Bulletin d’inscription Juniors 1. Pour plus de lisibilité, complétez ce formulaire en ligne 2. Imprimez-le puis signez-le (signature manuscrite obligatoire) 3. Envoyez le dossier complet avec la fiche sanitaire par courrier Complétez également la fiche sanitaire L’ouvrant droit Identifiant (n° APH, SOI…) Adresse : ............................................................................................................................... Quotient familial ....................................................................................................................................................... Renseignez la case par le QF communiqué par ❑ AP-HP ❑ VP-DP ❑ Etablissement conventionné Ville : ......................................................................................................................................... l’Agospap (cf. page 8) ................................................................................. Code postal : .................................... NOM : ................................................................................................................ N° de téléphone obligatoire : Nom de jeune fille :.................................................................................. Domicile .............................................................Mobile .................................................. Prénom(s) : .................................................................................................... Professionnel ...............................................Poste...................................................... Situation familiale QF Courriel (facultatif) : ❑ Marié(e) ❑ Divorcé(e) ❑ Séparé(e) ❑ Vie maritale ❑ Célibataire ❑ Veuf(ve) L’enfant ❑ Je ne souhaite pas faire calculer mon QF Personnel..........................................................................@.............................................. par l’Agospap et je règle le prix Q1. Professionnel ................................................................@.............................................. Responsable ayant la garde de l’enfant ❑ Garçon ❑ Fille NOM : ....................................................................................................................... Prénom(s) : ............................................................................................................ Adresse : ................................................................................................................ ❑ Père ❑ Mère ❑ Tuteur ❑ Autre (préciser) ........................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ En cas d’urgence, prévenir (nom, adresse, tél.) : ...................... Code postal :.............................Ville : .............................................................. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Âge le jour du départ : .............. ans Nationalité : ......................................................................................................... Lien avec l’ouvrant droit : .......................................................................... Pour les séjours linguistiques, classe suivie en 2013/2014 : ........................................................................................................ Mode de paiement choisi : ❑ prélèvement bancaire en 4 fois (joindre un RIB) ❑ au comptant (par carte bancaire, chèque ou espèces) Assurance annulation : 3,90 € par enfant et par séjour ❑ Oui ❑ Non Les informations demandées, sauf réponses facultatives, sont obligatoires pour l’inscription. L’Agospap reste l’unique destinataire de ces renseignements, sauf adresse et coordonnées téléphoniques qui sont transmises au prestataire. Conformément à la loi « informatique et liberté » du 06/01/1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression sur les données vous concernant auprès du service Juridique (juridique@agospap.com). A remplir en majuscules – Un bulletin et une fiche sanitaire par enfant et par séjour. Formulaires téléchargeables et remplissables sur www.agospap.com A retourner : Agospap, service Juniors, 15 rue de la Bûcherie 75005 Paris, accompagné des photocopies des pièces nécessaires (livret de famille parents et enfants). Pour plus d’informations consultez les conditions générales (pages 45-52). Tout dossier incomplet sera retourné. Lieu et dates du séjour Séjour Exemple : Motards et Cavaliers 1 2 3 Choix 1 ou 2* équitation Ville / Pays Appoigny Page 27 Dates du séjour du 21/07 au 01/08 du au du au du au *Si indiqué sur le descriptif du séjour. J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce bulletin, accepte les conditions générales de séjour décrites dans la brochure dont le prix du séjour correspondant à mon QF et autorise le directeur du séjour à faire pratiquer les soins nécessaires et, en cas d’urgence, toute intervention chirurgicale sur cet enfant ; je m’engage à rembourser tous les frais rendus obligatoires pour ces soins ; je m’engage à communiquer à l’Agospap toutes les informations liées à la santé de mon enfant. J’ai bien pris note des conditions d’annulation. Fait à ................................................................................................ le _ _ /_ _ /_ _ Signature originale (pas de photocopie) du demandeur et du responsable de l’enfant si différent, précédé de la mention manuscrite « Lu et approuvé » : Mandat de prélèvement SEPA Les coordonnées de votre compte* Référence Unique du Mandat : ............................................................................................................ ____ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’Agospap à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Agospap. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Autorisation de filmer ou de photographier votre enfant pour une utilisation sur nos supports de communication ❑ Oui ❑ Non • Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number) :* ____ ____ ____ ____ ____ ___ • Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code) :* ___________ Veuillez compléter les champs marqués * et joindre un RIB Nom du créancier : Agospap • Identifiant Créancier SEPA – ICS : FR20ZZZ397350 Adresse : 15 rue de la Bûcherie 75005 Paris France Type de paiement : Paiement récurrent Votre nom et prénom * ............................................................................................................................... Signé à * ……………………………………………………………………………….. ................................ Votre adresse*................................................................................................................................................... Code postal*......................................... Ville* .............................................................................................. Pays* ........................................................................................................................................................................ Signature(s)* Le : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
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