsidenten. R. Brunner
gratuliert ihm und die Versammlung applaudiert.
Thomas Böni souhaite démissionner en tant que président de
L’ISPO Suisse et propose Dr Martin Berli comme successeur.
L’ISPO Suisse compte 24 membres. L’assemblée vote et M. Berli
est élu à l’unanimité comme nouveau président de l’ISPO.
R. Brunner le félicite et l’assemblée applaudit.
8. Daten und Örtlichkeiten der nächsten APOJahrestagungen, Hauptthemen
8. Dates et lieux des prochaines Journées annuelles de
l’APO, thèmes principaux
Die aktuelle Form der Jahrestagung gefällt den Teilnehmern.
Auch die Aussteller sind allgemein zufrieden mit der neuen
Organisation und dies ist sehr wichtig. R. Brunner dankt
A. Reinhard für seine guten Ideen und die Organisation der
Ausstellung. In Zukunft werden weiterhin zweitägige Tagungen
geplant, jedoch wird Rücksicht genommen auf die jüngere
Generation, welche ihre Freizeit und Arbeitszeit anders einteilt
als die ältere Generation. Deshalb wird die Tagung auf Donnerstagnachmittag/Freitag versetzt statt auf Freitag/Samstag. Dies
bedeutet auch weniger Personal- und Hotelkosten für die
Aussteller, da die Ausstellung am Donnerstagvormittag aufgebaut
werden kann. Die Versammlung hat dagegen nichts einzuwenden.
La forme actuelle des Journées annuelles plaît aux participants.
Les exposants sont également contents de la nouvelle organisation et cela est très important. R. Brunner remercie A. Reinhard
de ses bonnes idées et de l’organisation de l’exposition. Dans
le futur, les Journées seront toujours prévues sur deux jours,
cependant on tiendra compte de la jeune génération, qui
répartit différemment son temps libre et le temps du travail.
Pour cette raison, le congrès sera déplacé du vendredi/samedi
au jeudi après-midi/vendredi. Cela représente aussi moins de
frais de personnel et d’hôtel pour les exposants, car l’exposition
pourra être montée le jeudi matin. L’assemblée n’a pas d’objection.
Dès que possible, l’APO adaptera les Journées annuelles à ce
6
Die APO wird also die Tagungen so bald wie möglich diesen
Bedürfnissen anpassen. Da jedoch die Lokalitäten mindestens
zwei Jahre im Voraus reserviert werden, ist diese Änderung
sehr wahrscheinlich nicht in den nächsten zwei Jahren
möglich. Die Daten für Basel im Jahr 2014 und Lugano im Jahr
2015 sind bereits festgesetzt.
Nächstes Jahr findet die Jahrestagung am 24./25. Oktober
2014 im Swiss Conference Center im Flughafen Basel statt
und die Programmstruktur wird ähnlich wie dieses Jahr gestaltet.
Die Themen: Rehatechnik und Rehabilitation / Gangstörungen.
Der Vorstand ist wie üblich bestrebt, ein interessantes Programm
zu erstellen.
Die Jahrestagung in Lugano wird am 23./24. Oktober 2015 im
Palazzo dei Congressi stattfinden. Der Vorstand schlägt folgende
Themen vor: Dokumentation und Assessment / Innovationen.
Die Versammlung hat keine Einwendungen und die Themen
werden einstimmig angenommen.
besoin. Cependant, comme les locaux sont réservés au moins
deux ans à l’avance, ce changement n’est probablement pas
possible dans les deux ans à venir. Les dates pour Bâle en
2014 et pour Lugano en 2015 sont déjà réservées.
L’année prochaine, les Journées annuelles auront lieu les 24 et
25 octobre 2014 au Swiss Conference Centre à l’aéroport de
Bâle et le programme sera établi dans la même forme que cette
année. Les thèmes: Technique de réadaptation et rééducation /
Troubles de la marche. Le comité s’efforce comme d’habitude
d’établir un programme intéressant.
Les Journées annuelles à Lugano auront lieu les 23 et 24 octobre
2015 au Palazzo dei Congressi. Le comité propose les thèmes
suivants : Documentation et évaluation / Innovations.
L’assemblée n’a pas d’objection et vote unanimement pour
ces thèmes.
9. FMH-Kurs
9. Cours FMH
Der FMH-Kurs ergab dieses Jahr einen Gewinn. Da die SGOT
eine Defizitgarantie gibt, wurde der Gewinn dieses Jahres
zurückbezahlt und nicht der APO zugerechnet. R. Brunner
bestätigt, dass die APO unter den jetzigen Bedingungen einen
guten Kurs bieten kann, welcher für die Kandidaten
kostengünstig ist. Der Kurs hat sich in den letzten Jahren
bewährt und wird weiterhin so durchgeführt.
Le cours FMH a réalisé un bénéfice cette année. Comme la
SSOT garantit les déficits, ce bénéfice a été remboursé à la
SSOT et n’est pas revenu à l’APO. R. Brunner confirme que
sous les conditions actuelles, l’APO peut proposer un bon
cours à des frais avantageux. Le cours a fait ses preuves et
sera proposé dans la même forme dans l’avenir.
10. Ehrenmitglieder
10. Membres d’honneur
R. Brunner freut sich, ein Ehrenmitglied vorschlagen zu können.
Pierre Kern hat über 30 Jahre im Dienste der APO gearbeitet
und sich für sie eingesetzt, dies vor allem auch als Übersetzer.
Die Versammlung wählt P. Kern einstimmig als Ehrenmitglied.
R. Brunner gratuliert ihm herzlich und übergibt ihm das Diplom.
P. Kern ergreift kurz das Wort und dankt der Versammlung,
dem Vorstand und dem Präsidenten. Er ist sehr gerührt und
nimmt das Ehrendiplom mit Freude entgegen.
R. Brunner se réjouit de proposer un membre d’honneur.
Pierre Kern a œuvré pendant plus de 30 ans dans l’APO, cela
surtout aussi comme traducteur. L’assemblée élit unanimement
P. Kern comme membre d’honneur. R. Brunner le félicite
cordialement et lui transmet le diplôme. P. Kern prend brièvement
la parole et remercie l’assemblée, le comité et le président. Il est
très touché et dit accepter le diplôme d’honneur avec plaisir.
11. Verschiedenes
11. Divers
Der Wissenschaftspreis wird alle drei Jahre vergeben. Der
nächste Preis wird an der Jahrestagung 2015 übergeben und
die Anmeldungen werden bis am 31. Dezember 2014
erwartet. Die Arbeiten können an das APO-Sekretariat
geschickt werden zur Weiterleitung an den APO-Vorstand.
Le Prix scientifique est décerné tous les trois ans. Le prochain
Prix sera décerné aux Journées annuelles 2015 et le délai
d’envoi est fixé au 31 décembre 2014. Les travaux peuvent
être adressés au secrétariat de l’APO et seront transmis au
comité de l’APO.
R. Baumgartner ergreift kurz das Wort und bedankt sich
nochmals bei der APO für die Unterstützung von CHF 4000.- für
das Buch mit der Sammlung der Messinstrumente von
Dr. Jules Rippstein. Er schenkt dem Vorstand 4 Exemplare. Er
erwähnt noch, dass das Buch verkauft wird und in der
Tagungsausstellung erhältlich ist.
R. Baumgartner prend la parole brièvement et remercie encore
l’APO de son soutien de CHF 4'000.- pour le livre de la collection
des appareils de mesure de Dr Jules Rippstein. Il fait cadeau
de 4 exemplaires au comité. Il souligne que le livre est en vente
et peut être acquis dans l’exposition du congrès.
Da niemand mehr wünscht das Wort zu ergreifen, wird die
Sitzung um 9 Uhr aufgehoben.
Comme personne ne souhaite prendre la parole, la séance est
levée à 9 h.
Procès-verbal : Carmen Deillon
Protokoll: Carmen Deillon
7
Round-Table-Diskussion der
APO zum Thema :
Table ronde de l’APO,
concernant le thème :
Metatarsalgie –
Konservative versus
operative Behandlung
Métatarsalgie –
traitement conservatif
versus chirurgical
Nachdem die 2012 erstmals durchgeführten Round-TableDiskussionen der APO bei den Besuchern unserer Jahrestagung auf grosses Interesse gestossen sind, fiel es dem
Vorstand nicht schwer, an diesem Konzept festzuhalten. Eine
der Round-Table-Diskussionen widmete sich im vergangenen
Jahr dem klinisch häufigen Problem der Metatarsalgie. Dabei
stand die Frage, ob konservativ oder operativ behandelt
werden soll, im Zentrum der Debatte. Es gelang wiederum
gute Referenten zu gewinnen, welche die unterschiedlichen
Aspekte des Problems Metatarsalgie in verständlicher Weise
darlegen konnten.
Du fait que la première édition de la table ronde de l’APO
en 2012 a suscité un grand intérêt chez les participants
des Journées annuelles, la décision de garder ce concept
n’était pas difficile pour le comité. Une des tables rondes
de l’année passée a traité du problème clinique très fréquent
de la métatarsalgie. La question du traitement conservateur
ou chirurgical était au cœur du débat. A nouveau, de très
bons orateurs ont participé au débat et ont su présenter les
différents aspects du problème de la métatarsalgie d’une
manière compréhensible.
Dr. Isam El-Masri ging auf die klinischen Aspekte, die Ursachen
und die Diagnostik ein. Er zeigt einmal mehr, wie wichtig
eine saubere Anamnese und adäquate Abklärung für eine
erfolgreiche Behandlung ist. Dr. Christian Wyss erläuterte
die biomechanischen Faktoren bei der Metatarsalgie und
wies insbesondere darauf hin, dass auch nicht direkt
messbare, sogenannte «innere» Kräfte bei Problemen in den
Zehengrundgelenken noch zu wenig bedacht werden.
OSM Urs Feldmann zeigte die orthopädieschuhtechnischen
Behandlungsmöglichkeiten mittels Schuh, Einlage, Schuhzurichtung und Orthese auf. Dr. Georg Klammer demonstrierte in eindrücklicher Weise die orthopädisch-chirurgischen
Behandlungsmöglichkeiten und machte deutlich, dass
auch für eine operative Behandlung eine differenzierte Problemanalyse notwendig ist, und dass es keinesfalls eine einzige
Operation für die Metatarsalgie gibt. Die Physiotherapeutin
Christina Brassel demonstrierte die Möglichkeiten der
Kräftigung der kleinen Fussmuskeln und die Rolle der Dehnung
der Waden- und Ischiokruralmuskulatur.
Die Diskussion verlief weniger kontrovers als erwartet, dies
insbesondere Dank der Referenten, die überzeugend aufzeigen
konnten, dass sowohl konservative wie operative Behandlungsmethoden ihren umschriebenen Stellenwert bei der
Behandlung der Metatarsalgie haben. Ich danke im Namen
des APO-Vorstandes allen Referenten für die Bereitstellung
der nachstehenden Zusammenfassungen.
Dr Isam El-Masri est entré dans les aspects cliniques, les
causes et le diagnostic. Il démontre une fois de plus l’importance d’une anamnèse claire et d’une évaluation adéquate
pour arriver à un traitement réussi. Dr Christian Wyss a
décrit les facteurs biomécaniques de la métatarsalgie et a
surtout souligné que des forces non mesurables, soi-disant
« intérieures » ne sont pas assez prises en compte lors de
problèmes des articulations métatarsophalangiennes. Le
bottier orthopédiste Urs Feldmann a démontré les possibilités
du traitement en technique orthopédique de chaussures par
chaussure, support plantaire, adaptation de chaussure et
orthèse. Dr Georg Klammer a démontré d’une façon impressionnante les possibilités des interventions chirurgicales
orthopédiques et a précisé qu’une analyse différenciée des
problèmes est nécessaire, étant donné qu’il n’y a pas qu’une
seule technique opératoire possible pour la métatarsalgie.
La physiothérapeute Christina Brassel a décrit les possibilités
du renforcement des petits muscles du pied et le rôle d’un
étirement de la musculature du mollet et des ischio-jambiers.
La discussion était moins controversée que prévu, ceci
surtout grâce à des orateurs pouvant relever d’une façon
convaincante qu’aussi bien les méthodes de traitement
conservatrices que les méthodes chirurgicales ont leur
place dans le traitement de la métatarsalgie. Je remercie
tous les orateurs au nom du comité de l’APO de la mise à
disposition de leurs résumés.
KD Dr méd. Thomas Böni
KD Dr. med. Thomas Böni
8
Klinik und
Abklärung
Tableau clinique et
investigations
Dr. med. Isam El-Masri
Salem Spital Bern
Dr med. Isam El-Masri
Hôpital Salem Berne
___ Definition ___
___ Définition ___
Unter Metatarsalgie versteht man das belastungsabhängige Auftreten von Schmerzen unter den Köpfchen der
Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia).
On entend par métatarsalgie l'apparition de douleurs à la
charge en regard des têtes métatarsiennes.
Es ist wichtig zu verstehen, dass die Metatarsalgie keine
Diagnose ist, sondern nur die Beschreibung für ein
Symptom darstellt.
Il est important de comprendre que la métatarsalgie n'est pas
un diagnostic mais seulement la description d'un symptôme.
___ Anamnese ___
___ Anamnèse ___
Am Beginn der Abklärung steht die detaillierte Erhebung
der Anamnese. Dies gibt einen sehr guten Hinweis in
welche Richtung das weitere Vorgehen gelenkt wird. Dabei
sind folgende Punkte essentiell zu erfragen.
L'exploration débute par le recueil de l'anamnèse détaillée
qui va permettre d'orienter la démarche diagnostique. Il est
essentiel d'interroger le patient sur les points suivants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schmerzdauer
evtl. Auslöser
Schmerzausstrahlung
Belastungsabhängigkeit
Nacht- oder Ruheschmerz
Schmerzcharakteristik (stechend oder brennend)
Barfußschmerz
Schuhwerk (eng/weit, Absatzhöhe, Härte der Sohle)
Wichtig→ Systemerkrankung (Diabetes, Rheuma…)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
durée de la douleur
déclencheur éventuel
irradiation de la douleur
douleur en fonction de la charge
douleur nocturne ou au repos
caractéristique de la douleur (picotements ou brûlures)
douleur pieds nus
chaussures
(étroite/large, hauteur du talon, dureté de la semelle)
important → maladie systémique
(diabète, affection rhumatismale...)
___ Klinik ___
___ Tableau clinique ___
Die Patienten beklagen am Fussballen eine schmerzhafte
Schwielenbildung (Hyperkeratosen) an den Mittelfußköpfchen,
die vor allem unter Belastung auftreten.
Les patients se plaignent de callosité douloureuse (hyperkératose) sur la plante antérieure du pied en regard des
têtes métatarsiennes, la douleur se manifestant avant tout
à la charge.
Häufig werden kleine sehr lokal begrenzte Hyperkeratosen
(fokale Hyperkeratosen oder auch Seedcorns genannt) für
Dornwarzen gehalten. Diese stellen aber nur eine Sonderform
der Hyperkeratosen dar.
Abb. 1 / Image 1 : Typische Hyperkeratosen bei einer
Metatarsalgie / Hyperkératoses typiques en cas de
métatarsalgie
Les petites hyperkératoses localement limitées (hyperkératoses
focales ou seed corns) sont souvent prises pour des verrues
plantaires. Ces dernières ne sont toutefois qu'une forme particulière d'hyperkératose.
Abb. 2 / Image 2 : Fokale Hyperkeratose / Seedcorn /
Hyperkératose focale / seed corn
___ Ätiopathogenese ___
___ Etiopathogénie ___
Differentialdiagnostisch ist zu unterscheiden zwischen einer
primären Metatarsalgie und einer sekundären. Bei der primären
Form ist die Ursache am Fuß lokalisiert und bei der sekundären
ist die Ursache in systemischen Krankheitsbildern zu finden
(z. B. Rheuma, Gicht, arterielle Durchblutungsstörung…).
Il convient de faire le diagnostic différentiel entre métatarsalgie
primaire et métatarsalgie secondaire. Dans la forme primaire, la
cause est localisée au niveau du pied tandis que les formes
secondaires font partie du tableau clinique d'une pathologie
systémique (p.ex. rhumatisme, goutte, trouble circulatoire
artériel…)
Beispiele für mögliche Entstehungsfaktoren :
• Das mit zunehmendem Alter atrophierende plantare
Fettpolster kann zu einer Metatarsalgie führen
• Die Entstehung einer Metatarsalgie wird durch eine
Hammerzehe, eine Krallenzehe oder durch einen Hallux
valgus gefördert
• Die Entwicklung eines Spreizfusses kann die Symptomatik
auslösen oder verstärken
• Falsches Schuhwerk, insbesondere Schuhe mit hohen
Absätzen und Schuhe mit schlecht puffernden, dünnen
Sohlen können ebenfalls eine Metatarsalgie auslösen
oder die Symptome verstärken
• Ein zu kurzes Metatarsale I (erworben oder angeboren)
kann ursächlich sein
Exemple de facteurs de déclenchement possibles :
• L'atrophie du pannicule adipeux plantaire avec l'âge
peut conduire à une métatarsalgie.
• L'apparition d'une métatarsalgie est favorisée par un
orteil en marteau, un orteil en griffe ou un hallux valgus.
• L'apparition d'un pied plat étalé peut déclencher ou
accentuer les symptômes.
• Un mauvais chaussage, notamment les chaussures à
talons hauts et les chaussures avec des semelles minces
trop peu amortissantes peuvent également déclencher
une métatarsalgie ou accentuer les symptômes.
• Un premier métatarsien court (acquis ou congénital)
peut en être l'origine.
___ Diagnostik ___
___ Diagnostic ___
Wir haben viele Möglichkeiten eine Metatarsalgie abzuklären.
Dabei steht an erster Stelle die klinische Untersuchung, die
immer eine dazugehörige konventionelle Röntgenaufnahme
braucht. Wenn dies jedoch nicht ausreicht um eine Diagnose
zu stellen, so haben wir eine Vielzahl von bildgebenden
Verfahren zur Verfügung um die Ursache der Beschwerden
zu finden.
Les possibilités diagnostiques sont nombreuses face à une
métatarsalgie. L'examen clinique est essentiel et nécessite
toujours une radiographie conventionnelle. Si le diagnostic
ne peut être posé à ce stade, nous disposons d'un grand
nombre de procédés d'imagerie pour trouver la cause des
douleurs.
Abb. 3 / Image 3 : Spreizfuss mit Hallux valgus und
Krallenzehen / Pied plat étalé avec hallux valgus et orteil en
griffe
Abb. 4 / Image 4 : Ungünstiges Schuhwerk / Mauvais
Abb. 5 / Image 5 : Erworbenes zu kurzes MT I / Premier
Abb. 6 / Image 6 : Angeborenes zu kurzes MT I / Premier
métatarsien court acquis
métatarsien court congénital
chaussage
1. Klinische Untersuchung
•
•
•
•
•
•
Begutachtung der Schuhe (Abnutzung, Druckstellen)
Inspektion des barfuß stehenden Patienten (Statik: z.B.
Hohlfuß, Spreizfuß)
Gangbild (Hinken, Hacken-/Spitzfußgang)
Schwielenbildung plantar an den Metatarsaleköpfchen
Palpation (Exostosen, Schmerzen in den Zehengelenken)
Funktionstestung (Beweglichkeit, neurologische Defizite,
periphere Durchblutung, Instabilität, Hyper- Hypomobilität)
1. Examen clinique
•
•
•
•
•
•
Expertise des chaussures (usure, points de compression)
Inspection du pied nu du patient en position debout
(statique : p.ex. pied creux, pied étalé)
Marche (claudication, marche sur le talon ou la pointe
des pieds)
Callosité plantaire en regard des têtes métatarsiennes
Palpation (exostoses, douleurs dans les articulations des
orteils)
Explorations fonctionnelles (mobilité, déficits neurologiques,
circulation sanguine périphérique, instabilité, hypermobilité, hypomobilité)
2. Bildgebung
2. Imagerie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen (immer stehend!)
zur Beurteilung der Statik und zur Suche nach
Frakturen, Fehlstellungen, strukturelle knöcherne
Veränderungen, Degenerationen…..
MRI mit oder ohne Kontrastmittelgabe (weiterführende
Diagnostik) zur Evaluation von entzündlichen Veränderungen, Weichteilschäden, Weichteilveränderungen…..
CT speziell für die Evaluation knöcherner Pathologien
Sonographie zur Suche nach Weichteilveränderungen
(im klinischen Alltag findet diese Untersuchung immer
weniger Anwendung)
Szintigraphie zur Suche nach sehr stark stoffwechselaktiven Prozessen im Körper
SPECT-CT mit gleicher Indikation wie die Szintigraphie,
jedoch in Verbindung mit einem CT – dies erlaubt eine
bessere und genauere anatomische Lokalisierung und
Beurteilung
Angiographie bei der Suche nach Gefässerkrankungen
Pedobarographie wichtig für die Person, die die Hilfsmittel anfertigt (in der Sprechstunde des Arztes selten
genutzt)
•
•
•
•
•
•
•
Radiographies en deux incidences (toujours en position debout !) pour apprécier la statique et rechercher
des fractures, des mauvaises positions, des modifications structurelles osseuses, des dégénérescences ...
IRM avec ou sans administration de produit de contraste
(diagnostic approfondi) pour évaluer les modifications
inflammatoires, les lésions et modifications des tissus
mous…
TDM destinée à l'évaluation des pathologies osseuses
Echographie pour rechercher des modifications des
parties molles (cet examen est de moins en moins utilisé
dans le quotidien clinique)
Scintigraphie pour rechercher une forte activité
métabolique
TDM SPECT avec la même indication que la scintigraphie,
couplée à un scanner – permet une meilleure localisation et
évaluation, d'une plus grande précision
Angiographie pour rechercher des affections vasculaires
Pédobarographie : importante pour la confection des
appareillages (rarement utilisée dans le cadre de la consultation du médecin)
___ Woran muss man bei der Abklärung
der Metatarsalgie denken ? ___
___ A quoi faut-il penser lors de
l’exploration d’une métatarsalgie ? ___
Weichteile
• Nervenveränderungen (Morton-Neuralgie)
• Überlastung der kleinen Bänder (Ligamente)
• Sehnenscheidenentzündung (Tendovaginitis)
• Entzündungen der Bindegewebsplatte (Fasziitis) oder
der Schleimbeutel (Bursitis)
• Weichteiltumore (Sarkome)
Parties molles
• Terrain neurologique (névrome de Morton)
• Surcharge des petits ligaments
• Tendinite (tendovaginite)
• Inflammations de l'aponévrose (fasciite) ou de la bourse
séreuse (bursite)
• Tumeurs des parties molles (sarcomes)
Knochen
• nach verheilten Verletzungen (posttraumatisch)
• Morbus Köhler Typ II (aseptische Knochennekrose)
• chronische Knochenhautentzündung (Periostitis)
• Knochentumoren (Sarkome)
Os
•
•
•
•
Gelenke
• Arthrose
• Fehlstellungen
• Überlastungen
Articulations
• Arthrose
• Mauvaises positions
• Sollicitations excessives
Origine post-traumatique (après guérison des lésions)
Maladie de Köhler II (ostéonécrose aseptique)
Périostite chronique
Tumeurs osseuses (sarcomes)
11
Die chirurgische Behandlung von Metatarsalgien
Le traitement chirurgical
des métatarsalgies
Georg Klammer, MD; Stefan Wirth, MD; Norman Espinosa, MD
Uniklinik Balgrist, Zürich
Georg Klammer, MD; Stefan Wirth, MD; Norman Espinosa, MD
Clinique universitaire Balgrist, Zurich
Die Diagnose «Metatarsalgie» umschreibt das Symptom von
plantaren Schmerzen im Bereich des Vorfussballens der II.
bis IV. Zehe, erlaubt aber keinen Rückschluss auf deren
Ursache. Vor Einleitung einer Therapie muss mit Hilfe von
Anamnese, klinischer Untersuchung und gegebenenfalls
Zusatzdiagnostik die zu Grunde liegende Pathologie erkannt
werden. Operative Massnahmen werden erst indiziert,
wenn die korrekt durchgeführte konservative Therapie die
Beschwerden nicht ausreichend lindern konnte. Die Wahl
des chirurgischen Vorgehens richtet sich nach der zu Grunde
liegenden Pathologie. Es muss also für jeden Patienten die
korrekte Kombination aus möglichen chirurgischen
Interventionen gefunden werden. Der vorliegende Artikel
kann auf Grund der vielen möglichen Ätiologien von
Metatarsalgien nicht auf die operative Therapie aller
Pathologien eingehen, versucht aber einen kleinen
Überblick über die häufigsten Eingriffe zu vermitteln.
Le diagnostic de métatarsalgie décrit le symptôme de douleurs
plantaires au niveau de l'avant-pied, du 2e au 4e orteil, mais ne
permet pas d'en déduire l'origine. Avant de proposer une
thérapie, il importe d'identifier la pathologie sous-jacente au
moyen de l'anamnèse, d'un examen clinique et le cas échéant
d'un diagnostic complémentaire. Les mesures opératoires ne
sont indiquées que si la thérapie conservatrice bien conduite
n'a pu atténuer suffisamment les douleurs. Le choix de la
procédure chirurgicale dépend de la pathologie sous-jacente. Il
faut donc trouver la bonne combinaison de gestes chirurgicaux
pour chaque patient. En raison des nombreuses étiologies
des métatarsalgies, le présent article ne peut aborder la
thérapie opératoire de toutes les pathologies, mais tente de
donner un petit aperçu des interventions les plus
fréquentes.
___ Wiederherstellung der Kompetenz
des 1. Strahles ___
___ Rétablissement de la compétence
du 1er rayon ___
Beim Gehen muss die Grosszehe bis 50 % der Last des
Körpergewichts tragen, vor allem in der Phase nach
Abheben der Ferse vom Boden. 3 Kann sie diese Funktion
nicht bewältigen müssen die Strahlen der Kleinzehen diese
Last übernehmen und es entstehen Transfer-Metatarsalgien.
Verschiedene angeborene, erworbene aber auch iatrogene
Ursachen führen zu einem insuffizienten ersten Strahl. Häufige
Beispiele und deren chirurgische Behandlung sind :
Lors de la marche, le gros orteil doit porter jusqu'à 50 % du
poids du corps, notamment juste après le soulèvement du
talon du sol 3. A défaut, le report de charge se fait sur les rayons
des petits orteils, ce qui donne naissance à des métatarsalgies
de transfert. L'insuffisance du premier rayon peut avoir différentes causes congénitales, acquises mais également
iatrogènes. Voici des exemples fréquents et leur traitement
chirurgical:
Hypermobilität des 1. Strahls: Bei dieser angeborenen dorsoplantaren Überbeweglichkeit im Tarso-Metatarsale-I-Gelenk,
die oft in Kombination mit einer generalisierten Hyperlaxität
oder einer Plattfussdeformität auftritt, erfolgt die Stabilisierung
mittels Arthrodese (Versteifung) dieses Gelenks. Hierbei ist
zu beachten, dass dies unter möglichst geringer Verkürzung
und in korrekter Flexionseinstellung des Metatarsale I erfolgt,
da ansonsten die Kompetenz des Strahls wiederum beeinträchtigt wird und so Transfer-Metatarsalgien persistieren
oder gar neu entstehen können.
Hypermobilité du 1er rayon : dans le cas de cette hypermobilité dorso-plantaire congénitale au niveau de l'articulation
tarso-métatarsienne I, qui est souvent associée à une hyperlaxité généralisée ou une déformation en pied plat, la stabilisation est réalisée en procédant à une arthrodèse (fixation
de l'articulation). Le raccourcissement doit être le plus faible
possible et le réglage de la flexion du métatarsien I correct,
au risque autrement de compromettre de nouveau la fonctionnalité du rayon et de voir persister ou apparaître des
métatarsalgies de transfert.
Fortgeschrittene Hallux valgus Deformität: Sie ist der häufigste
erworbene Grund einer beeinträchtigten Tragfähigkeit der
Grosszehe und über 200 verschiedene Verfahren der operativen Therapie sind beschrieben. Viele beinhalten eine
Osteotomie des Metatarsale I, durch welche das Köpfchen
des Knochens an seine ursprüngliche Position geschoben
wird. Exemplarisch sei hier die von uns verwendete ReveLOsteotomie (reversed-L) 2 vorgestellt um zu zeigen, wie die
Wahl einer falschen Schnittebene zur Anhebung des
Köpfchens oder zur Verkürzung des Metatarsale-I und so
iatrogen erst zur Entwicklung einer Metatarsalgie führen
kann (Abb 1).
Hallux valgus avancé : c'est la première cause acquise de
la diminution de la capacité de charge du gros orteil, pour
laquelle on décrit plus de 200 procédés opératoires différents. Un grand nombre comprennent une ostéotomie du
premier métatarsien visant à remettre la tête de l'os à sa
bonne position. Nous présentons ici, à titre d'exemple, l'ostéotomie en L inversé (ReveL) 2 que nous employons afin de montrer que le mauvais choix du trait de coupe peut conduire à une
élévation de la tête ou un raccourcissement du métatarsien I et
induire ainsi une métatarsalgie iatrogène (fig. 1).
12
Hallux rigidus : Ein weiterer Grund für Transfermetatarsalgien
sind Schmerzen der Grosszehen, auf Grund derer der
Patient um dessen Belastung zu vermeiden, vermehrt über
die Kleinzehenballen abrollt. Oft findet sich hier als Ursache
eine Arthrose des Grosszehengrundgelenks, die mit einer
Versteifung dieses Gelenks behandelt werden kann.
Hallux rigidus : les douleurs du gros orteil conduisant au
déroulé du pied sur la pointe des petits orteils pour éviter
de solliciter le gros orteil sont une autre cause de
métatarsalgies de transfert. Une arthrose de la première
articulation métatarso-phalangienne, qu'il est possible de
traiter par arthrodèse, est souvent en cause.
___ Eingriffe zur Korrektur von Pathologien
am 2. bis 4. Strahl ___
___ Interventions visant à corriger les
pathologies du 2e au 4e rayon ___
Auch an den Metatarsalia II-IV selbst können verschiedenste
Pathologien für die Entwicklung von Metatarsalgien verantwortlich sein. Am häufigsten besteht eine Überlänge einzelner
Metatarsaleknochen. Dies führt typischerweise zu Schmerzen
in der letzten Phase des Gangzyklus, bevor der Fuss den
Bodenkontakt verliert und es entstehen flächige Hornhautveränderungen. Maestro 4 hat für den « idealen » Fuss im
Röntgenbild eine Parabel errechnet, welche die MetatarsaleKöpfchen beschreiben sollten. Vereinfachend wäre dann jedes
Metatarsale-Köpfchen, das diese Parabel überragt gefährdet
eine Metatarsalgie zu entwickeln (Abb 2). Oft besteht daneben
eine Hammer- oder Krallenzehendeformität, durch deren
Hyperextension im metatarso-phalangealen Gelenk das
Mittelfussköpfchen nach plantar gedrückt wird, so dass sich
die Beschwerden akzentuieren. Die chirurgische Behandlung
besteht dann aus der Korrektur der Hammerzehendeformität
und der Längenkorrektur des Metatarsaleknochens. Letzteres
erfolgt typischerweise mittels einer subkapitalen Verkürzungsosteotomie. Diese ursprünglich von Weil beschriebene
Osteotomie benützte eine plantigrade Schnittebene unmittelbar
vor dem Metatarsale-Köpfchen, auf welcher dieses nach proximal verschoben wurde. Heute wird diese meist modifiziert
angewandt mit Entfernung eines kleinen Knochensegments
(Abb 3A), um zusätzlich eine leichte Elevation des Köpfchens
zur weiteren Druckentlastung zu erlangen und um das Risiko zu
verkleinern, dass es postoperativ zu einem Abheben der
Zehe vom Boden kommt («Floating toe»). Um das Ziel einer
Beschwerdebefreiung zu erreichen ist die oben erwähnte
Herstellung einer «idealen» Parabel der Metatarsaleköpfchen
durch Einhaltung der präoperativen Planung notwendig.
Während die ungenügende Verkürzung die Beschwerden
vielleicht nicht ausreichend zu lindern mag, kann die übermässige Verkürzung zum Lasttransfer und konsekutiven
Metatarsalgien des Nachbarköpfchens führen.
Diverses pathologies des métatarsiens II à IV peuvent être
à l'origine de métatarsalgies. On observe le plus souvent un
excès de longueur de certains métatarsiens, à l'origine de
douleurs lors de la dernière phase du cycle de marche,
avant la perte de contact du pied au sol. Des formations
calleuses superficielles apparaissent. Maestro 4 a établi la
parabole des têtes métatarsiennes idéale à atteindre à la
radiographie. Pour simplifier : une tête métatarsienne qui ne
respecte pas sa position par rapport à la parabole d'alignement risque de développer une métatarsalgie (fig. 2). On
retrouve également souvent chez le patient une déformation des orteils en marteau ou en griffe. L'hyperextension
de l'articulation métatarso-phalangienne exerce alors une
pression plantaire sur la tête métatarsienne, ce qui
accentue les symptômes. Le traitement chirurgical consiste
à redresser l'orteil en marteau et à corriger la longueur de
l'os métatarsien. La correction de longueur est typiquement réalisée au moyen d'une ostéotomie de raccourcissement sous-capitale. Cette ostéotomie décrite à l'origine par Weil employait un plan de coupe plantigrade juste
en avant de la tête métatarsienne, qui se déplaçait de cette
façon en proximal. Cette technique est aujourd'hui le plus
souvent modifiée : on retire un petit segment osseux (fig.
3A) afin d'obtenir une légère élévation de la tête pour
aboutir à une décharge supplémentaire et minimiser le
risque de soulèvement de l'orteil du sol après l'opération
(floating toe). Pour supprimer les douleurs, il est indispensable d'établir une parabole idéale des têtes métatarsiennes en observant la planification préopératoire. Alors
qu'un raccourcissement insuffisant peut ne pas atténuer
suffisamment les douleurs, un raccourcissement excessif
peut conduire à un transfert de charge et à des métatarsalgies consécutives de la tête voisine.
Metatarsalgien, die während der Gangphase zu Stande
kommen, bei welcher der Fuss mit der ganzen Sohle
Bodenkontakt aufweist, sind typischerweise umschriebener
unter den Metatarsaleköpfchen lokalisiert E1 und entstehen
meist wegen fehlender Dorsalextensionsfähigkeit des
Sprunggelenks oder bei zu starker Flexionsstellung der
Metatarsalia. Letztere kann durch eine zuklappende
Osteotomie, bei der am proximalen Metatarsale Schaft ein
dorsal basierter Keil entfernt wird, korrigiert werden. 1 (Abb 3B)
Sind grössere Verkürzungen oder Elevationen des Köpfchens
nötig - meist bei Hohlfuss-Deformitäten oder posttraumatischen Zuständen – wird dies als Osteotomie am
Metatarsale-Schaft durchgeführt.
Eine Beschreibung der Techniken zur Hammer- resp.
Krallenzehenkorrektur würde den Rahmen dieses Artikels
sprengen und auch auf die chirurgische Behandlung
Les métatarsalgies qui apparaissent pendant la phase de la
marche au cours de laquelle toute la plante du pied est en
contact avec le sol sont typiquement circonscrites sous les
têtes métatarsiennes E1 et apparaissent le plus souvent en
raison d'un défaut d'extension dorsale de l'articulation de
la cheville ou d'une position de flexion trop accentuée du
métatarse. Il est possible de corriger cette hyperflexion par
une ostéotomie de fermeture consistant à enlever un coin
dorsal sur la diaphyse métatarsienne proximale. 1 (fig. 3B)
Si des raccourcissements ou élévations plus importantes de la
tête sont nécessaires, le plus souvent en cas de déformations
en pied creux ou d'états post-traumatiques, on procède à
une ostéotomie de la diaphyse métatarsienne.
Une description des techniques permettant de corriger les
orteils en marteau ou en griffe dépasserait le cadre de cet
article et nous ne pouvons pas non plus aborder le traitement
chirurgical d'autres pathologies métatarsiennes (p.ex. nécrose
13
anderer Pathologien der Metatarsalia (z.B. die avaskuläre
Köpfchennekrose, die Ruptur der plantaren Platte oder das
Morton-Neurom) kann nicht eingegangen werden.
avasculaire de la tête, rupture de la plaque plantaire ou
névrome de Morton).
___ Korrektur eines Spitzfusses___
___ Correction d’un pied équin ___
Wie bereits oben erwähnt führt eine Einschränkung der
Dorsalextensionsfähigkeit im Sprunggelenk zum vermehrten
Druck unter dem Vorfussballen. Liegt keine artikulär bedingte
Beweglichkeitsminderung vor, kann dies durch global
kontrakte posteriore Weichteile verursacht sein, häufiger
besteht aber eine isolierte Verkürzung der GastrocnemiusMuskulatur. Während ersteres oft bei globalen Fussdeformitäten wie dem Hohlfuss oder posttraumatischen
Zuständen vorliegt und meist ein extensives Weichteilrelease
inklusive Sehnenverlängerungen oder Tenotomien nötig macht,
kann bei letzterem oft eine Druckentlastung durch eine
Rezession des Gastrocnemius-Sehnenspiegels erzielt werden.
Comme nous l'avons mentionné plus haut, une restriction
de la capacité d'extension dorsale de l'articulation de la
cheville entraîne une hyperpression sous l'avant-pied. Si la
réduction de la mobilité n'est pas d'origine articulaire, la
cause peut être due à une contracture globale des parties
molles postérieures. On constate cependant souvent un
raccourcissement isolé des muscles gastrocnémiens. Dans
le premier cas de figure, on retrouve souvent des malformations globales du pied associées, comme le pied creux,
ou des états traumatiques, faisant le plus souvent poser
l'indication d'une libération extensive des tissus mous, avec
allongement des tendons ou ténotomies; on peut obtenir
Abb. 1 / Fig. 1 : 3D-Modell eines Fusses mit eingezeich-
net korrekten Ebenen einer ReveL-Osteotomie. Ist die
horizontale Ebene zu stark nach lateral aufsteigend
gewählt, wird das Metatarsaleköpfchen beim Verschieben
nach lateral angehoben. Ist die vertikale Ebene zu stark nach
lateral proximal fliehend, verkürzt sich das Metatarsale
bei der Veschiebung. In beiden Fällen, kann eine iatrogene
Transfer-Metatarsalgie entstehen. / Modèle 3D d'un pied
avec traits corrects d'ostéotomie en L inversé. Un trait
horizontal trop ascendant latéralement est à l'origine d'une
élévation de la tête métatarsienne en direction latérale
lors du déplacement. Si la direction du trait vertical est
trop latérale et proximale, le métatarsien se raccourcit
lors du déplacement. Une métatarsalgie de transfert
iatrogène peut se développer dans les deux cas.
Abb. 2 / Fig. 2 : Im Bild links ist das Röntgenbild einer
Patientin mit Metatarsalgien der 2. und 3. Zehe zu sehen.
Die eingezeichnete Parabel nach Maestro zeigt die Überlänge des Metatarsale II und III. Postoperativ ist die Länge
korrigiert und alle Köpfchen kommen auf die Parabel zu
liegen. / L'image à gauche montre la radiographie d'une
patiente atteinte de métatarsalgies des 2e et 3e orteils.
La parabole dessinée selon Maestro montre l'excès de
longueur des métatarsiens II et III. Après l'opération, la
longueur est corrigée et toutes les têtes sont alors alignées
sur la parabole.
Abb. 3 / Fig. 3 : Metatarsale-Osteotomien: Modifizierte Weil-Osteotomie (A) mit
Resektion eines subkapitalen Knochensegments zur Verkürzung und gleichzeitigen
Elevation des Köpfchens. BRT (Barouk-Rippstein-Toulec)-Osteotomie (B) zur
Elevation eines plantarflektierten Metatarsale durch Entfernung eines dorsalen
Keils. / Ostéotomies métatarsiennes: ostéotomie de Weil modifiée (A) avec
résection d'un segment osseux sous-capital avec pour objectifs le raccourcissement et l'élévation de la tête. Ostéotomie BRT (Barouk-Rippstein-Toulec)
(B) visant à élever un métatarsien en flexion plantaire par l'excision d'un coin
dorsal.
14
Hierbei wird am proximalen Ursprung oder in Unterschenkelmitte der sehnige Anteil des Muskels durchtrennt, was
eine Verlängerung innerhalb des muskulären Anteils erlaubt.
Zusammenfassend bedarf die chirurgische Behandlung
von Metatarsalgien ein Operationskonzept, das sich an der
Ätiologie deren Entstehung richtet. Neben der Korrektur
von Pathologien an den Metatarsalia II-IV selbst, muss hier
die globale Form des Fusses inklusive der Beweglichkeit
des oberen Sprunggelenks und die Tragfähigkeit der
Grosszehe in Betracht gezogen und angegangen werden.
dans le second cas une détente par une récession de
l'aponévrose du gastrocnémien. On pratique en l'occurrence
à l'origine proximale ou bien au milieu de la jambe une
section de la partie tendineuse du muscle, réalisant un allongement dans la partie musculaire.
En résumé, le traitement chirurgical des métatarsalgies
nécessite un concept opératoire qui s'oriente sur l'étiologie
de leur apparition. Outre la correction de pathologies
touchant les métatarsiens II à IV, il s'impose de prendre en
compte et d'aborder la forme globale du pied, y compris la
mobilité de l'articulation talo-crurale et la capacité de
charge des gros orteils.
Referenzen / Bibliographie
1
Barouk LS: Forefoot Reconstruction, Ed 2. Berlin, Germany, Springer, 2005.
2
Espinosa, N., et al. (2006). « A new modified distal first metatarsal osteotomy for the treatment of hallux valgus deformity: the reversed L-shaped
osteotomy. » Tech Foot Ankle Surg 5(3):190-197.
3
Espinosa, N., et al. (2010). « Metatarsalgia. » J Am Acad Orthop Surg 18(8): 474-485.
4
Maestro, M., et al. (2003). «Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. » Foot Ankle Clin 8(4) : 695-710.
Die Metatarsalgie −
aus biomechanischer
Sicht
Le métatarsalgie −
d’un point de vue
biomécanique
Dr. med. Christian Wyss,
Universitätskinderspital beider Basel, Universität Basel
Dr. med. Christian Wyss,
Hôpital universitaire pédiatrique des deux Bâle, Université
de Bâle
Wenn ein Orthopäde, OSM oder Orthopädietechniker eine
Metatarsalgie behandelt, dann tut er dies in aller Regel mit Hilfe
von Aenderungen der Mechanik. Er macht eine Operation, z.B.
eine Extensionsosteotomie am Metatarsale 2 mit dem Ziel, das
Metatarsaleköpfchen zu entlasten. Er macht eine Einlage mit
dem Ziel, Kraft oder Druck vom schmerzenden Vorfuss
wegzunehmen usw. Die Therapie zielt immer darauf ab die
Biomechanik zu ändern. Bevor man aber eine solche
Massnahme ergreift sollte man sicher sein, dass auch eine
pathologische Mechanik vorliegt. Schmerz allein ist nie mit
Sicherheit auf eine biomechanische Pathologie zurückzuführen. Wenn aber keine solche Pathologie vorliegt muss
man diese Mechanik auch nicht angehen, respektive man
sollte die Ursache des Schmerzes irgendwo anders suchen.
Anders ausgedrückt: man sollte nicht die Biomechanik ändern,
wenn sie normal ist. Das macht schlicht keinen Sinn, biomechanisch normaler als normal kann man niemanden machen.
Lorsqu'un médecin orthopédiste, un maître bottierorthopédiste ou un technicien orthopédiste traite une
métatarsalgie, il procède généralement en modifiant la
mécanique. Il opère en pratiquant p.ex. une ostéotomie
d'extension sur le 2e métatarsien, avec pour but de décharger
la tête métatarsienne. Il crée un support plantaire visant à
libérer l'avant-pied douloureux de forces ou de pressions, etc.
La thérapie consiste toujours à modifier la biomécanique.
Avant d'agir en ce sens, il faut s'assurer que l'on est en
présence d'un trouble mécanique. La douleur seule n'est
jamais due avec certitude à une pathologie d'ordre biomécanique. Lors de l’absence d’une telle pathologie il vaut mieux
s’abstenir d’une intervention mécanique. Il convient dès lors de
rechercher ailleurs la cause de la douleur. Autrement dit, il
ne faut en aucun cas modifier la biomécanique si elle réunit déjà
les conditions de la normalité. Cela n'aurait pas de sens.
Erstes und oberstes Ziel des Orthopäden, OSM und
Orthopädietechnikers muss es also sein, eine pathologische
Mechanik am Vorfuss überhaupt festzustellen. Es stellt sich
nur noch die Frage, ob mit herkömmlichen Mitteln, mit
klinischen Untersuchungsmethoden, eine biomechanische
Pathologie zu erkennen ist. Zu diesem Zweck haben wir eine
exemplarische Studie gemacht: 340 Patienten, die vom Kliniker
die Diagnose «überlastungsbedingte Metatarsalgie» erhalten
hatten wurden mit der dynamischen Druckmessung unter-
L'objectif principal du médecin orthopédiste, du maître bottierorthopédiste ou du technicien orthopédiste consiste donc
tout d'abord à mettre en évidence une pathologie biomécanique au niveau de l'avant-pied. Reste à savoir si les moyens
usuels et les méthodes d'examen cliniques le permettent.
Nous avons réalisé à cet effet une étude exemplaire : 340
patients qui avaient obtenu de la part des cliniciens le
diagnostic de « métatarsalgie de surcharge », ont été
examinés avec une mesure de pression dynamique. De
même, 207 sujets sains ont été examinés selon cette même
15
sucht. Ebenfalls wurden 207 gesunde Probanden mit derselben Methodik untersucht. Die von uns berechneten resultierenden Kräfte am Vorfuss (Jacob, 2001), (Wyss, 2005)
zeigten in Bezug auf die klinische Untersuchung eine
Sensitivität von 45% und eine Spezifität von 35% . Mit anderen
Worten: mit den klinischen Untersuchungen ist es nicht einmal
in der Hälfte der Fälle möglich eine Vorfussüberlastung festzustellen. Eine weitere Studie von Wyss und Stacoff (Wyss,
2008) zeigte, dass die klinische Diagnose ohne Hilfe der
Ganganalyse und biomechanischen Simulationen in 86 %
der Fälle ungenügend oder falsch ist und in 79% der Fälle nach
der Ganganalyse eine andere Therapie gewählt worden ist.
méthodologie. Les forces qui en ont résulté au niveau de
l'avant-pied, que nous avons calculées (Jacob, 2001), (Wyss,
2005), indiquent, par rapport à l'examen clinique, une
sensibilité de 45 % et une spécificité de 35 %. En d'autres
termes: les examens cliniques ne permettent pas même pour
la moitié des cas de constater une surcharge de l'avant-pied.
Une autre étude de Wyss et Stacoff (Wyss, 2008) montre que
le diagnostic clinique, sans l'aide de l'analyse de la marche et
les simulations biomécaniques, est insuffisant voire faux dans
86% des cas, et qu'une autre thérapie a été choisie dans 79 %
des cas après l'analyse de la marche.
In 2 weiteren Studien mit 22 respektive 10 Probanden (Steiger,
2008), (Röthlisberger, 2009) konnten wir zeigen, dass bei
Einhaltungen eines strikten Protokolles die Reproduzierbarkeit
der kinetischen Messungen (Kraftmessungen im Gehen)
enorm hoch und zuverlässig ist. Die bCMC Werte nach
Kadaba (Kadaba, 1989) lagen zwischen 0.85 und 0.95 für
die verschiedenen Fussregionen.
Dans deux autres études portant respectivement sur 22 et 10
sujets (Steiger, 2008), (Röthlisberger, 2009), nous avons pu
montrer que la reproductibilité des mesures cinétiques
(mesures des forces lors de la marche) est extrêmement
élevée et fiable si l'on observe un protocole strict. Les valeurs
du coefficient de corrélation multiple inter-session (bCMC)
selon Kabada (Kabada, 1989) se situaient entre 0,85 et
0,95 pour les différentes régions du pied.
Aehnliches wurde von Bus (Bus & Lange, 2005) gefunden.
Wichtig nach seiner Arbeit ist nicht ob die « first », « second »
oder «third step method» benutzt wird, wichtig ist, dass immer
das gleiche Protokoll benutzt wird.
Bus constate des résultats similaires (Bus & Lange, 2005).
Selon son travail, peu importe si l'on utilise la «first», «second»
ou «third step method». Ce qui compte est d'utiliser toujours le
même protocole.
Die dynamische Druckmessung im Gehen hat uns also eine
hervorragende Hilfestellung gebracht. Mit Hilfe dieser
Druckmessungen ist es möglich nicht nur Drucke am Vorfuss
zu messen, sondern auch Berechnungen der intraartikulären
Kräfte in den Zehengelenken und auch der Muskelkräfte zu
bewerkstelligen. Dank einem sehr grossen Kollektiv von
Gesunden (207 Probanden) und des seit 15 Jahren immer
gleich bleibenden Aufnahmeprotokolles ist es uns so möglich
geworden, biomechanisch «Pathologische» von « Gesunden »
zu differenzieren. Damit ist eine Negativselektion möglich. Das
heisst wir können diejenigen Patienten, die eine normale
Biomechanik haben von denen abgrenzen, welche eine kranke
Mechanik haben. Anders formuliert : Wir können diejenigen
ausgrenzen, die wir nicht biomechanisch angehen sollten,
nämlich die biomechanisch gesunden. Diese Patienten sollten
an anderer Stelle auf mögliche Ursachen der Schmerzen
abgeklärt werden. Diejenigen, die eine pathologische
Biomechanik haben, können probeweise mit einer biomechanischen Massnahme behandelt werden. Auf Grund unserer
Studie allerdings wohlwissend, dass eine pathologische
Mechanik nicht zwingend der Grund für Schmerzen sein muss.
L'apport des mesures de pression dynamique pendant la
marche s'est donc révélé remarquable. Elles permettent non
seulement de mesurer les pressions de l’avant-pied, mais
également de calculer les forces intra-articulaires qui s'exercent
au niveau des articulations des orteils et les forces musculaires.
Grâce à un grand collectif de personnes saines (207 sujets) et
à un protocole d'admission identique depuis 15 ans, nous
sommes en mesure de distinguer les personnes pathologiques
des sujets sains du point de vue biomécanique. Une sélection
négative est ainsi possible. Cela signifie que nous pouvons
différencier les patients qui ont une biomécanique normale
de ceux qui ont une biomécanique pathologique. Autrement
dit: nous pouvons écarter ceux qui ne doivent pas faire l'objet
d'une approche biomécanique, à savoir les personnes ayant
une biomécanique saine. Pour ces patients, il s'impose d'explorer les causes possibles des douleurs dans le cadre
d'autres examens. Ceux qui présentent une biomécanique
pathologique peuvent être traités, à titre d'essai, par une
mesure de type biomécanique. Sachant que, sur la base
de notre étude, un trouble mécanique n'est pas forcément la
cause des douleurs.
Das Vorgehen bei diesen Patienten ist aber einfach : man
macht zum Beispiel eine Einlage und stellt fest, dass der
Schmerz nicht weggeht. Dann ist eine Insolemessung nötig
um zu zeigen, dass die Einlage wirklich Kraft oder Druck vom
Fuss wegnimmt. Macht sie das und der Patient hat immer
noch Schmerzen sind wir sicher, dass der Schmerz nicht
von erhöhten Kräften kommt und eine 2., 3., 4, ... Einlage
macht hier keinen Sinn. Ein solcher Patient muss zur weiteren Abklärung geschickt werden. Er hat ein biomechanisch
nicht lösbares Problem.
La procédure pour ces patients est simple: on confectionne
par exemple un support plantaire et on constate que la douleur
ne disparaît pas. Une mesure par capteurs de pression dans
le support est alors nécessaire afin de démontrer l'efficacité du
support plantaire dans la décharge des pressions et
contraintes de forces. Si c'est le cas et que les douleurs sont
toujours présentes, nous sommes certains que celles-ci ne
sont pas dues à une augmentation des forces exercées. Un
2e, 3e, 4e … support plantaire n'a aucun sens. Le patient doit
alors être orienté vers des investigations complémentaires.
Son problème ne relève pas de la biomécanique.
Entlastet die Einlage nicht genügend, dann muss man sie halt
ändern. Wiederum: auch hier ergibt sich eine Negativselektion
und es geht darum, die nicht biomechanisch bedingten
Pathologien zu finden und diese auszusortieren, es geht nie
16
Si la décharge apportée par le support plantaire n'est pas suffisante, il faut le changer. On retrouve là aussi la notion de sélection négative et il s'agit de trouver les pathologies non biomé-
darum zu beweisen, dass eine Druck- oder Krafterhöhung
am Vorfuss die Ursache der Schmerzen ist. Sogar wenn
eine Einlage wirkt und wenn die Kräfte durch die Einlage
erniedrigt sind, ist es in keiner Weise sicher, dass die
Schmerzreduktion durch die Einlage bedingt ist. Ein solch
kausaler Schluss ist wissenschaftlich nicht zu vertreten.
caniques et de les trier. Il ne s'agit jamais de prouver qu'une
augmentation des pressions ou des forces sur l'avant-pied est
à l'origine des douleurs. Même si un support plantaire réduit
efficacement les forces exercées, il n'est pas certain qu'il soit à
l'origine de la réduction des douleurs. Une telle conclusion
causale ne peut être soutenue d'un point de vue scientifique.
Dass jemand aber keine pathologische Mechanik am
Vorfuss hat können wir naturwissenschaftlich sauber darlegen,
wenn wir die adäquaten Messungen und Berechnungen
durchführen.
La réalisation des mesures et des calculs adéquats nous
permet en revanche scientifiquement de déclarer l'absence
d'un trouble mécanique au niveau de l'avant-pied.
Die ganze Geschichte wird etwas kompliziert durch die
Tatsache, dass der direkt gemessene Druck ein sehr
schlechtes Kriterium für eine Vorfussbelastung ist und
eigentlich nur beim neuropathischen Fuss wichtig ist. Für
den Kliniker und auch den Biomechaniker ist die Kraft ein
viel entscheidenderer Parameter, weil die Kraft das klinische
Korrelat zur Funktion des Fusses ist. Die direkt gemessene
Kraft am Fuss ist aber nur ein Teil der Wahrheit, wie Jacob
(Jacob, 2001) sehr schön gezeigt hat. Die totale Belastung
am Metatarsale 1, induziert unter anderem auch durch
Muskelkräfte, ist zum Beispiel 4mal höher, als die Kraft die
wir messen. Finden tun wir diese Kräfte aber nur mit
Berechnungen, die die Messungen ergänzen müssen.
Le tout se complique par le fait que la pression mesurée
directement est un très mauvais critère de charge de l'avantpied, sauf dans le contexte du pied neuropathique. Pour le
clinicien comme pour le biomécanicien, la force est un
paramètre bien plus décisif car elle est le corrélat clinique
de la fonction du pied. La force mesurée directement sur le
pied n'est cependant qu'une partie de la vérité, tel que Jacob
(Jacob, 2001) l'a bien montré. La charge totale imposée au
premier métatarsien, induite notamment par les forces musculaires, est par exemple quatre fois plus élevée que la force
que nous mesurons. Mais nous ne pouvons déterminer ces
forces qu'avec des calculs qui doivent compléter les
mesures effectuées.
Metatarsale 2
Métatarsien 2
R4 Gesamtresultierende MTK
Force totale sur la tête métatarsienne
50
40
40
30
% Body Weight
30
20
20
10
10
0
0
0
50
100
% Standphase
% phase d’appui
Bild 1 / Graphique 1 :
0
20
40
60
80
100
% Standphase
% phase d’appui
Bild 2 / Graphique 2 :
Sehr schön ist diese Problematik an diesen Bildern zu
erkennen. In Bild 1 ist die blaue Kurve die Patientenkurve,
die rote die Norm. Man würde meinen, die Werte liegen
unter der Norm und man würde aus dieser Untersuchung
schliessen, dass keine mechanische Ueberlastung vorliegt.
Bild 2 zeigt hingegen die berechnete totale Kraft auf dasselbe
Metatarsaleköpfchen und man erkennt deutlich, dass die blaue
Patientenkurve im pathologisch erhöhten Bereich liegt.
Ces graphiques illustrent bien la problématique. Sur le
graphique 1, la courbe bleue est celle du patient, la courbe
rouge celle de la norme. On pourrait penser que les valeurs
sont inférieures à la norme et on conclurait de cet examen
qu'il n'y a pas de surcharge mécanique. Le graphique 2
montre en revanche la force totale calculée sur la même
tête métatarsienne et on voit clairement que la courbe bleue du
patient se trouve dans la zone pathologique élevée.
Dieses Beispiel zeigt deutlich, dass man eben nicht nur die
gemessenen Werte berücksichtigen muss, sondern dass
man für die Einschätzung einer mechanischen Belastung
auch die « inneren », berechneten Kräfte berücksichtigen
muss. Nur so ist es möglich, eine mechanische Belastung
am Vorfuss richtig zu evaluieren.
Cet exemple montre ainsi à l'évidence que l'on ne doit pas
seulement tenir compte des valeurs mesurées mais qu'il
est également nécessaire de calculer les forces « internes »
développées afin de pouvoir estimer une surcharge
mécanique. C'est seulement ainsi qu'il est possible d'évaluer
correctement la charge mécanique appliquée à l'avantpied.
17
Referenzen / Bibliographie
Bus, S. A., & Lange, A. de. (2005). A comparison of the 1-step, 2-step, and 3-step protocols for obtaining barefoot plantar pressure data in the
diabetic neuropathic foot. Clinical Biomechanics, 20(9), 892–899. doi:10.1016/j.clinbiomech.2005.05.004
Jacob, H. A. C. (2001). Forces acting in the forefoot during normal gait-an estimate. Clinical Biomechanics, 16, 783–792.
Kadaba, M. P. (1989). Repeatability of Kinematic, Kinetic, and Electromyographic Data in Normal Adult Gait. Journal of Orthopaedic Research, 7,
849–860.
Röthlisberger, M. (2009). Veränderung kinematischer und elektromyographischer Parameter beim Tragen von Schuh-Einlagen, 1–207.
Steiger, C. (2008). Die day-to-day Variabilität orthopädisch relevanter kinematischer Parameter am Fuss. Master Thesis ETH Zürich, 1–88.
Wyss, C. (2005). Forces acting in the forefoot during normal gait—A clinical application. Clinical Biomechanics/Abstracts, 20, S41–S42.
Wyss, C. (2008). Die Anwendung der Ganganalyse in der Fusschirurgie. Schweizerische Zeitschrift Für Sportmedizin Und Sporttraumatologie, 56(2), 56–60.
Metatarsalgien −
aus Sicht der
Physiotherapie
Les métatarsalgies −
du point de vue de la
physiothérapie
Christine Brassel,
Physiotherapie, Klinik Hirslanden Zürich
Christina Brassel,
Physiothérapie, Clinique Hirslanden Zurich
Der menschliche Fuss spielt eine zentrale Rolle in unserem
aufrechten Gang. Er hat 3 Auflagepunkte (Ferse, Gross- und
Kleinzehenballen sowie gemäss Studie von Hilaire Jacob
auch das Metatarsale 2). Er ist lateral stabil, die mediale
Seite dagegen ist agil (Vorfusspronation – sie ermöglicht
es uns zu reagieren)
Le rôle du pied est primordial pour assurer la marche debout.
Le pied s'appuie sur trois points: le talon, l'éminence formée
sur la plante du gros orteil et celle des petits orteils ainsi que
selon l’étude de Hilaire Jacob égelement le métatarsien 2.
Nous notons sa stabilité latérale et son agilité médiale
(pronation de l'avant-pied – qui nous permet de réagir).
Glückliche Füsse laufen barfuss, auf Naturboden und sind
nicht eingeengt. Leider ist die Realität meist anders. Harte
Sohle und Asphalt, oft zu eng gehaltene, nicht passende
Schuhe und v.a. bei den Frauen die zu hohen Absätze, die
eine erhebliche Mehrbelastung für die Metatarsalgelenke
bedeuten und die stabilisierenden Bänder des Quergewölbes
dehnen und überbelasten. Zudem schwächen die tiefen,
stabilisierenden Muskeln durch den Nichtgebrauch ab.
Les pieds heureux marchent pieds nus, sur des sols naturels et
ne sont pas à l'étroit. Malheureusement, la réalité est souvent
bien différente, faite de semelles dures et de bitume, de
chaussures souvent trop étroites, mal adaptées, et surtout
chez les femmes aux talons trop hauts, qui impliquent une
surcharge considérable pour les articulations métatarsiennes
et créent un étirement et une surcharge des ligaments
stabilisants de la voûte plantaire transversale. De plus, les
muscles stabilisants profonds s'affaiblissent par manque de
sollicitation.
Dazu gehören u.a. die tiefen Zehenflexoren und der
M. Adductor Hallucis.
Der Pars Transversus des M. Adductor Hallucis ist nebst
diverser Ligamente der Hauptstabilisator des Quergewölbes.
Er verhindert auch ein Abspreizen des ersten Metatarsalstrahles und beugt somit der Entstehung eines Hallux
valgus vor. Bei guter Ausbildung dient er zusätzlich als
natürliches Polster für die Metatarsalgelenke.
Der Pars Obliquum ist v.a. für die Vorfusspronation und
somit für eine gute Verschraubung des Längsgewölbes
zuständig.
Die kurzen Zehenflexoren heben ebenfalls das Quergewölbe
an und sind im Terminalstand besonders wichtig, da sie dort
eine Überdehnung der Kapsel der Metatarsalgelenke
verhindern. Bei guter Aktivierung ergibt sich zudem ein viel
dynamischeres Gangbild.
18
Il s'agit notamment des muscles fléchisseurs profonds des
orteils et du muscle adducteur de l'hallux.
Le chef transverse du muscle adducteur de l'hallux est,
avec divers ligaments, le stabilisateur principal de la voûte
plantaire transversale. Il empêche un écartement du premier
rayon métatarsien et prévient ainsi l'apparition d'un hallux
valgus. S'il est bien formé, il sert par ailleurs de coussin
naturel aux articulations métatarsiennes.
Le chef oblique est avant tout responsable de la pronation
de l'avant-pied et donc du bon verrouillage de la voûte
plantaire longitudinale.
Les courts fléchisseurs des orteils soulèvent également la
voûte plantaire transversale et sont particulièrement importants
en position terminale en empêchant une distension capsulaire
des articulations métatarsiennes. Si l'activation est correcte, la
démarche est beaucoup plus dynamique.
Es ist von Vorteil, wenn der Fuss vor der Wahrnehmensschulung und Kräftigung zuerst passiv mobilisiert wird.
Une mobilisation passive du pied est recommandée avant
l'apprentissage de la perception et le renforcement.
Als Ergänzung zur isolierten Fusskräftigung sollte immer die
ganze Beinachse trainiert werden. Ausserdem ist eine Dehnung
der Waden- und Ischiokruralmuskulatur sinnvoll (speziell bei
vermehrtem Tragen von hohen
Schuhen).
Un entraînement de tout l'axe de la jambe complètera
toujours le travail de renforcement
isolé du pied. Un étirement de la
musculature des mollets et des
ischio-jambiers est par ailleurs
recommandé (notamment en
cas de port fréquent de chaussures hautes).
Orthopädieschuhtechnik
hilft bei Metatarsalgie
La place de la technique
orthopédique de
chaussures dans les
métatarsalgies
Urs Feldmann
Orthopädie-Schuhmachermeister, Meilen
Urs Feldmann
Maître bottier-orthopédiste, Meilen
Das Ziel der Orthopädieschuhtechnik ist unter anderem
das Beheben von belastungsabhängigen Schmerzen unter
dem Ballen. Dies kann durch die Korrektur der Statik, durch
Polsterungen und durch die Sohlenstabilisierung bewerkstelligt werden.
Bei den schuhtechnischen Massnahmen sind 4 Punkte
entscheidend : 1. Schuhe, 2. Einlagen, 3.orthopädische
Schuh-Zurichtungen und 4. Orthesen.
L'objectif de la technique orthopédique de chaussures consiste
notamment à éliminer les douleurs à la charge sous l'avantpied. On peut y parvenir par la correction de la statique,
l'utilisation de rembourrages et la stabilisation de la semelle.
Quatre points sont essentiels pour les travaux de technique
orthopédique des chaussures : 1. les chaussures, 2. les
supports plantaires, 3. les adaptations orthopédiques de
chaussures et 4. les orthèses.
1. Schuhe : Schuhe müssen gewisse Anforderungen
erfüllen.
a. Platz für konfektionierte oder individuelle Einlagen
b. Formstabile und gleichsam weiche Sohlen mit gutem
Abrollverhalten. Ein Joggingschuh erfüllt diese Anforderungen
oft ausgezeichnet.
1. Les chaussures : les chaussures doivent répondre à
certaines exigences :
a. place pour des supports plantaires de confection ou
individuels
b. des semelles souples et en même temps de forme stable
assurant un bon déroulement du pied. Une chaussure de jogging répond souvent parfaitement à ces exigences.
2. Einlagen : Bei den Einlagen wird zwischen konfektionierten
Polster-Einlagen und individuell gefertigten Einlagen
unterschieden (Orthopädische). Die orth. Einlage bei
Metatarsalgie hat folgende Konstruktionsmerkmale:
a. Retrokapitale Stütze
b. Ballenpolster
c. Schmetterlingsförmige Stabilisierung.
Liegen nebst der Metatarsalgie noch weitere Pathologien zu
Grunde, wird die Herstellung der orth. Einlage entsprechend
anspruchsvoller. Beim Ballenhohlfuss zum Beispiel wird die
orth. Einlage über einen nach Gipsabdruck gefertigten
Leisten gefertigt. Als Ballenpolster eignet sich Zellvolkulan
mittlerer Shore-Härte infolge der ausgezeichneten
Rückstellkraft ausgezeichnet. Dank dem Einlagen-Leisten
ist die Reproduzierbarkeit einwandfrei gewährleistet.
2. Les supports plantaires : on distingue les supports
plantaires rembourrés de confection des supports fabriqués individuellement (orthopédiques). Le support plantaire orthopédique utilisé dans le traitement des métatarsalgies
présente les caractéristiques suivantes:
a. appui rétrocapital
b. rembourrage au niveau de l'avant-pied
c. stabilisation en forme de papillon.
Sa fabrication est d'autant plus exigeante que coexistent
d'autres pathologies. En cas de pied creux antérieur par
exemple, le support plantaire orthopédique est fabriqué
d'après une forme réalisée à partir d'un moulage en plâtre.
Le matériau convenant au rembourrage à l'avant du pied est le
Vulkollan cellulaire d'une dureté shore moyenne grâce à
son excellente force de rappel. La forme utilisée pour les
supports plantaires assure une reproductibilité parfaite.
19
3. Orthopädische Schuhzurichtungen : OSZ sind bei
Metatarsalgien notwendig, wenn aus Platzmangel der
Druckschmerz am Ballen nicht behoben werden kann. Zur
Anwendung kommt die zurückversetzte Ballenrolle
(Spreizfussrolle), die Schmetterlings- oder Entlastungsrolle
sowie die Sohlenversteifung. Die Wirkung des
Rollenkörpers wird beeinflusst durch die Scheitellinie, der
Dicke, der Shore-Härte sowie derer Formtreue (Stabilität).
Werden einzelne Mittelfussköpfchen gepolstert, darf das
Material nicht zu weich sein und es soll eine gute
Rückstellkraft aufweisen. Ansonsten senken sich die MFK
weiter und verstärken den Druckschmerz. Bewegungseinschränkungen im Rückfuss akzentuieren den Ballendruck
und müssen mit genügend Dicke des Rollenkörpers entgegnet werden. Zu weiche Rollen verformen sich durch
den erhöhten Zehendruck, welcher bei Metatarsalgien
dekompensatorisch einsetzt, und verlieren an Spitzenhub.
Es ent-steht eine schiefe Ebene und wirkt kontraproduktiv.
Eine Sohlenstabilisierung garantiert die entlastende
Wirkung auf Dauer. Anzumerken ist, dass die Stabilisierung
nicht voll-versteift wie es bei einem Hallux rigidus sein soll,
sondern nur formtreu bleiben muss.
3. Les adaptations orthopédiques de chaussures : les
adaptations orthopédiques de chaussures sont nécessaires en
cas de métatarsalgie lorsqu'il est impossible d'atténuer la
douleur de l'avant-pied à la pression par manque de place.
De nombreux éléments peuvent être utilisés : la barre de
déroulement de l'avant-pied rétroposée (barre de déroulement
pour pied étalé), la barre de déroulement papillon ou la barre de
déroulement de décharge ainsi que le renforcement de la
semelle. L'effet produit par la barre de déroulement dépend
du point culminant, de l'épaisseur, de la dureté shore et de
la stabilité. Dans le cas du capitonnage isolé des têtes
métatarsiennes, le matériel ne doit pas être trop souple et
avoir une bonne force de rappel. Sinon, les têtes continuent de
s'affaisser et accentuent alors la douleur à la pression. Les
limitations des mouvements au niveau de l'arrière-pied
intensifient la pression sur l'avant-pied et il faut alors y parer
avec une barre de déroulement d'une épaisseur suffisante.
Les barres trop souples se déforment en raison de l'hyperpression sur les orteils par décompensation d'une métatarsalgie, et perdent en élévation de la pointe. Résultat : un plan
oblique, contre-productif. La stabilisation de la semelle garantit
l'effet de décharge à long terme. On remarquera que la
stabilisation ne doit pas être aussi rigide que pour un hallux
rigidus, elle doit seulement conserver la forme.
4. Orthesen: Orthesen werden bei Metatarsalgien nur in
Ausnahmesituationen eingesetzt. Beispielsweise bei
Ulzerations-Risiko und Rezidiv infolge Sensibilitätsverlust
und Rückfuss-Arthrodese, wie es beim diabetischen Fuss
vorkommt. Die Rahmen-Orthese fängt den Druck unterhalb
des Knies garantiert ab und verhindert Metatarsal-Überlastungen.
4. Les orthèses : les orthèses sont utilisées exceptionnellement dans le traitement des métatarsalgies. Par exemple en
cas de risque d'ulcération et de récidive suite à une perte
de sensibilité et une arthrodèse de l'arrière-pied, comme dans
le cas du pied diabétique. L'orthèse cadre amortit avec certitude la pression sous le genou et prévient les surcharges
métatarsiennes.
Es gibt aber auch Grenzen: Metatarsalgien welche aufgrund
neurologischer Störungen in Erscheinung treten, sind mit
konservativen Massnahmen schwer zu beherrschen. Durch
die Dysbalance der Muskelaktivität, wie es infolge eines
posttraumatischen Logensyndromes vorkommt, konnte die
progrediente Fehlstellung trotz verschiedener Hilfsmittel
nicht aufgehalten werden. Als Folge davon entstand eine
Überlastung unter dem Metatarsale 5. Mit der Versorgung
von Einlagen, Schuhzurichtungen und einer Nachtschiene
kam der Patient gut zurecht, doch abzuklären ist, ob nicht
mittels Sehnentransfer die Valgus-Fehlstellung behoben
werden könnte.
Il existe toutefois des limites: les métatarsalgies neurologiques
sont très difficiles à maîtriser avec des mesures conservatrices.
En raison de l'état de déséquilibre musculaire tel qu'on le
rencontre après un syndrome des loges post-traumatique,
il s'est révélé impossible de stopper la déformation progressive
malgré les différents appareillages employés. Une surcharge
est ainsi apparue sous le 5e métatarsien. Le patient a bénéficié
utilement de supports plantaires, d'adaptations de chaussures
orthopédiques et d'une attelle nocturne, mais il reste à déterminer s'il est possible d'éliminer le valgus au moyen d'un
transfert tendineux.
Ein weiteres Beispiel, wo trotz viel Aufwand der Schmerz
am Ballen nicht zu beherrschen war, ist der Fuss eines mit dem
Motorrad Verunfallten. Die Weichteilverletzung im Mittelfuss ist
nicht mehr zu sehen und schwer zu objektivieren. Das
Podogramm ist unauffällig, trotzdem sind die Nervenschädigungen im Mittelfuss für die persistierenden Belastungsschmerzen am Ballen verantwortlich. Auch mit einem orth.
Massschuh zur Probe, in welchem eine optimale Einbettung
des leichten Hohlfusses vorgenommen wurde und einer konsequenten Abrollrampe unter der Sohle, war keine signifikante
Verbesserung zu erzielen.
Abschliessend kann trotzdem gesagt werden, dass dank
der Orthopädie- Schuhtechnik beinahe jede Metatarsalgie
behoben oder gelindert werden könnte, wenn uns denn nicht
Modeansprüche, Kleidervorschriften oder Schönheitsvorstellungen im Wege stehen würden !
20
Prenons comme autre exemple celui du pied d'une personne
ayant subi un accident de moto. Les nombreuses mesures
entreprises n'ont pas permis d'atténuer la douleur au niveau de
l'avant-pied. La lésion des tissus mous au niveau du métatarse
a disparu et est difficile à objectiver. Le podogramme est
normal, toutefois les lésions nerveuses du métatarse sont
à l'origine de douleurs persistantes à la charge au niveau
de l'avant-pied. Une chaussure orthopédique sur mesure
portée à titre d'essai, positionnant de manière optimale le
pied creux léger et ajoutant une barre de déroulement sous
la semelle, n'a pas apporté d'amélioration significative.
On peut néanmoins affirmer en conclusion que la technique
orthopédique de chaussures permet d'éliminer ou de soulager
pratiquement toutes les métatarsalgies, même si les exigences
en matière de mode, les prescriptions vestimentaires et idéaux
de beauté nous font obstacle !
Orthopädische
Messinstrumente
Les instruments de
mesures en orthopédie
Sammlung Dr. med. Jules Rippstein
La collection de Dr Jules Rippstein
So ausgeklügelt moderne Messmethoden auch sind : Kliniker
messen Winkelgrade wie ehedem, um einen Befund zu
erheben, eine Verlaufsbilanz zu ziehen oder ein orthopädisches
Hilfsmittel anzupassen. Immer sind Winkelmessungen von grösster
Bedeutung. Sie sind zuverlässig, einfach zu kontrollieren, und dies
praktisch zum Nulltarif.
Quelles que soient les technologies actuelles, aussi sophistiquées
soient-elles, les cliniciens de nombreuses spécialités continuent à
mesurer des angles, pour définir un état clinique, suivre une évolution
ou adapter un appareil. La nécessité des mensurations est toujours
aussi impérieuse. Les méthodes sont fiables, faciles à répéter, d’un
coût quasi nul.
Auf seiner ganzen langen orthopädischen Laufbahn hat Dr. Jules
Rippstein unermüdlich versucht, Winkelmesser zu sammeln und zu
verbessern und schliesslich eigene zu entwickeln. Dieses Ziel hat
er erreicht. Seine Erfindungen sind exakt und einfach abzulesen.
Tout au long de sa carrière, le Docteur Jules Rippstein a cherché
inlassablement à améliorer les instruments de mesure. Il y est parvenu : les appareils qu’il propose sont précis et faciles à utiliser.
Der Orthopädietechniker René Ruepp und der Orthopäde Prof.
René Baumgartner, zwei alte Freunde von Jules Rippstein und
angetan von der Medizingeschichte, haben dieses Büchlein herausgegeben. Der Student profitiert davon so gut wie der erfahrene
Praktiker. Die Abbildungen sind hervorragend und werden durch
klare Zeichnungen ergänzt.
Die reiche historische Auswahl erinnert an den Geschmack der
Zeit und an das damals verwendete Material. Respekt vor dem
Erfindergeist, immer präzisere und einfacher zu handhabende
Messgeräte zu entwickeln.
Dr. Rippsteins Tochter Laurence hat das deutsche Manuskript in der
Tradition der APO ins Französische übertragen. Damit können sich
deutsch- und französischsprachige Leser gleichermassen erfreuen
ob des klaren einfachen Stils.
Es bereitet ein Vergnügen, das Buch zu lesen, zu Rate zu ziehen
oder auch nur drin zu blättern. Das trockene Thema wird lebendig
dargestellt. Historische Bezüge fehlen nicht. Es ist denn auch ohne
Vorbehalt Lesern zwischen 7 und 77 Jahren zu empfehlen, welche
nicht nur alte und neue orthopädische Winkelmesser kennen lernen
möchten, sondern auch deren zahlreiche Anwendungsbeispiele.
Ce livre que le professeur René Baumgartner et Monsieur René
Ruepp, technicien orthopédiste, tous deux amis de longue date de
Jules Rippstein et passionnés d’histoire de la médecine, nous proposent, répond aux demandes de l’étudiant ou du praticien par les
descriptions des méthodes de mesures, chapitre par chapitre, sous
forme de dessins simples et significatifs. L’iconographie est très
explicite et belle.
La documentation historique est riche, les documents sont très
représentatifs de leur époque, tant par la forme de ces différents
goniomètres que par les matériaux utilisés. On appréciera la créativité des inventeurs qui ont cherché autant la rationalité d’usage
que la précision des mesures.
Madame Laurence Rippstein a traduit cet ouvrage en français, le rendant ainsi attractif aux lecteurs francophones et germanophones. Le style est simple, facile à lire et de la précision des
appareils qu’il décrit.
La lecture de ce livre est agréable, c’est un plaisir de le consulter
et de le parcourir. Il rend sympathique la lecture des méthodes de
mesures, parfois austère en associant un petit rappel historique
par des images très bien choisies. On peut le recommander aux
lecteurs de 7 à 77 ans, à ceux qui veulent se documenter sur l’examen clinique et ceux qui se documentent par plaisir sur le passé
et histoire d’un domaine très utilisé de la séméiologie médicale.
Prof. René Baumgartner
Dr. Jean Vaucher
Die Kandidatin für den
Vorstand stellt sich vor :
Stephanie Staub
La Candidate pour le
comité se présente :
Stephanie Staub
Mein Name ist Stéphanie Staub und ich bin 18 Jahre alt. In der
Firma Pompa Orthopädie und Rehatechnik mache ich meine Lehre
zur Orthopädie-Technikerin. An meinem Beruf gefällt mir der viele
Kundenkontakt sehr und das handwerkliche Arbeiten. Es ist schön
zu sehen, wie wir durch unsere Arbeit den Alltag vieler
Menschen in ihrem Leben erleichtern.
Mon nom est Stéphanie Staub et j’ai 18 ans. J’effectue l’apprentissage de technicienne orthopédiste dans l’entreprise Pompa SA, qui
est active dans l’orthopédie et la technique de réadaptation. Ce qui
me plaît beaucoup dans mon métier est le contact avec les clients
et le travail manuel. Il est beau de voir que nous pouvons
faciliter la vie quotidienne des gens avec notre travail.
Ich wohne im Aargau bei meiner Mutter und meinen drei
von vier Brüdern. Seit 10 Jahren spiele ich leidenschaftlich Fussball und treibe allgemein gerne viel Sport.
J’habite en Argovie chez ma mère et trois de mes quatre frères. Depuis 10 ans je joue au foot avec beaucoup
de passion et j’aime faire du sport en général.
Ich bin nun im 2. Lehrjahr und freue mich sehr darauf
das Juniorenmitglied des APO-Vorstandes zu werden.
Da ich in die Schule gehe, habe ich sehr viel Kontakt mit
den Jugendlichen, welche mir die Ideen und
Vorschläge bringen, die ich versuche in den Vorstand
zu bringen.
Etant en 2e année d’apprentissage, je me réjouis de
devenir membre junior du comité de l’APO. Comme je
vais à l’école, j’ai beaucoup de contact avec les jeunes
gens qui me donnent des idées et des propositions
que je pourrai amener au comité.
21
Arthrose – Neues zur
Pathogenese und
Behandlung
Arthrose – du nouveau
sur la pathogenèse et le
traitement
PD Dr. med. Dr. phil. Thomas Hügle
Orthopädische Universitätsklinik Basel
PD Dr. med. Dr. phil. Thomas Hügle
Clinique universitaire orthopédique de Bâle
___ Zusammenfassung ___
___ Résumé ___
Die Arthrose ist eine Erkrankung des ganzen Gelenks. Nicht nur
der Knorpel ist betroffen, sondern auch der darunterliegende
Knochen, die Gelenkshaut sowie Bänder und Muskeln spielen
eine wichtige Rolle. Oft liegt einer Arthrose im Bereich der
unteren Extremität eine gestörte Biomechanik zugrunde.
Achsenfehlstellungen wie X- oder O-Beine, Übergewicht,
Bandinstabilitäten oder vorangegangene Unfälle prädisponieren für eine Arthrose. Auf der anderen Seite scheinen bei
der Entstehung von Fingergelenksarthrose oder der
Facettengelenksarthrose eher metabolische Faktoren wie
z.B. die Hypercholesterolämie im Vordergrund zu stehen; in der
Tat leiden Patienten mit Arteriosklerose öfters an Arthrose.
Bei Patienten mit Arthrose muss stets eine anderweitige
Ursache ausgeschlossen werden. Hierzu gehören z.B.
Kristallbildungen wie Gicht oder Pseudogicht, Eisenablagerungen oder Gelenksentzündungen durch Erkrankungen
aus dem rheumatologischen Formenkreis.
L'arthrose est une maladie qui affecte l'ensemble de l'articulation. Elle touche non seulement le cartilage mais elle
fait aussi intervenir l'os sous-jacent, la membrane synoviale
ainsi que les ligaments et les muscles. On retrouve souvent un
trouble biomécanique à l'origine d'une arthrose des membres
inférieurs. Les défauts d'axe tels que les jambes en X (genou
en valgum) ou en O (genou en varum), le surpoids, les
instabilités ligamentaires ou des accidents antérieurs
prédisposent à l'arthrose. Des facteurs métaboliques tels
qu'une hypercholestérolémie semblent en revanche davantage
au premier plan dans l'apparition de l'arthrose des articulations
digitales ou des articulations facettaires. Il est vrai que les
patients atteints d'artériosclérose souffrent souvent d'arthrose.
Il importe d'exclure une autre cause aux symptômes
d'arthrose. Il peut s'agir par exemple de formations cristallines
telles que la goutte ou la pseudogoutte, de dépôts ferriques ou
d'inflammations articulaires dues à des affections rhumatologiques.
Die Behandlung der Arthrose ist individuell und vielfältig.
Durch Orthesen, Einlagen oder Operationen können biomechanische Störungen insbesondere der unteren Extremität
oft wirkungsvoll behandelt werden. Sollte eine Operation
notwendig sein, wird dies zunächst gelenkserhaltend
durchgeführt, z.B. in Form einer Umstellungsosteomie oder
durch Knorpelchirurgie, die oft arthroskopisch durchgeführt
werden kann. Bei der medikamentösen Therapie haben
sogenannte Chondroprotektiva eine eingeschränkte Wirkung
und kommen z.B. bei Frühformen zum Einsatz. Medikamente
wie Bisphosphonate mit Wirkung auf den Knochenstoffwechsel, die auch bei der Osteoporose eingesetzt werden,
zeigen in Studien vielversprechende Resultate. Bei einem
Gelenkserguss kann eine Kortisoninfiltration Wochen bis
Monate Besserung erbringen, jedoch ohne aktiv der Arthrose
entgegenzuwirken. Aus Studien in denen eine Distraktion
oder Umstellungsosteomie durchgeführt wurde wissen wir,
dass das Regenerationspotential von Knorpel und Knochen
wahrscheinlich grösser ist, als bislang gedacht. Die
Behandlung der Arthrose muss allerdings immer so früh
wie möglich erfolgen, noch bevor ein schwerer struktureller
Defekt entstanden ist und muss immer den Patienten aktiv
einbeziehen.
Le traitement de l'arthrose est individuel et diversifié. Le recours
à des orthèses, des supports plantaires ou à la chirurgie
permet souvent de traiter efficacement les troubles biomécaniques en particulier au niveau des membres inférieurs.
La chirurgie, lorsqu'elle est indiquée, est tout d'abord à
visée conservatrice, par exemple une ostéotomie corrective
dite de réaxation ou une chirurgie chondrale qui sera réalisée le
plus souvent par voie arthroscopique. S'agissant de la thérapie
pharmacologique, les chondroprotecteurs ont un effet restreint
et sont par exemple administrés dans les formes précoces.
Des études réalisées avec des médicaments comme les
bisphosphonates qui agissent sur le métabolisme osseux
et que l'on utilise pour traiter l'ostéoporose montrent des
résultats très prometteurs. En cas d'épanchement articulaire,
une infiltration cortisonique peut apporter une amélioration
pendant plusieurs semaines, voire des mois, toutefois sans
combattre activement l'arthrose. Grâce à des études réalisées
sur des distractions ou des ostéotomies de réaxation, nous
savons que le potentiel de régénération des cartilages et
des os est probablement plus grand qu'on ne le supposait
jusqu'ici. Le traitement de l'arthrose doit toutefois être institué
le plus tôt possible, avant l'apparition d'un défaut structurel
sévère, et doit toujours impliquer activement le patient.
___ Einleitung ___
___ Introduction ___
Viele Jahre wurde unter dem Begriff Arthrose die reine
Knorpelabnutzung verstanden. In der Tat erklärt der
Verschleiss von Knorpel und der direkte Kontakt von
Knochen auf Knochen einige der bekannten Symptome wie
L'on a longtemps entendu par arthrose la simple usure des
cartilages. L'usure des cartilages et le contact direct « os
sur os » expliquent effectivement certains des symptômes
connus comme les douleurs, la raideur ou le frottement
22
Schmerzen, Steifigkeit oder Gelenksreiben. Andererseits gibt
es immer wieder Beispiele von Menschen, die trotz schweren
Knorpelschäden weitgehend schmerzfrei sind. Wie in
Abbildung 1 gezeigt handelt es sich bei der Arthrose in
Wirklichkeit um eine Erkrankung des ganzen Gelenks.
Neben dem Knorpel sind z.B : bei der Kniegelenksarthrose
die Synovialmembran, Meniskus, Bänder und die Muskulatur
beteiligt. Auch der Knochen unterhalb des Knorpels ist bei
der Entstehung der Arthrose sehr wichtig (1). Immer wieder wird
bei der Arthrose eine Entzündungsreaktion beobachtet.
Dies zeigt sich klinisch an den Symptomen wie der Gelenksschwellung, nächtlichen Schmerzen und dem teilweise guten
Ansprechen auf Kortison. Die Ursache der Entzündung ist
die Reizung der Gelenkshaut durch mechanische Überlastung oder durch Knorpelabbauprodukte und Kristalle. Auch
im subchondralen Knochen findet eine Entzündung statt,
die sich im Verlauf im konventionellen Röntgenbild als Osteosklerose und in der Kernspintomographie als Knochenmarksschwellung darstellt. Momentan vollzieht sich bei der
Arthrose Paradigmenwechsel. Durch eine konsequente
und zielgerichtete Behandlung der Arthrose bereits im
Anfangsstadium, lassen sich irreversible Folgeschäden der
Arthrose reduzieren (2). Erschwert wird dies allerdings durch den
wellenförmigen Verlauf der Arthrose (3). D.h. ähnlich wie bei
der Gicht kommt es einerseits immer wieder zu Schüben
oder «Aktivierungen» der Schmerzen, jeweils aber gefolgt von
einer spontanen Besserung nach einigen Tagen bis wenigen
Wochen. Hierdurch werden Patienten und Ärzte in falsche
Sicherheit gewogen und dazu verleitet, kurzfristige Behandlungen durchzuführen oder nachhaltige biomechanische
Interventionen abzubrechen. Umso wichtiger ist es, individuell
klare Ziele bei der Behandlung der Arthrose festzulegen und
auch daran festzuhalten. Idealerweise sollte die Behandlung bei
der Arthrose als multifacettäre Erkrankung interdisziplinär
erfolgen. Hier müssen Orthopäden, Rheumatologen, Physiotherapeuten und Orthopädie-Techniker zusammenarbeiten
um eine optimale Behandlung für den einzelnen Patienten
zu erreichen. Nur so kann eine vollständige Behandlung mit
einer Verbesserung der biomechanischen und metabolischen Umstände erzielt werden. Um den Bedürfnissen der
Patienten mit Arthrose nachzugehen wurde an unserer
Klinik in Anlehnung an die Früharthritis eine interdisziplinäre
Früharthrose-Sprechstunde eingerichtet. Hier werden
Patienten im Frühstadium, d.h. noch sehr moderaten
Symptomen oder Röntgenbefunden behandelt.
articulaire. Or, chez certains patients, la douleur est très peu
présente malgré des lésions cartilagineuses sévères. Comme
le montre la figure 1, l'arthrose est en réalité une affection de
l'ensemble de l'articulation. Dans le cas de la gonarthrose
par exemple, la membrane synoviale, le ménisque, les
ligaments et les muscles sont touchés outre le cartilage.
L'os sous-jacent joue également un rôle très important
dans l'apparition de l'arthrose (1). La réaction inflammatoire
est constante au cours de l'arthrose. Les symptômes
cliniques comme le gonflement articulaire, les douleurs
nocturnes ainsi que la bonne réponse partielle à la cortisone
le montrent. L'origine de l'inflammation est l'irritation de la
synoviale due à une surcharge mécanique ou à des produits
de dégradation cartilagineux et des cristaux. L'os souschondral est également le siège d'une inflammation. Au
cours de son évolution, l'inflammation se traduit par une
ostéosclérose en radiologie conventionnelle et un œdème
médullaire à l'imagerie par résonance magnétique. On
observe actuellement un changement paradigmatique. Un
traitement systématique et ciblé dès le stade initial de
l'arthrose permet de réduire la survenue de lésions
irréversibles (2). L'évolution caractéristique par vagues vient
toutefois compliquer la prise en charge (3). A l'instar de la
goutte, on observe des poussées ou «activations» répétées
des douleurs, suivies chaque fois d'une amélioration
spontanée au bout de quelques jours à quelques semaines.
Ce phénomène procure aux patients et aux médecins un
faux sentiment de sécurité et les conduit ainsi à réaliser des
traitements à court terme ou à interrompre des interventions
biomécaniques durables. Il est d'autant plus important de
définir clairement les objectifs thérapeutiques individuels et
de s'y tenir. L'idéal serait une prise en charge interdisciplinaire
de l'arthrose considérée comme une affection aux facettes
multiples. Les orthopédistes, rhumatologues, physiothérapeutes et techniciens orthopédistes doivent donc
collaborer pour parvenir à un traitement optimal pour
chaque patient. C'est la seule condition pour pouvoir
mettre en place une stratégie thérapeutique complète
laissant espérer une amélioration sur le plan biomécanique
et métabolique. Notre clinique a instauré une consultation
interdisciplinaire pour l'arthrose précoce sur le modèle de
l'arthrite précoce dans le but de répondre de manière
optimale aux besoins des patients. Les patients sont pris
en charge à la phase précoce, lorsque les symptômes ou
les signes radiographiques sont encore très modérés.
___ Die gestörte Biomechanik ___
___ Troubles biomécaniques ___
Biomechanische Störungen sind bei der Entstehung der
Arthrose von grosser Bedeutung, da hierdurch die
Gelenkshomöostase dauerhaft beeinträchtigt ist. Die
En perturbant durablement l'homéostasie articulaire, les
troubles biomécaniques jouent un rôle très important dans
l'apparition de l'arthrose. Les anomalies biomécaniques
Muskelatrophie /
Atrophie musculaire
Gelenkshautentzündung /
Inflammation de la
membrane synoviale
Bandinstabilität /
Instabilité ligamentaire
Knorpelschaden /
Lésion
cartilagineuse
Osteosklerose /
Ostéosclérose
Abb. 1 / Fig. 1 : Schematische Darstellung der Arthrose als «Erkrankung
des ganzen Gelenks. Bei der Arthrose sind verschiedenste Strukturen
in- und ausserhalb des Gelenks betroffen (Modifiziert von (4).) /
Représentation schématique de l’arthrose en tant qu’affection de toute
l’articulation. L’arthrose touche différentes structures intra- et extra-articulaires. (modifié d’après (4)).
Gründe für biomechanische Anomalien sind vielfältig.
Verletzungen können beispielsweise zu einer fehlerhaften
Gelenksanatomie führen. Auch Bandverletzungen wie z.B.
ein Kreuzbandriss stellen einen Risikofaktor für eine sekundäre
Arthrose dar, die sich oft erst nach vielen Jahren entwickelt. Die
Gelenksstabilität, die durch Bänder und Muskeln gewährleistet
wird, ist für ein Gelenk absolut notwendig (5). Tritt durch ein
Trauma (6) oder auch genetisch wie beim Marfan Syndrom (7)
eine Instabilität des Gelenks auf, führt dies fast zwangsläufig zu
einem Knorpel- und Knochenschaden. Ein weiterer wichtiger
Risikofaktor für die Arthrose sind Beinachsenfehlstellungen,
wie z.B. X- oder O-Beine (Abbildung 2). Hier kann eine
Umstellungsosteomie, d.h. die keilförmige Anpassung der
Beinachse aktiv die Arthrose verhindern. Ferner konnte
kürzlich gezeigt werden, dass eine Achsenfehlstellung zu
Meniskusschäden führt (8) und dass sich im subchondralen Knochen ein Knochenmarksödem bildet (9).
Ebenfalls kann eine Atrophie der Muskulatur zur Arthrose
führen (10). Der genaue Mechanismus hierfür ist noch nicht
geklärt, beteiligt ist aber z.B. die mangelnde
Gelenksstabilität. Dies wird beim Knie oder Sprunggelenk
beobachtet, die schlechte Bauchwandmuskulatur scheint
aber auch an der Facettengelenkarthrose an der Wirbelsäule beteiligt zu sein.
peuvent être d'étiologie variée. Des blessures peuvent par
exemple altérer les structures anatomiques articulaires. Les
lésions ligamentaires, comme p.ex. une déchirure du
ligament croisé, sont un facteur de risque du développement
d'une arthrose secondaire souvent après de nombreuses
années. La stabilité de l'articulation assurée par les ligaments
et les muscles est une donnée fondamentale (5). Une instabilité
articulaire consécutive à un traumatisme (6) ou d'origine génétique, comme on l'observe dans le syndrome de Marfan (7),
entraîne presque invariablement des lésions cartilagineuses et
osseuses. Les défauts d'axe des membres inférieurs comme
p.ex. les jambes en X ou en O sont un autre facteur de risque
pour le développement de l'arthrose (figure 2). Une ostéotomie
cunéiforme destinée à corriger le défaut d'axe peut prévenir
dans un tel cas activement l'arthrose. On a pu récemment
montrer par ailleurs qu'un défaut d'axe conduit à des lésions
méniscales (8) et qu'un œdème médullaire se forme dans l'os
sous-chondral (9). Une atrophie musculaire peut également
être responsable d'une arthrose (10). Le mécanisme exact n'est
pas encore clair, il fait en tout cas intervenir un défaut de
stabilité articulaire. On observe ce phénomène au niveau
du genou ou de la cheville. Une insuffisance de la musculature
de la paroi abdominale semble également impliquée dans
l'arthrose des articulations facettaires du rachis.
___ Vorgänge bei der Arthrose auf
zellulärer und molekularer Ebene ___
___ Les processus cellulaires et
moléculaires de l’arthrose ___
Bereits die klinischen Symptome wie Nachtschmerzen,
Morgensteifigkeit und Gelenksschwellung impliziert, dass
viele Patienten mit Arthrose auch eine Arthritis, also
Gelenksentzündung haben. Im Gegensatz zu rheumatischen
Erkrankungen finden sich im Gelenkspunktat allerdings
viel weniger Zellen, was zur Differenzialdiagnose verwendet
werden kann. Die Synovialhaut produziert vermehrt
Entzündungsstoffe wie Tumor Nekrose Faktor, Interleukin-1
oder -6 und Metalloproteasen (11). Diese Stoffe sind wiederum
aktiv an der Knorpelzerstörung beteiligt. Die Entzündung
der Synovialhaut kann gut in der Kernspintomographie
dargestellt werden (Abbildung 3). Eine Entzündungsreaktion
mit vermehrten Makrophagen findet auch im Knochen
unterhalb des Knorpels statt (12) und auch vom Gelenksfettkörper werden sogenannte Adipokine freigesetzt.
Übergewicht kann durch eine niedergradige systemische
Entzündungsreaktion im ganzen Körper zur Arthrose beitra-
Les symptômes cliniques tels que les douleurs nocturnes,
la raideur matinale et le gonflement articulaire impliquent
d'ores et déjà que de nombreux patients atteints d'arthrose
ont également une arthrite, autrement dit une inflammation
articulaire. Le liquide de ponction articulaire pauvre en cellules
peut servir au diagnostic différentiel avec les affections
rhumatismales. La membrane synoviale produit en abondance
des substances inflammatoires comme le facteur de nécrose
tumorale, les interleukines 1 ou 6 et des métalloprotéinases (11).
Ces substances participent à leur tour activement à la
destruction du cartilage. L'inflammation de la synoviale est bien
visible à l'imagerie par résonance magnétique (figure 3).
Une réaction inflammatoire mettant en jeu un nombre élevé
de macrophages a également lieu dans l'os sous-chondral (12)
et des adipokines sont libérées par le corps adipeux articulaire.
Le surpoids peut contribuer à l'arthrose (13) par le fait d'une
réaction inflammatoire systémique de faible intensité. Des
Abb. 2 / Fig. 2 : Mediale Gonarthrose mit Gelenksspaltverminderung und Osteophyt (weisser Pfeil)
im konventionellen Röntgenbild. Die Beinachsenbestimmung erfolgt in der Ganzbeinaufnahme
(links) / Gonarthrose médiale avec pincement de l’interligne articulaire et ostéophyte (flèche
blanche) en radiologie conventionnelle. La détermination de l’axe des jambes est réalisée au
moyen dun cliché de la jambe entière ( à gauche ).
Abb. 3 / Fig. 3 : Retropatellärer Knor-
24
pelschaden und dahinter liegende
Knochenmarksreizung (bone marrow
lesion, weisser Pfeil) in der Kernspintomographie. / Lésion cartilagnieuse
rétropatellaire avec irritation de la
moelle osseuse (bone marrow lesion,
flèche blanche) en imagerie à résonance magnétique.
gen (13). Anderseits können aber auch abgeriebene Kristalle
im Gelenk ähnlich wie bei einem Gichtschub zu einer
starken Entzündung führen. Diese Kristalle aus
Hydroxyapatit oder Calcium Pyrophosphat aktivieren in der
Synovialmembran
einen
Entzündungskomplex
(Inflammasom) und die Freisetzung von Interleukin-1. Ein
typischer Vorgang bei der Arthrose im subchondralen
Knochen ist die Entkopplung von Knochenaufbau (durch
Osteoblasten) und –abbau (durch Osteoklasten) sowie die
Einwanderung von Entzündungszellen (Abbildung 4). Der
Knochenabbau durch Osteoklasten geht Hand in Hand mit
einer vermehrten Gefäss- und Nerveneinsprossung, was
möglicherweise für die Schmerzen mitverantwortlich sein
kann.
cristaux qui se détachent par l'effet du frottement dans
l'articulation peuvent d'autre part conduire à une forte
inflammation, comme dans le cas d'une crise de goutte.
Ces cristaux d'hydroxyapatite ou de pyrophosphate de
calcium activent un complexe inflammatoire (inflammasome)
dans la membrane synoviale et la libération d'interleukine 1.
Le découplage entre la formation osseuse (par les
ostéoblastes) et la résorption osseuse (par les ostéoclastes)
ainsi que la migration de cellules inflammatoires (figure 4)
sont des processus typiquement observés au niveau de
l'os sous-chondral dans l'arthrose. La résorption osseuse
par les ostéoclastes s'accompagne d'une angiogenèse et
d'une neurogenèse pouvant également participer aux
manifestations douloureuses.
___ Behandlungsansätze bei
der Arthrose ___
___ Les approches thérapeutiques
de l’arthrose ___
Biomechanik
Biomécanique
Bei der Arthrose steht insbesondere bei den gewichtstragenden Gelenken die biomechanische Behandlung an vorderster Stelle. Achsenfehlstellungen der Beine können wirkungsvoll
durch eine Umstellungsosteotomie behandelt werden. Bei
leichteren X- oder O-Beinen kann auch eine aufklappende
Orthese eingesetzt werden. Durch die Korrektur von Fussfehlstellungen kann Einfluss auf die Beinachse genommen werden.
Schuheinlagen können hier eine Reduktion der Schmerzen bei
Patienten mit Gonarthrose bringen (14). Beim O-Bein kann eine
laterale Fussranderhöhung das Malalignment reduzieren und
damit die sogenannte ground reaction force, also die Kraft
die auf das Gelenk wirkt, verändern; dadurch wird das
Adduktionsmoment reduziert und der center of pressure
verschoben, was sich positiv auf eine Arthrose auswirken
kann (15). Bestimmte Gangformen wie der « toe-out » Gang
können auch ohne Fehlstellung das Adduktionsmoment im
Knie reduzieren, was sich bei Patienten mit medialer
Gonarthrose positiv auf die Arthrose ausgewirkt hat (16).
Le traitement biomécanique est au premier plan dans la
prise en charge de l'arthrose siégeant notamment au
niveau des articulations portantes. Les défauts d'axe des
jambes peuvent être traités efficacement par une ostéotomie
corrective. Pour les jambes légèrement en X ou en O, il est
également possible d'employer une orthèse adaptée. La
correction d'un défaut des pieds permet de rectifier l'axe
des jambes. Des supports plantaires peuvent dans ce cas
alléger les douleurs chez les patients atteints de gonarthrose (14).
Pour les jambes en O, la surélévation du bord externe du
pied peut réduire le mauvais alignement et ainsi modifier la
force de réaction au sol (ground reaction force) qui agit sur
l'articulation. Le moment d'adduction est alors réduit et le
centre de pression (center of pressure) se déplace, ce
qui peut avoir un effet positif sur l'arthrose (15). Certaines
démarches comme le «toe-out» peuvent également diminuer
le moment d'adduction au niveau du genou, même en
l'absence de défaut, et l'angle de marche s'avérer bénéfique
chez les patients atteints de gonarthrose médiale (16).
Auch die Bewegung der Wirbelsäule beim Laufen wirkt sich
auf das Kniegelenk aus. So kann durch Schwanken der
Wirbelsäule beim Gehen das Adduktionsmoment reduziert
werden (17). Besonders bei der Kniegelenksarthrose ist die
Gewichtsanpassung sehr wichtig um die Kraft auf das Gelenk
zu reduzieren, insbesondere wenn zusätzlich eine
Abb. 4 / Fig. 4 : Zellulläre Vorgange im subchondralen
Knochen : Im Laufe der Arthrose kommt es zur
Verdickung der Knochenbälkchen durch knochenbildende Zellen (Osteoblasten). Gleichzeitig findet aber
ein Knochenumbau durch Osteoklasten statt. Dieser
geht einher mit einer Gefässeinsprossung und dem
Einwandern von Entzündungszellen. Diese sind hier
genauso wie die mehrkernigen Osteoklasten dunkel
dargestellt (CD68 Färbung) / Processus cellulaires dans
l’os sous-chondral: au cours de l’évolution de l’arthrose,
des cellules ostéogènes (ostéoblastes) entraînent l’épaississement des trabécules osseux. Un remodelage osseux
se déroule en parallèle sous l’action des ostéoclastes, de
pair avec une angiogenèse et la migration de cellules
inflammatoires. Celles-ci sont représentées par des taches foncées, comme les ostéoclastes polynucléaires
(coloration CD68).
Les mouvements de la colonne vertébrale pendant la marche
se répercutent également sur l'articulation du genou. Le
balancement peut réduire le moment d'adduction (17).
L'ajustement du poids est primordial notamment en cas de
gonarthrose afin de réduire la force qui s'exerce sur
Knochenbälkchen /
Trabécules osseux
Blutgefäss /
Vaisseau sanguin
Osteoblasten /
Ostéoblastes
Osteoklast /
Ostéoclastes
Entzündungszellen /
Cellules inflammatoires
Blutgefäss /
Vaisseau sanguin
Beinachsenfehlstellung vorliegt. Die Gewichtsreduktion ist
die einfachste und zugleich die schwierigste Behandlungsmethode für Patienten mit Arthrose, da eine Änderung des
Lebensstils erforderlich ist (18). Bei einer starken Adipositas
kann auch ein bariatrischer Eingriff hierfür notwendig
sein. Physiotherapie ist bei der Arthrose wichtig um die
Beweglichkeit des Gelenks zu verbessern, durch Muskulaturaufbau die Belastung zu reduzieren und die Stabilität
des Gelenkes zu erhöhen.
Eine im Prinzip alte Behandlungsform, die aktuell wieder
grosse Beachtung erhält ist die Distraktion des Kniegelenks (19).
Für zwei Monate erhält der Patient ein Distracteur externe um
die Gelenksfläche temporär zu entlasten und Regenerationsprozesse zuzulassen. Nach zwei Monaten wird die
Konstruktion entfernt (Abbildung 5). Die bislang erhobenen
Ergebnisse sind erstaunlich positiv, müssen aber noch vertieft
werden. Die invasive Durchführung und sehr unpraktische
Konstruktion schreckt viele Patienten ab.
l'articulation, en particulier en présence d'un défaut d'axe
des jambes. La réduction pondérale est la méthode de
traitement la plus simple et en même temps la plus difficile
dans la mesure où les patients atteints d'arthrose doivent
changer leur style de vie (18). Une chirurgie bariatrique peut
se révéler nécessaire en cas d'obésité importante. La physiothérapie occupe une place majeure dans le traitement de
l'arthrose; elle vise à améliorer la mobilité de l'articulation, à
réduire la charge par l'augmentation de la masse musculaire et
à augmenter la stabilité articulaire.
La distraction articulaire du genou est une ancienne forme
de traitement qui connaît actuellement un regain d'intérêt (19). Le
patient est équipé d'un distracteur externe dans le but de
diminuer temporairement les pressions exercées sur les
surfaces articulaires et de favoriser le processus de
régénération. Le fixateur est retiré au bout de deux mois
(figure 5). Les résultats obtenus jusqu'ici sont étonnamment
positifs, mais doivent être approfondis. La procédure invasive
et le dispositif peu pratique dissuadent toutefois beaucoup
de patients.
Medikamentöse Behandlung
Traitement médicamenteux
Bei der medikamentösen Behandlung kann in eine schmerzund entzündungsbasierte sowie in eine krankheitsmodifizierende Therapie unterschieden werden. Nicht-steroidale
Antiphlogistika (NSAR, z.B. Voltaren) werden sehr häufig
eingesetzt und sind effektiv um Schmerzen zu reduzieren.
Allerdings kann es bei dauerhafter Einnahme zu den bekannten
unerwünschten Wirkungen wie Nierenschäden, Bluthochdruck oder Magengeschwüren kommen. Deshalb sollten
diese Mittel wenn möglich nur zwischenzeitlich eingenommen
werden, z.B. um Schmerzspitzen bei Aktivierungen zu kappen.
Bei Gelenksergüssen kann die Infiltration von einem kristallinen
Kortikoid auch längerfristige Besserungen bringen, ohne den
Knorpel zu schädigen (20). Neuere, sogenannte Orthobiologika
wie das Platett-rich-plasma basieren auf körpereigenen
Stoffen und sind ebenfalls entzündungshemmend, werden
aber von der Krankenkasse meist noch nicht erstattet.
On distingue le traitement basé sur la douleur et l'inflammation
et le traitement modifiant la maladie. Souvent employés, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, p.ex. Voltarène)
ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire les douleurs.
Leur prise au long cours s'accompagne cependant d'effets
indésirables connus, tels que des lésions rénales, une hypertension artérielle ou des ulcères gastriques. C'est la raison
pour laquelle il convient de ne prendre autant que possible
ces médicaments que temporairement, p.ex. afin de
réduire les pics de douleurs lors d'une activation de
l'arthrose. En cas d'épanchements articulaires, l'infiltration
d'un corticoïde en suspension cristalline peut également
apporter une amélioration à plus long terme, sans endommager le cartilage (20). De nouveaux agents appelés orthobiologiques qui se basent sur des substances endogènes,
comme le plasma riche en plaquettes, ont également un
effet anti-inflammatoire mais ne sont pour la plupart pas
encore remboursés par les caisses maladie.
Auch Medikamente die in der Rheumatologie eingesetzt werden können eine Verbesserung bei der Arthrose erbringen.
Bei einem sehr entzündlichen Verlauf einer Polyarthrose
können Medikamente aus der Rheumatologie zum Zuge
kommen. So gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit von
Methotrexat und niedrig dosiertes orales Kortison für die
Behandlung bei der erosiven Fingerarthrose (21;22).
Insbesondere wenn neben der Arthrose auch Kristalle im
Gelenk nachgewiesen wurden, kann das Medikament
Colchizin eingesetzt werden, das besser bei der Gicht
Les médicaments employés en rhumatologie peuvent
également améliorer les patients arthrosiques. Ils peuvent
être indiqués en cas de polyarthrose d'évolution très inflammatoire. Il existe ainsi des indices montrant l'efficacité du
méthotrexate et de la cortisone orale à faible dose pour le
traitement de l'arthrose érosive des doigts (21, 22). La
colchicine, connue pour la goutte, peut être proposée
lorsqu'on a mis en évidence la présence de cristaux dans
Abb. 5 / Fig. 5 : Bei der Distraktion wird eine umgekehrt gespannte Feder für zwei Monate mit
Schrauben im Oberschenkel bzw. Unterschenkelknochen befestigt. Hierdurch wird das Kniegelenk
erheblich entlastet und es findet eine Regeneration von Knochen und Knorpel statt (Bild freundlicherweise
zur Verfügung gestellt von Prof. Lafeber und Prof. Mastbergen, University Medical Center Utrecht,
Niederlande). / La distraction consiste à fixer un ressort tendu à l’envers avec des vis dans le fémur et le
tibia et ce pendant deux mois. Cette technique diminue considérablement les pressions exercées sur l’articulation du genou et favorise la régénération osseuse et cartilagineuse (photo aimablement mise à disposition par les professeurs Lafeber et Mastbergen, University Medical Center Utrecht, Pays-Bas).
bekannt ist. Zu den neueren Medikamenten gehören die
sogenannten «Biologika». Diese sind Medikamente, die sehr
spezifisch Entzündungsstoffe oder Zellen ausschalten. Leider
konnten bislang noch keine durchschlagenden Erfolge
gezeigt werden (z.B. durch anti-Tumor Nekrose Faktor oder
Interleukin-1 Hemmung). Etwas besser sieht es bei der
Hemmung des «Nerve growth factor» durch Tanezumab aus.
Mit Tanezumab liessen sich Schmerzen reduzieren, in
manchen Fällen kam es allerdings zu einer Verschlechterung der Arthrose, weswegen dieses Medikament
zunächst noch nicht auf dem Markt erhältlich ist (23). Durch
die Behandlung mit Hyaluronsäure oder Chondroitinsulphat
soll die Gleitfähigkeit des Gelenks verbessert werden.
Allerdings ist der Effekt dieser Medikamente sehr klein (24).
l'articulation arthrosique. Les agents biologiques font partie
des médicaments récents. Ils neutralisent de manière
spécifique les substances ou cellules inflammatoires. Aucun
succès décisif n'a pu hélas être démontré jusqu'ici (p.ex. par
l'inhibition du facteur de nécrose tumorale ou de l'interleukine 1). Les résultats semblent plus favorables avec l'inhibition du facteur de croissance NGF (nerve growth factor)
par le tanezumab, qui a permis de réduire les douleurs.
L'aggravation de l'arthrose qui a toutefois été constatée
dans certains cas explique que ce médicament n'est pas
encore disponible sur le marché (23). Le traitement par
l'acide hyaluronique ou le sulfate de chondroïtine devrait
améliorer la capacité de glissement de l'articulation. L'effet
de ces médicaments est cependant très minime (24).
Bessere Ergebnisse haben Medikamente erzielt, die auf den
Knochen wirken und auch bei der Osteoporose eingesetzt werden. Strontium ralenat (25) oder Bisphosphonate (26)
haben in kontrollierten prospektiven Studien einen eindeutigen
Effekt auf das Fortschreiten der Arthrose und können somit
als krankheitsmodifizierend eingestuft werden. Die Wirkung
dieser Medikamente beruht auf der Hemmung von
Osteoklasten, die wie oben beschrieben eine wichtige Rolle
bei der Arthrose spielen. Auch die Hemmung von
Makrophagen und dadurch eine entzündungshemmende
Wirkung dieser Medikamente wird diskutiert. Leider wurde
bei Strontium ralenat zuletzt über vermehrt kardiovaskuläre
Nebenwirkungen berichtet.
Les médicaments qui agissent sur l'os et qui sont utilisés
en cas d'ostéoporose ont obtenu de meilleurs résultats.
Dans des études prospectives contrôlées, le ranélate de
strontium (25) ou les bisphosphonates (26) ont un effet évident
sur la progression de l'arthrose et peuvent ainsi être classés
comme modificateurs de la maladie. L'action de ces médicaments repose sur l'inhibition des ostéoclastes qui, comme
il a été décrit plus haut, jouent un rôle important dans l'arthrose.
L'inhibition des macrophages et ainsi l'effet anti-inflammatoire
de ces médicaments sont également sujets à discussion.
Malheureusement, des effets secondaires cardiovasculaires
associés au ranélate de strontium ont été rapportés à
plusieurs reprises.
___ Fazit ___
___ Résumé ___
Die Arthrose betrifft das ganze Gelenk. Nur durch eine
interdisziplinäre Behandlung mit starker Einbeziehung der
Patienten kann es gelingen, die Arthrose aufzuhalten. Die
Kenntnis von biomechanischen und biologischen
Vorgängen ist essenziell für das Verständnis dieser
Erkrankung. Gerade bei den gewichtstragenden Gelenken
können konventionell oder operativ biomechanische
Korrekturen durchgeführt werden. Die Behandlung der
Entzündung und des Knochenstoffwechsels bei der
Arthrose wird in Zukunft noch spezifischer. Es ist aber
essentiell, der Arthrose früh zu begegnen, da sonst die
Prothese oft der einzige Ausweg ist.
L'arthrose touche l'ensemble de l'articulation. Seule une
prise en charge interdisciplinaire impliquant la participation
active du patient peut permettre de stopper son évolution.
La connaissance des processus biomécaniques et
biologiques est essentielle pour comprendre cette maladie.
Il est possible de réaliser des corrections biomécaniques
par des techniques conventionnelles ou chirurgicales,
notamment des articulations portantes. Le traitement de
l'inflammation et du métabolisme osseux deviendra encore
plus spécifique à l'avenir. Il est cependant essentiel de contrer assez tôt l'arthrose, la prothèse étant sinon souvent le
seul recours.
Abb. 6 / Fig. 6 : Arthrose als «Uhr»
im zeitlichen Verlauf dargestellt. Oft
haben Patienten im Anfangsstadium
keine oder nur wenig Symptome.
Leider wird diese Zeit zu wenig
therapeutisch genützt. Zu spät, bei
dauerhaften Beschwerden, suchen
Patienten Hilfe. Oft bleibt die
Prothese die einzige Lösung. /
Arthrose représentée sous la forme
d’une horloge dans l’évolution
temporelle. Au stade initial, les
patients ont souvent peu ou pas
de symptômes. Malheureusement,
cette période est trop peu mise à
profit pour instituer une thérapie.
Les patients cherchent de l’aide
trop tard, quand les symptômes
sont durables. Souvent, la prothèse est l’unique solution.
Gelenksersatz /
Remplacement articulaire
Invalidität /
Invalidité
Risikofaktoren vorhanden, Patient noch asymptomatisch /
Présence de facteurs de risque, patient encore asymptomatique
Dauerhafte Beschwerden,
Radiologisches
Voranschreiten /
Troubles durables,
progression radiologique
Schmerzen behandeln
Chirurgische Behandlung
(gelenkserhaltend)
Physiotherapie Orthetik /
Traitement des douleurs
Traitement chirurgical
(conservation articulaire)
Physiothérapie
Orthèse
Life style, (Ernährung, Sport, Gewicht etc.) /
Style de vie (alimentation, sport, poids, etc.)
Erste Symptome = Früharthrose /
Premiers symptômes = « arthrose précoce »
Life Style
Differenzialdiagnose
Risikofaktoren behandeln
Orthetik
Muskulatur stärken /
Style de vie
Diagnostic différentiel
Traitement des facteurs de risque
Orthèse
Renforcement de la musculature
Literatur / Bibliographie
1
Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17(5):624-628.
2
Hügle. Leumann A, Pagenstert G, Paul I, Hensel M, Barg A et al. Synovial Biopsy of the Knee Joint Using a Novel Biopsy Forceps. Arthroscopy Techniques 2014
3
Soni A, Kiran A, Hart DJ, Leyland KM, Goulston L, Cooper C et al. Prevalence of reported knee pain over twelve years in a community-based cohort. Arthritis
Rheum 2012; 64(4):1145-1152.
4
Egloff C, Hügle T, Valderrabano V. Biomechanics and pathomechanisms of osteoarthritis. Swiss Medical Weekly [142], w13583. 2012.
5
Valderrabano V, Hintermann B, Horisberger M, Fung TS. Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis. Am J Sports Med 2006; 34(4):612-620.
6
Takeda H, Nakagawa T, Nakamura K, Engebretsen L. Prevention and management of knee osteoarthritis and knee cartilage injury in sports. Br J Sports Med
2011; 45(4):304-309.
7
Wolf JM, Cameron KL, Owens BD. Impact of joint laxity and hypermobility on the musculoskeletal system. J Am Acad Orthop Surg
2011; 19(8):463-471.
8
Englund M, Guermazi A, Roemer FW, Yang M, Zhang Y, Nevitt MC et al. Meniscal pathology on MRI increases the risk for both incident and enlarging subchondral bone marrow lesions of the knee: the MOST Study. Ann Rheum Dis 2010; 69(10):1796-1802.
9
Hayashi D, Englund M, Roemer FW, Niu J, Sharma L, Felson DT et al. Knee malalignment is associated with an increased risk for incident and enlarging bone marrow
lesions in the more loaded compartments: the MOST study. Osteoarthritis Cartilage 2012; 20(11):1227-1233.
10
Valderrabano V, von T, V, Nigg BM, Hintermann B, Goepfert B, Fung TS et al. Lower leg muscle atrophy in ankle osteoarthritis. J Orthop
Res 2006; 24(12):2159-2169.
11
Lai Y, Bai X, Zhao Y, Tian Q, Liu B, Lin EA et al. ADAMTS-7 forms a positive feedback loop with TNF-alpha in the pathogenesis of osteoarthritis. Ann Rheum
Dis 2013.
12
Krasnokutsky S, Belitskaya-Levy I, Bencardino J, Samuels J, Attur M, Regatte R et al. Quantitative magnetic resonance imaging evidence of synovial proliferation is associated with radiographic severity of knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2011; 63(10):2983-2991.
13
Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage 2013; 21(1):16-21.
14
Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, LaValley MP, Jones RK, Segal NA et al. Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee
osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2013; 310(7):722-730.
15
Reeves ND, Bowling FL. Conservative biomechanical strategies for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2011; 7(2):113-122.
16
Shull PB, Shultz R, Silder A, Dragoo JL, Besier TF, Cutkosky MR et al. Toe-in gait reduces the first peak knee adduction moment in patients with medial compartment knee osteoarthritis. J Biomech 2013; 46(1):122-128.
17
Mundermann A, Mundermann L, Andriacchi TP. Amplitude and phasing of trunk motion is critical for the efficacy of gait training aimed at reducing ambulatory
loads at the knee. J Biomech Eng 2012; 134(1):011010.
18
Messier SP, Mihalko SL, Legault C, Miller GD, Nicklas BJ, DeVita P et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical
outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA 2013; 310(12):1263-1273.
19
Intema F, Van Roermund PM, Marijnissen AC, Cotofana S, Eckstein F, Castelein RM et al. Tissue structure modification in knee osteoarthritis by use of joint distraction: an open 1-year pilot study. Ann Rheum Dis 2011; 70(8):1441-1446.
20
Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst
Rev 2006;(2):CD005328.
21
Wenham CY, Grainger AJ, Hensor EM, Caperon AR, Ash ZR, Conaghan PG. Methotrexate for pain relief in knee osteoarthritis: an open-label study.
Rheumatology (Oxford) 2013; 52(5):888-892.
22
Wenham CY, Hensor EM, Grainger AJ, Hodgson R, Balamoody S, Dore CJ et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of low-dose oral prednisolone for treating painful hand osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2012; 51(12):2286-2294.
23
Brown MT, Murphy FT, Radin DM, Davignon I, Smith MD, West CR. Tanezumab reduces osteoarthritic hip pain: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial. Arthritis Rheum 2013; 65(7):1795-1803.
24
Wandel S, Juni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, Welton NJ et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee:
network meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4675.
25
Murphy CL, Murphy E, Duffy T, O'Sullivan M, Barry M. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind,
randomised placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2013; 72(6):e13.
26
Laslett LL, Dore DA, Quinn SJ, Boon P, Ryan E, Winzenberg TM et al. Zoledronic acid reduces knee pain and bone marrow lesions over 1 year: a randomised
controlled trial. Ann Rheum Dis 2012; 71(8):1322-1328.
Glückwünsche
Félicitations
Zwei Mitglieder des APO-Vorstands haben zusätzliche Titel
erhalten :
Deux membres du comité de l’APO ont reçu des titres
supplémentaires :
•
Erich Rutz hat seine Habilitation abgeschlossen, hat
die Venia docendi (die Lehrerlaubnis) an der Universität
Basel erhalten und trägt neu PD vor seinem Namen.
•
Erich Rutz a terminé son habilitation, a reçu le venia
docendi (le permis d’enseigner) à l’Université de Bâle
et peut ajouter PD devant son nom.
•
Prof. Reinald Brunner wurde Ehrenmitglied (ad hominem)
des Royal College of Surgeons in Edinburgh und darf
neu F.R.C.S. hinter seinen Namen schreiben. Ebenfalls
wurde er Ehrenmitgliied der SGOT.
•
Prof. Reinald Brunner a été nommé membre d’honneur
(ad hominem) du Royal College of Surgeons in Edinburgh
et peut ajouter F.R.C.S. à la suite de son nom. Il a également été nommé membre d'honneur de la SSOT.
Wir gratulieren beiden Vorstandsmitgliedern.
Nous félicitons les deux membres du comité.
Prof. René Baumgartner wurde zum Ehrenmitglied der
Gesellschaft für Fusschirurgie e. V. ernannt und ist auch
mit der Heine-Hessing-Medaille in Gold ausgezeichnet
worden, in Anerkennung und Würdigung seiner hervorragenden Verdienste im Bereich der Orthopädie-Technik.
Wir gratulieren ihm.
Prof. René Baumgartner a été nommé membre d’honneur
de la Gesellschaft für Fusschirurgie e.V. et a reçu la
médaille d’or Heine-Hessing, en reconnaissance de ses
mérites dans le domaine de la technique orthopédique.
Toutes nos félicitations.
27
APO-Wissenschaftspreis 2015:
Statuten-Reglement
− Artikel 1: Mit dem Wissenschaftspreis will die APO die
Forschung und Entwicklung auf dem Gebiet der konservativen
Orthopädie bei Ärzten, Technikern und Therapeuten fördern.
− Artikel 2 : Der Preis kann alle drei Jahre verliehen werden.
Die Preissumme beträgt CHF 3'000.--. Der Preis kann unter
verschiedenen Preisträgern aufgeteilt oder bei mangelnder
Qualität der eingereichten Arbeiten nicht ausgerichtet werden.
Nicht ausbezahlte Preissummen werden nicht zurückgestellt.
Prix scientifique APO 2015:
règlement statutaire
− Article 1: Par ce prix scientifique, l’APO souhaite promouvoir
la recherche et le développement dans le domaine de
l’orthopédie conservatrice auprès des médecins, techniciens et
thérapeutes.
− Article 2: Ce prix, d’une valeur de CHF 3'000.--, peut être
attribué tous les trois ans. Il peut être partagé entre plusieurs
lauréats ou ne pas être attribué si la qualité des travaux présentés est jugée insuffisante. Les sommes non distribuées ne sont
pas reconductibles.
− Artikel 3 : Die eingereichten Arbeiten dürfen eine wissenschaftliche Arbeit, eine Entwicklung oder eine Technologie
beinhalten. Die eingereichte Arbeit muss mindestens
vorwiegend in der Schweiz ausgeführt worden sein und sie
darf keinen anderen Preis erhalten haben.
− Article 3: Les travaux présentés peuvent traiter d’un sujet
scientifique, d’un développement ou d’une technologie. La
majeure partie au moins du travail présenté doit avoir été
réalisée en Suisse et ne doit pas déjà avoir reçu un autre prix.
− Artikel 4 : Anwärter auf den APO-Wissenschaftspreis
dürfen weder dem Vorstand noch dem wissenschaftlichen
Komitee der APO angehören. Nationalität und Berufsgruppe
sind nicht relevant.
− Article 4: Les candidats au Prix scientifique APO ne doivent
faire partie ni du comité, ni de la commission scientifique de
l’APO. La nationalité et le groupe professionnel n’entrent pas en
ligne de compte.
− Artikel 5 : Der Vorstand der APO bildet das Preisgremium
und entscheidet nach Anhörung des wissenschaftlichen
Komitees, dem der Beizug externer Experten freisteht.
− Article 5: Le comité central de l’APO constitue le jury et
prend sa décision après avoir entendu le comité scientifique qui
peut s’adjoindre le concours d’experts externes.
− Artikel 6 : Gegen die Auswahlmodalitäten für den APOWissenschaftspreis kann kein Einspruch erhoben werden.
Die Preisträger des APO-Wissenschaftspreises sind
verpflichtet, ihre Arbeit in der nächsten APO-Revue und an
der nächsten APO-Jahrestagung vorzustellen.
− Article 6: Nul ne peut faire opposition aux modalités de choix
appliquées lors de l’attribution du Prix scientifique APO. Les
lauréats du prix scientifique APO sont tenus de publier leur travail dans la prochaine Revue APO et de le présenter lors des
prochaines Journées annuelles de l’APO.
Einsendeschluss für den APO-Wissenschaftspreis 2015
ist der 31.12.2014. Die Anwärter senden ihre Arbeit
zusammen mit einem Lebenslauf an das APOSekretariat.
Le délai d’envoi pour le Prix scientifique APO 2015 est
fixé au 31.12.2014. Les candidats adressent leur travail au
secrétariat de l’APO, en y joignant leur curriculum vitae.
Informationen
Informations
48. APO-Jahrestagung
23./24.10.2015
48es Journées annuelles de l’APO
23./24.10.2015
Ort : Palazzo dei Congressi, Lugano
Lieu : Palazzo dei Congressi, Lugano
Themen : Dokumentation und Assessment / Innovationen
Thèmes: Documentation et évaluation / Innovations
49. APO-Jahrestagung
27./28.10.2016
49es Journées annuelles de l’APO
27./28.10.2016
Ort : Forum Freiburg
Lieu : Forum Fribourg
Themen : noch nicht bestimmt
Thèmes : à définir
Zum ersten Mal wird die Tagung am Donnerstag und
Freitag stattfinden.
Pour la première fois, l'événement aura lieu le jeudi et
vendredi.
28
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«Pas un Hinterbänkler» Nicht auf demselben

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Informieren Verteidigen Beraten Aufklären

GAS-CHEMINÉES VON ALPINOFEN - EMOTIONEN

de Konsument 11/2014

Patienteninformationen ÜWR/IMC / PDF, 260 KB

de Konsument avril 2014

INAUGURAZIONE 2015

Informieren Verteidigen Beraten Aufklären

NEWSLETTER Dezember 2014

Sharp Max

Liste der Natura-Beef-Direktvermarkter