APPAC 2014
3ème Journée Régionale d’Auvergne
La recherche dans les Centres Hospitaliers
Expérience de TAVI à l’IMM
La responsabilité dans l’exercice privé des PH
PH temps de travail et rémunération
Peut-on vivre avec des ventricules artificiels ?
L’invention de l’angioplastie coronaire
Compte-rendu des Journées européennes 2014 de la SFC
Compte-rendu des 19èmes Assises Nationales du CNCH
Collège National
des Cardiologues
des Hôpitaux
29
n°
Octobre 2014
ÉDITORIAL
7
Les 21 et 22 Novembre 2014, tous au 20ème Congrès du CNCH et validez votre DPC.
S. CATTAN (Montfermeil)
BRÈVES DE COMPTOIR
8
Brèves de comptoir. M. HANSSEN (Haguenau)
LA VIE DU COLLÈGE
10
14
Compte-rendu de la 3ème journée régionale d’Auvergne du Collège National
des Cardiologues des Hôpitaux. X. MARCAGGI (Vichy)
LA VIE DES SERVICES
La recherche médicale dans les hôpitaux publics. Quels enjeux ? Quels objectifs ?
Quelles solutions ? J. SIBILIA, Elisabeth DEVILLIERS (Strasbourg)
21
La démographie des Praticiens Hospitaliers en Cardiologie.
S. CATTAN (Montfermeil)
25
Première année d’expérience du TAVI à l'IMM.
A. DIBIE (Paris)
MISE AU POINT THÉRAPEUTIQUE
32
Anticoagulants oraux directs dans la FA : après les controverses, la réalité.
P. ATTALI (Strasbourg)
CHRONIQUE JURIDIQUE
38
La responsabilité des praticiens hospitaliers plein temps dans l’exercice de leur
secteur libéral. J-M.CLÉMENT (LEH Bordeaux)
40
PH : temps de travail et rémunération. J-M.CLÉMENT (LEH Bordeaux)
COMPTE RENDU DE CONGRÈS
42
58
68
77
APPAC 2014
19èmes Assises du CNCH 2013 - Groupe Insuffisance Cardiaque
Compte rendu des journées européennes de la Société Française de Cardiologie 2014
La session commune CNCH/GACI/SFC des JE de la SFC 2014
COMPTE RENDU DE CONGRÈS
CNCH - CARDIO H - N°29
Bureau du CNCH
Président
Dr Simon CATTAN (Montfermeil)
Tél : 01 41 70 87 38 - scattan@ch-montfermeil.fr
Vice-Présidents
Dr Khalifé KHALIFE (Metz),
Dr Alain DIBIE (Paris)
Représentant les ESPIC
Pr Franck BARBOU (Val-de –Grace, Paris)
Représentant les hôpitaux Militaires
Président sortant
Dr Michel HANSSEN (Haguenau)
Chargé des relations avec les délégués régionaux
Présidents Honoraires
Dr Jean-Louis MEDWEDOVSKY (Aix-en-Provence)
Dr Guy HANANIA (Aulnay-sous-Bois)
Dr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)
Dr Jean-Pierre MONASSIER (Colmar)
Dr Claude BARNAY (Aix-en-Provence)
Trésorier
Dr Loïc BELLE (Annecy)
Trésorier adjoint
Dr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)
Organisation du Congrès
Dr Simon CATTAN (Montfermeil)
Dr Michel HANSSEN (Haguenau)
Dr Jean-Lou HIRSCH (Avignon)
Dr Bernard LIVAREK (Versailles)
Responsables DPC
Pr Patrick JOURDAIN (Pontoise)
Dr Olivier NALLET (Montfermeil)
Responsables du site internet
Dr Philippe GARÇON (St Joseph, Paris)
Dr Pierre LEDDET (Haguenau)
Recherche clinique
Dr Loïc BELLE (Annecy)
Dr Jean-Louis GEORGES (Versailles)
Conseiller invité permanent
Dr Francis FELLINGER (Paris)
Représentant les CH de proximité
Dr Hubert MANN (Voiron)
Responsables des groupes de réflexion
*
Cardiologie interventionnelle
Dr Franck ALBERT (Chartres)
Dr Michel PANSIERI (Avignon)
Dr Jean-Lou HIRSCH (Avignon)
Dr Jacques MONSEGU (Paris)
Représentant au GACI
*
Rythmologie
Dr Walid AMARA (Montfermeil)
Dr Jérôme TAIEB (Aix-en-Provence)
Representant au groupe de rythmologie de la SFC
*
Réadaptation
Dr Sonia CORONE (Bligny)
Dr Bruno PAVY (Machecoul)
Président du groupe réadaptation de la SFC
Dr Michel ROSS (Abreschviller)
*
Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies
Dr Jean-François AUPETIT (St Joseph, Lyon)
Dr Jean-Jacques DUJARDIN (Douai)
Dr Patrick JOURDAIN (Pontoise)
*
Urgences et USIC
Dr Stéphane ANDRIEU (Avignon)
Dr Xavier MARCAGGI (Vichy)
Dr Olivier NALLET (Montfermeil)
Dr Bernard JOUVE (Aix-en-Provence)
*
Imagerie non invasive
Dr Clément CHARBONNEL (Versailles)
Dr Pierre LEDDET (Haguenau)
Dr Bruno GALLET (Argenteuil)
Collège National
des Cardiologues
des Hôpitaux
À l’attention des auteurs. À l’attention des auteurs.
La revue du CNCH accepte de publier les articles qui
lui sont adressés, sous réserve qu’ils aient été agréés
par la rédaction et que leur publication se révèle
compatible avec les exigences du planning rédactionnel. Les textes devront satisfaire à des conditions
de volume et de présentation type dont les modalités sont à demander auprès de notre directeur de
rédaction J-J. Dujardin : fjj.dujardin@orange.fr
5
WWW.CNCH.EU
Directeur de la rédaction
Jean-Jacques DUJARDIN
Rédacteur adjoint
Pierre LEDDET
Congrès Internationaux
André MARQUAND
Comité de rédaction
Franck ALBERT
Walid AMARA
Loïc BELLE
Christophe CAUSSIN
Sonia CORONE
Bruno GALLET
Jean-Louis GEORGES
Michel HANSSEN
Patrick JOURDAIN
Bernard JOUVE
Bernard LIVAREK
Xavier MARCAGGI
Michel PANSIERI
Comité scientifique
Jean-François AUPETIT
Franck BARBOU
Claude BARNAY
Nicolas DANCHIN
Alain DIBIE
Francis FELLINGER
Albert HAGEGE
Robert HAÏAT
Guy HANANIA
Yves JUILLIERE
Salem KACET
Khalifé KHALIFE
Jean-Pierre MONASSIER
Jacques MONSEGU
Patrick SCHIANO
Édité par :
L’Europénne d’éditions®
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17, Rue de Seine
92100 Boulogne Billancourt
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Dr Simon CATTAN
Chers amis,
Cette année, le CNCH organisera son 20ème Congrès (anciennement
Assises).
20 ans, certains disent que c’est le plus bel âge de la vie !!!
Quel sera l’avenir du CNCH passé notre 20ème Congrès ?
Ce qui est certain, c’est que le CNCH ne pourra continuer à exister
qu’avec la participation active de l’ensemble de tous ses membres.
Sans la mobilisation des PH, notre Congrès ne pourra se pérenniser et
l’existence du CNCH sera remise en question.
Par ailleurs cette année, lors de notre congrès, vous pourrez bénéficier
de sessions de formation labellisées et indemnisées par le DPC.
Le CNCH fait partie de l’ organisme commun de formation à la Cardiologie : le DPC2C.
Cinq programmes de DPC sont inscrits en parallèle au congrès du
CNCH. En assistant aux sessions DPC du CNCH, vos frais d’inscription,
de transport et d’hébergement pour ces sessions peuvent être en pris
en charge par l’organisme collecteur agréé du DPC, l’ANFH ou directement par votre hôpital, si votre CH n’adhère pas à l’ANFH.
Le CNCH adressera à l’issue des quatre étapes de formation, un certificat de DPC.
Deux DPC peuvent être indemnisés par an et par médecin. Le DPC est
obligatoire pour tous les médecins hospitaliers.
ÉDITORIAL
Directeur de la publication
Simon CATTAN
Les 21 et 22 Novembre 2014, tous au 20ème Congrès du CNCH et validez votre DPC
ÉDITORIAL
Collège National
des Cardiologues
des Hôpitaux
Le CNCH est la seule organisation défendant les cardiologues et l’exercice de la cardiologie dans les CH, les hôpitaux militaires et les ESPIC.
La participation active des cardiologues du CNCH sera le reflet de la
représentativité du CNCH vis à vis de nos partenaires et nos tutelles.
A très bientôt au 20ème congrès du CNCH les 21 et 22/11/2014 à Paris,
au Pullman Montparnasse.
Salutations collégiales.
Bien amicalement.
Simon CATTAN
Président du CNCH
Directeur de la Publication
Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement les articles
contenus dans la présente revue sans
l’autorisation de la direction. Les informations publiées ne peuvent faire
l’objet d’aucune exploitation commerciale ou publicitaire. Les opinions
émises de cette revue n’engagent que
la responsabilité de leurs auteurs.
CNCH - CARDIO H - N°29
7
Brèves de comptoir
Brèves de comptoir Michel HANSSEN (Haguenau)
Brèves de comptoir
Michel HANSSEN
Saluons l’arrivée de notre ami E. PERCHICOT
comme Président du Syndicat des Cardiologues Libéraux. On peut largement souscrire
à son éditorial de la revue du Cardiologue
du mois de mars 2014 où est saluée l’attitude citoyenne des usagers du système de
soins dans les pays nordiques ; on retrouve,
malheureusement, le marronnier évoquant
les dérives du système hospitalier public. On
peut souscrire à l’insuffisance des restructurations qui permettraient de dégager des
économies (insuffisance du courage politique et des responsables en charge du système de soins) mais il faudrait aussi évoquer,
de façon plus équitable, une efficience globale de notre parcours de soins incluant les
dérives, également bien connues, de notre
système de santé privé. Mais, après tout, E.
PERCHICOT est dans son rôle syndicaliste ;
on retiendra également sa présidence du
Collège National Professionnel de Cardiologie associant la Société Française de Cardiologie, le Syndicat et le CNCH : ce collège
aura à traiter des dossiers qui pourraient
être sensibles et une concertation intelligente devrait permettre d'avancer, dans le
contexte actuel, des propositions éclairées.
Depuis la parution du n°28 de notre revue,
j’ai désespérément, recherché « le bon
point » à distribuer.
La Fédération Hospitalière de France (FHF)
annonce une dégradation des comptes des
Hôpitaux publics pour 2013. Le compte
principal accuserait un déficit de 300 millions d’euros, en hausse par rapport aux 142
millions d’euros de déficit de 2012. Et on y
ajoute les comptes grevés par les emprunts
toxiques le « rouge » serait à hauteur de 400
millions d’euros. Dans le même temps, il est
constaté une forte diminution de la capacité d’autofinancement et des possibilités
d’investissement. Il est certain que l’ONDAM
délivré pour 2014 ne va qu’engendrer une
aggravation de cette situation ; les hôpitaux
qui étaient à l’équilibre ces dernières années
objectivent tous l’impossibilité à rester vertueux et on compte que beaucoup d’EPRD
8
présentés aux Agences ne seront que des
affichages. La « politique du rabot » ne va
aboutir qu’à une dégradation de la qualité
des soins en l’absence de réforme structurelle radicale nécessitant, enfin, un courage
politique et une information éclairée et déniaisée de l’« usager citoyen ».
Notre ministre, normalienne supérieure, a
présenté les orientations de sa nouvelle loi
pour la santé fin juin. Pendant cette trêve
estivale doit avoir lieu une phase de concertation (toute relative en regard de mes informations) pour une présentation en Conseil
de Ministres en septembre et une phase
législative en 2015.
Que peut-on retenir à ce stade, de cette prétendue « refondation » :
- le Dossier Médical Personnel (DMP) va renaître de ses cendres sous l’appellation de
Dossier Médical Partagé (DMP) dont la maîtrise d’œuvre a été confiée à la CNAMTS : ce
nouvel « outil » serait une avancée majeure
afin d’échanger entre professionnels ; on
peut légitimement se poser la question, d'un
audit éclairé sur le DMP de première génération dont la conception et la mise en œuvre
ont été plus qu’aléatoires dans un temps de
disette financière où les fonds auraient pu
être attribués à d’autres actions ! Dans le
même temps on invente la conception de
« la lettre de liaison » chargée d’imposer ce
qui était « la lettre de sortie » qui elle-même
faisait l’objet d’un indicateur obligatoire de
suivi … et qui deviendra elle-même un nouvel indicateur obligatoire déjà élaboré par la
Haute Autorité de Santé (HAS).
- mise en place d’un service territorial de
santé au public (appellation non innocente)
qui concernera cinq domaines clé : les soins
de proximité, la permanence des soins, la
prévention, la santé mentale et l’accès aux
soins des personnes handicapées. Celuici sera formalisé via un projet territorial de
santé orienté vers une mutualisation de certaines activités, un projet médical commun
et une logique de parcours. Les GroupeCNCH - CARDIO H - N°29
Brèves de comptoir
rôle des Présidents de Commission Médicale
d’Etablissement (CME) sur les nominations
de Chefs de Pôles, les signatures de contrats
de Pôles et la création d’un « contrat de gouvernance » entre le Président de CME et le
Directeur d’Etablissement. Un élément légèrement plus trouble est l’évocation de la nécessité d’un dialogue social au sein du Pôle
qui pourrait ouvrir la porte à un mélange
- test ou provocation : dans les établisse- des genres inapproprié.
ments publics de santé et dans les cliniques
privées participant au service public, il devrait y avoir une interdiction absolue des Comment ne pas évoquer, pour finir, le
dépassements d’honoraires. On peut sus- « fabuleux » décret de novembre 2013 sur
pecter l’apparition d’une certaine « mau- la permanence des soins. Tous les établissevaise humeur » dans le privé et dans nos ments, dans les heures de loisirs de cet été,
vaisseaux amiraux. Enfin, un volet complé- sont au travail pour en étudier les modalités
mentaire sur la gouvernance a été annoncé : pratiques (si elles existent ?). Nous revienorganisation facultative en Pôle en dessous drons à l’automne sur les conséquences de
d’un certain seuil exprimé en nombre d’équi- cette « usine à gaz ». Dans l’attente on peut
valent temps plein, taille maximale pour se référer à l’article de J.M. CLEMENT qui a
la constitution des Pôles, renforcement du été publié dans le n°28 de notre revue.
BRÈVES DE COMPTOIR
ments Hospitaliers de Territoires (GHT) vont
être rendus obligatoires et viendront se
substituer aux Communautés Hospitalières
de Territoires (CHT) qui étaient initiés par
les Directeurs d’ARS. Le service public hospitalier devrait être conçu comme un « bloc
d’obligations » … qui reste encore à préciser !
CNCH - CARDIO H - N°29
9
10
COMPTE-RENDU DE LA 3 ÈME JOURNÉE RÉGIONALE D’AUVERGNE DU COLLÈGE NATIONAL DES CARDIOLOGUES DES HÔPITAUX
La vie du Collège
La vie du Collège
Compte-rendu de la 3ème journée régionale d’Auvergne du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux
Xavier MARCAGGI
Xavier MARCAGGI (Vichy)
La journée s’annonçait belle avec une météo Première intervention :
accueillante ce 12 avril 2014 sur les bords de Pr LUSSON (CHU Clermont Ferrand) : « shunts
atriaux cachés à l’âge adulte »
l’Allier à Vichy. Elle fut belle.
Le CHU de Clermont Ferrand a une grande
Accueil de notre président, Simon CATTAN expérience sur le cathétérisme interventionnel
après un café de bienvenue au bar du restau- avec environ cent fermetures annuelles de CIA.
Quatre présentations de cas cliniques « nés en
rant qui nous accueille terrasse « sur l’eau ».
1943/ 1951/ 1963/ 1966 » nous permettent de
Le Dr De TAURIAC, chef de service du Puy en faire le tour des cette question souvent difficile
Velay, fait la présentation de la journée et on à diagnostiquer au quotidien. Il est insisté sur
retient que nos structures restent un des socles la nécessité de bien réaliser la manœuvre dite
de la prise en charge des populations de notre de Valsalva : surpression thoracique/ injection/
pays, pour la Cardiologie, comme du reste pour relâchement et sur la nécessité d’entrainer le
toutes les autres spécialités médicales et chirur- patient s’il est conscient. Pour les patients intugicales. Les CHU sont pour nous un support es- bés, il faut exercer une pression abdominale
sentiel à ce socle pour notre fonctionnement et volontaire. Nous sortons de cette session avec
les avancées de nos compétences, et nous nous quelques certitudes claires en terme de prise
devons d’agir en complémentarité, et soutien en charge.
mutuel pour assurer le maillage nécessaire à
une prise en charge la plus optimale de notre
population.
CNCH - CARDIO H - N°29
Seconde intervention :
Pr SOUWEINE (CHU Clermont Ferrand) : « traitement du syndrome cardio-rénal »
Situation difficile à laquelle nous sommes
confrontés chaque jour dans nos services. Cela
représente 20 à 40 % des patients admis pour
décompensation cardiaque. Il est accompagné
d’une réduction significative du pronostic. La
PVC semble être le facteur prédictif le plus fiable
loin devant l’index cardiaque. Le traitement va
être orienté vers un bolus de furosémide suivi
d’une perfusion continue. Il est maintenant
classique d’associer d’emblée des thiazidiques
et des anti aldostérones. Cette mise au point a
permis de remettre certaines choses en place.
Troisième intervention :
Dr PANSIERI (CH Avignon) :
« expérience du CH D’Avignon à propos de
13 cas de dénervation rénale »
Il est rappelé la surmortalité des HTA réfractaires dont le traitement fait baisser la mortalité
de 15%. Nécessité d’une sélection rigoureuse
des patients : 15 dossiers retenus sur 39 patients proposés. Les patients doivent satisfaire
aux critères anatomiques angiographiques et
bénéficier d’un traitement optimal conforme
aux recommandations. La procédure est douloureuse et nécessite une prise en charge antalgique réglée. Pas de difficulté technique pour
une équipe entrainée à la coronarographie et
aux abords vasculaires. Le succès a été obtenu
chez 11 patients sur 13 traités à ce jour. C’est une
technique accessible à nos CH. Notre confrère
apportera un éclairage sur l’étude HTN3 en
concluant que la dénervation « marche » sur les
patients caucasiens et les plus atteints.
Quatrième intervention :
Dr BARAKE (CH Moulin) : « expérience en
rythmologie interventionelle dans le cadre
du GCS Moulin/ Vichy » Les deux villes sont distantes de 60 km. Une
organisation originale s’est mise en place :
angiographie interventionnelle sur Vichy/
Rythmologie interventionnelle sur Moulin.
L’implantologie classique restant une activité
de « médecine » est pratiquée sur les deux
sites. Des consultations spécialisées de défibrillateurs sont organisées sur les deux sites.
L’activité est structurée au plan local et régional avec un staff mensuel en visioconférence
des différents CH/ CHU de la région Auvergne.
Une application sur Smartphone permet à tout
moment de soumettre des cas cliniques sur le
réseau social Auvergnat. La première journée
rythmologique d’Auvergne aura lieu en septembre 2014.
CNCH - CARDIO H - N°29
Cinquième intervention :
Dr FERRIER (CH Vichy) : « apport de l’IRM cardiaque en CH »
Ceci ne peut se faire que dans le cadre d’une
collaboration étroite entre les radiologues et
nos spécialistes. Notre collègue nous relate les
étapes de cette collaboration sur le plan local et
nous engage à entreprendre ceci dans nos CH.
S’en suit un panorama superbement imagé des
pathologies étudiées par cette pratique. Axé
sur la pathologie non ischémique nous avons
pu voir myxomes, sarcomes, CMH, amyloses,
masses diverses. Comme si nous y étions. Bravo
pour son enthousiasme à défendre sa spécialité. Nous lui souhaitons une IRM perso pour
2015.
Sixième intervention :
Dr BROS (CHU Lyon) : « apport du scanner
dans les urgences coronaires »
Fort d’une expérience de plusieurs année d’entente mutuelle entre urgentistes et imagerie
non invasive, notre collègue (ancien du CHU
de Clermont) nous rapporte l’intérêt d’avoir
un scanner disponible pour faire l’articulation
entre urgences, cardiologie et imagerie. L’indication élective est dans les SCA ST-. Attention,
le patient doit pouvoir observer une apnée
suffisante et avoir un rythme inférieur à 60/mn
pour obtenir la diastole la plus longue possible.
Septième intervention :
Dr RAHAL (CH Aix en Provence) : « reperméabilisation vasculaire par voie sous intimale »
Le cardiologue interventionnel doit mettre ses
capacités de navigation intra vaisseaux au service du périphérique. La voie sous intimale est
dans cette expérience accessible sans couverture chirurgicale. Nous avons pu voir de belles
réalisations, où, à côté de la lumière, il y a encore
une lumière. L’équipe d’Aix en Provence a maintenant une expérience solide dans cette technique. Nous avons pu prendre connaissance
d’image de fluoroscopie, technique qu’ils sont
en train de déployer sur le CH, et appelée à un
grand développement pour guider les prises en
charges et les diagnostics.
Huitième intervention :
Dr ABBADIE (CH Vichy) : « intérêt d’un service
de médecine vasculaire en lien avec une unité de cardiologie »
Deux ans et demi après le recrutement d’un
médecin vasculaire PH temps plein dans
un service de cardiologie, le CH Vichy, établissement de 829 lits (dont 336 MCO) qui
dessert près de 78 000 habitants (2ème bassin de population d’Auvergne) propose son
bilan. L’activité d’exploration écho-doppler
COMPTE-RENDU DE LA 3 ÈME JOURNÉE RÉGIONALE D’AUVERGNE DU COLLÈGE NATIONAL DES CARDIOLOGUES DES HÔPITAUX
La vie du Collège
11
COMPTE-RENDU DE LA 3 ÈME JOURNÉE RÉGIONALE D’AUVERGNE DU COLLÈGE NATIONAL DES CARDIOLOGUES DES HÔPITAUX
La vie du Collège
12
répond aux besoins premiers du CH avec près
de 2600 actes effectués en 2013. Cette activité est aussi la plaque tournante du recrutement des patients pour les autres activités.
Bien sûr pour les angioplasties périphériques
des cardiologues interventionnels et chirurgiens vasculaires de l’équipe, en particulier
dans notre filière plaies et cicatrisations. A
noter une spécificité locale : les angioplasties
de fistules de dialyse (23 en 2013) sont effectuées sous guidage échographique exclusif.
La présence d’un médecin vasculaire permet
d’offrir tous les types de traitement des varices
: sclérothérapie écho-guidée à la mousse (près
de 220 actes en 2013) et traitement thermique
par laser endoveineux (cible de 80 patients
en 2014 pour cette activité débutée en 2013)
dont les indications ne cessent de s’étendre
face à la classique crossectomie-stripping, activité phare des établissements de soins privés.
La prise en charge des acrosyndromes a également pu être facilitée grâce à l’investissement
sur un capillaroscope en 2013 qui a permis de
rendre accessible un examen non invasif pour
lequel les patients devaient auparavant faire 1h
de route.
Enfin, la lymphologie n’est pas en reste avec le
développement d’un réseau de soins ambulatoires avec les kinés libéraux et un projet de
prise en charge en hospitalisation de semaine
pour drainage lymphatique intensif qui devrait
démarrer en 2014.
région Auvergne l’accès au DESC de médecine
vasculaire avec ce terrain de stage qui concerne
à la fois l’internat et le post internat, l’occasion
pour notre CH d’ouvrir un poste d’Assistant.
Table ronde sur la démographie des cardiologues en France : Président S.CATTAN
Sur la base du livre blanc et des dernières données ministérielles, notre président nous a fait
un exposé de la situation. 1400 cardiologues
partent dans les 5 ans en retraite sur 6710 actuels. En Auvergne nous avons une présence de
8,4 cardiologues pour 100.000 habitants pour
une moyenne nationale à 10. Parmi les problème soulevés : la spécificité des gestes qui
augmentent monopolisant du temps médical.
Nous manquerons… et manqueront de temps
médical pour « voir » les patients.
Enfin à 14 heures nous avons pu nous mettre à
table, plus riches de savoirs et plein d’interrogations. Le dynamisme de l’équipe de Vichy nous
booste pour rentrer dans nos services et voir ce
que nous pouvons encore faire pour améliorer
la prise en charge de nos patients.
Nous vous encourageons tous à solliciter le
bureau du CNCH pour organiser une réunion à
votre tour au sein de votre région. Nous étions
63 participants. Le collège est connu et permet d être plus visible, communiquer avec les
média locaux et consensuel avec les collègues.
Toutes les présentations sont en ligne sur le site
du CNCH.
Grâce à ce large éventail d’activité couvrant Merci le collège et son bureau pour cette jourtous les champs de la médecine vasculaire, le née conviviale. Rendez-vous aux assises de noservice a pu aller sur le terrain de l’enseigne- vembre 2014 ! l’Auvergne y sera !
ment. Il a en effet été possible de rouvrir dans la
CNCH - CARDIO H - N°29
Jean SIBILIA,
Doyen Strasbourg, Président du CNCR (Strasbourg)
et Elisabeth DEVILLIERS,
PH au CHU de Dijon, Directrice du CNCR
Jean SIBILIA
Elisabeth DEVILLIERS
1. La recherche.
Un facteur de progrès médical… et social
La santé des hommes est devenue une aspiration fondamentale de nos sociétés qui ont pris
conscience des enjeux majeurs liés à l’amélioration des connaissances. Ainsi, en 2013, l’espérance de vie est de 84,8 ans pour les femmes et
de 78,2 ans pour les hommes, soit depuis 1994 un
gain de l’espérance de vie de 3 mois par an pour
les femmes et 2 mois par an pour les hommes.
l’innovation. Elle permet non seulement d’améliorer la survie, mais aussi la qualité de vie des
hommes par une approche médico-scientifique
mais également sociale. Au-delà de cette dimension fondamentale, la recherche médicale est
également un enjeu sociétal et économique car
elle contribue à la création d’emplois et à produire des richesses que l’on doit réinvestir pour
répondre aux objectifs de « santé » de nos sociétés.
Cette métamorphose de la santé humaine en
seulement un siècle s’est faite grâce à un élan
fondé sur l’explosion exponentielle des connaissances. Cette révolution a été possible grâce à
des efforts de « recherche médicale » résultant
initialement d’observations et d’intuitions individuelles parfois géniales comme celles d’Edward
JENNER et de Louis PASTEUR pour la lutte contre
les « grands microbes pathogènes » qui ont été
les fléaux exterminateurs de l’espèce humaine
pendant tant de siècles.
La recherche... une exploration du vivant pour
permettre aux hommes de s’épanouir dans
un environnement préservé. La recherche en
« santé » s’intéresse aux Hommes, mais elle est
indissociable d’une recherche plus fondamentale
selon le concept de « one Health... Un monde, une
santé ! » : la santé humaine est intimement corrélée à la santé animale et plus globalement aux
dérèglements de nos écosystèmes. Et l’Homme
est une « source de données » fantastique pour
comprendre le vivant car il est un maillon admirable de la longue évolution de la vie.
Progressivement, la recherche médicale s’est
organisée, souvent sous la pression de contingences matérielles élémentaires comme l’illustre
les premières « bourses de recherches médicales »
attribuées par Napoléon Bonaparte pour essayer
de trouver un remède au « croup » (angine diphtérique) qui décimait les jeunes gens de la campagne française, réservoir humain de la grande
armée. De ces initiatives individuelles sont nées
de grands instituts et de grandes agences qui
ont pour objectif, au moins en théorie, de rationnaliser et d’améliorer l’efficience de la recherche
médicale dans le cadre de grands programmes
nationaux ou internationaux.
2. La recherche au chevet du patient.
Une longue histoire… mais un besoin de réforme
Une réglementation théorique qui évolue
Après l’électrochoc de l’horreur de l’« expérimentation humaine », le procès de Nuremberg, après
la deuxième guerre mondiale, a mis en place les
fondements de règles intangibles qui régulent la
recherche sur l’homme. La France a évolué vers
des règles spécifiques reconnues par tous avec
en 1992 la loi HURIET SERUSCLAT (protection –
sécurité – personnel) puis plus récemment la loi
JARDE.
Cette recherche médicale apporte une contri- Le Programme Hospitalier de Recherche Clinique
bution remarquable parfaitement démon- Les premiers appels à projets (AAP) pour les étatrable à la qualité des soins notamment par blissements de santé débutent il y a 20 ans avec
CNCH - CARDIO H - N°29
La vie des services
La recherche médicale dans les hôpitaux publics
Quels enjeux ? Quels objectifs ?
Quelles solutions ?
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
La vie des services
13
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
La vie des services
14
le programme hospitalier de recherche clinique
(B. Kouchner – F. Lemaire) en 1993, financés par
l’assurance maladie. Le PHRC a révélé l’impact de
la recherche clinique « au chevet du patient » et
permis le développement de la filière « académique ».
ments de santé représentés par le CNCR se positionnent à la pointe de cette réforme.
La recherche... des enjeux pour tous les cliniciens
Dans les hôpitaux, la promotion au sens règlementaire est assurée par les DRCI, avec des investigations de recherche réalisées dans de nombreux
Des structures hospitalières dédiées à la re- services, les 54 Centres d’Investigation Clinique
cherche
(CIC), les 35 Centres de Recherche Clinique (CRC)
Les structures de recherche des établissements et ou unités de Renforcement de l’Investigation
se mettent progressivement en place :
Clinique (RIC) qui complètent le dispositif.
Les Centres d’investigation cliniques (CIC) se sont
organisés dès 1992 créés et gérés conjointement Dans les régions, les CHU sont « têtes de réseau »
par l’INSERM et les établissements, il en existe 54 Nos CHU ont une grande hétérogénéité en paraujourd’hui.
ticulier dans leurs relations avec les CH. En raison
Il a fallu 10 ans pour professionnaliser la promo- du morcellement des structures de promotion, il
tion dans les CHU. Les DRRC (Délégations Régio- peut y avoir plusieurs DRCI dans chaque région,
nales à la Recherche Clinique) mises en place mais il y a des exemples de mutualisation dans les
en 1993 deviennent Délégations à la Recherche « Maisons Régionales de la Recherche ».
Clinique et à l’innovation (DRCI).En 2005, une cir- Dans les interrégions, d’autres établissements
culaire a conforté le rôle des DRCI et a remplacé sont associés avec les CH, comme les CLCC.
l’AAP régional par un PHRC Interrégional ce qui
permet la naissance des Délégations interrégio- La coordination de la recherche dans les CHU…
nales à la recherche clinique (DIRC).
une nécessité
En 2006 une organisation spécifique a été mise Nationalement, les CHRU ont créé en 2005 le
en place pour la filière industrielle (GIP CeNGEPS). Comité National de Coordination de la Recherche
En 2007, de nombreuses réformes : T2A - MI- (CNCR) à l’instar des alliances et pour coordonner
GAC – MERRI, HPST, mission de service public... les efforts de recherche et leur donner une visibiont introduit des évolutions importantes pour lité et une efficacité plus grandes. (Annexe 1)
l’organisation et le financement hospitalier de la
recherche.
Un financement trop complexe
• Le financement des infrastructures de recherche
En 2011, une Circulaire a rappelé la nécessité médicale est assuré par le budget de la santé,
d’une organisation régionale autour des CHU, et en particulier l’assurance maladie, via les MERRI
a renforcé l’échelon interrégional : transforma- (mission d’enseignement et de recherche de rétion des DIRC en Groupement Interrégional à la férence et d’innovation) qui allouent une masse
Recherche Clinique et à l’Innovation (GIRCI) de- financière de 1 656,6 M€ de MERRI « fixes » (socle
vant associer tous les établissements souhaitant et part modulable) dont près de 85 % affectés aux
développer la recherche clinique, quel que soit CHU-CHR.
leur statut. La même circulaire a lancé un appel à Une somme récurrente est attribuée aux CIC (27
projets ouvert à l’ensemble des sites hospitaliers millions d’€ par an), aux CRC (14 millions d’€ par
ne comportant pas de centre d’investigation cli- an) et aux structures de promotion (70 millions d’€
nique : Ainsi, 28 Centres de Recherche Clinique par an pour DRCI et 15 millions d’€ par an pour les
(CRC) ont été labellisés au plan national.
GIRCI). L’INSERM contribue au financement des
Cela a conduit à une multiplication des structures, CIC (3 millions d’€ par an) et l’agence nationale de
des établissements sièges de DRCI (CLCC, CH, Hô- recherche sur le SIDA et les hépatites (ANRS) inpital des Armées, ESPIC), et la notion d’éligibilité vestit de 6 millions d’€ par an. Les investissements
à la part modulable (96 Etablissements de santé). d’avenir ont participé à la structuration de la reDepuis 2012, la diminution des financements des cherche médicale par les IHU (250 millions d’€) et
structures au profit des financements par projet, les infrastructures biologie – santé comme F-Crin
la diminution du socle fixe des MERRI au profit de (French Clinical Research infrastructure Network)
la part modulable, définie à la performance, ont (18 millions d’€) et Biobanques (16 millions d’€).
créé des difficultés de fonctionnement malgré Les universités, très majoritairement par les UFR
une qualité sans cesse accrue des projets.
médicales, contribuent aussi à cette structuration
En 2013 la Stratégie Nationale de recherche exige par un personnel d’enseignants-chercheurs (surune facilitation des partenariats publics privés, tout hospitalo-universitaires) et d’autres personpropose un contrat unique, et donne la priorité nels de la recherche.
aux soins primaires….
• Le financement des projets est encore plus
Cette stratégie doit permettre une réorganisation diversifié avec une part importante issue du
et une simplification de la recherche médicale… budget de la santé, en particulier de l’Assurance
nous attendons les arbitrages, mais les établisse- Maladie qui finance le programme hospitalier de
CNCH - CARDIO H - N°29
recherche clinique (PHRC) pour 90 M€/an et la
part variable des MERRI pour 1,3 Md €. D’autres
institutions comme l’ANRS, l’ANSM, la HAS et la
CNAMTS contribuent aussi à financer des appels
d’offres. Le budget de la recherche, porté par les
financements du programme 172 de la LOLF
(DGRI) et des investissements d’avenir financent
également la recherche médicale par l’ANR (27
millions d’€ par an), l’ANRS (20 millions d’€ par
an), et d’autres financements spécifiques comme
ceux des grandes cohortes. Des programmes
partenariaux visant à promouvoir l’innovation et
le transfert permettent également de financer la
recherche médicale comme ceux de l’ANR, d’Inserm transfert et des pôles de compétitivité. Les
financements européens et internationaux, en
particulier le 7ème PCRD ont proposé des appels
à projets pour des « Investigator-driven clinical
trials » ou de la « comparative effectiveness research » qui sont des programmes indépendants
de l’industrie pharmaceutique. Dans ce contexte,
il existe aussi des initiatives de recherche partenariales, (public – privé) pour le développement du
médicament comme les « Innovative Medicines
Initiative (IMI) » avec des niveaux de financement
élevés. Il y a également des financements caritatifs comme celui de la Ligue contre le Cancer (6
millions d’€ par an), et de l’AFM/GENETON (environ 25 millions d’€ par an) qui développent une
stratégie propre.
Le constat est unanime ! Le système d’organisation et de financement de la recherche est trop
complexe et trop fragmenté. Il manque une
politique claire et suffisamment pérenne pour
permettre aux hôpitaux d’avoir une stratégie de
recherche efficace.
Les enjeux sont nombreux mais quelques objectifs prioritaires ont été identifiés :
• Il faut maintenir le niveau très compétitif de la
recherche médicale dans les hôpitaux français en
se mettant au service des chercheurs,
• Il faut mettre en œuvre la stratégie Nationale
de Recherche qui reconnait le potentiel de la recherche en santé pour concourir à l’échelon Euro-
péen et international,
• Il ne faut pas multiplier les structures mais mutualiser les compétences au service de tous pour
une meilleure efficicence,
• Il ne faut pas perdre les crédits d’assurance
maladie dédiés à la recherche car ils ont permis
en 20 ans de dynamiser fondamentalement la
recherche médicale « clinique »,
• Il faut développer une stratégie de développement de la recherche dans les hôpitaux publics et
avec tous les professionnels de santé
3. Les 7 fondamentaux de la recherche médicale peuvent être rappelés
• La recherche médicale est originale car elle
est par essence destinée à améliorer la santé
des hommes, ce qui lui donne un sens éthique
différent de celui des autres formes de recherche.
• La recherche médicale est un continuum interactif allant de la recherche fondamentale à
la recherche clinique « au chevet du patient »
en passant par la recherche translationnelle,
ce qui lui donne une spécificité qui la distingue
au sein de la recherche académique (figure).
• La spécificité de la recherche médicale repose
aussi sur les hommes, et la diversité de leur
formation initiale (médecins, paramédicaux,
infirmiers, …), qui partagent une même mission
de soins, de formation et de recherche, et cela
plus particulièrement dans le cadre du processus
d’universitarisation (LMD) des métiers de la santé.
Cela devrait permettre l’émergence de nouveaux
métiers « Bio » comme les biomathématiciens, les
bio-informaticiens, les bio-techniciens, ...
• La recherche médicale s’enrichit de nouveaux
thèmes et de nouveaux concepts parfois intuitifs, mais aussi de sauts technologiques qui
permettent d’imaginer une recherche innovante.
Il y a de grands thèmes qui s’imposent comme le
vieillissement, les troubles nutritionnels, le cancer, la santé mentale, les maladies infectieuses
émergentes et les maladies rares, mais il y a aussi
de nombreux champs de la recherche en santé
publique qui doivent aussi être explorés comme
les soins primaires, la prévention, les détermi-
Figure : Objectifs et nomenclature des actions de recherche médicale
CNCH - CARDIO H - N°29
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
La vie des services
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LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
La vie des services
16
nants de la santé, l’efficience du système de soin
et des politiques de santé, l’impact des normes
et des réglementations, mais aussi la précarité et
les inégalités sociales qui s’aggravent dans notre
pays. Tous ces domaines touchent à l’Homme et
son environnement !
• La recherche médicale contribue de façon
majeure à la qualité des soins et donc à la qualité de vie de nos populations. Cette qualité est
liée à la rigueur qu’apporte la recherche, mais
aussi aux innovations et au dynamisme qui y est
associé.
• La recherche médicale est aussi un facteur
d’attractivité très important pour les jeunes
médecins, en particulier ceux qui souhaitent
exercer dans un établissement de soins public.
C’est un point fondamental dont il faut tenir
compte dans une période de démographie médicale difficile. Cette attractivité existe aussi pour
le public et les patients qui sont de plus en plus
sensibles aux efforts de recherche des établissements de soins qui sont devenus des indicateurs
de qualité.
• Fondamentalement, la recherche est, comme
la vie, imprévisible « rien ne se passe jamais
comme cela est prévu ! ». Ainsi, la recette d’une
bonne recherche médicale repose tout d’abord
sur la « bonne question » qui nait souvent de l’intuition observationnelle d’un homme ou d’une
équipe.
Il faut donc être à la pointe de l’innovation
et de la créativité en ayant conscience que les
structures mises en place aujourd’hui devront
répondre aux questions scientifiques de demain.
Il faut clarifier les règles et les organisations
qui permettent la coordination de la recherche
médicale à l’échelle régionale, interrégionale et
nationale dans un esprit institutionnel de simplification et d’efficience.
• La recherche clinique « au chevet du patient »
dans les établissements et dans les réseaux libéraux doit s’organiser selon des principes pragmatiques de terrain qui doivent permettre d’améliorer la qualité de l’investigation et de la promotion.
Il convient donc, au sein des établissements, dans
une logique territoriale (régionale – interrégionale) en cours de reconstruction, de proposer une
organisation efficace.
• Cette recherche « au chevet du patient » nécessite aussi des fonctions et des compétences
mutualisables (comme le data-management, la
pharmacovigilance, la formation, ...) ce qui justifie
une coordination nationale avec des relais sur le
terrain.
Il revient aux régions et aux interrégions de déterminer la meilleure organisation leur permettant
de favoriser le développement de la recherche
médicale et la diffusion des outils et bonnes pratiques, dans une logique d’efficience et de subsidiarité. Le financement doit reposer sur des indi4. Une réforme novatrice de la politique de cateurs d’activité et de qualité.
recherche en santé. Une nécessité !
Il faut s’engager dans une réforme rénovatrice, Il faut favoriser la notion de guichet unique
même si la recherche médicale française reste à pour des appels d’offres simplifiés. Cette siml’honneur en occupant le 5ème ou 6ème rang plification est possible, sans perte de ressources,
mondial. Si nous voulons continuer à contribuer même si les financements sont multiples.
avec le même succès à cet élan international de la
recherche médicale, il faut qu’à l’échelle nationale Il faut veiller à une sanctuarisation des finand’abord, puis européenne, nous ayons collecti- cements qui doivent permettre de financer le
vement la conscience et la volonté de construire continuum de cette recherche en santé qui va du
ensemble cet avenir en refusant toutes luttes de fondamental à la clinique.
pouvoirs stériles. Cet engagement repose sur
quelques objectifs :
Il faut favoriser le principe fondamental «
d’unité de lieu » en rassemblant des compéIl faut donner envie aux chercheurs de faire tences multidisciplinaires avec une masse cride la recherche et faire de telle sorte que l’on tique suffisante dans un site de « soins » de «
puisse garder et faire revenir nos meilleurs formation » et de « recherche », avec la capachercheurs.
cité de créer une recherche « en réseau ». Le
Ainsi, il faut faciliter le quotidien de nos cher- bon sens et l’expérience de nombreux centres de
cheurs en les assurant de l’importance de leur réputation internationale ont suggéré l’intérêt de
mission et en reconnaissant leur engagement. rassembler les soignants et les chercheurs sur un
Mais il faut aussi faire comprendre avec pédago- même campus à proximité des patients.
gie la nécessité d’être compétitif dans la grande
bataille de la recherche et de l’innovation qui est Il faut développer les réseaux de recherche,
devenue un enjeu fondamental pour nos nations. permettent que « chaque clinicien soit un
chercheur potentiel ». Ces réseaux s’appuient
Il faut une réflexion stratégique proposée sur un maillage territorial particulièrement orgapar les acteurs de la recherche pour définir les nisé qui pourrait gérer des cohortes de patients
grandes orientations, utiles en santé publique ou et renforcer la mise en place des collections biodans des domaines émergents peu explorés.
logiques et de données « en masse », encadrés
CNCH - CARDIO H - N°29
par des cliniciens formés aux règles de rigueur de
la recherche médicale. Ces réseaux doivent s’appuyer sur la médecine libérale en particulier sur
les forces universitaires de la médecine générale
(maîtres de stage) en particulier dans le domaine
des soins primaires et de la précarité. Cette organisation en réseau ne doit pas être imposée, mais
repose sur des initiatives volontaires et structurées qui doivent bénéficier d’un soutien logistique et méthodologique permettant des actions
de promotion et d’investigation efficaces. Il faut
aussi favoriser l’implication des patients et des
associations de patients qui peuvent participer activement à la collecte des données.
Il faut une politique de recherche médicale qui
doit reposer sur une synergie hospitalo-universitaire répondant aux spécificités de cette
recherche.
Ce sont bien ces interactions entre les structures
hospitalo-universitaires (et leurs réseaux) et les
organismes de recherche au sein de nos universités qui peuvent faire la force de notre système à
condition de clarifier et de simplifier son fonctionnement qui doit être régi dans un esprit institutionnel collectif et généreux, sans compétition et/
ou de lutte de pouvoir inutiles.
Il faut initier et soutenir des projets ambitieux
à forte visibilité :
• Le développement de cohortes et de collections
de grande taille (comme cela a été fait dans les investissements d’avenir 1) mais aussi de cohortes
et collections thématisées originales sont un
enjeu important qui doit se faire, pour les « très
grandes cohortes », en synergie avec la politique
de recherche européenne.
• Il faut favoriser des projets de grande taille à
dimension nationale puis européenne et internationale pour répondre à des questions importantes, destinées à développer la connaissance
et/ou améliorer la qualité des soins.
5. Pourquoi les établissements de santé publics ont-ils la légitimité et surtout la capacité
de dynamiser cette recherche médicale ?
Les hôpitaux sont les seules structures qui rassemblent dans un même site, dans un esprit
de campus, des chercheurs, des organisations
et des outils autour des patients qui y sont
hospitalisés ou vus en ambulatoire. Il y a donc
une logique évidente à s’appuyer sur les hôpitaux
pour renforcer nos actions de recherche sachant
que plus de 85% de la production de la recherche
médicale est issue de nos CHU... que le monde
Il faut favoriser une gouvernance simplifiée nous envie.
confiée à des professionnels de terrain qui
animent ces structures intégrées de soins, de re- Une activité et une production dynamique et
cherche et de formation hospitalo-universitaires. d’importantes ressources mobilisées dans les
Cette politique doit être proposée par le CRBSP hopitaux publics
(Comité de la Recherche Biomédicale et en Santé • Près de 9 millions de patients hospitalisés
Publique) qui réunit l’ensemble des acteurs, mais chaque année
qui devrait aussi accueillir des membres invités • 59 000 médecins dans les établissements de
des établissements et/ou des réseaux de soins santé
territoriaux et des représentants des usagers.
• Près de 18 000 publications annuelles
• Près de 1 600 études cliniques actives assuUne évaluation de la recherche médicale des rées par les CHU et ayant donné lieu à inclusion
établissements peut se faire par grand thème dont 50 % multicentriques
(ou programme) de recherche car chacun de ces • Plus de 71 000 patients inclus chaque année
programme intègre des structures de recherche au sein des CHU dans des essais promus par des
clinique non labélisées et des unités/équipes Établissements de Soins et un potentiel au moins
labélisées qui collaborent aux mêmes objectifs équivalent dans les autres établissements publics
scientifiques.
de santé (qui ne représentent actuellement que
5% des inclusions)
Il faut professionnaliser les structures et les • De nombreuses collections biologiques théhommes dédiés à la recherche médicale dans matisées adossées à des données cliniques,
les établissements de santé. Cette profession- • 625 équipes hospitalo-universitaires labelnalisation passe avant tout par une formation lisées par un Etablissement Public de Recherche
performante adaptée aux enjeux actuels de la • 54 modules de CIC répartis sur 34 sites,
recherche médicale.
• Des financements publics mobilisés de plus
de 3 Milliard d’euros (financement total des MERRI
Il faut proposer des expérimentations en de 2 953 M€).
matière d’organisation et de financement en
favorisant les relations « public-privé ». Ainsi, Cette force de la recherche médicale hospital’expérience des IHU ou des DHU/FHU sont par- lière peut être potentialisée par une meilleure
ticulièrement intéressantes à analyser afin de ren- coordination, par un effort de professionnaliforcer notre capacité d’être à la pointe de l’inno- sation et par une ouverture à toutes les strucvation et de la compétition internationale.
tures de soins et établissements publics de
CNCH - CARDIO H - N°29
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
La vie des services
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LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
La vie des services
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santé qui sont un réseau de prise en charge
des patients tout à fait unique.
• La proximité des patients permet la collecte de
données de qualité dans tous les domaines de
la recherche en respectant des règles de plus en
plus complexes
• Les outils de la recherche (collections, plateformes de plus en plus complexes) doivent être
mutualisées et gérées en réseau.
• Cette recherche en lien direct avec le soin peut
légitimer le financement par l’assurance maladie
car la recherche améliore la qualité des soins et un
accès à l’innovation le plus rapide possible.
• L’organisation centrée sur un site hospitalo universitaire donne de la crédibilité vis-à-vis des
organismes de recherche, des industriels, des patients et des citoyens. Les chercheurs hospitaliers
doivent s’appuyer sur la force originale des CHU
qui leur permet d’être à l’interface entre les soins
et la science.
Tout clinicien est un chercheur potentiel qui
doit s’appuyer sur les structures professionnelles existantes pour formaliser son hypothèse et mener à bien son projet, pour une
meilleure chance de réussite aux appels à projets et des publications à fort impact !
ANNEXE 1
Comite National de Coordination de la Recherche
dans les établissements publics de santé
Constitué en 2005 pour renforcer le pilotage de
la recherche biomédicale, le Comité National de
Coordination de la Recherche (CNCR) a pour vocation d’assurer, dans un environnement très évolutif, le développement des missions spécifiques
des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et
des Centres Hospitaliers Régionaux (CHR).
Le CNCR est un Groupement de Coopération Sanitaire, émanation des Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires au travers des conférences
des Directeurs Généraux, des Présidents de Commission Médicale d’Etablissement, et des Doyens
de Santé. Il a été créé à parité entre les 32 Centres
Hospitaliers Régionaux et Universitaires du territoire national. Le CNCR souhaite se positionner
comme acteur de la recherche biomédicale en
collaboration efficace avec les Organismes de
Recherche et Aviesan avec lesquels il souhaite
contractualiser.
Mission générale du CNCR :
Le CNCR doit permettre le renforcement et le
développement de la recherche biomédicale des
CHR et U et coordonner son organisation ainsi
que les relations entre les CHU, leurs universités
et l’ensemble des acteurs de la recherche biomédicale.
Le CNCR reste à votre disposition pour vous
aider à faire progresser notre recherche médicale.
Missions spécifiques du CNCR
• Représenter à parité l’ensemble des CHR & U,
En référence
porter et faire connaitre une position concertée,
1. « Comprendre la recherche clinique et l’inno- • Contractualiser au nom des établissements avec
vation à l’Hôpital » Enjeux, réglementation, orga- leurs partenaires pour les projets structurants au
nisation et financement Vincent Diebolt - Chris- plan national ou international en recherche biotophe Misse EDITIONS DUNOD
médicale,
2. Le livre blanc du CNCR : www.cncr.fr
• Coordonner les Délégations à la Recherche Clinique et à l’Innovation (DRCI) en une assemblée
Acronymes
nationale, en positionnant les CHU comme tête
AAP : Appel à Projets
de réseau de la promotion,
CeNGEPS : Centre National de Gestion des Essais • Animer les groupes de réflexion et les groupes
sur les Produits de Santé
de travail, notamment sur les indicateurs d’évaCIC : Centre d’Investigation Clinique
luation de la recherche biomédicale, et les projets
CNCR : Comité National de Coordination de la de restructuration comme les Départements HosRecherche
pitalo-Universitaires (DHU),
CRC : Centre de Recherche Clinique
• Harmoniser les pratiques et les procédures de
DIRC : Délégation interrégionale à la Recherche gestion et de conduite de la recherche et des proClinique
jets de recherche biomédicale,
DRCI : Délégation à la recherche Clinique et à • Développer des outils communs comme « SIl’Innovation
GAPS » et « SIGREC », outils de management de
DRRC : Direction Régionale de la Recherche Cli- la recherche biomédicale hospitalière et universinique
taire déployés dans tous les CHR & U. Ces outils
F CRIN : French Clinical Research Infrastructure produisent notamment des indicateurs nécesNetwork
saires à la répartition financière des MERRI,
PHRC : Programme Hospitalier de Recherche Cli- • Faciliter l’ouverture internationale notamment
nique
en co-pilotant le projet d’infrastructure nationale
RIC : Renforcement de l’Investigation Clinique
« F-CRIN » avec l’INSERM.
CNCH - CARDIO H - N°29
La vie des services
La démographie des Praticiens Hospitaliers en Cardiologie Simon CATTAN
LA DÉMOGRAPHIE DES PRATICIENS HOSPITALIERS EN CARDIOLOGIE Simon CATTAN, Président du CNCH (Montfermeil)
La Cardiologie est une
spécialité à ressource
humaine hautement qualifiée qui a connu une hyperspécialisation ces dernières années, en période
de baisse du numerus
clausus.
Tableau 1 : Effectif des praticiens selon le mode d'excercice
Cet article a pour objet
de faire le point sur la
démographie des PH en
Cardiologie en CH, c’està-dire, le gros de troupes
du Collègue National des
Cardiologues des Centres
Hospitaliers.
La démographie générale des cardiologues
1. Selon les données de la
DRESS
Au premier janvier 2013,
on comptabilisait 6710
cardiologues, soit 3.1% de
l’ensemble des médecins,
et 5.8% des spécialistes
médicaux. (Tableau1)
2. Selon le CNOM
Il est comptabilisé 6084
cardiologues. (Tableau 2)
Les figures suivantes 1 et Tableau 2 : Effectifs, moyenne d'âge, proportion des retraités actifs et variation des
2 et 3 illustrent la pyra- effectifs N-7
mide des âges et l’inégale
Figure 1 : Pyramide des âges
20
Figure 2 : Les modes d'exercice : de l'observé à l'attendu
CNCH - CARDIO H - N°29
La vie des services
La démographie des praticiens hospitaliers en
Cardiologie
Le CNCH a demandé au
CNG un certain nombre
de requêtes concernant la Tableaux 3 et 4 : Evolution des effectifs rémunérés de praticiens hospitaliers par statut
démographie des PH en depuis 2003 exerçant en cardiologie et maladies vasculaires (source : CNG-SIGMED)
Cardiologie.
Les données qui seront présentés dans ce chapitre sont issues de ces requêtes, certaines
concernent tous les PH (CHU et CH), d’autres
concernent uniquement la démographie des
PH exerçant en CH.
a) Les PH exerçant en CHU et en CH
Sur les 10 dernières années (entre 2003 et 2013). Graphique 1 : Pyramide des âges des PH en cardiologie et
le nombre de PH temps plein en Cardiologie a maladies vasculaires au 01/01/2013
progressé de 22.5%.
Au 1er janvier 2013, 1375 Cardiologues exercent
en CHU ou en CH sous le statut de PH temps
Tableau 5 : Postes occupés statutairement
plein ou temps partiel.
La Cardiologie reste une spécialité à forte prédominance masculine, l’âge moyen des PH en
Cardiologie est de 49 ans. (Graphique)
b) Effectif des PH en Cardiologie exerçant en CH
Au 1er janvier 2014, on comptabilise dans les
CH, 812 PH temps plein et 205 PH temps partiel.
(Tableaux 3 et 4) (Graphiques 2, 3 et 4)
Quelque soit le statut, les cardiologues demeurent majoritairement des hommes (78.5%
pour les PH temps plein et 87% pour les PH
temps partiel (Figure 7)).
La spécialité s’est par contre rajeunie quelque
soit le sexe et le statut.
LA DÉMOGRAPHIE DES PRATICIENS HOSPITALIERS EN CARDIOLOGIE répartition géographique
des cardiologues.
Graphiques 2, 3 et 4 : Répartition des cardiologues selon le
statut, le sexe et la tranche d'âge
A l’heure actuelle, l’âge moyen est de 48.3 ans
pour les PH temps plein.
Figure 3 : Densités départementales des médecins spécia- Les PH temps partiel sont par contre un peu
plus âgés, ils ont en moyenne 52.6 ans soit 5.6
listes en cardiologie et maladies vasculaires
CNCH - CARDIO H - N°29
21
La vie des services
LA DÉMOGRAPHIE DES PRATICIENS HOSPITALIERS EN CARDIOLOGIE années de plus que leurs
confrères PH temps plein.
(Tableau 6)
Vacances statutaires
L’analyse des taux de vacances statutaires a été
effectuée sur les effectifs
2013.
Ces données sont à utiliser avec précaution, car il
s’agit à une photographie
à un moment donné, certains postes vacants pou- Tableau 6 : Répartition des Cardiologues PH temps plain et PH temps partiel exerçant
dans les CH par région
vant être occupés par des
contractuels.
Il faut toutefois noter, un
taux de vacances général
élevé de 29.8% pour les PH
temps plein avec de fortes
variations géographiques
(Lorraine 54.1%, Limousin
40.9% pour les plus élevés,
les taux de vacances les
plus faibles sont en Corse
avec 11.1%, le Languedoc-Roussillon avec 19.4%
(Figure 8)). (Tableau 7)
Le nombre d’entrées des
PH temps plein a progressé en 2011 et 2012 passant
de 56 à 92. Dans le même
temps, le nombre de sorties est resté stable.
Tableau 7 : Occupation statutaire des postes de PH de spécialité cardiologie et mala-
Le solde reste positif pas- dies vasculaires par région au 01/01/2013
sant de +25 à +60 en 2011
et 2012.(Tableau 8)
Les PH temps plein se distinguent des autres spécialités par un nombre
Tableau 8 : Evolutiondes entrées et des sorties des PH de spécialité cardiologie et malade sorties par démissions dies vasculaires
élevé supérieur à celui du
nombre de retraités.
Les départs à la retraite
représentent 37% des sorties, les démissions représentent 40% des sorties.
L’âge moyen des PH démissionnaires est de 38.7 ans,
l’âge moyen des PH lors
d’un départ à la retraite est
de 64.5 ans. (Tableau 9)
Tableau 9 : Evolution des motifs de sorties des PH de spécialité cardiologie et maladies
vasculaires
22
CNCH - CARDIO H - N°29
La vie des services
3) Il serait également utile de compléter cette
étude démographique des cardiologues du
CNCH qui exercent en ESPIC et dans les hôpitaux militaires afin d’avoir une vision plus complète des effectifs du CNCH.
4) Il faudrait avoir une analyse des filières de
formations des cardiologues (universités françaises, européennes ou extra-européennes).
Selon les données présentées par le Professeur
Richard ISNARD, Président du Collègue National des enseignants de cardiologie, lors de
En ce qui concerne les flux d’entrée dans la notre dernier congrès, 10% de l’effectif actuel
spécialité, dans les 5 prochaines années, 1022 sont issus de la voie accessoire.
internes vont entrer dans la filière de formation
cardiologique à l’ENC, il va donc y avoir des flux 5) Pour couvrir les besoins de santé en Cardionégatifs d’environ 90 cardiologues par an qui logie des Français, il faudrait selon le CNCH :
ne seront pas remplacés dans la filière cardiolo- - Une adéquation entre les flux de formations
gique, le nombre de cardiologues devrait bais- et les besoins en soins cardiologiques.
ser d’environ 15% alors que les besoins de san- - Une correction des inégalités de répartition
té augmentent (vieillissement de la population, géographiques des cardiologues.
temps dédié aux techniques cardiologiques). - Une meilleure attractivité des carrières hospitalières.
- Une augmentation de la filière de formation
Commentaires
1) Le noyau dur des cardiologues du CNCH, en Cardiologie à l’ENC.
c’est-à-dire, les PH temps plein est de 812 car- - Une meilleure attractivité des carrières à l’Hôpital public.
diologues, chiffre fourni par le CNG.
En ce qui concerne, les PH en Cardiologie exerçant dans les CH, selon les données du CNG,
101 PH temps plein et 47 PH temps partiel ont
plus de 60 ans et vont donc prendre leurs retraites dans les 5 ou 6 années.
Simon CATTAN
2) Il serait utile de compléter ces données
par une étude démographiques des postes
contractuels (assistant spécialistes, attachés) Le CNCH remercie le Dr Dominique BERTRAND
pour évaluer le nombre d’ETP que cela repré- directeur médical du CNG de lui avoir fourni les
données statistiques du CNG concernant les donsente.
nées démographiques des PH en cardiologie.
CNCH - CARDIO H - N°29
LA DÉMOGRAPHIE DES PRATICIENS HOSPITALIERS EN CARDIOLOGIE Perspectives démographiques
Selon les données du CNOM, 1325 cardiologues sont âgés de plus de 60 ans et donc devraient prendre leurs retraites dans les 5 ou 6
prochaines années.
23
La vie des services
PREMIÈRE ANNÉE D’EXPÉRIENCE DU TAVI DANS UN ÉTABLISSEMENT ESPIC
Première année d’expérience du TAVI dans un établissement ESPIC
24
Alain DIBIE
Alain DIBIE, Département de Pathologie Cardiaque
Institut Mutualiste Montsouris (IMM), (Paris)
Le traitement standard du Rétrécissement valvulaire Aortique Calcifié (RAC) serré symptomatique
est le Remplacement Valvulaire Aortique (RVA)
chirurgical (1). Mais près d’un tiers des patients
sont récusés pour la chirurgie en raison d’un
risque opératoire jugé trop élevé : âge avancé, trop
grande fragilité, altération de la fonction ventriculaire gauche, comorbidités associées importantes,
scores de risques chirurgicaux élevés (STS >10,
EuroSCORE logistic >20).
Chez ces patients, le traitement percutané du RAC
par TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)
peut désormais être une alternative efficace permettant une amélioration de la morbi-mortalité
(2,3).
Contexte réglementaire
En Novembre 2009 le ministère de la santé et des
sports a publié la liste des 33 centres retenus,
autorisés à pratiquer le TAVI en France. A la demande du ministère, la HAS a rendu un avis le 16
décembre 2009 basé sur les résultats des études
cliniques publiées. Ces 33 centres ont été habilités
à réaliser des procédures de TAVI pour une période
de 2 ans assortie d’une obligation d’inclure tous
les patients dans un registre national avec un suivi
à 1 mois, 6 mois et 1 an (Registre FRANCE 2).
en France. Toutes les procédures doivent être renseignées dans le « Registre France TAVI » élaboré et
conduit par le GACI et la SFC depuis Janvier 2013.
Les données du registre doivent être adressées à
l’ARS chaque semestre.
L’IMM fait partie de la seconde vague des
centres autorisés à pratiquer le traitement du
RAC par TAVI
Introduire dans un service de pathologie cardiovasculaire, une nouvelle technique interventionnelle est un challenge qui doit intégrer l’ensemble
de l’équipe médico-chirurgicale.
Pré requis
Avant de débuter le TAVI dans le centre, quelle organisation et quels moyens pour y parvenir ?
Cette technique a été intégrée dans le projet
médical et soutenue par la direction de l’établissement et le Dr M. Debauchez, chef de service du
département de pathologie cardiaque.
Le début de l’expérience du TAVI est précédée
d’une période d’organisation qui implique les cardiologues, les chirurgiens, les anesthésistes, les réanimateurs, les infirmières, l’équipe paramédicale
de cardiologie interventionnelle, la pharmacie (qui
a en charge les dispositifs médicaux) et la logisEn novembre 2011, à l’issue de cette première tique de l’établissement.
période d’encadrement, la HAS, sur les données
et l’analyse des résultats de l’étude américaine Formation
PARTNER (3) et du Registre FRANCE 2 (résultats La formation préalable au démarrage de l’expéintermédiaires), a publié son rapport sur la « Réé- rience TAVI est précédée d’un apprentissage par
valuation des bioprothèses valvulaires implantées des cardiologues interventionnels rompus à la
par voie artérielle transcutanée ou par voie transa- pratique de l’angioplastie coronaire. Dans notre
picale (4). Elle a étendu l’autorisation de la procé- équipe, nous avons commencé par la formation
dure TAVI (arrêté de Juillet 2012) à l’ensemble des de 2 cardiologues et un chirurgien cardiaque. Ils
centres ayant la chirurgie cardiaque et pratiquant se sont formés pendant plusieurs mois aux techau moins 200 remplacements valvulaires aor- niques du TAVI dans des centres à forte activité
tiques par an) et pratiquant la cardiologie inter- qui pratiquent la pose des 2 types de valves disventionnelle (franchissement de 50 RAC par an ponibles.
et réalisant des valvuloplasties aortiques) dans la
même structure.
Mais cette formation n’est pas suffisante pour penUne nouvelle évaluation de la HAS doit être pré- ser qu’une nouvelle équipe fraîchement bâtie,
sentée fin 2014.
peut débuter seule le TAVI dans un centre.
Aujourd’hui plus de 50 centres sont fonctionnels Le lancement du TAVI est associé à une collaboraCNCH - CARDIO H - N°29
La vie des services
Patients éligibles
Une fois le dispositif mis en place pour engager
les procédures de TAVI, les patients pouvant bénéficier d’un TAVI sont évalués. Cette procédure
interventionnelle s’adresse à des patients ayant
un RAC sévère symptomatique indiquant un remplacement valvulaire aortique (gradient moyen
> 40 mmHg, surface valvulaire < 1cm2), selon les
Une formation pratique et scientifique est assurée recommandations de l’ESC version 2012 (1).
pour les nouveaux opérateurs. Cette formation
obligatoire de 2 jours est organisée sur le site des S’il existe une contre-indication au RVA chirurlaboratoires pour chacune des valves actuelle- gical standard, quels patients peuvent bénéfiment disponibles en France : valve Sapien XT, La- cier du TAVI ?
boratoire Edwards et valve Corevalve, Laboratoire Le bilan complet clinique et biologique doit être
exhaustif :
Medtronic.
Enfin, un médecin senior dit « Proctor », expert du En plus de l’évaluation de la sévérité du RAC, la
type de valve à implanter, accrédité par le labora- recherche des antécédents cardiaques de FA,
toire, sera présent et conduira toute la procédure présence d’un stimulateur cardiaque, traitement
du TAVI. Cet accompagnement de l’équipe par un anticoagulant, cardiopathie ischémique traitée
par angioplastie ou pontages, ou autre chirurgie
Proctor est primordial.
Au cours de cette même période de montée en cardiaque antérieure sont notés.
charge, le personnel paramédical - infirmières, in- Les comorbidités, les antécédents d’AVC, de BPCO,
firmiers, techniciens manipulateur - radio de salle d’insuffisance rénale, de cancer, de radiothérapie
de cardiologie interventionnelle et infirmières de du thorax et toute pathologie qui pourrait grever
bloc opératoire IBODE - sera formé à la préparation le pronostic vital à court terme ou contre indiquer
de la valve et de ses accessoires indispensables la chirurgie sont explorés.
avant toute procédure de pose de TAVI.
Les patients éligible au TAVI souvent très âgés,
ont besoin d’un état d’évaluation gériatrique qui
Infrastructure
La procédure TAVI peut être faite en salle conven- influencera la prise de décision impliquant l’avis
tionnelle de cathétérisme mais de préférence dans d’un gériatre sur les fonctions cognitives, l’état de
une salle hybride aux normes de bloc opératoire. réserve métabolique et de fragilité.
Dans certains centres le TAVI se fait au bloc opéra- Le calcul des scores de risques chirurgicaux sont
indispensables et doivent figurer dans le dossier
toire.
du patient (STS et EuroSCORE II ou Euroscore Logistic). Ils participent à la prise de décisions de la
Praticiens et équipes intervenantes
Le service de cardiologie n’est pas seul à être im- réunion multidisciplinaire qui entérine la décision
pliqué dans cette organisation. D’autres structures ou non de TAVI.
de l’hôpital participent au projet :
L’USIC et ses médecins qui assurent les suites im- Le Bilan pré TAVI est complété par les exploramédiates après TAVI, la réanimation post chirur- tions complémentaires : coronarographie, EFR,
gie cardiaque et la réanimation polyvalente qui écho-doppler des TSA.
peuvent être sollicitées en urgence pour une com- L’échocardiographie et l’angio-scanner de
plication sévère qui pourrait nécessiter la chirurgie l’aorte sont primordiaux sur le choix de la voie
d’abord artérielle et celui du type et de la taille de
cardiaque ou vasculaire.
valve à implanter.
Les autres équipes : radiologie (scanner), méde- L’échocardiographie analyse la sévérité du RAC,
cine interne pour bilan et avis gériatriques et éva- mesure le diamètre de l’anneau, la surface valvuluation de l’état de fragilité du patient, neurologue laire, la valeur du gradient VG/Aorte, le degré de
et neuro-radiologue en cas d’AVC et toute autres calcification, la présence ou non d’une fuite assospécialités médicales qui peuvent être sollicitées ciée, la recherche d’une fuite mitrale, mesure la
PAPS, recherche une Hypertrophie Ventriculaire
chez ces patients à fortes comorbidités.
Gauche responsable ou non d’un gradient intraStatutairement, les praticiens du service de car- VG, la fonction systolique (FEVG) et diastolique.
diologie ayant l’autorisation du faire du TAVI sont L’échographie élimine un thrombus intra VG et
déclarés nominalement à l’ARS. L’autorisation de mesure la longueur du VG. Une ETO chez les paTAVI est donnée pour une durée de 1 an, renouve- tients peu échogènes peut être utile.
lable sur constitution et envoi du dossier d’activité
L’angio-scanner aortique permet une meilleure
à l’ARS.
CNCH - CARDIO H - N°29
PREMIÈRE ANNÉE D’EXPÉRIENCE DU TAVI DANS UN ÉTABLISSEMENT ESPIC
tion étroite entre les opérateurs « débutants » et
les laboratoires fabriquant les valves percutanées.
Des équipes spécialisées dans la préparation et
l’implantation des valves percutanées sont mises
à la disposition du centre pour organiser la logistique et les formations utiles pour débuter cette
nouvelle technique.
25
PREMIÈRE ANNÉE D’EXPÉRIENCE DU TAVI DANS UN ÉTABLISSEMENT ESPIC
La vie des services
26
analyse de la racine aortique, du degré de calcification de l’aorte ascendante, l’aspect d’aorte porcelaine contre indiquant la chirurgie. Des mesures
sont faites : jonction sino-tubulaire, diamètre des
sinus coronaires, de l’anneau aortique, de la voie
sous-aortique. Il analyse la répartition des calcifications de la valve, le nombre de cups tricuspide ou
bicuspide, la position de naissance des coronaires
et leur hauteur par rapport à l’anneau aortique i.e.
tous les éléments permettant de faire le choix de
la taille de la valve Edwards Sapien XT, bioprothèse
contenue dans un stent déployé par un ballon, ou
Corevalve en nitinol, auto-expandable.
Cette lecture du scanner est optimisée par 2 logiciels très performants, 3Mensio et OsiriX, dédiés à
ces fonctions de mesures. Leur maîtrise nécessite
une courbe d’apprentissage incontournable mais
primordiale pour éviter les erreurs de mesure de
l’anneau, source de complications majeures telles
que la rupture d’anneau si la bioprothèse est surdimensionnée ou, la migration immédiate de la
valve si son diamètre est inférieur à la taille exacte
de l’anneau aortique.
anesthésiste et si possible d’un gériatre. A l’issue de
la réunion, si l’indication de TAVI est recommandée,
elle doit être retranscrite et datée dans le dossier
médical. L’équipe multidisciplinaire tient compte
des recommandations de l’ESC et de la HAS (1,4).
Le patient et sa famille reçoivent les documents
d’informations sur le TAVI rédigés par le GACI. Les
documents contiennent un consentement éclairé que le patient doit signer en 2 exemplaires.
Recommandations ESC 2012
Nous rappelons les recommandations de l’ESC
version 2012, pour la prise en charge du RAC Sévère (1). (Figure 1)
Rappel des Indications et Contre indications du
TAVI (1) (Figures 2 et 3)
Notre première année d’expérience du TAVI à
l’IMM (Janvier à Décembre 2013)
Sur la base des recommandations et après avis
de « l’équipe cœur » au cours d’une réunion multidisciplinaire, quarante patients souffrant d’un
RAC serré symptomatique avec une espérance
Evolution des modes de décision
Une fois le bilan terminé, l’avis de l’équipe cœur
ou « heart team » est obligatoire pour prendre
la décision thérapeutique. La discussion se fait au
cours d’une réunion multidisciplinaire composée
au minimum de deux cardiologues interventionnels formés au TAVI, d’un échocardiographiste,
d’un chirurgien cardiaque, d’un réanimateur, d’un
Figure 2 : L’espérance de vie doit être > à 1 an.
Figure 1 : Arbre décisionnel pour la prise en charge du RAC
sévère
Figure 3 : Contre indications (actuelles) à la pratique du TAVI
CNCH - CARDIO H - N°29
de vie supérieure à 1 an, récusés
pour la chirurgie cardiaque, ou
à haut risque opératoire (score
de mortalité et morbidité élevés :
EuroSCORE Logistic > 20, STS >10,
thorax hostile, aorte porcelaine,
insuffisance respiratoire sévère,
état de fragilité…) ont été traités
par TAVI au cours de la première
année de notre expérience.
L’âge moyen des patients est de
84 ans dont 52% d’hommes, l’EuroSCORE Logistic est à 21 ±13,7.
Les signes cliniques d’insuffisance
cardiaque sévère, selon la classe
NYHA III ou IV, sont présents chez
34/40 patients (85%). Les critères
de RAC serrés sont confirmés par
l’échocardiographie qui retrouve
une surface aortique de 0,8cm²
± 0,2, un gradient moyen de 43
± 15mmHg, une fraction d’éjection du VG à 52% et une PAPS
moyenne à 47,6±10 mmHg.
Toutes les procédures ont été
faites en salle hybride. La voie
d’abord est essentiellement fémo- Tableau 1 : Caractéristiques cliniques, procédures et complications.
rale 37/40, sous anesthésie locale et sédation en sa sortie, d’insuffisance cardiaque compliquée de
présence d’un anesthésiste. Deux voies trans-aor- pneumopathie. On déplore trois AVC sévères le
tiques et un abord par l’artère carotide gauche ont jour de l’intervention. Quatre tamponnades dont
été faits sous anesthésie générale. Le professeur une fatale par rupture de l’anneau aortique et trois
Alain Cribier qui a été notre moniteur ou « proc- par effraction du VD dû au maintien de la sonde
tor » pour les premiers cas traités nous a appris la d’entrainement électro systolique temporaire.
simplification, ne recommandant pas l’échogra- Huit patients (4/12 (30%) après implantation d’une
phie trans-oesophagienne systématique. Nous Corevalve et 4/28 (15%) après valve Edwards, ont
avons implanté 29 valves Edwards Sapien XT et 13 présenté un trouble de conduction nécessitant
Corevalve (2 patients ont eu 2 valves au cours de l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Les
la même intervention), sans échec de procédures. complications vasculaires majeures 5/40 (12.5%)
Un patient a bénéficié d’une procédure « off label » sont secondaires à une dissection au ponction
selon la HAS, pour une dysfonction de bioprothèse d’abord fémoral entrainant un saignement imMitroflow fuyante de grade ¾, responsable d’une portant compensé par transfusion sanguine et
insuffisance cardiaque incontrôlable par le traite- contrôle chirurgical. Une rupture d’artère fémorale
ment médical et récusé par le « heart team » pour cause de décès du patient. Deux patients ayant
la chirurgie conventionnelle, du fait de sa fragilité. une fuite importante valvulaires paraprothétique
La mise en place d’une Corevalve « valve in valve » en cours de procédure ont été traités par l’implanà été parfaitement efficace, guérissant le patient, tation d’une seconde valve. L’ensemble des complications est présenté dans le tableau 1.
qui va bien a plus d’un an de recul.
La durée moyenne de séjour hospitalier est de 10,8
±9 jours.
Les complications importantes sont inhérentes
à la procédure complexe du TAVI réservée à des
patients âgés. La mortalité, principalement hospitalière est de 10%. Quatre patients sont décédés,
trois précocement de cause cardiovasculaire (un infarctus à J 10, une tamponnade à J2, une dissection
aorto-fémorale à J1) et un patient, deux mois après
CNCH - CARDIO H - N°29
PREMIÈRE ANNÉE D’EXPÉRIENCE DU TAVI DANS UN ÉTABLISSEMENT ESPIC
La vie des services
Discussion
Après le premier registre français, publié par H.
Eltchaninoff el al. en 2011(2), la référence actuelle
en France de l’activité TAVI est le registre FRANCE
2 (5). Cette étude clinique prospective a permis
d’inclure et de suivre, dans 34 centres, 3195 patients. Les résultats à un an ont été publiés sous
la conduite de M. Gilard en Mai 2012 dans le New
Engl J of Med. Nous avons regardé les résultats
27
PREMIÈRE ANNÉE D’EXPÉRIENCE DU TAVI DANS UN ÉTABLISSEMENT ESPIC
La vie des services
28
de notre première série de 40 patients comparés
au Registre France 2. Les caractéristiques de la
population traitée, âge moyen 82 ans dans France
2 versus 84 ans, pourcentage de patients masculins 51% contre 52% dans notre série, le niveau de
gravité des classes fonctionnelles NYHA III et IV est
de 75.9% contre 85% à l’IMM, le score de risque
chirurgical, EuroSCORE Logistic est de 21.9%±14.3
dans FRANCE 2 contre 21 ± 13.7% pour notre population de patients. La durée moyenne de séjour
est de 11±8 jours contre 10.8 ± 9 jours pour notre
centre. La mortalité à un mois est de 9.7% contre
10% dans notre petite série, les complications vasculaires majeures de 4.7% dans FRANCE 2 contre
5%. L’implantation d’un stimulateur cardiaque de
15.6% versus 20% dans notre expérience.
Au regard de ces chiffres, des résultats des procédures, du taux de mortalité et de complications,
on ne constate pas de grande différence en valeur
de pourcentages. Mais, nous ne nous permettrons
pas de poursuivre cette comparaison car l’expérience et les cohortes de patients sont beaucoup
trop éloignées.
L’équipe pionnière de Rouen (8), rapporte dans son
expérience du TAVI en phase hospitalière, après le
passage en USIC, l’importance de la détection et
du traitement des complications chez les patients
âgés (troubles cognitifs, syndrome de glissement,
rétention urinaire, insuffisance rénale aigüe…)
à multiples comorbidités. Les bioprothèses, dés
leur mise en place, peuvent être le point de départ d’embolie par l’agrégation de plaquettes et
du dépôt de fibrine sur la valve et le stent. Dans
l’étude Partner, il a été constaté plus d’AVC et d’AIT
comparé à la chirurgie à 2 ans (3). La gestion des
traitements anti-thrombotiques est capitale. Il est
recommandé d’associer 2 AAP, aspirine et clopidogrel pendant 6 mois et d’éviter la trithérapie en
cas de nécessité d’AVK. En effet, il a été observé
que la trithérapie associant aspirine, clopidogrel et
AVK, augmente le risque de décès, d’AVC et d’hémorragie majeure, comme cela a été montré dans
le registre allemand du TAVI (6). Au cours du suivi
échographique, il a été mis en évidence chez 2 de
nos patients, une fuite aortique péri-prothétique
importante, supérieure au grade 2. Or une régurgitation importante est un facteur de surmortalité
à un an comparé aux patients n’ayant pas de fuite
ou une régurgitation minime (7), Figure 4.
Si nos premiers résultats sont acceptables, cela
est du en premier à l’investissement de toute une
équipe médicochirurgicale et para médicale dans
ce projet médical. L’apport logistique des laboratoires, la présence de « spécialistes TAVI » formés
et mis à la disposition des nouveaux centres sont
primordiaux. La préparation de la bioprothèse
avant sa mise en place est délicate, elle nécessite
un apprentissage rigoureux pour les infirmières
Figure 4 : Facteur pronostique de surmortalité d’une IA
sévère > 2.
D’après Khodali et al.
et infirmiers, qui sont formés par les spécialistes
des laboratoires jusqu’à être certifié pour la préparation et le dispositif de pose des valves Edwards
ou Corevalve. L’accompagnement constant des
opérateurs par un proctor de grande expérience
pendant toute la procédure, est l’élément clé de la
réussite du démarrage de cette technique difficile.
La courbe d’apprentissage prend du temps.
Dans notre centre, nous nous sommes formés simultanément à l’implantation des deux modèles
de valves. Probablement, pour cette raison notre
formation été plus longue. Nous avons apprécié la
présence du Pr A. Cribier qui été capital pour nous
aider lors des premières implantations de valves
Edwards. Il nous a appris à éviter les pièges dans
beaucoup de détails techniques qui font la complexité du TAVI lorsque l’on débute. Nous le remercions chaleureusement de ses précieux conseils
éclairés, toujours simplificateurs. Le Dr C. Caussin,
proctor pour la Corevalve et la valve Edwards a été
toujours disponible et compétent, apportant une
grande sécurité au déroulement des procédures
et la gestion des complications. Pour les trois TAVI
implantés avec succès par voie chirurgicale (2
trans-aortique et 1 carotide), le Dr Zannis chirurgien cardiaque dans le service a été guidé à chaque
intervention par un proctor chirurgien expert de la
voie trans-aortique ou carotide. Nous n’avons pas
au cours de cette première année d’expérience, utilisé la voie trans-apicale.
Après 31 procédures de TAVI en présence d’un
proctor, ce qui paraitra peut être beaucoup pour
certains, nous avons considérés que notre équipe
était prête à faire seule et en toute sécurité pour le
patient, l’implantation des deux modèles de valves
percutanées.
Commentaires sur une première année de TAVI
1. Bioprothèses et abords vasculaires
Une des difficultés de la courbe d’apprentissage
du TAVI est liée au fait de devoir apprendre deux
techniques en parallèles :
D’une part la procédure de l’implantation de la
CNCH - CARDIO H - N°29
La vie des services
vaisseaux et leur degré de sinuosités. Dans 2 cas,
nous avons du arrêter la procédure sur un échec
de franchissement de l’axe artériel par le matériel
de pose du TAVI. Ces deux patients ont été repris
secondairement par voie carotide avec succès.
Aujourd’hui
Nous avons franchi toutes les étapes de la courbe
d’apprentissage du TAVI, quelque fois avec du
stress et des difficultés mais toujours avec enthousiasme. Nous continuons à développer cette activité du TAVI qui s’est « standardisée ». Elle s’inscrit au
cœur du projet de la cardiologie interventionnelle
aux multiples autres innovations appliquées à la
pathologie cardiaque dite structurelle. Nous travaillons maintenant sur ces nouvelles techniques.
L’arrivée du Dr Caussin et de son équipe au sein
D’autre part, la technique de l’approche vasculaire département de Pathologie cardiaque l’IMM, vient
percutanée qui nécessite une ponction haute de renforcer ce projet ambitieux mais nécessaire et
l’artère fémorale commune et la mise en place en adapté à la cardiologie d’aujourd’hui.
début de procédure d’un système de fermeture
(Prostar ou autre) délicat à maîtriser. Ce point est Remerciements
essentiel car le contrôle de l’abord vasculaire et de Nous avons commencé le TAVI avec l’équipe des
sa fermeture en fin de procédure, par un système cardiologues interventionnels et les chirurgiens
de fils de sutures conditionne le succès de l’accès du département, le Dr M. Debauchez, chef de dévasculaire percutané et l’ensemble de l’interven- partement, le Dr F. Philippe, le Dr K. Zannis, le Pr J.
tion. Les complications vasculaires (saignement Monségu et le Dr L Drieu, que je remercie encore
important, dissection, thrombose, anévrisme) sont de leur soutien et implication.
le plus souvent secondaires à une mauvaise ges- Madame Karine Cognasse, surveillante de l’unité
de Cardiologie Interventionnelle à l’IMM pour son
tion de l’abord artériel.
Cette approche nous a permis de traiter des pa- énorme travail d’organisation et de mise en place
tients différents dont les caractéristiques anato- du TAVI.
miques du RAC et de la racine aortique étaient plus Madame Imane BAGDADI, attachée de Recherche
clinique, pour son efficacité dans le recueil et l’expropices à l’une ou l’autre valve.
ploitation des données cliniques et statistiques
2. Importance de la mesure ou « sizing » de l’an- des TAVI.
neau valvulaire aortique par le scanner aortique
L’échocardiographie ne semble pas être la mé- Références
thode la plus fiable pour mesurer la taille de l’an- 1. Recommandations ESC Guidelines 2012, Valvulopathies.
www.escardio.org/guidelines
neau aortique. Les masses calcaires du RAC source 2. Eltchaninoff H, Prat A, Gilard M et al. Transcatheter aorde sur-brillantes en échographie peuvent gêner la tic valve implantation: early results of the FRANCE (French
mesure exacte de l’anneau. A deux reprise au dé- Aortic national Corevalve and Edwards) Registry. Eur Heart
32:191-7.
but de notre expérience, nous avons sous estimé J3.2011;
Smith CR, Leon M, Mack MJ, et al. The PARTNER Trial Invesla taille de l’anneau aortique en échographie sans tigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacese comparer suffisamment aux mesures faites sur ment in high-risk patients. N Eng J Med 2011; 364:2187-98.
4. Réévaluation des bioprothèses valvulaires aortiques imle scanner qui auraient corrigé notre erreur.
plantées par voie artérielle transcutanée ou par voie transaL’anneau aortique a le plus souvent une forme picale. HAS, service Evaluation des dispositifs, unité méthoovalaire et les mesures de surface, de circonférence dologique et études post-inscription, Service Evaluation
et de diamètres sont plus précises au scanner. Le Médico-économique et santé publique, Service évaluation
des Actes professionnels. Novembre 2011.
choix de la bioprothèse et sa taille est fait systéma- 5. Gilard M et al. FRANCE 2 Investigators. Registry of transtiquement sur les données du scanner en utilisant cather aortic-valve implantation in high-risk patients. N Eng
J Med 2012; 366:1705-15.
les logiciels de mesures dédiés.
3. Les pièges à éviter
L’interprétation de l’angio-scanner des axes artériels périphériques est leur diamètre doivent être
rigoureuses. Il ne faut pas sous estimer les calcifications des axes ilio-fémoraux et leur extension circonférentielle et longitudinale dans la lumière des
CNCH - CARDIO H - N°29
PREMIÈRE ANNÉE D’EXPÉRIENCE DU TAVI DANS UN ÉTABLISSEMENT ESPIC
valve elle même, qui demande une longue période pour bien maîtriser les subtilités et pièges
du systèmes de mise en place de la valve et de sa
libération en bonne position sur l’anneau aortique.
Dans notre centre nous avions pris l’option d’apprendre à implanter les deux modèles de valves.
Nous sommes satisfaits d’avoir choisi cette option
qui a été réalisable du fait de l’accompagnement
constant des deux fabricants et la qualité de nos
proctors qui ont été excellents. Cela nous a permis
de nous familiariser avec deux concepts différents
mais complémentaires. Par exemple, la valve Corevalve nous est apparue bien adaptée à la procédure de valve in valve en cas de dysfonctions de
bioprothèse chirurgicale de petit diamètre. Un
patient en a bénéficié avec succès.
6. Zeymer U et al Antithrombotic therapy after transfemoral
aortic valve implantation (TAVI). Potential hazard of tripletherapy. Eur Heart J 2011; 32 (suppl) : 900 (abstr).
7. kodali SK et al. Two years outcomes after transcatheter or
surgical aortic valve replacement. N Eng j Med 2012; 366 :
1 686-95.
8. D’Héré, B. et al. Comment surveiller un patient après TAVI
? Cardiologie Pratique. N° 1064,
15 juin 2014.
29
ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS DANS LA FA : APRÈS LES CONTROVERSES, LA RÉALITÉ
Mise au point thérapeutique
Mise au point thérapeutique
Anticoagulants oraux directs dans la FA : après les controverses, la réalité
P. ATTALI (Strasbourg)
2000 à 2013, montrent que les ventes d’anticoagulants oraux ont doublé entre 2000 et
2012 : les ventes des AVK ont pratiquement
doublé entre 2000 et 2012, puis ont commencé
à décroître. Les ventes des AOD ont progressé
très rapidement depuis leur introduction sur
le marché français en 2009 (1 million de doses
Ce sont des antagonistes directs du facteur définies journalières en 2009 et 117 millions en
IIa (dabigatran) ou du facteur Xa (rivaroxaban, 2013).
apixaban, edoxaban). Dans la FA, les études
pivots respectives sont d’une part RE-LY et Les controverses dans le monde
d’autre part ROCKET-AF, ARISTOTLE et ENGAGE En octobre 2010, le dabigatran avait été apAF-TIMI 48. Ces études ont été regroupées prouvé par la FDA à une posologie de 150 mg
dans une méta-analyse [1] qui a confirmé leur deux fois par jour pour réduire le risque d'AVC
bénéfice par rapport aux AVK sur les AVC et les chez les patients atteints de fibrillation atriale
embolies systémiques (RR 0,81 IC95% 0,73-0,91 non valvulaire. Une posologie de 75 mg deux
fois par jour avait été approuvée uniquement
p ≤ 0,0001).
pour une utilisation chez les patients atteints
Cependant, ces AOD sont d’utilisation com- d'insuffisance rénale sévère (clairance de la
plexe ; c’est une classe de médicaments hé- créatinine 15-30 ml/min).
térogènes en termes de recommandations
d’utilisation et de profils pharmacologiques. Le dabigatran, comme le rivaroxaban ou
Ils représentent en cela une pratique d’utilisa- l’apixaban, semble au moins aussi efficace que
tion nouvelle et peuvent être à l’origine d’une le traitement standard avec la warfarine et ne
utilisation inappropriée. Par ailleurs, il n’existe nécessite pas de surveillance régulière par des
pas de recommandations robustes concernant tests de laboratoire, ni d’ajustement de posola mesure de l’activité anticoagulante des AOD logie. Même si un risque plus élevé de saignedans certaines situations (surdosage/surexpo- ment avec la posologie unique approuvée de
sition, chirurgie/acte invasif urgents à risque dabigatran 150 mg deux fois par jour a été sughémorragique, etc.), la prise en charge des sai- géré, la FDA avait laissé aux cliniciens peu d'opgnements graves survenant chez les patients tions pour une réduction de posologie parce
recevant un AOD, en l’absence d’antidote spé- qu’elle avait explicitement rejeté la posologie
cifique ou de protocole validé permettant la plus faible de 110 mg deux fois par jour, qui est,
neutralisation rapide de l’effet anticoagulant par contre, disponible au Canada, au Japon, en
Australie, Nouvelle-Zélande et en Europe [2].
(protocole d’antagonisation).
Les anticoagulants oraux directs (AOD), communément appelés NACO (pour nouveaux
anticoagulants oraux) représentent, selon les
indications, une alternative aux antivitamines
K (AVK) et/ou aux héparines de bas poids moléculaire.
Dans les mois qui avaient suivi cette approbation, la FDA avait reçu en provenance de la
FDA Adverse Event Reporting System (FAERS)
de nombreux rapports d'événements graves
liés à des saignements mortels associés à l’utilisation de ce médicament. Des déclarations de
Les données de ventes annuelles de l’ANSM, de saignements étaient prévisibles, mais le taux
CNCH - CARDIO H - N°29
L’attention des professionnels de santé est attirée par l’ANSM sur le fait que le rapport bénéfice/risque positif des anticoagulants, toutes
classes confondues, est conditionné par leur
bon usage.
30
Pierre ATTALI
d'incidents signalés avec le dabigatran était
exceptionnellement élevé, supérieur à celui
avec la warfarine, dans la même période. Ceci
contrastait avec les résultat de l’étude RE-LY
(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), essai contrôlé qui avait
soutenu l'approbation du dabigatran et qui
avait comparé la warfarine avec le dabigatran
chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire.
Les rapports de pharmacovigilance de saignements avec le dabigatran avaient suscité des
discussions dans les publications médicales
ainsi que les grands médias au sujet de l'approbation du dabigatran. Beaucoup de ces discussions avaient cité le grand nombre de déclarations d'événements hémorragiques comme
une raison de remettre en question le profil
bénéfice-risque du dabigatran comme décrit
initialement.
Mais des facteurs importants qui pouvaient
avoir affecté les taux de déclaration, tels que
la nouveauté du médicament (par rapport à
la warfarine dont le risque était bien établi) et
la couverture attendue de nouveaux médicaments dans les médias n’étaient généralement
pas considérés.
Le nombre de rapports était suffisamment
élevé pour inciter la FDA à entreprendre un
examen des rapports spontanés reçus par la
FAERS. La crainte était que l’utilisation du dabigatran après sa commercialisation, dans la
vraie vie, pouvait être différente de son utilisation dans l'étude RE-LY (par exemple, les différentes populations de patients, les posologies,
la prise de médicaments concomitants ou le
degré d’une insuffisance rénale) ou que des
ajustements selon la fonction rénale n'aient
pas été effectués correctement.
Comme c'est souvent le cas avec des déclarations spontanées, celles faisant état de saignements n'étaient généralement pas renseignées
sur les facteurs de risque des patients, tels que
l'âge et la fonction rénale, ou sur la cause du
décès. Dans un petit nombre de cas, la posologie du dabigatran n'avait pas été réduite
pour un patient qui avait une fonction rénale
altérée. Dans l'ensemble, cependant, l'examen
des cas n'a pas permis d'identifier des facteurs
de risque inconnus pour les saignements, et il
n'y avait généralement pas d'argument que le
dabigatran n'ait pas été utilisé conformément à
ses indications approuvées.
CNCH - CARDIO H - N°29
De ce fait, a été suspectée la possibilité que
le taux anormalement élevé de cas de saignements rapportés chez des patients qui
avaient reçu le dabigatran aurait reflété une
plus grande probabilité de déclarer un événement hémorragique chez un patient recevant
le dabigatran comparativement à un patient
recevant de la warfarine. Cette tendance serait
entraînée par une sensibilisation accrue en
raison du nombre de rapports de cas publiés
sur la sécurité d’emploi et des communications
des autorités de réglementation en dehors
des États-Unis (Japon, Australie par exemple)
et par le fait que le dabigatran était nouveau
sur le marché. Il est logique de penser que des
publications sur un événement indésirable ou
qu’une activité judiciaire portant sur un médicament puissent augmenter les taux de déclaration. Enfin, les produits récemment commercialisés, en vertu de leur seule nouveauté,
peuvent susciter beaucoup de déclarations
d’événements indésirables, les taux de déclaration ayant tendance à diminuer avec le temps
(effet Weber) [3]. Ainsi, la warfarine, ayant été
commercialisée depuis près de 60 ans et bien
connue pour causer des saignements, serait
beaucoup moins sujette à des rapports d’événements indésirables que ne le ferait un nouveau médicament à un risque similaire.
Mini-Sentinel de la FDA
En décembre 2013, bien que les experts de la
FDA pensaient qu’il était fort probable que le
nombre étonnamment élevé de rapports de
saignements associés au dabigatran ait été le
résultat de ces facteurs de nouveauté, ils ont
fait paraitre une communication pour relayer
l'information sur le risque de saignements pour
les praticiens et les patients. De toute évidence,
la mission de la FDA de fournir une pharmacovigilance efficace se devait d’être étayée par
la compréhension de l’ensemble des facteurs,
dont beaucoup peuvent être sans rapport avec
la pharmacologie en soi, mais néanmoins influer sur le nombre des rapports de pharmacovigilance indiquant la survenue d’événements
indésirables. Dans le cas du dabigatran, ils ont
cherché à déterminer si le grand nombre de
déclarations de survenue de saignement était
révélateur d'une véritable augmentation du
risque de saignements par rapport à la warfarine dans le cadre de commercialisation. Ils ont
comparé les taux de saignements liés au dabigatran et à la warfarine en utilisant des données d'assurance-sinistres et les données administratives de la base de données Mini-Sentinel
de la FDA, un programme pilote de la Senti-
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
Mise au point thérapeutique
31
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
Mise au point thérapeutique
32
nel Initiative (http://mini-sentinel.org). Cette
base de données permet d'estimer les taux
d'incidence des diagnostics de saignements et
l'utilisation des médicaments au sein de populations choisies. Ils ont questionné la base de
données pour la période du 19 Octobre 2010
(la date d'approbation du dabigatran par la
FDA) au 31 Décembre 2011, à partir des codes
de diagnostic d'hospitalisation pour hémorragie intracrânienne et gastro-intestinaux associés à la nouvelle utilisation du dabigatran et la
warfarine. Ils ont constaté que les taux de saignements associés à l'utilisation de dabigatran
pendant la période d'intérêt ne semblaient pas
être supérieurs à ceux associés à la warfarine.
Certaines limites à l'analyse Mini-Sentinel ont
été avancées, dont le manque d'ajustement
pour les variables confondantes et l'absence
d'enregistrement d'un examen médical détaillé (pour vérifier si le code de demande
reflète l'occurrence d'un saignement actif ).
Pour répondre à certaines de ces limitations,
deux autres évaluations sont menées, dans lesquelles des ajustements seront effectués pour
les facteurs confondants.
Les auteurs pensent donc que le grand nombre
de cas signalés de saignements associés au
dabigatran fournit un exemple frappant de
l'information stimulée. Dans ce cas, ces rapports ont fourni une estimation biaisée des
taux comparatifs de saignements associés au
dabigatran et à la warfarine dans la pratique
clinique. L'évaluation Mini-Sentinel suggérant
que les taux de saignements associés au dabigatran ne sont pas plus élevés que ceux avec la
warfarine, donne un résultat conforme à ceux
de l'étude pivot RE-LY [4].
Deux nouvelles études en date du 13 février
2014
Un nouveau point de vue sur ce problème de
sécurité est apparu à la lumière de deux études,
publiées récemment dans le Journal de l'American College of Cardiology, et de documents
confidentiels d'entreprise non scellés, révélés
par des patients en procès avec le laboratoire
(www.nytimes.com/interactive/2014/02/05/
business/pradaxa-doc-viewer.html?).
Ces études et documents ont montré qu’une
posologie unique augmentait le risque de saignements majeurs chez de nombreux patients
sans aucun gain en efficacité pour prévenir les
AVC. La plus faible posologie (110 mg deux fois
par jour) a une efficacité similaire à la plus forte,
mais avec un risque de saignement inférieur.
Les études ont également indiqué qu'il était
connu que la stratégie à posologie unique a
été extrêmement risquée en raison des variations des concentrations plasmatiques amples
(5 fois) chez 80% des patients recevant cette
posologie, avec encore de plus grandes différences chez les sujets très âgés.
Une polémique concernant la FDA a été soulevée sachant que si les résultats de cette analyse
viennent d'être publiés, les données avaient été
recueillies lors de l’étude pivot initiale réalisée
en 2009, donc avant l'approbation de la FDA, et
étaient de ce fait disponibles pour l'agence au
cours du processus d'examen.
Par ailleurs, des chercheurs de l'Institute Safe
medication Practices (ISMP), de l'université d'Ottawa, ont examiné les documents non scellés
et mis à la disposition du public par la justice.
Ils ont déploré le fait que le test permettant de
déterminer les concentrations plasmatiques de
dabigatran n’est pas disponible aux États-Unis.
Ce test, Hemoclot®, est disponible en Europe,
en Australie et au Canada ; aux USA, il l’est uniquement à des fins de recherche [5]. Compte
tenu de la publication récente de ces données de concentrations plasmatiques, ce test a
maintenant plus de valeur, car il peut identifier
les 10% de patients avec des concentrations
sanguines très élevées de dabigatran, même
au-delà du facteur 5 de la plage de variation.
Selon les auteurs canadiens, la FDA devrait
envisager à la lumière de ces informations
importantes sur le dabigatran de réévaluer le
principe de recommandation d’une posologie
unique valable pour tous, et de réévaluer le
recours au test Hemoclot® [6, 7].
En mai 2014, Boehringer Ingelheim a déclaré
être prêt à payer 650 millions de dollars, soit
environ 470 millions d'euros, pour solder les
plaintes aux Etats-Unis contre le produit. « Cet
accord permet à Boehringer Ingelheim de se
concentrer sur sa mission d'améliorer la vie des
patients et d'éviter la distraction et l'incertitude
générées par un long procès », explique, dans
un communiqué, le laboratoire : 4000 plaintes
environ ont été déposées. Le laboratoire a toutefois tenu a rappeler que « les bénéfices et la
sécurité du dabigatran ont été confirmés dans
de nombreux essais cliniques » et que la FDA
a réaffirmé le rapport bénéfices-risques positif
de ce traitement s'il est utilisé comme conseillé
(Source : Legeneraliste.fr).
CNCH - CARDIO H - N°29
En France
En France, les nouveaux anticoagulants oraux
sont “sous surveillance renforcée”. Selon le dernier communiqué de l’ANSM “L’ensemble des
données disponibles, qui font l’objet d’une réactualisation régulière, ne met pas en évidence
de risque hémorragique supérieur à celui des
antivitamines K (warfarine). Il convient de rappeler que les hémorragies sont la complication
la plus fréquente, inhérente au mode d’action,
de toute molécule anticoagulante”.
En France, des familles de personnes âgées décédées après avoir pris du dabigatran avaient
déposé à l'automne 2013 une plainte, qui avait
été classée sans suite en début 2014 par le parquet de Paris. Le 20 septembre 2013, un syndicat de jeunes biologistes écrit à la ministre de
la santé pour l'alerter sur la dangerosité de ces
médicaments.
Contrairement aux Etats-Unis, les tests biologiques validés pour suivre la concentration
sanguine du dabigatran chez les patients jugés
plus à risque sont disponibles, en particulier en
cas de complication hémorragique ou d’intervention urgente, et une posologie plus faible
de ce médicament (110 mg deux fois par jour),
de même que pour les autres AOD (15 mg par
jour pour le rivaroxaban et 2,5 mg fois par jour
pour l'apixaban)sont également proposées en
France.
Actuellement, l’hémostase chez les patients
sous AOD est testée sporadiquement hors
automates et seulement dans les CHU (réactifs
Hyphen, par exemple) : le suivi ne peut donc
pas se faire en routine. Les kits commerciaux en
cours de développement devraient prendre le
relais dans les prochains mois. Il en va de même
pour les antidotes qui sont actuellement en
développement : un antidote du côté de chez
Boeringher-Ingelheim, ainsi que des études en
phase 2 sur une molécule appelée andrexanet
alpha (Portola Therapeutics).
En France, les avis de la commission de transparence concernant les AOD sont parus en
02/2012 pour le dabigatran, 04/2012 pour le
rivaroxaban et 06/2013 pour l’apixaban.
Depuis la mise à disposition du premier AOD,
l’ANSM (antérieurement l’AFSSAPS) a fait paraître au moins sept documents : point info en
04/2012, rapport thématique en 07/2012, nouveau point info en 07/2013, Lettre de mise en
garde (en association avec l’Assurance maladie
CNCH - CARDIO H - N°29
et les laboratoires pharmaceutiques concernés) en 09/2013, Bulletin des vigilances en
01/2014, Actualisation du rapport thématique
en 04/2014 et très récemment, en 07/2014,
dans le cadre du plan d’actions mis en place par
l’ANSM pour sécuriser l’utilisation des anticoagulants oraux, les résultats de deux études de
pharmaco-épidémiologie menées par l’ANSM
et la CNAMTS viennent d’être rendus publics.
Ces deux études effectuées par l’ANSM (sur les
changements des AVK vers les AOD) et par la
CNAMTS (sur les AOD dans la « vie réelle ») ne
montrent pas d’augmentation du risque d’événement hémorragique sévère avec les anticoagulants oraux directs comparés aux traitements
de référence, les AVK.
Les résultats de cette étude-ci, qui porte sur
71 589 patients, sont rassurants quant aux
risques encourus par des patients sous AOD,
tels qu’observés à court terme. Ils ne montrent
pas d’excès de risques hémorragique ou thrombotique artériel chez les patients débutant un
traitement par AOD (dabigatran et rivaroxaban)
versus AVK dans les 90 premiers jours de traitement, et ce dans le contexte français de montée
en charge de ces médicaments.
Les résultats de cette étude de cohorte indiquent par ailleurs une prescription différente
en termes de dosages selon les caractéristiques
des patients, et notamment leur risque hémorragique de base. Ainsi, les patients débutant
un traitement par une faible posologie d’AOD
sont plus âgés (> 80 ans) et globalement plus à
risques (hémorragique ou thrombotique artériel) que ceux débutant leur traitement avec la
plus forte posologie.
Par ailleurs, selon les résultats de la deuxième
étude, le passage d’un traitement par AVK à
celui par AOD n’augmente pas le risque hémorragique sévère. Il n’est pas non plus montré
d’augmentation du risque d’AVC ischémique,
embolie systémique ou infarctus du myocarde
avec les AOD comparés aux AVK. Ces études
portent sur une très courte période de suivi et
la surveillance renforcée doit être poursuivie.
Comme le précise encore le communiqué
de l’ANSM : « Ces études en vie réelle, dont les
résultats sont cohérents avec les publications
internationales récentes constituent la première
contribution française sur l’existence ou non d’un
sur-risque hémorragique sous AOD versus AVK.
Toutefois, il est important de souligner qu’elles
ne permettent pas de conclure aujourd’hui positivement ou négativement dans le cadre d’un
usage prolongé de ces traitements. En effet, ces
études portent sur une période très courte, de 3 à
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
Mise au point thérapeutique
33
LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LES HÔPITAUX PUBLICS. QUELS ENJEUX ? QUELS OBJECTIFS ? QUELLES SOLUTIONS ?
Mise au point thérapeutique
34
4 mois de suivi, et sont à prendre avec précaution
en raison du nombre d’événements relativement
faible. »
L’HAS n’est pas en reste dans cette surveillance
renforcée, avec outre les publications des avis
de transparence des trois AOD, des points info,
des communiqués de presse, un BUM (Fiche de
bon usage du médicament) et en 02/2014 un
guide très détaillé de parcours de soin sur la FA.
Rappelons qu’au niveau européen, a été mis
en place un Programme de gestion des risques
avec un suivi renforcé de pharmacovigilance.
Références
1. Ruff, C.T., et al., Comparison of the efficacy
and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials. Lancet, 2014.
383(9921): p. 955-62.
2. Beasley, B.N., E.F. Unger, and R. Temple, Anticoagulant options--why the FDA approved a
higher but not a lower dose of dabigatran. N
Engl J Med, 2011. 364(19): p. 1788-90.
3. Weber, P., Serious adverse gastrointestinal
reactions to non-steroidal anti-inflammatory
drugs. Br Med J (Clin Res Ed), 1986. 293(6539):
p. 136.
4. Southworth, M.R., M.E. Reichman, and E.F.
Unger, Dabigatran and postmarketing reports
of bleeding. N Engl J Med, 2013. 368(14): p.
1272-4.
5. Stangier, J. and M. Feuring, Using the HEMOCLOT direct thrombin inhibitor assay to determine plasma concentrations of dabigatran.
Blood Coagul Fibrinolysis, 2012. 23(2): p. 13843.
6. Eikelboom, J.W., et al., Balancing the benefits
and risks of 2 doses of dabigatran compared
with warfarin in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2013. 62(10): p. 900-8.
7. Reilly, P.A., et al., The effect of dabigatran
plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and
major bleeding in atrial fibrillation patients: the
RE-LY Trial (Randomized Evaluation of LongTerm Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol, 2014. 63(4): p. 321-8.
CNCH - CARDIO H - N°29
Jean-Marie CLÉMENT
Jean-Marie CLÉMENT (LEH Bordeaux)
Pour compenser la perte de revenu que leur
infligeait l’Ordonnance hospitalière du 30 décembre 1958 créant les CHU et corrélativement
le plein temps des médecins hospitaliers, les
pouvoirs publics ont accordé à ces médecins, le
bénéfice d’une activité privée dans leur cadre
hospitalier. Cette activité privée appelée alors
secteur privé, après une furieuse controverse
due à l’engagement du Président socialiste
François MITTERRAND, fut supprimée en 1984
et réintroduite en 1987 sous la dénomination
de secteur libéral. C’est donc sous ce vocable
que bénéficient d’une clientèle privée, les praticiens plein temps qui le demandent et qui
signent alors un contrat dit d’activité libérale
avec le Directeur de l’établissement employeur
(cf. Cyril CLEMENT le contrat d’activité libérale
des praticiens hospitaliers LEH Editeurs Collection Essentiel 63 pages 2008).
contrôle d’une Commission Locale voire d’une
Commission Nationale si par exemple le montant des honoraires perçus était supérieur aux
honoraires versés.
2. Comment la responsabilité personnelle
du praticien hospitalier en activité libérale
est-elle engagée ?
Tout d’abord, le juge considère que la responsabilité soulevée, par les actes accomplis par
les praticiens en secteur libéral, relève de la
juridiction judiciaire (Tribunal des Conflits –
Conflit négatif d’attribution, CH de Voiron 31
Mars 2008 n° 3616 – Fiche de la Jurisprudence
Hospitalière n° 75 – Octobre 2008). Encore fautil que le patient ait signé une lettre manifestant
sa volonté à être soigné en secteur libéral. Ce
document est indispensable sinon le praticien
hospitalier est considéré comme n’exerçant
pas, pour ce cas, en activité libérale et théori1. En tant que bénéficiant d’une activité li- quement devra reverser à l’établissement la
bérale, les praticiens hospitaliers concernés totalité de ce qu’il a perçu par le malade.
ont-ils les mêmes obligations qu’un médeEn conséquence, un établissement public de
cin en cabinet de ville ?
Oui, à l’exception de l’installation, c’est-à-dire santé n’est pas responsable de l’erreur médide la location des locaux puisque c’est l’hôpi- cale d’un praticien hospitalier exerçant en
tal qui offre locaux et secrétariat en contrepar- secteur libéral (Cour administrative d’appel de
tie d’une redevance fixée par décret pour un Lyon Hospices Civils de Lyon c/ consorts PACquantum de temps (20% du temps hospitalier). COUD 22 Janvier 2008 n° 04LY01.430 – Fiche de
Comme en pratique libérale stricto sensu le la Jurisprudence Hospitalière n°57 Juin 2008 et
praticien plein temps en secteur libéral doit Cour Administrative d’Appel de Nantes Claude
déclarer son activité à la Caisse Primaire D’as- GARREC c/ Centre Hospitalier de Brest 20 nosurance Maladie de son lieu d’exercice, il doit vembre 2012 n° 11 NT 00.734 et 11 NT 00.869
également informer le Conseil Départemental – Fiche de la Jurisprudence Hospitalière n°50
de l’Ordre des Médecins en lui adressant la co- Mai 2013).
pie de son contrat d’activité libérale signé avec
le Directeur de l’Hôpital et, surtout doit sous- 3. Dans quel cas la responsabilité du praticrire une assurance responsabilité civile. Bien cien hospitalier en secteur libéral est-elle
évidemment, il convient qu’il en informe les engagée ?
services fiscaux pour que ses revenus libéraux Dans tous les cas où les actes du praticien hossoient déclarés en sus de sa déclaration des pitalier ont été pratiqués en secteur libéral.
Ainsi la Cour d’Appel d’Aix en Provence retint la
revenus de praticien hospitalier.
faute du médecin en activité libérale qui avait
Enfin, les différents aspects de l’activité libé- perforé l’intestin d’une patiente à l’occasion
rale d’un praticien hospitalier sont soumis au d’une coloscopie et qui avait négligé d’inforCNCH - CARDIO H - N°29
Chronique juridique
La responsabilité des praticiens hospitaliers plein temps dans l’exercice de leur secteur libéral
LA RESPONSABILITÉ DES PRATICIENS HOSPITALIERS PLEIN TEMPS DANS L’EXERCICE DE LEUR SECTEUR LIBÉRAL
Chronique juridique
35
Chronique juridique
mer ladite patiente sur les risques de cet acte
: une double faute a donc été commise engageant la responsabilité civile du praticien hospitalier en activité libérale (Cour d’Appel d’Aix
en Provence 15 Mars 2007 Jurisdata n°339.649)
4. N’y a-t-il pas des cas où même en activité
libérale, la responsabilité de l’hôpital est
engagée ?
Bien sûr, le chirurgien par exemple n’opère pas
seul, même en secteur libéral, il est aidé par un
anesthésiste qui n’a pas forcément opté pour
le secteur libéral et il opère dans le cadre d’un
bon fonctionnement d’une équipe hospitalière
de paramédicaux dans des locaux hospitaliers
publics.
Dans un arrêt du 19 février 1990 le Tribunal des
Conflits a jugé que la faute commise par un
médecin anesthésiste exerçant dans le cadre
d’une opération effectuée par un chirurgien
hospitalier alors en secteur libéral, relevait de la
responsabilité hospitalière des agents publics.
Autrement dit, la faute de cet anesthésiste,
comme toutes celles commises par des salariés
hospitaliers est prise en charge par l’assurance
de l’hôpital.
De même dans le cadre d’une infection nosocomiale, si celle-ci relève de la mauvaise désinfection de la salle d’opération ou des appareils
affectés (Cour Administrative Appel de Paris 21
novembre 1997 CAMBRONNE n° 95 PA 03.986
– Fiche Jurisprudence Hospitalière 1998 n° 26).
Le praticien hospitalier en secteur libéral n’encourt donc aucune responsabilité du fait d’autrui.
5. Quels sont les risques de responsabilité
pénale en activité libérale ?
On serait tenté de dire que les risques de responsabilité pénale, c’est-à-dire pour les actes
délictueux, sont les mêmes qu’en activité de
praticien hospitalier salarié. Rappelons en effet
36
que la responsabilité pénale est individuelle et
ne peut être couverte soit par la responsabilité
hospitalière, soit par une assurance privée de
responsabilité civile. On ne peut pas s’assurer
contre le risque pénal qui est un risque personnel délictueux.
Cependant dans le cadre de l’activité libérale,
il y a le risque d’escroquerie qui n’est pas négligeable, ce délit a été retenu à plusieurs reprises par le juge pénal en cas de violation d’un
contrat d’autorisation d’exercice libéral par un
praticien hospitalier.
Dans une affaire jugée par la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation, un praticien a été
condamné du fait d’avoir multiplié les agissements frauduleux pour ne pas payer à l’hôpital
la redevance dont la Chambre Correctionnelle
de la Cour d’Appel à l’origine de la condamnation, avait retenu contre le médecin qui : « avait
trompé le Centre hospitalier et la Caisse d’Assurance Maladie en facturant des consultations
privées à des patients qui avaient émis le souhait
d’être reçus en consultation publique, qu’il avait
également réalisé des visites à domicile, établit
des attestations contenant des informations de
faits inexacts et antidaté des feuilles de soins ».
Les juges du fond (Chambre Correctionnelle de
la Cour d’Appel) avaient déclaré coupable d’escroquerie, le praticien et l’avaient condamné
à une peine d’emprisonnement de neuf mois
avec sursis, ainsi qu’à payer à l’établissement
public de santé la somme de 11.956,52 € à titre
de dommages et intérêts et, à la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie les sommes de 41.474,36
€ à titre de préjudice financier et 3.050 € à titre
de dommages et intérêts. Le praticien s’étant
pourvu en cassation, la Chambre Criminelle rejeta son pourvoi (Cassation – Criminelle – 3 juin
1999 n° 98.81.267) (cf Cyril CLEMENT ouvrage
cité ci-dessus pages 56 et 57).
CNCH - CARDIO H - N°29
PH : temps de travail et rémunération
Extrait du BJPH 15 septembre 2012
L’arrêté du 30 avril 2003, modifié, relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité
des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé
et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,
complété par la circulaire n° 2003-219, du 6 mai
2003, relative aux modalités d’organisation de
la permanence des soins, indique dans son article 2 que « les activités médicales et pharmaceutiques sont organisées [...] par dérogation
en heures dans des structures à temps médical continu [...] », notamment pour les activités
d’anesthésie-réanimation ou celles d’accueil et
de traitement des urgences.
« Dans cette organisation, les activités sont assurées indifféremment le jour et la nuit, conformément au tableau de service. » Ainsi, par
dérogation, le service quotidien de jour et la
permanence sur place peuvent être organisés
en temps médical continu pour ces activités. A
défaut, il convient que soit retenue une organisation sous forme de service quotidien complété d’une permanence sur place, voire d’une
demi-permanence sur place suivie d’une demiastreinte pour la seconde partie de nuit.
Un praticien à temps plein exerçant une activité en service continu est réputé avoir accompli
ses obligations de service s’il a réalisé la durée
de travail prévue au tableau de service mensuel nominatif, dans la limite de quarante-huit
heures par semaine en moyenne sur une période de quatre mois. Un tableau de service général est arrêté annuellement par le directeur
après avis de la commission médicale d’établissement. Ce tableau définit, pour chaque
activité, la durée de la période de jour et de
la période de nuit, chacune d’elle ne pouvant
dépasser quatorze heures d’amplitude.
CNCH - CARDIO H - N°29
La période de jour est divisée en deux demipériodes : une le matin, une l’après-midi. La
période de nuit est divisée en deux demi-périodes. Le tableau de service général doit permettre de définir l’organisation annuelle prévisionnelle des activités et le besoin de temps
de présence médicale par demi-période pour
chaque structure, service ou département. Il
doit tenir compte des variations de l’activité au
cours de l’année. A partir du besoin de temps
médical identifié par le tableau général de service, un tableau mensuel nominatif prévisionnel doit être arrêté par le directeur sur proposition du responsable de la structure. Il doit
mentionner la présence, de jour et de nuit, de
l’ensemble des praticiens qui y sont rattachés.
Doivent également y figurer les activités comptabilisées dans les obligations de service telles
que l’activité d’intérêt général et l’activité libérale, les astreintes à domicile, les congés régulièrement accordés ainsi que les absences autorisées. Que l’activité du praticien s’effectue dans
le cadre de ses obligations de service ou audelà,
dans le cadre du temps de travail additionnel,
ce tableau mensuel prévisionnel doit tenir
compte du repos quotidien prévu pour les praticiens.
A la fin de chaque période mensuelle, le tableau
prévisionnel est réajusté en fonction de la présence effective et des absences constatées pour
chaque praticien. Le versement de la rémunération statutaire et des différentes indemnités
est donc bien conditionné par la constatation
du service fait sur la base du tableau réajusté.
L’arrêté du 30 avril 2003 modifié fixe les modalités et les montants de l’indemnisation de la
permanence des soins.
Source : JO, AN, Q. n° 11,
13 mars 2012, p. 2330-2331.
LA RESPONSABILITÉ DES PRATICIENS HOSPITALIERS PLEIN TEMPS DANS L’EXERCICE DE LEUR SECTEUR LIBÉRAL
Chronique juridique
37
APPAC 2014
Histoire de MIMI
APPAC 2014
Compte rendu de Congrès R. HAKIM, G. RANGE, F. ALBERT
(CHG Louis Pasteur, Chartres)
1- Introduction
L’angioplastie primaire avec stenting immédiat
est le traitement actuel de référence du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST. L’objectif de l’angioplastie primaire est triple : accélérer la reperfusion,
diminuer la charge thrombotique et stabiliser
la lésion coupable1.
L’implantation d’un stent dans un environnement thrombotique peut compromettre le flux
coronaire par des phénomènes d’emboles dis- Figure 1 : A : Occlusion de l’IVA ostiale avec thrombus visible
le tronc commun. B : Résultat final après thrombo-astaux et de no-reflow2-4. Ces derniers sont asso- dans
pirations répétées.
ciés à une taille d’infarctus plus grande, une
fraction d’éjection du ventricule gauche plus
basse et augmentation de la mortalité5.
Une solution possible pour éviter ces phénomènes pourrait être de différer l’implantation
du stent chez les patients reperfusés avec succès.
2- Cas clinique
Cas 1
Il s’agit d’un jeune homme de 29 ans reçu aux
urgences à la 4ème heure d’un infarctus antérieur. Il a comme facteurs de risque cardio-vasculaires un tabagisme, une consommation de
cannabis et une hérédité coronarienne.
Le traitement anti-thrombotique administré est
le suivant : Aspirine 250 mg IV, Prasugrel 60 mg
et Héparine non fractionnée 5000 UI.
La coronarographie réalisée en urgence (par
voie radiale initialement puis fémorale en raison d’un spasme très important) montre une
occlusion de l’inter ventriculaire antérieure
(IVA) au ras du tronc commun avec un thrombus visible dans ce dernier (figure 1A). Le reste
du réseau coronaire est sain.
Un double bolus d’Eptifibatide suivi d’une perfusion continue est administré. Après passage
d’un guide dans l’IVA, nous réalisons une dizaine de passages de thrombo-aspiration permettant de récupérer un flux TIMI 3 avec une
artère très spastique nécessitant l’injection de
dérivés nitrés. La figure 1B montre le résultat
final.
Figure 2 : Contrôle coronarographique objectivant une
IVA toujours perméable, flux TIMI 3. Lésion intermédiaire
angiographique de l’IVA ostiale.
Figure 3 : OCT objectivant une minime plaque d’athérome
sans rupture décelable et la disparition du thrombus. A :
partie distale de l’IVA proximale. B : IVA ostiale.
tie proximale est le siège d’une lésion intermédiaire angiographique (figure 2). L’OCT quant
à elle montre une plaque d’athérome minime
sans rupture décelable et il n’y a plus de thrombus visible (figure 3). Il est donc décidé de ne
La perfusion d’Eptifibatide est maintenue pas implanter de stent.
pendant 48 heures et le contrôle coronarographique (à 48 heures) montre que l’artère est L’évolution se fera malheureusement sans rétoujours perméable avec un flux TIMI 3. Sa par- cupération myocardique. La fraction d’éjection
38
CNCH - CARDIO H - N°29
APPAC 2014
du ventricule gauche reste stable à 35% et l’IRM
(J15) objective une séquelle de nécrose antérosepto-apicale étendue transmurale sans viabilité résiduelle.
Cas 2
Un jeune homme de 23 ans, étudiant en pharmacie, sans aucun facteur de risque cardio-vasculaire connu, nous est adressé d’un hôpital
périphérique pour un infarctus antérieur. Il a
reçu 500 mg d’aspirine, 300 mg de clopidogrel
et 5000 UI d’héparine.
La coronarographie réalisée dès son arrivée à
H8 objective une occlusion thrombotique de
l’IVA proximale (figure 4A). Il est alors réalisé
une thrombectomie (7 passages du cathéter
de thrombo-aspiration) et une angioplastie au
ballon (à faible pression) de l’IVA et de la 2ème
diagonale permettant de récupérer un flux TIMI
3. En fin de procédure, l’artère reste spastique
malgré l’administration de nitrés (figure 4B).
Figure 4 : A : Occlusion de l’IVA proximale. B : Résultat final
après thrombo-aspirations, angioplastie au ballon et injection de nitrés.
est poursuivi pendant 48 heures. Le clopidogrel
a été remplacé par du ticagrelor.
Au contrôle coronarographique réalisé à J3,
l’artère est toujours perméable et a retrouvé
son calibre normal. L’OCT objective la persistance de thrombus (figure 5). Il est décidé de ne
pas implanter de stent.
L’IRM réalisée à J3 ne retrouve pas de viabilité
résiduelle. La FEVG est calculée à 30%.
Un nouveau contrôle coronarographique réalisé à 2 mois montre une IVA angiographiquement normale en dehors d’une lésion de la partie proximale jugée non significative.
Le patient bénéficiera 3 mois plus tard d’un défibrillateur automatique implantable. Plus d’un
an plus tard, la FEVG reste stable aux alentours
Figure 6 : Contrôle coronarographique à 2 mois. Lésion non
de 35%.
significative de l’IVA proximale.
APPAC 2014
Figure 5 : A : Contrôle coronarographique à J3 montrant
une IVA de calibre normal. B : OCT montrant la persistance
L’eptifibatide débuté en salle de cathétérisme de thrombus dans l’IVA proximale.
3- Discussion
Nos deux patients sont jeunes
et avec une charge thrombotique importante. La stratégie
MIMI adoptée chez eux s’est
finalement soldée par un traitement médical sans stent
mais n’a malheureusement pas
permis une récupération myocardique.
Tableau 1: Avantages et inconvénients potentiels du stenting différé
Les données actuelles sur
l’implantation différée du stent dans l’infarctus
sont contradictoires. La stratégie dite MIMI (Minimalist Immediate Mechanical Intervention)
pourrait avoir quelques avantages potentiels
mais également des inconvénients (tableau 1).
CNCH - CARDIO H - N°29
La méta-analyse de Freixa6 regroupant cinq
études non randomisées et une seule étude
randomisée ne montre pas de différence sur les
évènements angiographiques (embolisations
distales, no-reflow) entre les stratégies de sten-
39
APPAC 2014
ting immédiat et différé. Cependant, quand on
ne considère que les études non randomisées,
il y a un bénéfice en faveur de la stratégie différée. Il faut noter que la seule étude randomisée
de cette méta-analyse avait inclus aussi bien
des STEMI que des NSTEMI. Quant aux hémorragies majeures et aux MACE (décès, infarctus,
revascularisation, insuffisance cardiaque selon
les études), on ne note pas de différence significative entre les deux stratégies. Aucune réocclusion n’est survenue entre les deux procédures dans le groupe stenting différé.
APPAC 2014
Dans l’étude MIMI présentée par Loïc Belle l’an
dernier au congrès de l’ESC7, la stratégie MIMI
n’a pas permis de diminuer l’obstruction microvasculaire évaluée par l’IRM. Cependant, cette
étude montre que cette stratégie est une alternative sûre (pas de décès ni de réocclusions, ni
d’AVC) au stenting immédiat. 6% des patients
n’ont finalement pas eu besoin d’un stent.
40
Par contre, l’étude Ecossaise DEFER STEMI8 regroupant 101 patients montre que la stratégie
stenting différé réduit le no-reflow et la taille de
l’infarctus.
4- Conclusion
La stratégie MIMI est une alternative sûre au
stenting immédiat chez les patients présentant
un infarctus avec sus-décalage du segment ST
surtout si la charge thrombotique est importante. Le délai optimal pour la seconde procédure reste inconnu mais pourrait être plus long
que celui des études pré-citées pour permettre
la disparition du thrombus. Le registre SUPER
MIMI en cours pourrait permettre d’apporter
des éléments de réponse à cette question.
Bibliographie
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emerging concept of early mechanical reperfusion with delayed facilitated stenting – when
earlier maynot be better. Canadian Journal of
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2- De Luca G et al. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and
mortality in patients undergoing primary percutane- ous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of
randomized trials. Eur Heart J. 2008; 29: 300210.
3-Lemesle G et al. Impact of thrombus aspiration use and direct stenting on final myocardial
blush score in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Revasc
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4-Jaffe R et al. Prevention and treatment of
microvascular obstruction-related myocardial
injury and coronary no-reflow following percutaneous coronary intervention: a systematic
approach. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3: 695704.
5-Henriques JP et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction.
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6-Freixa X. et al. Immediate vs. Delayed stenting
in acute myocardial infarction : a systematic
review and meta-analysis. Eurointervention.
2013 ; 8 : 1207-16.
7-Belle L. ESC congress 2013.
8-Carrick D. et al. A randomized trial of deferred
stenting versus immediate stenting to prevent
no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER STEMI). JACC
2014 ; 63 : 2088-98.
CNCH - CARDIO H - N°29
APPAC 2014
Perspectives du Drug Eluting Balloon
Le Drug Eluting Balloon (DEB) est un ballonnet
d’angioplastie recouvert de paclitaxel. Il peut
être déployé directement dans un vaisseau, ou
encore à l’intérieur d’un stent, qu’il soit nu ou
actif. Le but est alors de déposer le paclitaxel
dans le vaisseau.
Lors du dernier congrès de l’APPAC, du 4 au 6
juin 2014, une mise au point sur son utilisation
actuelle et les perspectives attendues dans
ce domaine a été proposée par quatre de nos
confrères.
Utilisation actuelle du DEB (Mathieu GODIN,
Rouen)
Dans les lésions de novo, le DEB obtient un
résultat immédiat et à long terme acceptable,
toutefois inférieur à un stent actif au paclitaxel
(late loss de 0.11 à 0.30 mm selon les études), et
avec un taux de bail out vers un stent lors de la
procédure initiale de 7 à 36%.
Dans la resténose intra stent nu (BMS), l’étude
PEPCAD II-ISR d’abord1, puis les suivantes, regroupées dans une méta-analyse2, montrent
une réduction de 50% du taux de MACE avec le
DEB par rapport au stent actif.
Damien
BROUCQSAULT
Apport de l’OCT dans l’utilisation du DEB
(Nicolas AMABILE, Institut Montsouris-Paris)
Un homme de 73 ans, aux antécédents d’infarctus inférieur traité par angioplastie avec stent
de nature non connue en D2 5 ans auparavant,
consulte en 2010 pour angor stable. La coronarographie montre une resténose de 70% par
prolifération néo intimale, traitée à son tour
par stent actif au sirolimus. La scintigraphie en
2012 est normale.
En 2013 il est hospitalisé pour angor instable,
en rapport avec une resténose très sévère dans
le stent actif. L’OCT nous apprend que la resténose est liée à la formation de néo athérome
(phénomène décrit récemment grâce à l’OCT,
pouvant également favoriser les thromboses
de stent, notamment dans les stents actifs), et
qu’il existe en amont des mailles non couvertes
associées à des invaginations entre ces mêmes
mailles, liées à la présence du polymère, qui ont
du favoriser la resténose.
La resténose est donc traitée par un DEB, avec
un bon résultat immédiat.
APPAC 2014
Damien BROUCQSAULT (Arras)
Pour ce qui est de la resténose intra-stent actif,
les études Pepper et ISAR-DESIRE III3,4 comparent le DEB à un stent actif au paclitaxel. Les 2
stratégies font jeu égal en terme de resténose,
thrombose, revascularisation, mais la durée
plus faible de DAAP avec le DEB semble lui donner un avantage en terme de risque hémorragique.
Le futur proche de ce matériel semble se situer
dans l’utilisation dans les lésions de bifurcations, et chez les patients à haut risque hémorragique (cf infra).
CNCH - CARDIO H - N°29
41
APPAC 2014
APPAC 2014
branche fille par kissing ballon (inflation simultanée de deux ballons, l’un dans le stent, l’autre
ouvrant les mailles sur l’ostium de la branche
fille). On ne mettra un stent sur cet ostium que
si le résultat du kissing est insuffisant (sténose
très serrée résiduelle, dissection, occlusion).
Malgré l’utilisation quasi-systématique de
stents actifs dans cette indication, on observe
des resténoses fréquentes, notamment sur
l’ostium de la branche fille (de 12 à 20%)5.
Ce phénomène s’explique, outre du fait des
contraintes hémodynamiques sur une bifurcation, par l’absence de couverture de l’ostium
Le contrôle à 4 mois confirme l’absence de réci- par le stent, donc absence d’action mécanique,
dive, et une nouvelle étude OCT nous montre mais également absence de polymère et de
même une plus grande lumière interne, par drogue déposée à ce niveau.
inhibition persistante de la prolifération cellulaire.
42
L’intérêt du DEB est donc de déposer du paclitaxel sur l’ostium de la branche fille, sans rajouter de métal (on sait le plus haut risque de resténose et de thrombose avec les techniques à
2 stents sur les bifurcations). On espère ainsi
limiter les resténoses sur ce site.
Plusieurs études se sont intéressées à l’intérêt
d’une prédilatation au DEB, dans la branche
mère et/ou la branche fille, avant mise en place
d’un stent nu selon la technique du PTS. Les
bras comparatifs comportaient soient un stent
nu sans prédilatation au DEB, soit un stent actif.
Elles montrent une tendance à la diminution
des resténoses dans la branche fille avec cette
technique, par contre l’intérêt d’utiliser un DEB
dans la branche mère ne semble pas évident.
Les faibles effectifs rendent difficile l’interprétation des résultats. L’une d’elle confirme toutefois
la diminution de moitié des resténoses dans la
branche fille avec le DEB, y compris lorsqu’on a
L’étude des resténoses en OCT permet donc de utilisé un stent actif dans la branche mère.
mieux appréhender les différents mécanismes
en cause. La présence dans le même stent de La technique retenue à Versailles est un direct
néo athérome et d’invaginations entre les stenting dans la branche mère, de préférence
mailles est très inhabituelle, et a orienté la prise avec un stent actif, kissing ballon, puis DEB dans
en charge préférentiellement par un DEB.
la branche fille. On l’illustre par le cas d’une
patiente de 86 ans, coronarienne connue, avec
Apport du DEB dans l’angioplastie des lé- troubles cognitifs modérés, hospitalisée pour
sions de bifurcation (Géraldine GIBAULT- SCA avec ascension de troponine. La coronaroGENTY, Le Chesnay)
graphie montre une occlusion ancienne de coLe gold standard actuel dans l’angioplastie ronaire droite, une sténose serrée du tronc disdes lésions de bifurcation reste le Provision- tal (fig 1) englobant les ostia d’IVA et bissectrice
nal T Stenting (PTS), qui consiste à mettre un (bifurcation de type Medina 1-1-1). Le Syntax
seul stent, dans la branche mère, à cheval sur score est à 46, soit une angioplastie très comla bifurcation. Les mailles sont ouvertes vers la plexe. La patiente est récusée pour un prise en
CNCH - CARDIO H - N°29
APPAC 2014
Intérêt du DEB chez les patients à risque héFigure 1
morragique (Damien BROUCQSAULT, Arras)
Ce topo est illustré par
le cas d’un patient de 59
ans ayant eu un stent actif
Taxus en D2 pour infarctus en 2009. Il sera ensuite
anti-coagulé pour découverte d’une fibrillation
auriculaire, puis aura 1 an
plus tard un contrôle coronarographique pour
récidive d’angor. Cet examen montre une resténose intra-stent focale, sans autre lésion. Comment l’aborder ?
Les recommandations européennes6 nous pré- Figure 2
cisent qu’il est souhaitable d’utiliser un stent
actif (DES) en première intention pour toute
angioplastie de lésion de novo.
Toutefois, cela nécessite de maintenir le double
anti agrégation plaquettaire (DAAP) de manière prolongée, en général 6 à 12 mois, VS 1
mois avec un stent nu (BMS).
APPAC 2014
charge chirurgicale. Elle fait l’objet d’un direct
stenting sur tronc commun et IVA proximale
(fig 2), impaction du stent dans le tronc par POT
(Proximale Optimization Therapy) qui consiste
à post-dilater le stent en amont de la bifurcation par un ballon plus gros, adapté au calibre
du vaisseau d’amont, puis kissing ballon IVAbissectrice (fig 3), et enfin utilisation d’un DEB
sur l’ostium de la branche fille (fig 4). Le résultat
angiographique immédiat est bon, le suivi est
en cours, grâce notamment à un registre local.
Chez les patients sous anti coagulants pour
FA, la méta analyse de Karjalainen7 de 2007
nous rapporte des taux d’hémorragie majeure
à 1 an de 6 à 11.8% lorsqu’on associe 2 ou 3
anti-thrombotiques, et à l’inverse 8.8% d’AVC
lorsqu’on se passe des AVK, et 15.2% de throm- Figure 3
boses de stents sans clopidogrel.
Il est donc déconseillé d’utiliser un DES chez les
patients à risque d’interruption prématurée de
la DAAP, notamment s’ils sont sous anti coagulants au long cours, ou en cas de geste invasif
prévu prochainement (chirurgie, endoscopie, …).
Par contre, nous ne disposons que de très peu
de données en ce qui concerne les associations
des nouvelles molécules que sont les inhibiteurs récents du P2Y12 (ticagrelor, prasugrel),
ou encore les NACO. Ceci nous incite à encore
plus de prudence dans l’utilisation des stents Figure 4
actifs.
Le DEB a fait ses preuves dans la resténose in- au moins jeu égal avec les DES. En outre, il pertra-stent, qu’il soit nu ou actif, où il semble faire met de ramener la durée de DAAP entre 2 et 4
CNCH - CARDIO H - N°29
43
APPAC 2014
APPAC 2014
semaines. C’est d’ailleurs le choix qui sera fait
chez notre patient, qui reste asymptomatique
et avec une échographie de stress normale en
2014.
On rappelle d’ailleurs qu’en aucun cas il ne
s’agit d’un ballon d’angioplastie. La lésion sera
d’abord dilatée à l’aide d’un ballon non-compliant (fig 5), on essaiera d’obtenir un résultat
angiographique optimal (fig 6) avant de déposer le paclitaxel à l’aide du DEB, en débordant
de 5 mm en amont et en aval de la portion à
traiter (fig 7). La figure 8 nous montre le résultat
final.
L’étude PANELUX est en train d’inclure des patients avec angioplastie d’une lésion de-novo
et nécessitant une interruption prématurée de
la DAAP car sous anti-coagulants ou pour un
geste invasif programmé. Il s’agit d’une étude
de faisabilité, étudiant les évènements ischémiques et hémorragiques à 1 an, en utilisant un
stent nu dans lequel on vient appliquer, lors de
la même procédure, un DEB. Le but est de limiter le risque de resténose, tout en maintenant
une faible durée de DAAP. Les résultats sont
attendus pour 2015.
Le DEB semble donc être une alternative intéressante aux stents actifs, notamment dans
la resténose, dans les lésions de bifurcations
(surtout sur la branche fille), et son utilisation
pourrait être optimisée par l’OCT. Il semble également intéressant lorsqu’on souhaite diminuer
la durée de DAAP chez des patients à risque
hémorragique. Son utilisation pourrait s’élargir
selon les résultats de l’étude PANELUX, à condition qu’il soit remboursé…
1- Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment
of coronary in-stent restenosis. Circulation.
2009;119(23):2986–2994
2- Drug-coated balloons in treatment of instent restenosis: a meta-analysis of randomised
controlled trials. Clin Res Cardiol. Apr 2013;
102(4): 279–287.
3- Twelve-month results of a paclitaxel releasing balloon in patients presenting with instent restenosis First-in-Man (PEPPER) trial. Cardiovasc Revasc Med. 2012 Sep-Oct;13(5):260-4
4- Paclitaxel-eluting balloons, paclitaxel-eluting
stents, and balloon angioplasty in patients with
restenosis after implantation of a drug-eluting
stent (ISAR-DESIRE 3): a randomised, open-label trial. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):461-7
5- Procedural and early clinical outcomes of patients with de novo coronary bifurcation lesions
44
Figure 5
Figure 6
Figure 7
Figure 8
treated with the novel Nile PAX dedicated bifurcation polymer-free paclitaxel coated stents:
results from the prospective, multicentre, nonrandomised BIPAX clinical trial. EuroIntervention. 2012 Mar;7(11):1301-9
6- Guidelines on myocardial revascularization.
Eur Heart J 2010;31:2501–2555
7- Karjalainen P P et al. Eur Heart J 2007;28:726732
CNCH - CARDIO H - N°29
APPAC 2014
Peut-on vivre avec des ventricules artificiels ?
Pr Daniel DUVEAU
Professeur émérite de l’Université de Nantes
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Daniel DUVEAU
Lorsqu’ont été atteintes les limites de la
chirurgie réparatrice, de la cardiologie interventionnelle, de la resynchronisation et des
médicaments, le traitement de référence de
l’insuffisance cardiaque terminale est indiscutablement la transplantation cardiaque. Mais
celle-ci a de nombreuses limites : l’inadéquation
irréductible entre le nombre de greffons disponibles et celui toujours croissant des receveurs
potentiels ; le caractère aléatoire d’obtenir un
greffon en urgence ; les nombreuses contreindications à la greffe ; et parfois la possibilité
d’une récupération myocardique significative
après mise au repos du cœur, évitant ainsi son
remplacement. Toutes ces circonstances justifient le développement de « machines » destinées à suppléer un ou deux ventricules pour
des durées variables. Nous verrons donc quels
sont les dispositifs disponibles et quels sont les
résultats en terme de survie mais aussi de qualité de vie.
Figure 1
Incor*, ou MicroMed* - ou de pompes centrifuges très en vogue comme la Heartware*.
(photo 1). Elles ont encore aujourd’hui la particularité de ne pas induire de débit pulsé (Réf
1). Des recherches complémentaires diront si
cela peut avoir une incidence significative sur
le long terme en terme de troubles de la coagulation ou de fréquence des hémorragies
digestives. (Réf 2).
APPAC 2014
Les dispositifs médicaux qui remplacent partiellement ou totalement le cœur natif font
l’actualité des innovations tant dans le domaine spécialisé de la cardiologie qu’auprès du
grand public. Ce qui justifie cette actualité c’est
leur présence concrète et raisonnable au sein
de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque terminale. C’est ce que nous souhaitons
démontrer objectivement dans cet article.
Il n’en reste pas moins que dans 25 à 30% des
cas une assistance bi-ventriculaire est nécessaire. Elle peut se faire avec 2 pompes pulsatiles
paracorporelles (voire dans la paroi abdominale) type Thoratec*, mais l’énergie pneumatique, la dépendance d’une console portée sur
un caddie, rendent cette solution peu conforLes différents matériels
table et, de facto, de courte durée (quelques
Une notion importante doit être rappelée : semaines à quelques mois).
dans environ 70% des cas l’insuffisance cardiaque est due à une défaillance quasi exclu- Ce type d’insuffisance cardiaque est donc le
sive - ou en tout cas prédominante - du cœur terrain d’élection d’un cœur artificiel total imgauche. Ceci explique le développement très plantable (on devrait dire « deux ventricules
important des assistances uni-ventriculaires. implantables » car dans tous les cas les oreilLes pompes pulsées volumineuses, type lettes restent en place). Le plus connu, le plus
Heartmate I* ou Novacor*, ont laissé la place ancien et le seul disponible sur le « marché »
aux pompes axiales, beaucoup plus petites, et « remboursé » est le Syncardia*, alias Jarvik
donc facilement implantables sans nécessiter C70 du nom de son concepteur, rebaptisé Carde « poche » abdominale ou thoracique, peu diowest* il y a quelques années. Implanté pour
consommatrices d’énergie et donc assurant la première fois aux USA en 1982, suivi avec
jusqu’à 8 à 12 heures d’autonomie . Il peut s’agir succès par une transplantation en 1984 et utide turbines - type Heartmate II*, Jarvik 2000*, lisé régulièrement en France depuis 1987-88
CNCH - CARDIO H - N°29
45
APPAC 2014
par deux équipes : La Pitié à Paris et Laënnec
à Nantes. Bien que pneumatique, l’existence
d’une console portable de quelques kg - la
Freedom* - permet le retour à domicile du
patient avec un confort tout à fait significatif.
Aux USA, ce dispositif peut être utilisé en alternative à la transplantation dans des situations
compassionnelles.
Le cœur total bioprothétique français du Pr
Carpentier, en cours d’évaluation clinique, est
une véritable innovation et révolution technologique par rapport au précédent : c’est un
cœur bioprothétique intelligent. « Bioprothétique » car les surfaces en contact avec le sang
sont constituées de péricarde ou de PTFE* afin
Figure 2
de minimiser les risques thrombo-emboliques,
voire de supprimer tout traitement anti-coagulant. Les valves sont bien sûr les bioprothèses
péricardiques développées par le Pr Carpentier. La « contraction » des deux ventricules est
actionnée par des électro-pompes. « Intelligent
» car auto-régulé grâce à de multiples capteurs
qui mesurent les changements de position des
membranes, l’état de pré-charge et de postcharge, pour définir le volume d’éjection et le
rythme ; on peut aussi ajuster le rapport des
débits VD/VG. (photos 2 et 3).
Les résultats
1. En terme d’activité
Juste quelques chiffres pour confirmer que ce
n’est pas une activité anecdotique mais qui
s’inscrit de plus en plus dans la prise en charge
de l’insuffisance cardiaque terminale. Le système uni-ventriculaire type Heartmate II* a
déjà été implanté plus de 1700 fois, plus de 300
malades ont été supportés au moins 5 ans. Le
cœur total Syncardia* a été implanté chez plus
de 1300 malades dont 100 pendant plus de 1
an ; Ce relatif petit nombre s’explique par le fait
que ce cœur est à présent utilisé essentiellement en « pont » à la transplantation , alors que
les pompes axiales sont de plus en plus utilisées en alternative à la transplantation.
2. En terme de survie
Il y a plus de 10 ans l’étude REMATCH (réf 3) avait
bien démontré la supériorité de l’assistance circulatoire par rapport au traitement médical :
52% de survie à 1 an dans le groupe assisté versus 25% dans le groupe médical. Encore fautil rappeler que le dispositif utilisé dans cette
étude (HM I*) était loin des performances et du
confort des mono-pompes actuelles. Les résultats actuels montrent environ 85% de survie à
1 an avec ces machines de dernière génération.
46
Figure 3
3. En terme de complications
Les plus significatives sont l’infection et les accidents thrombo-emboliques et hémorragiques.
Les problèmes infectieux sont essentiellement
liés à la présence d’un câble transcutané pour
relier la pompe à sa source d’énergie et à l’ordinateur de gestion et de contrôle. L’émergence
de cette ligne au niveau occipital n’a pas complètement éliminé ce risque. La fréquence de
cette complication croit avec la durée d’assistance ; son taux moyen est de 0.3 à 0.5 par ptannée. Quant aux évènements hémorragiques
et thrombo-emboliques leur taux est respectivement de 0.3 à 0.4 par pt-année et 0.2 à 0.3
par pt-année. La prescription concommitante
d’AVK et d’anti-aggrégant explique en partie
cela ; le syndrôme de Willebrand et la survenue
de malformations artério-veineuses gastro-intestinales seraient favorisées par un débit non
pulsé. (Réf 4).
4. En terme de qualité de vie
Ces dispositifs entrainent peu de limitation
dans la vie courante ; seul les bains sont contreindiqués ; certains patients ont pu reprendre
une activité professionnelle. Tous les examens
médicaux sont autorisés sauf l’IRM, la radiothérapie et le caisson hyberbare. Toutefois
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APPAC 2014
5. En terme de coût
Cette même étude a montré que, grâce au retour à domicile qu’octroit ces dispositifs, le coût
pour la santé reste raisonnable même s’il peut
paraître élévé. Il doit d’ailleurs être comparé à
certaines prises en charge chroniques (dialyse,
chimiothérapie…). Si le coût des dispositifs est
élevé (85000 € par ventricule en moyenne) il
s’approche du coût d’une transplantation et de
son suivi. Le coût à domicile (tous soins et suivis
inclus y compris les transports) pour un patient
équipé d’une assistance mono-ventriculaire
est évalué à 50€ par jour.
Conclusion
Ces constations, fruits d’une longue expérience
dans une équipe médico-chirurgicale de prise
en charge de l’insuffisance cardiaque terminale, fruits également des données de la littérature, démontrent l’efficacité et la fiabilité de
l’assistance circulatoire de longue durée. C’est
une alternative performante et raisonnable aux
hospitalisations itératives pour poussées de
décompensation. Cela permet d’attendre avec
une bonne sécurité, un confort appréciable, le
cœur le mieux adapté ; cela donne une espérance de vie de qualité de plus de 5 ans à des
CNCH - CARDIO H - N°29
malades en insuffisance cardiaque terminale à
qui la transplantation cardiaque ne peut être
proposée. La qualité de vie passe par la création ou le développement d’une médecine
d’accompagnement de haut niveau : prise
en charge à domicile, télétransmissions, soutien psychologique etc… qui diminueront le
nombre des séjours hospitaliers pour simple
suivi ou complications. Ces ventricules artificiels , uniques ou doubles, ne doivent plus être
le dispositif de dernier recours devant un malade dépassé, mais une étape thérapeutique à
part entière, dont les résultats seront d’autant
meilleurs et conforteront d’autant mieux les
indications, que celles-ci ne seront pas trop tardives.
Références
1. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, et al. Advanced heart lailure treated with contunuousflow left ventricular assist device. N Engl J Med
2009 ; 361 : 2241-51.
2. Uriel N, Pak SW, Jorde UP, et al. Acquired von
Willebrand syndrome after continuous-flow
mechanical device support contributes to a
high prevalence of bleeding during long-term
support and at the time of transplantation. J
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term use of a left ventricular assist device for
end-stage failure. N Engl J Med 2001 ; 345 :
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4. Demirozu ZT, Radovancevic R, Hochman LF,
et al. Arteriovenous malformation and gastrointestinal bleeding in patients with the
HeartMate II left ventricular assist device. J
Heart Lung Transplant 2011 ; 30 :849-53.
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le patient est soumis à un certain nombre de
précautions : soins de l’orifice cutané du câble,
maintenance du matériel etc… A cela s’ajoute
un contexte psycho-social de dépendance vis à
vis d’une machine, de crainte de la panne etc...
Tout cela a été évalué dans un PHRC dénommé
DAVIRAD dont les résultats sont en cours de
publication ; la qualité de vie est côtée 2 à 3
sur 4 par la majorité des malades (4 étant une
situation de vie normale).
47
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L’invention de l’angioplastie coronaire Philippe GASPARD (Lyon)
APPAC 2014
Il y a exactement 50 ans, Charles Dotter inventait la radiologie interventionnelle. Andreas
Grüntzig a amélioré les outils de Charles Dotter en confectionnant un cathéter à ballon
avec lequel il dilatera une artère coronaire chez
l’homme le 16 septembre 1977. L’implantation
d’endoprothèses coronaires 9 ans plus tard
permettra progressivement de sécuriser l’angioplastie coronaire. Nous nous proposons de
relire cette histoire, en précisant comment à
chaque étape franchie, se profile une réflexion
sur la logique, la justification du nouveau geste
et la prévision de ce qui va suivre.
48
Philippe GASPARD
En 1964 Charles Dotter (radiologue à Portland), inventeur de génie, chef de service à 32
ans, réalise le premier cathétérisme thérapeutique chez une femme de 82 ans refusant
l’amputation. Il travaillait avec Melvin Judkins
qui a rendu possible la coronarographie par
voie fémorale percutanée grâce à ses cathéters
préformés.
En 1968 Eberhard Zeitler (radiologue allemand) effectue la première angioplastie
périphérique en Europe selon la technique de
Dotter. Les chirurgiens américains traitaient
Charles Dotter de fou et pensaient que sa techComment la dilatation au ballon a été in- nique ne serait jamais acceptée. Mais Eberhard
Zeitler a perçu le génie de Charles Dotter et a
ventée
commencé à enseigner sa technique. Il avait
1/ Les Origines de l’angioplastie artérielle
Andreas Grüntzig a bénéficié de l’apport de le sentiment que c’était le chemin qu’il fallait
ses prédécesseurs. Il a développé l’angioplastie prendre.
coronaire transluminale percutanée grâce au
père de la radiologie interventionnelle Charles 2/ Le concept du cathéter à ballon
Dotter, à celui qui a découvert la coronarogra- Andreas Roland Grüntzig est né à Dresde en
phie sélective Mason Sones, à l’inventeur de 1939. Il intègre l’hôpital de Zurich en 1969 acl’abord percutané Sven Seldinger et au cou- quérant successivement une compétence en
rage de celui qui a réalisé le premier cathété- angiologie, en radiologie puis en cardiologie.
Après avoir appris la technique de Dotter avec
risme vasculaire Werner Forssmann.
Eberhard Zeitler, il réalise 42 dilatations périEn 1929 Werner Forssmann (médecin alle- phériques sur une période de 2 ans avec l’appui
mand) prenant le contre pied de la commu- d’Ake Senning, le patron du service de chirurnauté médicale de l’époque qui considérait gie cardiaque, et l’aide de Maria Schlumpf pour
que le cathétérisme était un acte dangereux le suivi de ses patients.
et potentiellement létal, prouve sur lui-même
que cet acte est réalisable sans risque, ouvrant La technique de Dotter consistait à utiliser des
la voie au cathétérisme diagnostique et théra- cathéters en téflon coaxiaux de calibre croissant qui exerçaient une force longitudinale sur
peutique.
la sténose. Il paraissait plus logique d’exercer
En 1953 Sven Seldinger (radiologue suédois) une force radiale. Mais les ballons de Fogarty
avec trois objets en main - une aiguille, un utilisés initialement étaient trop souples, dilaguide et un cathéter - trouve la bonne sé- tant uniquement les parties saines. Werner
quence permettant d’aborder une artère par Portsmann (radiologue allemand) eut l’idée de
voie percutanée, révolutionnant ainsi la pra- combiner les 2 techniques en introduisant le
ballon de Fogarty dans un cathéter en téflon
tique de l’angiographie.
en ayant au préalable réalisé 4 fentes longituEn 1958 Mason Sones (cardiopédiatre à la Cle- dinales permettant son expansion et une plus
veland Clinic) réalise de manière non intention- grande rigidité. Mais le risque de traumatisme
nelle la première coronarographie. Un mauvais et d’embol a conduit Andreas Grüntzig à réalipositionnement de sonde, jugé iatrogène, lui ser son propre ballon. Il travaillait de façon artipermet de développer la coronarographie sanale sur sa table de cuisine la nuit.
sélective.
CNCH - CARDIO H - N°29
L’aide providentielle lui vient d’un chimiste
retraité, Heinrich Hopff, qui l’initie à l’utilisation
du polychlorure de vinyle (PVC). Ce polymère à
mémoire de forme après traitement thermique
lui permet de fabriquer un ballon flexible, de
petite taille, non élastique, qu’il utilisera pour
la première fois le 12 février 1974 pour dilater
une artère fémorale superficielle.
3/ La Naissance de l’angioplastie coronaire
Après avoir miniaturisé son ballon Andreas
Grüntzig le teste de façon expérimentale chez
le chien le 22 octobre 1975. Il utilise un ballon à double lumière lui permettant de perfuser la coronaire lors de l’inflation du ballon.
Les constatations histologiques affolent les
anatomopathologistes. La dilatation au ballon
provoque une dissection intimale avec hémorragie. A un mois on constate une cicatrisation
avec prolifération intimale. Dés les premières
dilatations coronaires les 2 écueils de l'angioplastie sont clairement identifiés : le risque
immédiat d'occlusion et le risque secondaire
de resténose.
La première angioplastie coronaire percutanée chez l’homme est réalisée le 16
septembre 1977. Pour Andreas Grüntzig, il
ne s’agissait pas d’un accident ou d’un incident inattendu, mais d’un événement planifié
depuis des mois. Il survenait après un travail
intensif de sept années pendant lesquelles
l’expérience accumulée avec les dilatations artérielles périphériques, les données obtenues
chez les animaux, les constatations autopsiques et les observations au cours des dilatations coronaires per opératoires lui avaient
permis d’être prêt pour utiliser cette technique
de dilatation des coronaires chez l’homme. Il
avait le soutien d’Ake Senning qui lui avait proposé une couverture chirurgicale. L’inflation du
ballon dans la sténose de l’IVA proximale est
parfaitement supportée, et Andreas Grüntzig
décide de ne pas mettre en route son système
de pompe rotative qu’il avait expérimenté chez
le chien pour perfuser l’aval de l’artère, permettant ainsi à la dilatation coronaire de rester
un geste thérapeutique simple.
Andreas Grüntzig présente en novembre 1977
au Congrès de l’American Heart Association les
résultats de ses 4 premiers patients sous les
applaudissements de l’auditoire et l’émerveillement de Mason Sones. Quel contraste avec
la déception qu’il avait eu l’année précédente
avec son poster sur la dilatation coronaire chez
le chien, personne ne croyant à l’époque à
cette nouvelle approche thérapeutique.
CNCH - CARDIO H - N°29
4/ Le Développement de l’angioplastie coronaire
Andreas Grüntzig publie ses 5 premiers patients dans une lettre au Lancet en février
1978, puis son expérience sur ses 50 premiers
patients dans le New England Journal of Medicine en juillet 1979. Les premières angioplasties coronaires aux Etats Unis sont réalisées par
Richard Myler à San Francisco et Simon Sterzer
à New York en mars 1978. En 1980, Kenneth
Kent présente pour la première fois les données du registre du NHLBI concernant 504 patients dilatés dans 26 centres. L’expérience totale d’Andreas Grüntzig à Zurich porte sur 169
patients dilatés entre septembre 1977 et octobre 1980. Le taux de succès primaire est de
79 % sans aucun décès hospitalier. Une récurrence est observée chez 25 % des patients.
Andreas Grüntzig organise des retransmissions télévisées au cours de démonstrations
en direct (4 cours seront réalisé à Zurich). Lors
du dernier cours en août 1980 se retrouvent
Mason Sones, Charles Dotter, Melvin Judkins
et Andreas Grüntzig, les 4 pionniers de l’angioplastie coronaire qui décèderont malheureusement la même année en 1985.
Afin de pouvoir développer la dilatation coronaire, Andreas Grüntzig émigre aux Etats-Unis
à Atlanta en octobre 1980, où il organisera des
cours en direct 2 fois par an. Il bénéficiera de
conditions de travail plus satisfaisantes et d’un
poste universitaire qui lui avait été refusé en
Europe. Mais il va perdre progressivement le
leadership et on connaît ses rapports difficiles
avec John Simpson et Geoffroy Hartzler. Andreas Grüntzig voulait démontrer que la dilatation des artères coronaires était réalisable. Il
s’était battu corps et âme pour vaincre le scepticisme et les résistances du monde médical.
On pouvait comprendre qu’il ait eu du mal à
accepter que d’autres, profitant du fait qu’il ait
défriché cette terre inconnue, veuillent appliquer cette méthode dans d’autres directions
ou dans d’autres territoires. Il y a toujours le
désir de rendre une nouvelle voie thérapeutique, dès lors qu’elle est efficace, accessible au
plus grand nombre, et non de la réserver à des
indications très limitées.
APPAC 2014
APPAC 2014
Geoffrey Hartzler (cardiologue à Kansas City)
était partisan de l'angioplastie coronaire
agressive qui consistait à dilater les patients
pluritronculaires en un seul temps, en prenant
en charge les patients considérés comme à
haut risque, avec à l'époque, uniquement des
ballons. Il a été le catalyseur des idées qui agitaient son époque : rôle bénéfique de l’angioplastie pour éviter la réocclusion après throm-
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bolyse, amélioration du matériel permettant
d’avoir de meilleurs résultats avec les monotronculaires faisant espérer son application
chez les pluritronculaires, précocité de l’angiographie coronaire augmentant le nombre de
patients susceptibles de bénéficier de l’angioplastie coronaire.
John Simpson en 1981 est à l’origine de la
première révolution dans l’histoire de l’angioplastie coronaire en développant le système
dirigeable avec guide coaxial, remplaçant le
guide fixe des cathéters à ballon de Grüntzig,
et facilitant ainsi l’accès à toutes les sténoses.
Tassilo Bonzel en 1986 invente le système monorail, dans lequel le guide n’est coaxial que
dans les 10 derniers cm du cathéter à ballon,
permettant un échange de ballon simple, réalisable par un seul opérateur.
La gestion des complications a été totalement
repensée quand on s’est rendu compte qu’il
était infiniment préférable d’essayer de réouvrir une artère disséquée plutôt que d’envoyer
le patient en chirurgie avec une artère occluse
(mortalité supérieure à 15 % et taux d’infarctus
compris entre 30 et 70 %.) Nous avons eu à disposition des cathéters de perfusion, puis des
ballons de perfusion permettant de recoller les
dissections par de longues inflations avec un
flux en aval relativement conservé.
Les premières angioplasties coronaires en
France ont été réalisées en 1979 par JeanLéon Guermonprez à Versailles, puis par Jean
Marco à Toulouse. L’apprentissage de l’angioplastie coronaire évoque le compagnonnage,
moyen unique de transmettre des savoir-faire.
Des études multicentriques ont été réalisées
dans le cadre de la Société Française de Cardiologie permettant de colliger les résultats
des équipes françaises, études se poursuivant
actuellement dans le "Groupe Athérome et
Cardiologie Interventionnelle" (GACI).
Comment le stent coronaire s’est imposé
1/ Le concept de stenting coronaire
Pour éviter les deux écueils de l’angioplastie
coronaire - la dissection occlusive que l’on observe dans 2 à 10 % des cas, et la resténose qui
survient dans 20 à 57 % des cas - un étayage
intraluminal exerçant une force radiale permanente a été proposé pour traiter la dissection et prévenir le retour élastique de la paroi.
Et c’est encore Charles Dotter qui implante
pour la première fois trois ressorts métalliques
nus dans des artères poplitées de chien en
1969. Il constate que deux d’entre eux sont
perméables à 2 ans avec uniquement 4 jours
d’héparine...
50
2/ Le stent métallique
Le terme impropre de "stent" pour désigner
une endoprothèse est rapporté à un dentiste
anglais, Charles Thomas Stent (1807-85), qui a
amélioré un matériau pour empreinte dentaire,
en le consolidant et en l’utilisant pour combler
les espaces vides après traitement des racines.
La première endoprothèse coronaire a été
posée par Jacques Puel à Toulouse le 28
mars 1986 pour traiter une resténose au ballon : il s’agissait d’un Wallstent, endoprothèse
métallique auto-expansible conçue par Ake
Senning, Hans Wallsten et Christian Imbert. Le
12 juin 1986, Ulrich Sigwart à Lausanne pose la
première endoprothèse pour traiter une complication de dilatation au ballon. Julio Palmaz
(radiologue argentin) est l’inventeur du deuxième stent arrivé sur le marché. Avec Richard
Schatz (cardiologue américain) et Philip Romano (investisseur) il fabrique le Palmaz-Schatz,
stent expansible avec un ballon. Le premier
Palmaz-Schatz sera posé par Eduardo Sousa à
Sao Paulo en décembre 1987.
Il a fallu presque 10 ans pour que cette idée, a
priori aberrante, d’insérer une structure métallique rigide dans une artère coronaire souple,
et perpétuellement en mouvement, apporte
un gain essentiel dans la pratique de l’angioplastie coronaire, et remplace progressivement l’angioplastie au ballon seul, faisant du
stent coronaire la deuxième révolution dans
l’histoire de l’angioplastie coronaire. Bien
sûr le stent apporte un étayage immédiat, mais
sa présence induit un risque de thrombose inquiétant. Sur les 17 premiers patients implantés, on a observé un taux de thrombose subaigüe de 40 %. Et Patrick Serruys s’est demandé
si l’on ne devenait pas des apprentis sorciers.
On a donc gardé les patients hospitalisés plus
longtemps pour ne pas passer à côté d’une
thrombose, et préconisé à tord une anticoagulation massive, responsable de complications
hémorragiques. Ceci nous a fait réfléchir aux
problèmes posés par la voie d’abord (systèmes
de fermeture artérielles, voie radiale), fait
évoquer un stenting temporaire, réfléchir sur
notre technique d’implantation et finalement
découvrir le rôle fondamental des plaquettes.
Le stent temporaire (1988-91) avait été conçu
pour traiter une dissection occlusive sans risquer de provoquer une thrombose subaigüe.
Constitué d’un treillis métallique monté sur un
cathéter, que l’on pouvait expandre, puis refermer et retirer, sa première utilisation a rétabli
un flux coronaire normal pour une dissection
occlusive ne réagissant pas aux inflations répétées du ballon, permettant une chirurgie
avec des suites parfaitement simples, sans
CNCH - CARDIO H - N°29
infarctus. Ce système amovible nous a permis
ensuite d’éviter une chirurgie en urgence pour
21 complications consécutives d’angioplastie
avec dissection occlusive constatées sur une
période de 2 ans et demi, ceci avec un taux
d’infarctus de seulement 10 % et une absence
de mortalité pendant le premier mois. Il est
intéressant de noter que, dès cette époque,
l’idée d’un stent biorésorbable agitait déjà les
esprits. Finalement le concept d’une solution
temporaire, pour un problème temporaire (la
dissection occlusive : immédiate, ou la resténose : 6 premiers mois) allait dans la bonne direction. En attendant, il fallait résoudre les problèmes rencontrés avec les stents permanents
que nous utilisions. Deux nouvelles approches
allaient voir le jour : celle d’Antonio Colombo
et celle du groupe français avec Marie-Claude
Morice.
Antonio Colombo, le cardiologue "atypique" et
"iconoclaste" de Milan, fut le premier à affirmer que les anticoagulants étaient inutiles et
néfastes lorsque l’on posait des stents dans les
coronaires. Il prétendait que les déterminants
de la resténose et de la thrombose subaigüe
de stent étaient la conséquence d’un déploiement insuffisant du stent et d’une taille inadéquate de celui-ci. Il propose donc d’optimiser
l’implantation du stent, en impactant le stent
avec des hautes pressions sous contrôle échographique endocoronaire.
Si l’on avait écouté Paul Barragan, les débuts du
stenting coronaire auraient sans doute été plus
simples. Malheureusement sa première publication, où il proposait la ticlopidine comme
alternative au traitement anticoagulant après
implantation d’un stent coronaire, n’est parue
qu’en 1994. Dès 1986, il utilisait la ticlopidine,
avec dose de charge 72 heures avant, pour
toutes ses angioplasties au ballon. MarieClaude Morice avec le groupe français, constatant que le pic de thrombose correspond à la
demi-vie des plaquettes, propose d’instituer
une double antiagrégation plaquettaire avec
dose de charge. Un registre français prospectif
est mis en place en 1992 qui va valider cette attitude (sans qu’une étude randomisée soit nécessaire) rendant l’écho systématique inutile.
Edgar Benveniste, biologiste lyonnais impliqué
dans cette étude, a été à l’origine de la mise en
œuvre de cette double antiagrégation, motivée par l’action synergique de l’aspirine
agissant sur les plaquettes nouvellement nées
en inhibant de manière irréversible leur synthèse de thromboxane A2, et de la ticlopidine
bloquant les sites des récepteurs pour l’ADP
impliqués dans l’adhésion et l’agrégation. A
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partir de 1999, l’association clopidogrel-aspirine est devenu le standard utilisé dans toute
pose de stent. On avait simplement oublié les
patients allergiques à l’aspirine, ou intolérants
au clopidogrel. Mais l’arrivée du prasugrel et
du ticagrelor a changé la donne.
Les deux études randomisées, européenne
(BENESTENT) et américaine (STRESS), ont clairement démontré, au prix de complications
hémorragiques non négligeables et d’un allongement de la durée d’hospitalisation, que
le stent diminue la resténose par rapport au
ballon (mais celle ci reste quand même élevée
comprise entre 20 et 30 %). L’étude DEBATE II
est intéressante, car elle montre ce que le stent
apporte de plus que le ballon. Lorsque l’on
obtient un résultat suboptimal au ballon, l’adjonction d’un stent diminue par 2 les événements cardiaques majeurs à un an. Cela paraît
logique. Mais on retrouve la même tendance
en présence d’un résultat optimal au ballon.
Donc le stent fait toujours mieux que le ballon,
quelque soit le résultat au ballon, avec toutefois un meilleur résultat final lorsque le stent
est implanté après un résultat optimal au ballon.
Si le stent a diminué la resténose au ballon, il
ne l’a pas supprimée et il nous a posé le difficile problème du traitement de la resténose
intrastent. On a cru que les techniques ablatives seraient plus efficaces, car, au lieu de
déplacer l’athérome, elles l’enlevaient, soit par
biopsie (athérectomie directionnelle), soit en
le pulvérisant (athérectomie rotationnelle). Ces
techniques mécaniques alternatives, censées
optimiser les résultats immédiats et minimiser
le traumatisme initial, n’ont pas diminué la resténose. Si le ballon coupant a été proposé pour
traiter la resténose intrastent, les résultats à
moyen terme furent décevants. La brachythérapie (curiethérapie endocoronaire utilisant un
rayonnement béta) a été proposée dans le traitement des resténoses prolifératives intrastent.
L’évolution à long terme comporte un risque de
fibrose radique. La brachythérapie a posé plus
de questions qu’elle n’a apporté de réponses et
a été abandonnée avec l’avènement du stent
actif, considéré comme la troisième révolution
dans l’histoire de l’angioplastie coronaire.
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3/ Le stent actif
D’une plateforme inerte, on va passer à une
plateforme libérant des drogues actives (sirolimus et paclitaxel) pour lutter plus efficacement
contre la resténose en inhibant la prolifération
des cellules musculaires lisses in situ. Rappelezvous ! Charles Dotter, en 1969, avait implanté
des ressorts "nus" (uncoated coilsprings). Pen-
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sait-il à les "habiller" un jour ? Plutôt que de
"stent actif" on devrait parler d’endoprothèses
à libération d’agents pharmacologiques, mais
l’expression est plus "ramassée". Le premier
stent actif (Cypher délivrant du sirolimus)
est posé par Eduardo Sousa à Sao Paulo
en décembre 1999. L’étude RAVEL, présentée
par Marie-Claude Morice, nous fait entrevoir la
possibilité d’éradiquer la resténose avec le Cypher. Bien sûr, il s’agit d’indications sélectionnées, mais, quand même, il fallait le faire. On
est passé de 26 % de resténose avec un stent
métallique à 0 % avec un stent actif. Si l’on veut
juger de ce qu’apportent respectivement le
stent nu, le stent actif (Cypher) et le pontage,
les 2 études ARTS I et II comparent leurs résultats à 5 ans. Si l’on prend en compte l’absence
de décès, les 3 font jeu égal. Si l’on rajoute
l’absence d’accident cérébral et d’infarctus, le
stent actif fait mieux que le stent nu. Enfin si
l’on rajoute l’absence de revascularisation itérative, on retrouve le même résultat, mais cette
fois le pontage fait mieux que le stent actif.
52
Six ans après l'arrivée du stent actif s'est posé
le problème du risque de thrombose tardive,
que l'on a attribué à un retard d'endothélialisation. En fait le respect des indications, la réévaluation rigoureuse des études et les nouvelles
générations de stent actif ont désamorcé la polémique de façon définitive Mais cela a donné
de l'espace à une nouvelle technologie, le ballon actif, efficace dans les resténoses intrastent
métallique et actif de première génération. La
deuxième génération de stent actif est une
amélioration de la première génération. Elle
est caractérisée par une réduction de la taille
de la plateforme et du polymère durable (permettant la fixation de la drogue), et une meilleure biocompatibilité de la drogue active.
mettant de supprimer le stand-by chirurgical.
Mais, curieusement, il n’y a pas de différence
d’efficacité clinique (décès, infarctus) entre le
ballon et le stent nu d’une part, et entre le stent
nu et les stents actifs de première génération
d’autre part. La thrombose de stent survient
plus fréquemment après mauvais résultat
angiographique et/ou arrêt prématuré de la
double antiagrégation plaquettaire. Le risque
de thrombose de stent est identique entre les
stents nus et les stents actifs de première génération. Si l’on a noté une augmentation du
taux de thrombose de stent très tardive pour
les stents de première génération par rapport
aux stents nus, le taux de thrombose pour le
stent actif a été divisé par dix avec l’arrivée
des nouvelles générations de stent actif et
les nouveaux antiagrégants plaquettaires
(prasugrel et ticagrelor).
4/ Le stent biorésorbable
On utilise un implant permanent (stent métallique) pour traiter une maladie temporaire, efficace sur le recul élastique et le remodelage négatif, mais favorisant la prolifération intimale.
Celle ci est combattue par le stent actif qui
induit cependant une inflammation chronique
et une cicatrisation retardée (conséquence des
drogues actives), avec risque de thrombose
tardive. L’idée est donc celle d’un stent temporaire, biorésorbable une fois le processus de
cicatrisation terminé. On va utiliser des polymères (essentiellement l’acide poly L-lactique)
et des alliages biorésorbables.
La troisième génération innove radicalement
en utilisant un polymère biodégradable.
On va ainsi avoir les avantages du stent actif
à court terme (moins de resténose), puis les
avantages du stent nu à moyen terme (pas de
thrombose tardive). Dans la quatrième génération on va supprimer le polymère, la drogue
étant contenue dans des micropores ou dans
des réservoirs à la surface du stent. La cinquième génération utilise un nouveau revêtement, pour améliorer l’endothélialisation
et donc diminuer le risque de thrombose de
stent. On va parler de stent bioactif.
Le stent Igaki Tamai, premier stent biorésorbable implanté chez l’homme, a un recul de
10 ans. Sa technique de mise en place est complexe et il n'est plus utilisé aujourd’hui. Son taux
de revascularisation itérative est rédhibitoire,
5 fois plus élevé que pour le Cypher. On s'est
donc orienté logiquement vers un stent biorésorbable actif à libération de drogue active
(évérolimus) avec polymère biodégradable,
l’Absorb BVS. A 5 ans le taux de revascularisation itérative est minime à 3.4 %, identique à
celui constaté au bout de 1 an. On attend les résultats de l'étude ABSORB II qui va comparer 2
endoprothèses à libération de la même drogue
active, l'une permanente et l'autre résorbable.
Les autres stents biorésorbables sont en cours
d’évaluation. Il est trop tôt pour dire si le stent
biorésorbable sera la quatrième révolution
dans l’histoire de l’angioplastie coronaire.
Le bénéfice fondamental des endoprothèses
coronaires, non recherché au départ, est la
suppression pratiquement complète des complications liées à la dilatation au ballon, per-
Epilogue
L’angioplastie coronaire a révolutionné le
traitement de la maladie coronaire. En 1990,
la part de l’angioplastie dans les interventions
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Nous avons eu besoin des chirurgiens cardiaques, Andreas Grüntzig le premier, et, sans
eux, l’angioplastie ne serait peut-être pas ce
qu’elle est actuellement. Si, dans un premier
temps, l’idée était de retarder la chirurgie avec
l’angioplastie, dans un deuxième temps, on
a essayé de l’éviter. On confiait au chirurgien
ce qui était inaccessible à l’angioplastie. Mais
l’amélioration du matériel et des techniques
nous a permis d’être plus performants et d’aller
« toujours un peu plus loin ». Il semble préférable aujourd’hui de dilater ce qui est accessible (en ayant des arguments pour démontrer
CNCH - CARDIO H - N°29
que cela sert à quelque chose) et d’opérer
lorsque l’on estime que l’évolution avec la
chirurgie sera meilleure (à partir de toutes les
études dont on dispose au moment de notre
décision).
Si l'on veut résumer la saga de l'angioplastie
coronaire on peut distinguer trois périodes.
La première décennie a été celle du ballon qui
a permis de positionner l’angioplastie comme
une alternative crédible au pontage coronaire.
Le stent est ensuite apparu. Il a fallu une deuxième décennie pour que son utilisation sécurise l’angioplastie à court terme. La troisième
décennie a été mise à profit pour modifier sa
structure, ce qui a amélioré son efficacité à
long terme, permettant à l’angioplastie de
devenir le traitement de référence des coronaropathies.
Cet article est une version abrégée du livret remis
à High Tech Cardio à Marseille en janvier 2014,
dans lequel figurent les principales références
bibliographiques concernant l’histoire de l’angioplastie coronaire, et reprend l’esprit de la communication faite à l’APPAC à Biarritz en juin 2014.
APPAC 2014
de revascularisation était de 40 %. Vingt ans
après, elle a doublé, atteignant 80 %. Le croisement des courbes s’est fait autour des années
95. Il est réalisé actuellement un peu plus de
4 angioplasties pour 1 pontage coronaire. Les
rapports entre les chirurgiens cardiaques et
les cardiologues interventionnels ont été fluctuants. Entre l’affirmation, qu’une « technique
qui a besoin d’un stand-by chirurgical n’a pas
d’avenir », et la croyance que « l’angioplastie
coronaire est toujours la meilleure solution », il
y a un espace pour réfléchir.
53
19 ÈMES ASSISES DU CNCH 2013 - GROUPE INSUFFISANCE CARDIAQUE
19èmes Assises du CNCH 2013 - Groupe Insuffisance Cardiaque
54
De PREVEND HF à STOP CHF : ou « le traitement basé sur les preuves de l’insuffisance
cardiaque à FE préservée est surtout préventif »
G. JONDEAU
G. JONDEAU (Paris)
L’insuffisance cardiaque à FE préservée est une
pathologie fréquente, dont l’incidence augmente, responsable de nombreuses hospitalisations et décès et dont le traitement est délicat et
non standardisé.
Les études épidémiologiques ont permis de
reconnaître certaines de ses caractéristiques :
L’étude PREVEND HF qui visait à préciser l’histoire naturelle de la micro-albuminurie a inclus
8592 patients, âgés de 28 à 75 ans, recrutés entre
1997 et 1998 à Goningen. Il a été conclu que la
micro-albuminurie était associée à un aspect de
séquelle d’IDM et/ou d’ischémie myocardique
sur l’ECG. Cette même population a été utilisée
pour rechercher les facteurs associés à l’apparition d’une insuffisance cardiaque. Chez 374 personnes une insuffisance cardiaque est survenue,
classés en insuffisance cardiaque à FE préservée
(FE>49%) ou altérée (<41%). 8 insuffisances cardiaques n’ont pu être classés (FE 40-50%).
L’âge était plus associé à l’insuffisance cardiaque
à FE préservée, le NT-proBNP était plus prédictif de l’insuffisance cardiaque à FE altérée, mais
prédisait également l’insuffisance cardiaque à FE
préservée. Les femmes étaient plus sujettes à la
survenue d’une insuffisance cardiaque à FE préservée, les hommes à FE altérée. Le tabagisme,
la troponine US, un antécédent d’IDM étaient
associés à une insuffisance cardiaque à FE altérée
alors que la FA, l’albuminurie, et la cystotatine C
étaient associés à la survenue d’une insuffisance
cardiaque à FE préservée.
En pratique, l’insuffisance cardiaque à FE préservée étant la conséquence de la rigidification des
artères touche principalement les sujets âgés. En
effet, avec l’âge, la pression artérielle se modifie
: la pression différentielle augmente à partir de
55 ans, reflet de l’augmentation de la rigidité des
artères (du fait de la diminution de la compliance
et de l’augmentation de la vitesse de l’onde de
pouls). Cette pression systolique plus élevée suppose un ventricule plus musclé, et il existe effec-
Figure 1 : apparition de l’insuffisance cardiaque au cours
du suivi d’une population normale. PREVEND HF
tivement une relation directe et linéaire entre
rigidité artérielle et compliance systolique ventriculaire.
Autant la prise en charge du patient insuffisant
cardiaque par dysfonction systolique est bien établie, autant celle de l’insuffisant cardiaque avec
FE préservée n’est basée sur aucune preuve. C’est
pourquoi, alors que cette pathologie est présente
chez plus de 50% des patients insuffisants cardiaques en clinique, la part qui lui revient dans les
dernières recommandations européennes reste
minime (1/4 de pages sur 61 pages, 5 références
sur 270 [1]), ce qui dit notamment la limite des
recommandations… et l’importance de prévenir
l’insuffisance cardiaque.
Ci-dessous une démarche qui devrait permettre
de prendre en charge la plupart des patients (figure 1).
L’hypertension artérielle a une importance fondamentale : c’est un facteur d’augmentation de
la rigidité des artères, d’hypertrophie cardiaque
et d’insuffisance rénale. Le traitement de l’hypertension artérielle, même chez les sujets âgés,
permet de limiter l’apparition de l’insuffisance
cardiaque : l’étude HYVET a démontré que le traitement de l’hypertension artérielle systolique de
CNCH - CARDIO H - N°29
19èmes Assises du CNCH 2013 - Groupe Insuffisance Cardiaque
Si le patient est en fibrillation auriculaire, ce qui
est fréquent dans ce groupe de patients âgés
souvent hypertendus, il faut s’assurer du bon
contrôle de la fréquence cardiaque. Les bétabloquants, également hypotenseurs, sont à donner
en première intention, car ils contrôlent la fréquence au repos et à l’effort ce que ne fait pas la
digoxine. Si la fréquence cardiaque reste élevée
au repos ou à l’effort sous forte dose de béta-bloquants (ce qui est rare), on peut ici associer un
inhibiteur calcique ralentisseur (qui pourra également traiter l’hypertension artérielle) voire la
digoxine, sous réserve de la fonction rénale.
Figure 2 : La prise en charge de l’hypertension artérielle
systolique du sujet agé (Pas>160mmHg chez les patients
de plus de 80 ans) diminue la survenue d’insuffisance cardiaque de plus de 60% (étude HYVET)
consultation est un bon reflet de la fréquence au
cours de la journée.
Le problème peut être plus complexe chez les patients en FA paroxystique, qui peuvent avoir une
maladie de l’oreillette débutante. Alors une bradycardie survient pour une faible dose de bétabloquant, insuffisante pour limiter la fréquence
cardiaque lors d’un accès de FA. Ces accès de FA
peuvent être ressentis sous forme de palpitations
ou non, et alors on peut facilement les manquer si
l’on ne les recherche pas attentivement. La prescription de cordarone peut se justifier pour les
éviter, en connaissant le risque de bradycardie en
cas de maladie de l’oreillette (et le risque d’hyperthyroïdie, qui peut également décompenser un
patient insuffisant cardiaque et favoriser la FA). Si
les passages en FA sont responsables de décompensation cardiaque et qu’un traitement médicamenteux satisfaisant ne peut être mis en place,
on peut être amené à proposer un pace-maker
permettant d’introduire un traitement ralentisseur satisfaisant. Une FA même paroxystique justifie un traitement anticoagulant. En fonction du
terrain, une ablation peut être envisagée.
Il faut s’assurer que la fonction rénale ne peut
être optimisée : se pose bien sur le problème
des traitements anti-inflammatoires, parfois
responsables d’épisodes de décompensation
cardiaque. Chez les sujets âgés, ces traitements
sont parfois considérés comme indispensables
par les patients, et trouver une alternative peut
être un vrai casse-tête, qu’il vaut mieux laisser au
rhumatologue… Il faut parfois accepter ce que le
patient fait, car certains patients n’acceptent pas
de ne pas prendre ces traitements, au moins au
coup par coup. Mieux vaut le savoir pour pouvoir
prévenir une décompensation cardiaque tôt.
L’expérience montre que le contrôle de la fréquence cardiaque n’est pas facile à atteindre chez
ces patients, qui arrivent souvent très rapides au
moment d’une décompensation cardiaque. La
réalisation d’un Holter ECG au moindre doute est Parfois un avis néphrologique est le bienvenu,
licite pour s’assurer que la fréquence cardiaque lorsque la fonction rénale est très altérée, même
de repos que l’on évalue seule au cours d’une si souvent, l’altération de la fonction rénale est la
CNCH - CARDIO H - N°29
Même une fois que l’insuffisance cardiaque avec
FE préservée est apparue, le traitement de l’hypertension artérielle reste fondamental. Ce traitement est souvent difficile à mettre en place et son
efficacité difficile à évaluer du fait de la variabilité
tensionnelle observée chez ces patients : la rigidité de leur artères, la diminution de la sensibilité
des barorécepteurs, la persistance d’une fonction
systolique supranormale, font que la tension artérielle est susceptible de varier rapidement, en
fonction de la position (l’hypotension orthostatique est fréquente), et de l’effort (il est prudent
chez ces patients de réaliser une mesure ambulatoire de la pression artérielle afin de s’assurer de
son bon contrôle). Il faut dans cette population
savoir suspecter une sténose des artères rénales
en cas d’hypertension rebelle, dont le traitement
peut parfois permettre de stabiliser la tension
artérielle, limiter la progression de l’insuffisance
rénale, et éviter la récidive des oedèmes pulmonaires, souvent secondaires à une poussée tensionnelle (OAP hypertensifs) [3].
Les traitements à mettre en route pour traiter
l’hypertension artérielle sont souvent déterminés par leur tolérance, avec souvent prescription
large des IEC : ils sont logiques notamment chez
les patients avec altération modérée de la fonction rénale pour limiter son aggravation (sous
surveillance biologique étroite). Les inhibiteurs
calciques pour lutter contre la rigidité artérielle
(encore qu’il semble un peu illusoire d’espérer
dilater des artères calcifiées), les béta-bloquants
pour bloquer les à-coups hypertensifs associés
au stress, les diurétiques pour limiter l’hypervolémie qui est souvent présente du fait de l’insuffisance rénale ou la néphroangiosclérose associée.
19 ÈMES ASSISES DU CNCH 2013 - GROUPE INSUFFISANCE CARDIAQUE
plus de 160 mmHg chez des sujets de plus de 80
ans diminuait le risque d’apparition d’une insuffisance cardiaque de 60% [2] (figure 2).
55
conséquence d’une nephroangiosclérose hypertensive ou
d’une néphropathie diabétique pour laquelle rien ne peut
être fait. Une insuffisance rénale de ce type s’accompagne
souvent d’une hypervolémie
du fait d’un hyper-réninisme.
Ceci justifie un traitement diurétique de fond pour éviter les
décompensations à répétition.
Si la fonction rénale s’aggravait,
une diminution des diurétiques
en l’absence de signe congestif
serait licite.
L’anémie a une place à part : il
s’agit d’un facteur de décompensation potentiel, qu’il faut
rechercher, et qui doit amener
à réaliser un bilan martial avec Figure 3 : Schéma de prise en charge d’un patient avec insuffisance cardiaque
au besoin supplémentation en à FE préservée
fer, parfois par voie intraveineuse, si aucune source de saignement n’est retrouvée.
Le patient est maintenant avec
une tension artérielle bien
équilibrée, sans accès de tachycardies, avec un traitement
diurétique de fond en cas de
nephroangiosclérose avec insuffisance rénale. Si cela suffit Figure 4 : STOP CHF : la prise en charge optimale des facteurs de risque, le suivi
à traiter son insuffisance car- du patient, retardent l’apparition d’une insuffisance cardiaque, surtout si le
patient est à risque (BNP de base élevé)
diaque, et qu’il ne présente pas
d’épisode de décompensation
La surveillance du patient doit permettre d’éviter
sous ce traitement, la démarche thérapeutique les épisodes d’insuffisance rénale aigue, notams’arrête là jusqu’au prochain épisode de décom- ment lors des variations importantes de tempépensation éventuel.
ratures, des épisodes de canicule. En effet, ces
On fera son possible pour éviter chez lui les fac- patients sous diurétiques perdent la capacité
teurs favorisants les décompensations : le rôle d’adapter leur volémie finement et sont particudes infections pulmonaires justifie la vaccination lièrement sensibles à la précharge, du fait de la riantigrippale, nous avons déjà abordé le pro- gidité artérielle et du ventricule. De ce fait, ils sont
blème du traitement anti-inflammatoire.
susceptibles de passer facilement à l’occasion
L’éducation thérapeutique, qui fait partie du trai- d’un « coup de chaleur », en hypovolémie avec
tement de tous les insuffisants cardiaques, est insuffisance rénale, hyperkaliémie, etc. A l’inverse,
particulièrement importante et difficile chez ces du fait de la rigidité du
patients agés pour lesquels la gestion de la volé- ventricule gauche, ils sont susceptibles de passer
mie est la part principale du traitement sympto- brusquement en hypervolémie après l’absorpmatique, mais aussi du traitement préventif des tion brutale d’une quantité excessive de sel.
décompensations.
Il va falloir enfin adapter le traitement diurétique, La difficulté de la prise en charge des patients
qui repose généralement sur le furosémide, à la insuffisants cardiaques souligne l’importance
volémie du patient. Les anti-aldostérones (main- de sa prévention : l’étude parue l’année dernière
tenant appelés antagonistes des récepteurs aux dans le JAMA, « STOP CHF », visait à éviter que ne
minéralo-corticoïdes), sont à manier avec grande survienne cette complication par une prise en
prudence chez les sujets âgés et sont contre indi- charge optimale des facteurs de risque (figure 4).
qués en cas d’insuffisance rénale. Les résultats de On peut prévenir la survenue d’une insuffisance
l’étude TOPCAT (négatifs sur le critère principal, cardiaque à FE préservée, il ne faut pas s’en priver
diminution des hospitalisations) incitent à pro- : traiter les facteurs de risque et notamment l’hyposer ce traitement uniquement si la fonction pertension artérielle en est la clef, tant que l’on ne
rénale le permet et sous stricte surveillance.
saura pas rester jeune éternellement…
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Télémédecine et insuffisance cardiaque
58
P. JOURDAIN1, Y. JUILLIÈRE2,
N. HRYCHISCHIN1, F. FUNCK1, M. DESNOS3
1
Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque, CH R Dubos,
9500 Pontoise, France Département d’éducation thérapeutique,
Faculté de médecine, Paris Descartes.
2
Service de cardiologie CHU Nancy Brabois.
3
Service de cardiologie CHU G Pompidou, Paris.
Résumé
L’insuffisance cardiaque chronique est une maladie fréquente et grave pour laquelle le taux
de réhospitalisation et de décès reste particulièrement élevé. Ces caractéristiques et le fait
que 50% des patients présentent des signes cliniques évocateurs d’une nouvelle décompensation 5 jours avant son passage aux urgences
font de l’insuffisance cardiaque une cible de
choix pour la télémédecine.
des signes de décompensation cardiaque à 5
jours de leur passage aux urgences et l’on estime qu’un tiers des hospitalisations serait évitable par une prise en charge optimisée et une
bonne auto surveillance du patient (3).
L’existence de critères pronostiques reconnus
comme les variations du poids, des symptômes,
des capacités physiques, des arythmies, associés à l’émergence de capteurs suffisamment
miniaturisés et simplifiés pour être utilisés au
domicile de patients âgés ainsi que l’expansion géométrique des possibilités de transfert
dématérialisé d’information font que, très rapidement, l’idée d’utiliser la télémédecine dans
la prise en charge de l’insuffisance cardiaque
a semblé très séduisante. Pourtant d’études
neutres en études semi positives, l’idée ne s’est
pas actuellement transformée en évidence et
n’est pas actuellement recommandée par la
société européenne de cardiologie.
La télémédecine a déjà démontré une utilité
diagnostique ou de télé suivi des pacemakers
et défibrillateurs en cardiologie mais pour autant, les données publiées restent très discordantes quant à son utilité pour le suivi réel de
patients et non pas de prothèses implantées.
L’apparition de modèles de télémédecine associant non seulement le monitoring de critères
cliniques (symptômes, poids) et donc éminemment variables mais aussi de paramètres
électro cardiographiques ou biologiques laisse
Pour autant, l’apparition de nouvelles stratégies
entrevoir de nouvelles pistes prometteuses.
et de nouveaux algorithmes de surveillance
l’insuffisance cardiaque est une maladie qui laissent entrevoir la possibilité de nouveaux
touche de 1 à 2% de la population générale développements raisonnablement optimistes.
et plus de 10% de la population des 80 ans et
plus. On estime donc qu’en France l’IC touche Concept et définitions de la télémédecine
plus de 800.000 personnes (1). Elle est associée La télémédecine est un terme assez générique
à une très forte mortalité malgré des progrès mais que l’on peut résumer comme corresponthérapeutiques des dernières décades ainsi dant à l’existence d’un acte médical a distance
qu’à un très fort taux de ré hospitalisation avec que ce soit une consultation, un suivi, une
plus d’un insuffisant cardiaque sur deux ré hos- prescription, une imagerie, un ajustement de
pitalisé dans les 6 mois suivant son diagnostic. dosage. Derrière le concept de télémédecine
En France en 2008, l’IC a été la cause de plus de il existe plusieurs entités différentes dont la
télé expertise, le télé suivi et la télémédecine
1 750 000 journées d’hospitalisation (2).
« réelle » (4). D’après l’article R.6316-1 du Code
Pour autant, le souci de l’IC n’est pas tant la ges- de la santé publique, et selon les recommandation des phases « aigues » de la maladie que le tions de la HAS, il faut distinguer plusieurs axes
suivi et l’optimisation du patient au quotidien. au sein de la télé médecine définie à l’article L.
En effet, plus de 50% des patients présentent 6316-1 Dans tous les cas le professionnel de
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santé engage sa responsabilité personnelle couts de santé importants. Elle présente des
dans l’acte de télémédecine réalisé.
signes « avant coureurs » facilement mesurables comme le poids et les signes cliniques
• La téléconsultation, a pour objet de per- et les crises peuvent être souvent jugulées en
mettre à un professionnel médical de donner quelques heures par l’optimisation du traiteune consultation à distance à un patient. Un ment diurétique qui est parfaitement maîtrisé
professionnel de santé peut être présent auprès par tous les médecins de premier recours.
du patient et, le cas échéant, assister le profes- Mais, toute la question est de déterminer
sionnel médical au cours de la téléconsultation. quelle est la stratégie optimale de TM à mettre
• La téle expertise, qui a pour objet de per- en œuvre dans ce syndrome protéiforme et
mettre à un professionnel médical de solliciter à variable dans le temps comme dans l’intensité
distance l'avis d'un ou de plusieurs profession- des symptômes. En effet, la multiplicité des
nels médicaux différents en raison de leurs for- marqueurs pronostiques et la modification de
mations ou de leurs compétences particulières, leur importance relative au fil de l’aggravation
sur la base des informations médicales liées à la de l’IC rend la tache particulièrement difficile
prise en charge d'un patient (par exemple une et conduit souvent à une inflation incontrôlée
consultation a distance d’un cardiologue pour du nombre des marqueurs dans une débauche
technologique séduisante sur le papier mais
aider un MG au sein d’une maison de santé).
• La télésurveillance médicale, qui a pour ingérable par le clinicien en charge du patient.
objet de permettre à un professionnel médical
d'interpréter à distance les données nécessaires Or l’élément clef n’est pas le marqueur mais
au suivi médical d'un patient et le cas échéant, le déclenchement d’une stratégie adaptée
de prendre des décisions relatives à la prise en d’évitement en cas de mise en évidence avec
charge de ce patient (prescription médicamen- une acuité diagnostique suffisante d’une pré
teuse ou bien prescription de suivi biologique décompensation. En pratique il convient donc
ou bien contrôle de pacemaker par exemple). d’analyser le concept de télémédecine avec
L'enregistrement et la transmission des don- la même approche qu’avec un bio marqueur
nées peuvent être automatisés ou réalisés par comme la troponine ou le dosage du BNP ou
le patient lui-même ou par un professionnel de bien comme l’éducation thérapeutique du
santé.
patient dans laquelle la finalité n’est pas de
• La téléassistance médicale, qui a pour ob- faire acquérir au patient des connaissances
jet de permettre à un professionnel médical improductives mais une réactivité adaptée. De
d'assister à distance un autre professionnel de nombreux marqueurs ont été analysés dans le
santé au cours de la réalisation d'un acte.
cadre des études de TM dans l’IC. Parmi ceux
• La réponse médicale qui est apportée dans ci et en ordre décroissant de fréquence l’on rele cadre de la régulation médicale comme cela trouve les symptômes auto déclarés, le poids,
est le cas au SAMU par exemple.
la fréquence cardiaque, la pression artérielle,
l’ECG et les arythmies, l’activité physique, la saPour pouvoir espérer être efficace, la télémé- turation capillaire en oxygène et les pressions
decine doit s’appliquer à des pathologies ayant ventriculaires droites par voie invasive (6).
un certain nombre de pré requis. Parmi ceux ci
on trouve une pathologie assez fréquente pour En effet, même si l’IC apparaît comme le canpermettre de diluer les couts de structures, didat idéal pour un programme de télémédeayant une forte morbidité pour permettre un cine, force est de constater que les données de
impact au niveau des couts, dont les poussées la littérature sont très partagées. En fait le biais
aigues sont accessible à un traitement ambu- principal est que derrière le mot de télémédelatoire si diagnostiqués précocement et pré- cine existent ou coexistent des solutions très
sentant suffisamment de signes annonciateurs différentes.
d’une dégradation dans un délai ni trop long
(risque de sur traitement) ni trop court (impos- Parmi les solutions proposées il existe de
sibilité pour le système de santé de réagir assez grandes typologies comme la surveillance à
vite). De même, le marqueur mesuré doit pou- distance des stimulateurs implantables, le télé
voir être corrigé par une mesure adéquate en suivi téléphonique, le télé monitoring non
cas d’anomalie et cette correction associée à directement médicalisé, le télé monitoring
une diminution des évènements.
directement médicalisé. De même, les projets
L’insuffisance cardiaque est une pathologie peuvent varier en fonction de la place plus ou
qui présente tous les atouts pour le dévelop- moins importante accordée au malade et à une
pement de la télémédecine. C’est une patho- formation restreinte à l’utilisation du matériel
logie fréquente, à forte morbidité avec des ou a contrario étendue à l’autogestion des
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sées), le second est celui où l’IDE déclenche une
procédure que le patient devra suivre (contacter son MT, son spécialiste, son centre de suivi…) ce qui nécessite une éducation poussée
du patient mais maintient son équipe médicale de terrain au centre de sa prise en charge
or ce sont ces professionnels qui connaissent
La surveillance à distance des prothèses im- le mieux leurs patients. On peut designer ce
groupe de programmes sous le nom de télé
plantables (7-10)
L’apparition des pacemakers multi sites et par suivi avec alertes patients (TSAP).
extension des défibrillateurs (qui ne soignent
pas l’IC mais évitent la survenue d’un arrêt Le télé suivi directement médicalisé (TSM) corcardiaque en cas de fibrillation ventriculaire) respond aux systèmes bénéficiant d’un médea transformé notre vision et notre prise en cin connaissant l’IC pouvant intervenir directecharge de l’insuffisance cardiaque systolique. ment depuis les locaux de l’entreprise. C’est ce
En effet ces traitements on permis d’améliorer médecin qui décidera de déclencher une alerte
très significativement le pronostic ainsi que la la plupart du temps en agissant en second
qualité de vie des patients pouvant en bénéfi- échelon après une IDE ou un personnel ayant
cier ce qui ne correspond en pratique qu‘à un vérifié l’exactitude des informations fournies
1/3 des patients insuffisants cardiaques systo- par le système de TM.
liques et 15 % de la population des insuffisants
cardiaques. L’intérêt majeur de ces prothèses Quel impact pour la télémédecine appliest de pouvoir être contrôlées par voie trans- quée à l’insuffisance cardiaque ?
cutanée et de pouvoir servir de plateforme de Impact sur les évènements (décès ou hospitatélétransmission que ce soit pour transmettre lisations)
des informations en lien avec la prothèse elle De très nombreuses études ont été publiées
même ou bien pour pouvoir ajouter et analy- concernant la télémédecine mais celles ci préser d’autres paramètres facilement mesurables sentent des résultats très hétérogènes. En effet,
par l’intermédiaire de ces prothèses en position la technique utilisée, les marqueurs analysés, la
pré pectorale. C’est pour cela qu’au delà de la durée de suivi sont très différents d’une étude
transmission des paramètres de fonctionne- à l’autre. Plusieurs méta analyses (5,6) confirment électriques plusieurs applications sur ment un effet positif d’un suivi par un dispositif
prothèses électriques ont vu le jour. L’on peut par TM sur le risque de ré hospitalisation pour
les classer en deux grands types ; d'une part les IC, le risque de décès toutes causes et de ré
mesures de paramètres fonctionnels comme hospitalisations toutes causes (6). Une des mél’activité physique qui peuvent être facilement ta-analyses a associé les études randomisées
mesurés par l’accéléromètre associé aux pace- et les études de cohorte ce qui peut apporter
maker et lui permettant de s’adapter aux efforts un biais supplémentaire (6) même si sur le plan
faits par les patients et d’autre part les mesures des évènements les résultats y apparaissent
réalisées par l’intermédiaire de systèmes indi- comme assez comparables. Dans la méta anarectement liés à la prothèse comme la mesure lyse d’Inglis (5), le TM réduit le risque de morde l’impédancemétrie intrathoracique ou la talité toute cause (RR 0,66 (95% CI : 0,54-0,81
mesure des pressions dans l’artère pulmonaire p<0,0001) alors que le support téléphonique
« simple » (STS) aurait une tendance positive
(étude COMPASS).
non significative. A contrario, TM et STS permettent tous les deux de réduire les taux
Le télé suivi non directement médicalisé (TS)
Cette forme de télé suivi correspond à un sys- d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque
tème dans lequel les paramètres vont être (respectivement RR 0,79 (0,67-0,94) p= 0,008
transmis automatiquement à un professionnel et RR 0,77 (0,68-0,87) p <0,0001), ce qui est un
de santé non médecin (IDE formée en règle gé- objectif clef dans l’IC à la fois du point de vue
nérale). Le patient ne sera pas en prise directe des patients et du point de vue du système de
avec son médecin, la relation et le déclenche- santé car c’est ce qui permettra d’envisager une
ment des alertes se fera selon un algorithme large utilisation de la TM.
défini à l’avance. Il existe alors deux grands sous
systèmes, le premier est celui, le plus fréquent Patient sujet ou acteur de son suivi ?
dans lequel l’IDE envoie une alerte au profes- La plupart des modèles de TM sont basés sur
sionnel de santé en charge du patient charge à la mise en place d’une solution technique au
lui de contacter et gérer l’alerte ainsi signalée domicile du patient et très peu de programmes
(TSAM pour télé suivi avec alertes médicali- abordent la question centrale de l’implication
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crises sub-aigues. Cette grande variabilité rend
in fine les méta analyses peu contributives car
basées par définition sur une agglomération
des études privilégiant l’analyse en nombre de
patients plutôt que l’analyse en terme de processus.
60
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Là est tout l’intérêt d’un suivi associant signes
cliniques, poids et dosage du Brain Natriuretic
Peptide (BNP) chez des insuffisants cardiaques
formés. Le BNP est un peptide sécrété par les
myocytes en réponse à un étirement des fibres
myocardiques consécutif à différents stimulus
dont l’augmentation des pressions dans les cavités droites ou gauches en cas d’insuffisance
cardiaque. Ce marqueur a démontré un intérêt
diagnostic important avec une réduction des
deux tiers de l’incertitude diagnostique aux
urgences en cas de dyspnée et surtout une
valeur prédictive négative très importante. Il a
également déjà démontré son intérêt pronostic avec un risque d’évènement (mortalité et
ré hospitalisation) corrélé au taux sanguin de
ce marqueur dans de grandes populations de
patients atteints d’IC (15,16). Enfin, plus récemment plusieurs études ont mis en avant son
intérêt dans le monitoring du traitement de
l’insuffisance cardiaque, le taux de BNP apparaissant comme permettant au clinicien de
mieux estimer le rapport bénéfice risque d’une
optimisation thérapeutique (17). L’apparition
de techniques de dosage sur sang capillaire au
domicile du patient a permis en lien avec ses
performances cliniques d’envisager son utilisation en complément au télé suivi usuel de
façon à optimiser les algorithmes de suivi et de
faciliter la décision du clinicien en charge du
patient (18).
Pour autant, il ne faut pas oublier la dimension « patient » dans ce modèle. En effet, c’est
le patient qui décidera de poursuivre ou non
avec sérieux le suivi proposé par son équipe
médicale et qui prendra la décision de recourir
à tel ou tel ressource de santé (médecin traitant, cardiologue, urgences, pompiers, Samu).
Il est donc indispensable que tout programme
de télémédecine soit il de 4ème génération
soit associé non pas a une simple formation à
l’usage du matériel qui lui sera fourni mais bien
à avoir la bonne réaction en cas d’urgence ou
de nécessité d’adapter son mode de vie ou sa
surveillance en lien avec ses professionnels de
santé pour bien vivre sa vie avec sa maladie ce
qui correspond à la définition de l’éducation
thérapeutique. La mise en place de cette ETP
devrait donc soit être un préalable à l’inclusion
dans l’étude devant valider le système de TM
soit faire partie intégrante du programme de
TM lui même. A terme, le développement d’ap-
19 ÈMES ASSISES DU CNCH 2013 - GROUPE INSUFFISANCE CARDIAQUE
Télémédecine et insuffisance cardiaque : quels
défis ?
Au fur et à mesure de la réflexion commune
entre industriels et cliniciens, plusieurs générations de TM ont vu le jour. Le développement
de nouveaux capteurs permettant de monitorer d’autres éléments que les signes cliniques
usuels (Fc, tension, poids, symptômes) permet
de faire émerger un nouveau modèle de TM
associant cliniciens, biologistes, IDE et patients
autour de l’IC. En effet, un des soucis majeurs
de la TM est la faible valeur prédictive positive
et négative de chaque critère pris isolément
ce qui expose à une sur détection d’une part
et à une sous détection d’autre part, ce qui
conduit à un grand nombre de signalements
de possible décompensation à gérer en dépit
de matériels performants (13). Dans leur étude
de TM en lien avec le médecin généraliste, Dendale et al. (14) ont identifié 16,6 alertes/patient
liées au poids (prise ou perte de 2 kg), de 8,5
alertes/patient liées à la pression artérielle (PAS
supérieure à 140 mm Hg ou inférieure à 90
mm Hg) et de 45 alertes/patient pour d’erreurs
techniques en 6 mois. Au cours de l’étude il n’y
a pas eu de diminution de ces taux d’alertes au
cours de l’étude.
Ce modèle n’a donc d’intérêt que s’il permet de
corriger les faux positifs ou faux négatifs ou les
deux via une amélioration de l’acuité diagnostique. In extenso, tout nouveau marqueur ne
permettant pas au préalable d’améliorer l'acuité diagnostique, VPP ou VPN des marqueurs
habituellement recommandés, ne devrait pas
pouvoir être associé dans un outil de TM appliqué à l’IC aussi séduisant soit-il.
du patient. La satisfaction du patient est rarement et souvent très partiellement analysée à
la différence de l’effet du programme sur les
évènements. De plus, cette analyse de satisfaction est très rarement réalisée en pré et post test
ce qui limite la portée de l’indice de satisfaction
relativement élevé retrouvé en général par les
investigateurs (11). Le taux de compliance au
système de télémédecine (ou adhérence au
système) est curieusement très rarement analysé (5). Dans les études l’ayant analysé il est
en moyenne de 65,8 pour le support téléphonique et de 75 à 98% pour le télé monitoring
ce qui est assez disparate et assez faible. Par
contre, la faisabilité technique apparaît comme
satisfaisante (supérieure à 85%) et ce même
dans les études ayant inclus des patients âgés.
l’acceptabilité par le patient est élevée, en règle
générale entre 75 et 100%. La compliance, de
même que dans les études pharmacologiques,
semble un élément clef de l’impact du système
de télésuivi avec de très grandes différences
entre les différentes études. Certaines études
expérimentales comme l’étude SEDIC en Normandie apparaissent comme prometteuses
mais portent sur un trop faible nombre de patients pour être décisives (12)
61
19èmes Assises du CNCH 2013 - Groupe Insuffisance Cardiaque
Quel financement ?
Si la télémédecine prouve son caractère efficient sur le plan médico économique, le challenge sera de déterminer quel sera son financement. En effet, l’impact positif nécessitera un
investissement initial qui devra être financé. De
même, la question du mode de rémunération
du professionnel libéral reste posée. Les deux
grandes possibilités sont celles d’un forfait
mais il faudra que celui ci soit versé au médecin
généraliste et au spécialiste et par définition ce
système ne comprend pas de volet de qualité
(nombre de connexion, changements thérapeutiques réalisés, implémentation de la base
de données) même s’il est d’une gestion financière plus simple. A contrario on retrouve le
système de paiement à l’acte avec un paiement
soit à l’implémentation de la base de données
(examens biologiques) soit à la consultation
des évènements et données à l’occasion ou en
préparation à la consultation. Ce modèle est
d’une gestion financière complexe mais présente des garanties d’utilisation et permet un
suivi de qualité (traitements, et biologie par
exemple. Même si ces couts de structure sont
plus élevés c’est certainement le modèle le plus
intéressant du fait que son pilotage est possible et que seul l’utilisateur actif est rémunéré.
Une autre problématique est celle du financement et de la gestion du parc technique nécessité par cette application. En effet, l’adhérence
aux différentes système apparaît comme très
variable et en baisse continue au fil du temps a
l’inverse des soucis techniques et de la maintenance dont les couts augmentent tout au long
de l’utilisation. L’intégration de ces facteurs
dans une forme de « location » sous forme de
forfait à destination de l’industriel est la piste
probablement la plus prometteuse car elle permet de s’affranchir de cet aspect de gestion
matérielle. L’on peut éventuellement envisager
également une participation des patients. Celle
ci peut se faire selon deux grands axes : soit par
l’utilisation de matériels de consommation
courante (balance normale) puis auto transmission par le patient a un serveur sous contrôle
d’infirmières spécialisées soit par l’achat de systèmes servant à la télétransmission (packs fournis dans le cadre d’abonnements par exemple).
Cela permettrait d’impliquer le patient et donc
d’augmenter l’adhérence mais a contrario pourrait encore augmenter les inégalités de santé.
En conclusion, la TM dans l’IC est très séduisante
sur un plan conceptuel et a beaucoup évolué
au cours des dix dernières années. Pour autant,
les preuves d’un effet notable et reproductible
sur un grand nombre de patients restent à établir et en l’état actuel l’utilisation de la télémédecine ne fait pas l’objet de recommandations
d’usage dans l’insuffisance cardiaque. L’apparition de nouveaux modèles associant suivi
clinique, biologique et éducation du patients
semblent néanmoins prometteurs pour une
pathologie dont une large part des ré hospitalisations pourrait être évitée par une meilleure
surveillance et une meilleure prise en charge.
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19 ÈMES ASSISES DU CNCH 2013 - GROUPE INSUFFISANCE CARDIAQUE
plications sur smartphone peuvent permettre
au patient de monitorer lui même ses indicateurs de santé et éventuellement de les transmettre à ses soignants. Cependant, dans le
cadre de l’insuffisance cardiaque il convient de
se souvenir que l’âge moyen des patients est
de plus de 76 ans et que moins de 50% d’entre
eux disposent d’une adresse email.
62
CNCH - CARDIO H - N°29
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19 ÈMES ASSISES DU CNCH 2013 - GROUPE INSUFFISANCE CARDIAQUE
19èmes Assises du CNCH 2013 - Groupe Insuffisance Cardiaque
CNCH - CARDIO H - N°29
63
JE SFC 2014
Compte rendu des journées européennes
de la Société Française de Cardiologie 2014
André MARQUAND
COMPTE RENDU DES JESFC Résumé d’André MARQUAND (Fréjus)
Les Journées Européennes de la Société Française
de Cardiologie (JESFC), vitrine de la Cardiologie
Française, année après année, ne démentent pas
leur succès, attirant toujours plus de spécialistes
cardiologues ou impliqués dans la discipline ainsi
que, dans des sessions dédiées, des médecins
généralistes. L’occupation de deux étages du
Palais des Congrès de la Porte Maillot, malgré ses
salles mal faites car tout en longueur (au-delà de
la 10e rangée, difficile de voir les diapos et même
l’orateur !), reste la solution la plus cohérente. Les
laboratoires pharmaceutiques et les fabricants
de matériel ont largement investi l’espace dévolu
aux stands et leur soutien a été apprécié. Cette
année encore le « Village » a attiré de nombreux
participants sur le thème de la cardiologie du futur organisé par J Ferrière.
Les présentations, réparties entre l’oral et les posters, commentés ou non, ont réuni les congressistes, avec des temps forts à l’écoute d’orateurs
prestigieux Européens ou venus du monde entier.
HTA : Recommandations dans l’HTA
Jean-Michel Halimi (Néphrologie, Tours) a présenté : « Mesure de la Pression Artérielle »
L’étude PAMELA a montré une discordance très
significative entre la PA « casuelle » (à la consultation) et la MAPA ; celle-ci permet de dépister à la
fois l’HTA blouse blanche (White Coat Hypertension ou WCH)) et l’HTA blouse blanche inverse ou
« HTA masquée » (Reverse White Coat Hypertension : RWCH) (J Hypertens 2005 ; 23 : 513-20)
Quels sont les patients avec HTA masquée ?
L’étude finlandaise de Marjo-Riita et al. (J Hypertens 2011 ; 29 : 1880-8) les montre (comparativement aux hypertendus avec WCH) :
- plus gros : IMC +1.9 kg/m² (p < 0.001),
- avec plus de tour de taille : +4 cm (p < 0.001),
- plus sédentaires : 34.8% contre 15.4 % (p <
0.001),
- plus consommateurs d’alcool : 11.0% contre
7.7% (p < 0.001),
64
Plus souvent diabétiques : 11.9% contre 4.5% (p
< 0.001).
Plus souvent avec des éléments rendant probable
le SAOS : 12.0% contre 8.0% (p 0.03).
L’automesure tensionnelle (AMT) a un grand intérêt pronostique : chez le normotendu (pour confirmer qu’il est normotendu), dans l’HTA BB, dans
l’HTA confirmée pour ajuster le traitement, dans
l’HTA masquée pour aussi confirmer, puisque le
patient est normotendu chez le médecin et qu’on
pose peu ou pas l’indication d’une MAPA !
De ce fait, la SFHTA a émis des recommandations
sur la mesure de la PA pour le diagnostic et le suivi
de l’hypertendu, en dix points.
1. A. Privilégier la mesure électronique pour le
diagnostic et le suivi des hypertendus au cabinet
et en ambulatoire
B. Usage de tensiomètres de bras, validés, avec
brassard adapté (à la circonférence du bras) de
préférence aux appareils au poignet
C. En cas de rythme cardiaque irrégulier les valeurs obtenues en mesure automatisée sont «
sujettes à caution » ; il est recommandé de répéter
les mesures. NDLR : la méthode de mesure de ces
appareils est basée sur une égalité des systoles
donc des PA lors de la déflation du brassard. Si les
systoles sont irrégulièrement espacées, leur puissance est inégale et l’algorithme d’interpolation
ne fonctionne pas ; les appareils professionnels
le reconnaissent et affichent « erreur », les autres
donnent des mesures fantaisistes ; bien entendu,
le mesure manuelle est tout aussi imprécise.
2. A. Avant toute mesure de PA, il est nécessaire
de laisser reposer le patient « plusieurs » minutes.
B. La mesure peut être réalisée en position assise
ou couchée ; la mesure debout dépiste l’hypotension orthostatique et sera effectuée lors du
diagnostic, des modifications thérapeutiques et
lorsque la clinique est évocatrice. L’automesure
(AMT) est un acte médical et doit le rester ; elle
nécessite une éducation thérapeutique.
CNCH - CARDIO H - N°29
JE SFC 2014
3. A. En AMT, les mesures sont recommandées en
position assise, 3 mesures le matin au petit-déjeuner, trois le soir avant le coucher (règle des 3),
espacées de quelques minutes.
B. Un professionnel de santé doit faire au patient
une démonstration d’AMT.
application. Elles doivent guider le praticien pour
obtenir une efficacité maximale dans la prise en
charge du patient hypertendu.
Thierry Denolle (Dinard) : « Prise en charge
d’une HTA résistante »
Le Dr Thierry Denolle (Dinard, France) a commenté les recommandations françaises de Janvier
2014 sur la prise en charge de l’HTA résistante.
Elles sont issues de l’étude de 80 articles scientifiques. Elles ont semblé nécessaires car l’HTA
résistante :
- s’accompagne d’une incidence élevée d’AOC,
- est corrélée à une élévation du risque CV, cérébro-vasculaire et rénal : +50% de risque d’AVC sur
3.8 ans,
- ces patients nécessitent une prise en charge
5. Il est recommandé d’effectuer la MAPA/AMT adéquate.
avant le début du traitement sauf HTA sévère.
Définition de l’HTA résistante : l’HTA non contrôlée
6. Dans le cadre du suivi de l’hypertendu, il est à l’examen (PA ≥ 140/90 mmHg en dessous de 80
recommandé de pratiquer la MAPA ou l’AMT, en ans ou PAS ≥ 150 mmHg après 80 ans, confirmée
particulier lorsque la PA ne paraît pas contrôlée par AMT ou MAPA malgré une approche théraen consultation.
peutique appropriée (règles hygiéno-diététiques,
triple traitement antihypertenseur comportant
7. La MAPA est utile :
un diurétique pendant au moins 4 semaines à
- pour poser le diagnostic d’HTA en l’absence des doses optimales) : Reco. de classe 1, niveau de
d’AMT,
preuve C
- en cas de discordance entre la PA casuelle et
l’AMT,
Quelle est la prévalence de l’HTAr ?
- en cas de PA normale et atteinte des organes L’étude de Hayek S. et al (Am J Hypertens 2013)
cibles (AOC),
sur 1756 hypertendus, dénombrent :
- en cas de suspicion d’hypo-TA.
- 43.4% contrôlés,
- 30.9% HTAr,
8. Intérêt de la MAPA et de l’AMT comparative- - 15.3% d’HTAr + diurétique,
- 4.7% d’HTAr sous traitement maximal approprié,
ment à la PA casuelle :
A. La reproductibilité de la PA est meilleure en - 3.4% d’HTAr sous traitement maximal dont un
diurétique,
AMT et en MAPA qu’en casuel.
B. L’AMT et la MAPA sont plus fortement corrélées - 0.8% adressés pour dénervation rénale.
à l’AOC et au risque de complications CV que la
La démarche pour le généraliste a été simplifiée
PA casuelle.
et rendue pragmatique :
- Le patient est-il sous traitement triple aux doses
9. WCH et RWCH :
A. L’AMT et la MAPA permettent de diagnostiquer optimales ?
Si oui :
la WCH
B. En cas de WCH, un suivi sera effectué au long - problème suspecté ou confirmé de compliance/
cours pour dépister la survenue de l’HTA perma- adhérence ?
nente
Si non :
C. La RWCH se définit par une PA casuelle normale - on élimine une WCH : MAPA
et une PA élevée par les autres méthodes : AMT, Si HTAr confirmée :
MAPA ; en cas de RWCH chez l’hypertendu traité, - interférence avec substance/traitement inducune intensification du traitement est proposée. teur d’HTA/résistance ? (AINS, corticoïdes, réglisse…)
10. AMT et MAPA apportent au médecin des in- Si non :
formations importantes pour la prise en charge - HTAr confirmée, on demande l’avis du spéciathérapeutique et leurs résultats doivent être pris liste
La définition du traitement triple est mentionnée
en considération
: en plus d’un thiazidique (les diurétiques de l’anse
Ainsi, ces recommandations sont basées sur les en sont pas des antihypertenseurs, cf infra), un
données acquises, simples et faciles à mettre en bloqueur du SRA (BSRA : IEC ou ARA2) et un antiCNCH - CARDIO H - N°29
COMPTE RENDU DES JESFC 4. A. La normalité tensionnelle en AMT ou en
MAPA est différente de la mesure au cabinet médical.
B. Chez l’adulte, la normale au cabinet médical
est < 140/< 90 mmHg, en automesure, en période
diurne : < 135/ < 85 mmHg.
C. La MAPA est la seule méthode permettant
d’obtenir des mesures pendant l’activité et le
sommeil, où les normales sont (adulte) : < 120, <
70 mmHg.
65
COMPTE RENDU DES JESFC JE SFC 2014
66
calcique. D’autres classes peuvent être utilisées (NDLR : en admettant une compliance correcte et
pour coller aux nécessités et/ou aux préférences. l’absence d’une surcharge sodée majeure)
1. Recherche d’une AOC
Quels diurétiques dans l’HTA résistante ? Ce sont 2. HTA secondaire ?
les thiazidiques, par exemple HCTZ, au moins 25 3. Si ce n’est pas une HTA secondaire, tenter la spimg/j, ou l’indapamide (1.5 LP ou 2.5 mg/j) ou la ronolactone, et/ou un autre béta-bloquant
chlorthalidone (absente en France, c’était autre- 4. En cas d’inefficacité :
fois Hygroton® ; il existe un regain d’intérêt pour *discuter une dénervation rénale (approche rece produit puissant et très bon marché) : deux fois mis en cause depuis les résultats de SIMPLICITY
plus puissante que l’HCTZ, sa dose de base serait HTN III)
12.5 mg/j. En cas d’altération rénale (DFGe < 30 *ajouter un béta-bloquant ou un alpha-bloquant
ml/mn.1.73 m²), le thiazidique doit être remplacé ou un antihypertenseur central
par un diurétique de l’anse (furosémide, bumétanide), à une dose en rapport avec la fonction Recherche d’AOC
rénale (il faut augmenter la dose proportionnel- - initialement : fonction rénale, DFG sur la créalement à l’altération du DFG). « Reco » de classe 1, tinurie des 24 h ; microalbuminurie, protéinurie
niveau de preuve A
(nous proposons aussi la natriurèse des 24 heures,
coût infime, apport important, voire la cortisoluLe problème de la compliance :
rie, l’aldostéronurie),
- dans l’HTAr, l’étude de l’élimination urinaire des - ECG et échocardiographie (NDLR : celle-ci netmédicaments montre que 37% des patients ont tement opérateur et patient dépendante pour le
une compliance basse ou nulle (16%). Dès lors, il diagnostic d’HVG ; un examen des TSA est rapide,
faut rechercher une défaillance de la compliance peu coûteux et informe grandement sur la proba(questionnaires, dosages, comptage des compri- bilité d’athérosclérose diffuse, examen de l’AA qui
més). NDLR : même dans les essais cliniques où dure quelques secondes et renseigne sur la vrail’on a utilisé des piluliers électroniques comptant semblance d’une SAAR, sans compter l’éventuel
et datant les ouvertures du flacon, le patient étant diagnostic d’AAA),
prévenu, la compliance a été très insuffisante, cer- - une évaluation vasculaire résiduelle sera effectains patients allant jusqu’à vider le tube avant tuée en fonction du contexte, la disponibilité de
la visite chez le médecin (comptage : une seule la technique et du spécialiste (NDLR : cf supra !).
ouverture avant la date de RdV !). Reco de classe Reco de classe 2, niveau de preuve B ++.
1, niveau de preuve C.
La recherche d’une HTA secondaire comprend :
L’HTA Blouse Blanche (WCH) se définit par une PA - ionogramme sanguin, natriurèse des 24 heures,
≥ 140/90 mmHg avant 80 ans (et ≥ 150 mmHg créatinurie, protéinurie des 24 h,- scanner abdode PAS après 80 ans) et AMT < 135/85 et/ou < minal,
130/80 en MAPA des 24 heures et/ou < 135/85 en - Doppler artériel rénal,
période diurne et/ou < 120/70 la nuit
- ARP, aldostérone, ARP/aldostérone,
- métanéphrines/normétanéphrines urinaires des
Médicaments et substances pouvant déclencher 24 heures,
la résistance au traitement :
- cortisolurie libre des 24 h (FLU), test court à la
- anti-angiogéniques,
dexaméthasone (1 mg),
- cyclosporine, tacrolimus,
- oxymétrie nocturne, polysomnographie.
- corticoïdes,
Reco de classe 2, niveau de preuve B.
- érythropoïétine,
- œstrogènes de synthèse,
Mise en évidence d’une HTA secondaire dans
- sympathomimétiques,
l’HTA résistante par fréquence (Pedrose RP et al.
- inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de Hypertension 2011 ; 58 : 811-7) :
la noradrénaline,
- SAS : 64%,
- alcool,
- Hyperaldostéronisme primaire (HAP) : 5.6%,
- cocaïne, amphétamines,
- Sténose artérielle rénale (SAR) : 2.4%,
- plantes : éphédra…,
- Néphropathie : 1.6%,
- réglisse.
- Dysthyroïdie : 0.8%,
- œstro-progestatifs à visée contraceptive orale :
Interactions avec le métabolisme et/ou l’effet an- 1.6%.
tihypertenseur :
- AINS,
En cas d’HTAr, quelle quadrithérapie ? En cas
- antirétroviraux,
d’absence d’HTA secondaire, chez des patients <
- inhibiteurs du CYP17A1 : jus de pamplemousse, 80 ans, il est recommandé de prescrire une quamacrolides, antifongiques azolés.
drithérapie comportant de la spironolactone 12.5
Démarche diagnostique de l’hypertensiologue à 25 mg/j en première intention, en l’absence de
CNCH - CARDIO H - N°29
JE SFC 2014
pas 55%. Bien entendu, l’adhérence est la moins
bonne dans le tertile le moins satisfait du traitement et réciproquement.
Les facteurs intervenant le plus dans la compliance sont :
- le tabagisme (p < 0.0001) !,
- le diabète (p = 0.01).
Dans l’adhérence :
La Spironolactone dans l’HTAr : étude ASPIRANT - le diabète (p = 0.01),
(Hypertension 2011 ; 57 : 1069-75) : différence par - les antécédents familiaux précoces (p = 0.04)
rapport au placebo :
Dans la satisfaction :
- PA casuelle : -6.5/-2.5 mmHg (p = 0.01/0.08),
- l’inactivité (p = 0.008).
- MAPA des 24 heures : -9.8/-1.0 (p = 0.004/0.4),
- MAPA diurne : -5.4/-1.0 (p = 0.02/0.36),
Conclusions :
- MAPA nocturne : -8.6/-3.0 (p = 0.01/0.08).
- les patients ne répondant pas au traitement antihypertenseur en monothérapie ont objectivé :
Et ensuite (NDLR : en plus de la quadrithérapie si • une mauvaise compliance dans > 50% des cas,
elle ne suffit pas ou d’effet indésirable de la spiro- • une mauvaise adhérence dans près de 40% des
nolactone) : il est recommandé de tenter un béta- cas,
bloquant ou un antihypertenseur central alpha- • une satisfaction globalement bonne du traiteagoniste. Reco de classe 2 ; niveau de preuve C ++ ment dans seulement 55% des cas,
- la compliance et l’adhérence ont été fortement
Les recommandations font ensuite état, sur la corrélées à la satisfaction du traitement,
base de Simplicity HTN-2 (Lancet 2010 ; 376 : 1903- - la compliance, l’adhérence et la satisfaction des
9). Cela étant (NDLR), on a appris depuis, que la patients n’ont pas pu être corrélées à un profil
version 3 de cette étude, en randomisé, a donné spécifique du patient,
des résultats nuls. Les investigateurs s’en sont plus - cependant, les patients au pronostic le plus
ou moins tirés en méta-analysant les résultats des sévère (tabac, diabète, antécédents familiaux)
3 essais Simplicity, mais le seul randomisé étant ont eu les plus mauvais scores d’adhérence/comle 3, il faudra sérieusement nuancer l’intérêt de la pliance.
dénervation rénale. D’autres essais suivront.
Pour les auteurs, le passage à une ADF (associaLe diagnostic d’HTAr est préférable, d’après l’ora- tion à doses fixes) pourrait améliorer les scores
teur, dans les centres d’excellence de l’HTA, 14 en d’adhérence/compliance/satisfaction, associée
France, mal répartis : aucun en Picardie, Nord – cependant à des mesures éducatives appropriées.
Pas de Calais ! Un seul dans l’Est (Nancy), aucun
en Bourgogne – Franche-Comté… Bref, on a peu Notre opinion : cette étude a le considérable
de choix, et donc des trajets importants pour la avantage de refléter le monde réel du cardiologue
plupart des patients. Ce qui n’encouragera pas à prenant en charge l’HTA, probablement différent
référer les patients pour des bilans en Hôpital de du généraliste, puisque médecin de 2e recours.
Jour !
Et il s’avère que les patients les plus menacés
sont les moins adhérents/compliants (termes,
F. Allaert (Dijon) : « HTA, vaisseaux et risque en vérité, dont la différence est académique
vasculaire : Etude OPERA »
!). Qu’un fumeur qui s’empoisonne à longueur
de journée (voire empoisonne son entourage)
L’essai OPERA a tenté d’identifier la contribution ne se sente pas concerné par son HTA, voici qui
de paramètres tels que la compliance, l’adhé- n’est pas inattendu. Qu’un diabétique soit dans le
rence et la satisfaction du patient dans l’obtention même cas l’est plus. Ce qui frappe, c’est l’absence
de niveaux tensionnels satisfaisants en partant de d’analyse des motivations, de la compréhension
patients en échec avec une monothérapie. Ainsi, de la maladie. Car cette analyse a été éludée. On
433 cardiologues ont inclus 1292 hypertendus ne peut aujourd’hui obliger les hypertendus à se
d’âge moyen 64 ± 12 ans, à 57.7% des hommes, soigner comme certains patients psychiatriques.
avec une PA d’inclusion 160 ± 12 / 91 ± 8 mmHg. Le parallèle n’est pas anodin. La défaillance à se
Leur compliance thérapeutique, évaluée par projeter dans l’avenir et privilégier l’immédiat (se
l’échelle de Morisky (0 – 8) a été jugée faible dans dispenser de prendre le médicament, le plaisir
54.5% des cas. Leur adhérence (DMRA : 0 - 36) a d’allumer une cigarette, de saler les mets, de resété jugée faible à 39.2%, moyenne à 28.8%.
ter sédentaire…) est une caractéristique de certains sur laquelle on sait très mal (ou pas) agir. Une
Si les patients signalent que la tolérance est autre particularité bien hexagonale est la prise en
bonne (74%), la satisfaction globale ne dépasse charge de l’HTA par des cardiologues dès avant
CNCH - CARDIO H - N°29
COMPTE RENDU DES JESFC contre-indication (NDLR : il est présumé qu’un
thiazidique à pleine posologie est présent : HCTZ
≥ 25 mg/j). Une surveillance attentive de la kaliémie et de la créatininémie est obligatoire ; néanmoins, un béta-bloquant peut être choisi, selon
le tableau clinique (NDLR : fréquence cardiaque,
fonction systolique du VG…). Reco. de classe 1,
niveau de preuve A ++++.
67
JE SFC 2014
les complications CV. Partout ailleurs, c’est le généraliste, d’où l’intérêt des recommandations très
précises, bien avant la prise en charge des complications. Cette intéressante étude devrait être
suivie d’autres, plus longues et fouillées. Espérons.
COMPTE RENDU DES JESFC P Dary (Saint-Yrieix- la-Perche) : « Monitorage à
distance de l’HTA non contrôlée »
68
Le Dr Dary a présenté une étude sur le monitorage
à distance de l’HTA non contrôlée. L’objectif initial
a été de se servir de cette méthode pour optimiser le traitement, analyser la variabilité tensionnelle. Ainsi, les auteurs ont demandé aux patients
6 mesures par jour, en 3 séries de 2 : matin, midi et
soir, les transmissions se faisant directement (par
l’appareil). Ainsi, 200 patients ont été inclus, PA
moyenne (casuelle) 175/93 mmHg, 107 femmes
et 93 hommes, d’âge moyen 68 ans, entre Juin
2011 et Mai 2013, 21% sans traitement, 21% sous
monothérapie, 23% sous bithérapie et 32% avec
3 ou plus classes thérapeutiques.
Résultats :
- après 4.7 jours et 28 mesures par patient, la
moyenne descend à 157/84, dont,
- 45 patients « normalisés » (22.5%) passant de
161/90 à 134/77 mm,
- 155 non contrôlés (77.5%) passant de 179/94
mmHg à 163/86 mmHg.
est possible de faire participer certains patients
à la prise en charge de leur hypertension. Les
résultats, très innovants, montrent une baisse très
franche de la PA en milieu de journée, reflétant
la prise matinale du traitement et la montée en
puissance en fin de matinée, suivie d’une perte de
puissance par la suite. Cette préconisation de prise
matinale est toujours très prévalente, alors que les
rares études MAPA ont amené à prôner des prises
vespérales (au moins pour les classes non diurétiques) afin de couvrir la tranche horaire après 4
h, moment des élévations tensionnelles physiologiques s’accompagnant des complications aiguës
habituelles (IDM, AVC, OAP…). Et permettant aux
apnéiques du sommeil de réduire leur HTA nocturne. Du moins ceux non appareillés !
Déjeuner-débat : « Optimisation du traitement anti-agrégant plaquettaire dans le SCA
en dehors de la salle de cathétérisme : qui fautil traiter : le stent ou le patient ?
Sous la présidence de Patrick Goldstein (SAMU 59,
Lille) et Philippe-Gabriel Steg (Paris)
Dominique Savary (SAMU 74, Annecy) et Christian Spaulding (Paris) : « Avant la salle de cathétérisme : certitudes et questions en suspens »
Le Dr Savary rappelle que dès le Premier Contact
Médical (PCM), la vitesse est prioritaire : si une PCI
est possible dans les 120 premières minutes, elle
Cette phase d’observation est suivie d’une phase doit être faite ; sinon, une fibrinolyse est légitime.
thérapeutique sur 12 jours :
*une réduction moyenne de 19/7 mmHg (PA Dans le STEMI, les deux anti-agrégants modernes,
moyenne finale = 144/79) (p < 0.0001 pour la PAS le prasugrel et le ticagrelor sont supérieurs au cloet la PAD)
pidogrel, en association avec l’aspirine (ASA). Pour
*mais deux groupes se différencient :
le Dr Savary, le cardiologue interventionnel doit
- un groupe normalisé à 132/80
s’adapter aux circonstances :
- un groupe résistant à 153/78
- en l’absence d’ASA, 250 mg IV,
- 90% des patients ont adhéré au protocole
- attitude sur les bloqueurs de l’ADP en amont de
l’intervention :
Des résultats intéressants ont émergé avec cette • rien n’a encore été administré : Ticagrelor 90 mg
technique :
X 2 per os sur la table,
- la PAS la plus basse a été observée vers midi, • clopidogrel 300 ou 600 mg,
sous traitement ou non, la différence étant d’une • Ticagrelor 90 mg X 2 : suivre ensuite en USIC Tidizaine de mmHg (p < 0.0001),
cagrelor 90 m X 2/j (90 mg matin et soir),
- cette réduction de PAS a été la plus ample pour • Prasugrel 60 mg : poursuivre en USIC 10 mg/j.
les > 75 ans (-12 vs. -8 mmHg).
*on sait que le Ticagrelor permet de gagner 16%
d’événements comparativement à la stratégie
Conclusion de la présentation :
Clopidogrel (essai PLATO),
- le suivi à distance de la PA est simple, rapide ; il *le prasugrel est bénéfique aussi mais seulement
permet de recueillir des résultats de PA induisant chez les patients sans antécédent d’AVC/AIT, < 75
des adaptations thérapeutiques : ainsi, on a réduit ans, > 60 kg (étude TRITON).
la PAS moyenne du groupe de 19 mmHg (p <
0.001),
Pour le NSTEMI, la situation est plus floue, en par- les valeurs de PAS en milieu de journée sont net- ticulier en raison de la variété diagnostique finale.
tement inférieures aux valeurs recueillies le matin Lorsqu’un SCA est retenu, en fonction des algo(et le soir),
rithmes, on stratifie le risque, ce qui donne une
- la surveillance de la variabilité tensionnelle est intervention nécessaire dans les 24 heures, 72
une méthode utile d’évaluation du risque.
heures ou bien élective. Là encore, l’essai PLATO
Notre opinion : cette belle étude montre qu’il montre que le Ticagrelor (dose de charge de 180
CNCH - CARDIO H - N°29
JE SFC 2014
Toutefois, il a été avéré (essai
clinique ACCOAST, Montalescot
G. et al. NEJM 2013 ; 369 : 999 1010) que le pré-traitement par Tableau 1 : Le DAP aspirine – clopidogrel dans « le monde réel »
prasugrel en amont d’une revascularisation n’apporte rien comparativement à la - récidive de thrombose coronaire sur d’autres
charge après la revascularisation. De plus, le pré- lésions,
traitement s’accompagne d’un excès hémorra- - thrombose de stent suite à une PCI.
gique : RR 1.9 à 7 jours et 1.97 à 30 jours (p = 0.006 Ainsi, la durée optimale du DAP dépendra des
et 0.002).
variations potentielles du rapport bénéfice-risque
Dans le registre FASTMI de 2005, on a observé un
L’auteur, devant ces résultats contradictoires, ap- fort taux d’événements jusqu’à 3 – 4 mois postpelle à un consensus régional et propose :
SCA dans le STEMI et 5 – 6 mois dans le NSTEMI.
*dans le NSTEMI à risque élevé (compliqué de TV/ Les recommandations de l’ESC mettent à égalité
FV et/ou insuffisance cardiaque et/ou douleur et les 3 anti-plaquettaires à adjoindre à l’aspirine et
sous-décalage de ST persistants : PCI immédiate la durée du DAP recommandée est de 12 mois,
(en tout cas < 2 h) et traitement anti-plaquettaire avec un minimum de 1 mois pour les BMS (stents
comme dans le STEMI
nus) et 6 mois pour les DES.
*pour les autres NSTEMI, aspirine seulement,
admission dans un établissement local et stra- Que nous ont appris les grands essais ?
tification : score ESC 2011 ≥ 1 : traitement anti- - CURE (NEJM 2001) : le clopidogrel associé à
plaquettaire (on suppose double NDLR), HBPM, l’aspirine (comparé à aspirine seule dans le SCA
anti-GP IIb/IIIa, coronarographie < 48 heures ; si le ST-) réduit le critère combiné à 12 mois de 20%,
score ESC 2011 = 0, fondaparinux seulement ; des avec un excès hémorragique de 38% ; la RRR est
variantes pourraient exister…
de 22% dans les 30 premiers jours et de 17% du
31e jour à 1 an,
Notre opinion : ces contorsions protocolaires - PRODIGY (Valmigli M. et al. Eur Heart J 2013),
(et vaguement académiques) ne peuvent cacher chez ¾ de SCA et ¼ d’IDM ST+, les événements
qu’au fond, dans le NSTEMI, l’anatomie coronaire CV ont été identiques avec une DAP de 24 mois et
et l’existence ou non d’une thrombose plus ou une de 6 mois, mais celle-ci s’est accompagnée de
moins occlusive, sont inconnus, tout comme leur bien moins d’hémorragies : RR 0.46 (p = 0.00018),
évolutivité. Pour éviter toute perte de chance, le soit en absolu, 3.5% vs. 74% à 720 jours,
patient sera le plus en sécurité dans une USIC avec - TRITON : le critère combiné (pour tous les SCA)
un angioplasticien dans l’immédiat voisinage. Le décès CV, IdM non mortel et AVC non mortel a été
double traitement anti-plaquettaire a été validé réduit de 13% sous prasugrel vs. clopidogrel (p =
par de nombreuses études, a l’avantage de la sim- 0.089),
plicité, de pouvoir être débuté dès le domicile par - PLATO : le ticagrelor (vs. clopidogrel) :
le SAMU/SMUR, en respectant soigneusement • au cours des 30 premiers jours, réduction des
ses limites et contre-indications. Compliquer à événements de 12% (p = 0.045),
l’infini les protocoles les rend illisibles et finit par • de J31 à J360, réduction des évènements de 20%
porter préjudice au patient. Il faut aussi se mettre (p < 0.001),
à la place de l’urgentiste dans le « camion » à 4 • décès CV : -21%,
heures du matin, entre deux ramassages de poly- • IDM : -16%,
traumatisés de la route !
• AVC : +17% (NS).
(Tableau1)
N Danchin (Paris) : « Après le SCA : durée opti- L’impact du DAP > 1 an sur la mortalité vs. ≤ 1 an :
male du DAP »
décès à 5 ans : 10.8% vs. 19.3% (p = 0.0002). Mais
NS une fois les ajustements faits. De même DAP
Le Pr Danchin a rappelé que la finalité du traite- vs. SAP. Absence d’interaction avec : âge (plus ou
ment anti-plaquettaire chez le coronarien est de moins de 75 ans), diabète, type d’IDM, type de
réduire les risques de :
revascularisation (0 ou BMS, ou DES).
CNCH - CARDIO H - N°29
COMPTE RENDU DES JESFC mg puis 90 mg X 2/j) permet un
gain de 17% sur les événements
ultérieurs,
*le prasugrel est bénéfique aussi
mais seulement chez les patients
sans antécédent d’AVC/AIT, < 75
ans, > 60 kg (étude TRITON) ; globalement, le produit est bénéfique.
69
JE SFC 2014
Aujourd’hui, de nouvelles preuves de l’intérêt - 35% ont un PCI
éventuel de prolonger la DAP après 1 an sont L’oratrice pose la question de l’intérêt d’un prénécessaires.
traitement dans ce mille-feuilles diagnostique !
COMPTE RENDU DES JESFC L’essai PEGASUS dont les résultats devraient être
connus début 2015 (on parie sur l’ACC de Mars
2015), avec ses inclusions terminées 1 an plus
tôt (21000 patients, 25 centres en France), compare des individus à plus d’un an de leur IDM (et
< 3 ans), à risque élevé, en les randomisant en 3
groupes :
- ticagrelor 90 mg X 2 + ASA 75 – 150 mg/j,
- ticagrelor 60 mg X 2 + ASA 75 – 150 mg/j,
- ASA mg/j + placebo.
Les critères sont classiques et recoupent ce qui a
déjà été fait.
Conclusions du Pr Danchin :
- les recommandations préconisent un traitement
jusqu’à 1 an post-SCA,
- dans les essais randomisés contre placebo, il y a
peu de bénéfice après le 3e mois,
- avec le ticagrelor, les courbes continuent de diverger > 3 mois,
- les données recueillies dans le « vrai monde »
suggèrent qu’il n’existe pas de bénéfice à poursuivre le clopidogrel > 12 mois et que le bénéfice
entre le 3 et le 12e mois est limité après une revascularisation,
- il faut attendre les résultats des essais en cours
pour savoir si le DAP prolongé est bénéfique.
Controverses dans la thérapeutique antiplaquettaire, sous la présidence de C Bauters (Lille)
et P Coste (Bordeaux)
Anne Bellemain-Appaix (Antibes) : « Le pré-traitement aux inhibiteurs de P2Y12 devrait être
abandonné : POUR »
Même en cas de charge à 900 mg, le clopidogrel
n’atteint en 5 heures que 35% d’inhibition plaquettaire, ce qui fait long (Montalescot P. et al.
JACC 2006 ; 48 : 931-8 et Bellemain-Appaix A. et al.
JACC 2010 ; 55 :815-22) avec une forte hétérogénéité entre les patients (lents, rapides, peu-répondeurs) : 30% de « variants génétiques » et autant
de « résistants » ! Le Prasugrel et le Ticagrelor sont
constamment et rapidement efficaces comparés
au clopidogrel (600/75 mg) (Wallentin et al. Eur
Heart J 2008 ; 29 : 21-30 et Gurbel et al. Circulation
2009 ; 120 : 2577-85). Ainsi, le clopidogrel serait
avantageux par son absence/retard d’efficacité
anti-plaquettaire !
En effet, les SCA ST- sont fortement hétérogènes :
- plus de 10% ont une coronarographie normale
et même 25% chez la femme !
- 20% relèvent d’un traitement médical
- 10% relèvent d’un pontage
- 35% n’ont pas de coronarographie et donc pas
de PCI
70
En cas de PAC, le bénéfice du pré-traitement par
clopidogrel a été soigneusement analysé (Biancari et al. JTCS 2012 ; 143 : 665-75) :
- pour le critère combiné décès – IdM – AVC : RR
0.77 (p NS),
- pour le critère décès : RR 0.81 (NS dans les RCT)
- et les décès dans les essais observationnels : RR
1.33, IC 95% significatif,
- pour les hémorragies majeures, RR = 1.48 NS
dans les RCT,
- pour les réinterventions d’hémostase : RR 1.88 :
IC 95% très significatif (essais observationnels),
- et pour les transfusions : RR 1.23, IC 95% significatif (obs).
Dans ce même domaine :
- dans PLATO, le ticagrelor fait jeu égal avec le clopidogrel,
- dans TRITON, le prasugrel est très avantageux
comparativement au clopidogrel.
Qu’en est-il des PCI sur coronariens stables ? Certains essais ont été en faveur du pré-traitement :
par exemple « CREDO – PCI elective » (Steinhubl
SR et al. JAMA 2002 ; 288 : 2411-20) : RRR par prétraitement : 18.5% (p = 0.23), mais effet tempsdépendant significatif à partir de 15 h en amont
de la PCI (ce qui recoupe la montée en efficacité
des 300 mg de clopidogrel utilisés), avec un effet
NS sur les hémorragies. Dans PRAGUE 8, avec un
pré-traitement de 600 mg, effet NS sur le critère
principal, mais élévation des hémorragies (> 2, p <
0.05) (Widimsky et al. Eur Heart J 2008 ; 29 : 1495503), en particulier pour les patients randomisés
en angioplastie non élective (c’est-à-dire, pas de
coronarographie d’emblée), où le bilan est spécialement négatif. D’autres essais sont neutres.
Et les SCA ST+ ? Les recommandations ESC préconisent le pré-traitement (prasugrel ou ticagrelor).
Le clopidogrel (300/75) est efficace sur les événements post-PCI : RR 0.54 à 30 j (p = 0.008) (CLARITY
– PCI – STEMI. Sabatine MS et al. JAMA 2005 ; 294 :
1224-32). Et la méta-analyse sur le clopidogrel est
concluante (Anne Bellemain-Appaix et al. JAMA
2012 ; 308 : 2507-17). TRITON (prasugrel) va dans
ce sens aussi (RR 0.79, p = 0.02, NNT = 42 et RR
d’hémorragie majeure 1.11, p = 0.65 ; NNH = 333).
Mais est-ce là l’effet du pré-traitement ? L’essai en
cours ATLANTIC (Montalescot et al) va comparer
le pré-traitement par ticagrelor 180 mg dans le
STEMI au traitement à l’arrivée à l’hôpital.
L’oratrice conclut, après avoir passé en revue les
essais ayant traité le sujet, en faveur de l’abandon
du pré-traitement par inhibiteurs du P2Y12 :
- car en dehors du SCA ST+, on ne sait pas toujours
CNCH - CARDIO H - N°29
JE SFC 2014
ce qu’on traite,
- car en cas de pontage, on augmente les hémorragies,
- car dans l’angioplastie élective, pas de bénéfice
et qu’on peut donner une dose de charge sur la
table,
- dans le SCA ST-, le bénéfice sur les complications
évolutives ischémiques est contre-balancé par les
hémorragies…
• c’est vrai pour le clopidogrel,
• c’est vrai pour le prasugrel,
• pour le cangrelor (IV : effet en 3.5 mn), il existe un
bénéfice clinique net contre clopidogrel oral à 48
heures (essai Champion – Phoenix : Bhatt D. et al.
NEJM 2013 ; 368 : 1303 - 13), sans excès hémorragique significatif,
• est-ce vrai pour le ticagrelor ???
néral bon, l’administration d’anti-agrégants puissants, surtout dans les strates à faible risque, fait
encourir un risque supérieur au bénéfice.
Là encore, le Dr Cayla a ressorti les vieux essais
avec le clopidogrel comparé au placebo ! Et la méta-analyse de l’oratrice précédente (JAMA 2013)
sur près de 38000 patients, montrant l’absence de
bénéfice significatif pour la pré-charge en clopidogrel quant à la survie, qui n’est avantagée que
dans le STEMI (RR 0.50, p = 0.04). Pour les MACE,
par contre, les RCT sont en faveur de la précharge
: RR 0.77 (p < 0.001). Les hémorragies sont plus
nombreuses (RR 1.18) mais p = 0.18. Les lignes ont
bougé avec ACCOAST, la vraie question étant le
NSTEMI (le STEMI est pris en charge désormais de
manière invasive dans la presque totalité des cas).
ACCOAST a considéré les NSTEMI, mais ni dans les
délais de traitement très courts, ni les très longs
(> 48 h).
On estime qu’une partie importante des caillots
se forme dans l’auricule gauche : pour 12.6% de
présence de thrombus lors des explorations, 90%
étaient dans l’auricule (Blackshear JL et al. Ann
Thorac Surg 1996 ; 61 : 755-9).
Technologies du futur pour la prévention des
AVC
E Teiger (Créteil) : « Prévention non pharmacologique des AVC dans la FA : fermeture de l’auricule gauche »
Finalement, si le consensus sur les STEMI est relativement obtenu, la précharge restant utile, il existe,
pour le Dr Cayla, des NSTEMI très proches du STEMI par les risques élevés et les NSTEMI à long délai,
où les anti-plaquettaires tels que le clopidogrel, le
ticagrelor, pourraient être fort utiles.
Notre avis : les discussions soulevées par les adversaires du pré-traitement viennent surtout d’essais
ayant mélangé les types de SCA et les produits
utilisés ! Le pré-traitement dans le SCA ST+ n’est
que peu contestable. De même, l’adoption des
nouveaux anti-plaquettaires qui agissent très vite
(et s’éliminent vite aussi) permet leur utilisation à
la demande en salle de cathétérisme. Tout oppose
donc les essais anciens avec des doses modestes
de clopidogrel mettant plusieurs heures à agir et
les essais récents avec le prasugrel et le ticagrelor
dont l’efficacité maximale est très rapidement
atteinte et permet au cathétériseur de décider
extemporanément, au besoin avec une perfusion
courte d’anti-GP IIb/IIIa. Il faut retenir que dans les
SCA ST-, groupe hétérogène au pronostic en géCNCH - CARDIO H - N°29
Or le traitement de référence, la warfarine (AVK
de référence hors de France), ne donne d’efficacité convenable qu’en partie : lors des admissions
pour AVC sous traitement, seulement 29% des
patients avaient un INR efficace, et elle n’est pas
prescrite chez 21% des bons candidats, d’autres
suscitant l’abstention pour des raisons de tolérance, de compliance ! Dans les meilleurs cas de
RCT, comme dans le groupe AVK de RE-LY, le TTR
(time in therapeutic range) allait de 44% (Taïwan)
à 77% (Suède), ce qui est loin de la perfection ! De
plus, non seulement la stratification CHADS est
mal ou non utilisée, mais les patients cessent le
traitement : la compliance à l’AVK n’est que de 50%
à 3 ans ! De plus, les hémorragies sous AVK sont
fréquentes, évaluées à 7.2% par patient – année,
et même 13.08% dès 80 ans ; le risque est même
3 fois supérieur au cours des 90 premiers jours. Ce
qui aboutit à ce qu’un quart des ≥ 80 ans sont privés secondairement d’AVK, à 81% pour le risque
encouru. On a calculé que l’AVK à doses adaptées
prévient 28 AVC aux dépens de 11 hémorragies
mortelles. L’aspirine prévient 16 AVC aux dépens
de 6 hémorragies mortelles.
COMPTE RENDU DES JESFC Entre les USA et l’Europe, on a 7.5 millions de
patients avec de la FA, dont un gros tiers aura un
AVC. On estime que la FA est responsable de 15 à
20% des AVC et que la prévalence de la FA augmente avec l’âge, atteignant 10% après 80 ans,
tranche de population en expansion explosive.
Le score CHA2DS2-VASc (1 à 9) définit un risque
Guillaume CAYLA (Nîmes et Paris) a traité l’op- d’AVC dans la FA entre 0.0% (score 0) et 15.2% par
tion « Contre »
an (score 9).
Les dispositifs d’occlusion de l’auricule gauche (left
atrial appendage, ou LAA) sont au nombre de 3 :
- PLAATO,
- Watchman®,
- Amplatzer Cardiac Plug.
Les essais disponibles avec le dispositif WATCHMAN® (essai PROTECT-AF) ont montré avec un
protocole assez compliqué, une supériorité du
71
JE SFC 2014
WATCHMAN® : mortalité réduite de 34% (p =
0.0379) en intention de traiter à 60 mois, mais
avec un surcroît initial d’événements initial avec le
dispositif, s’estompant vers 36 mois. Bien entendu,
moins d’hémorragies que sous AVK.
M Elbaz (Toulouse) : « FOP et AVC »
Tenant compte des informations disponibles, le
comité britannique NICE (National Institute for
Health and Clinical Excellence), en 2010 a statué
que la fermeture du LAA est efficace dans la prévention des AVC cardio-emboliques de la FA, mais
que c’est une procédure très technique devant
être réservée aux centres experts, dotés d’un
back-up chirurgical sur site.
La physiopathologie est essentiellement spéculative :
- embolie paradoxale ? on met en évidence une
TVP dans 10% des cas,
- micro-thrombi ? (pour le FOP),
- vulnérabilité atriale augmentée, FA ?
COMPTE RENDU DES JESFC La prévalence du FOP est multipliée par 5 en cas
d’AVC de cause inconnue. Le FOP et l’ASIA confondus induisent (spontanément) 4% de récidive
d’AVC par an. A 4 ans, le FOP seul induit 2.3% de
Pour l’Amplatzer, une étude prospective EU a per- récidive, ASIA + FOP : 15.2%, alors qu’en l’absence
mis d’estimer la réduction du risque d’AVC à 65%. des deux, la récidive n’est plus que de 4.2% !
72
Les AVK sont plus efficaces pour la prévention :
récidive 16.7% vs. 23.2% sous aspirine (p = 0.048),
L’ESC a de son côté statué en 2012 : la fermeture avec un risque annuel de saignement sévère ou
percutanée du LAA peut être envisagée chez les de décès de 1 à 2%.
patients à risque élevé d’AVC et une contre-indication à l’anticoagulation au long cours (reco de La méta-analyse des essais (Rengifo-Moreno P.
classe IIb, niveau B)
et al. Eur Heart J 2013) montre un avantage à la
fermeture (RR 0.60 en ITT, p = 0.04), avec une tenEn France, le dossier de création d’acte a été dé- dance à un bénéfice nettement supérieur en cas
posé en Février 2012 et les indications proposées de shunt significatif.
tiennent compte de celles de l’ESC et du NICE :
*en 1ère intention, en cas d’impossibilité d’instau- Mais la HAS est en attente de nouvelles recomrer un traitement anticoagulant au long cours
mandations, les données solides étant encore
*en 2e intention :
éparses. Les autres sociétés savantes sont aussi
-échec du traitement anticoagulant
très nuancées.
-accident sous anticoagulant (hémorragie…)
Deux systèmes sont utilisés en France, dans 300 Conclusions du présentateur sur son attitude, bacas environ en 2013 :
sée sur un consensus d’experts
*Amplatzer Cardiac Plug
- bonnes indications :
*Watchman®
• AVC/AIT récidivants sans autre étiologie,
• infarctus cérébraux multiples + FOP sans autre
Les deux industriels (St Jude Medical et Boston anomalie explicative,
Scientific) contribuent à un registre français : • FOP avec embolie paradoxale prouvée.
FLAAC (French LAA Closure registry)
- mauvaise indication :
• AVC ou AIT avec indication à anticoaguler,
Conclusions du présentateur :
• migraine ou AVC non prouvés,
*la fermeture instrumentale du LAA constitue - discussion :
une nouvelle approche thérapeutique pour les • CI à l’AVK ou désir exprimé du patient,
patients en FA
• premier AVC cryptogénétique avec FOP/gros
*il faut identifier les meilleurs candidats
ASIA et shunt massif.
*et obtenir une évaluation clinique rigoureuse
- formellement pas d’indication : FOP sans AVC
*le registre FLAAC permettra d’individualiser les prouvé.
bénéfices, les risques et les patients idéaux dans
la « vie réelle »
CNCH - CARDIO H - N°29
CNCH/GACI/SFC
M. PANSIERI
M. PANSIERI (Avignon)
Depuis plus de 20 ans, la chirurgie est le gold
standard dans les lésions du tronc coronaire g.
(TCG).
Est- il licite aujourd’hui de proposer un stenting
du tronc, à quels patients et pour quels types
de lésions ?
Figure 2 : Taux de revascularisation à 5 ans groupe stenté
vs groupe ponté
Les études à 5 ans stent actif versus pontage
La seule étude randomisée à notre disposition
est l’étude Syntax évaluant la chirurgie et le
stenting (Taxus®) chez les patients pluritronculaires. Dans cette étude, on a prédéfini un
groupe ayant une lésion du TCG associé ou non
à d’autres lésions. (figure 1)
Figure 3 : Méta analyse décès infarctus Figure 4 : Méta analyse AVC, TVR à 5ans
à 5 ans
Les résultats sont clairs : pas plus d’évènements
graves (décès, infarctus, AVC) à 5 ans dans le groupe stenté par rapport au groupe ponté.
Plus précisément, un peu plus d’infarctus du
myocarde dans le groupe stenté, un peu plus
d’AVC dans le groupe ponté. La seule différence
résidait dans le taux de revascularisations itératives (TVR) plus élevé dans le groupe stenté
(26.7% vs 15.5%). (figure 2)
LA SESSION COMMUNE CNCH/GACI/SFC DES JE DE LA SFC 2014
État de l’art sur le tronc commun : quels patients stenter ? Quels patients opérer ?
Il est intéressant de noter la spécificité de ce
groupe par rapport à l’ensemble de l’étude où
les résultats à 5 ans sont en faveur de la chirurgie y compris sur la survie. La méta analyse de
Capodanno (2011) confirme ces données (figures 3 et 4)
Figure 1 : Décès, infarctus, AVC à 5 ans groupe pontage et
Dès lors, est-il justifié de continuer à réaliser des
stenting
CNCH - CARDIO H - N°29
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CNCH/GACI/SFC
LA SESSION COMMUNE CNCH/GACI/SFC DES JE DE LA SFC 2014
pontages avec sternotomie pour des patients
avec lésion du TCG ? La question ne devient- elle
pas : quels patients ne pas stenter ? D’autant
que dans Syntax, le stent utilisé, le Taxus liberté®, est un stent actif de première génération au
Paclitaxel et qu’aujourd’hui, nous en sommes
aux stents actifs de 3ème génération à mailles
fines, recouverts d’un « limus » avec maitrise
de la thrombose de stent, notamment tardive.
Y a-t-il des sous groupes de patients qui bénéficient de la chirurgie ?
74
Les recommandations européennes (2010) Figure 5 : Recommandations ESC 2010. Revascularisation
Elles mettent en avant la chirurgie en première TCG
intention dans toutes les indications mais du fait
de leur ancienneté, ne prennent pas en compte
les résultats à 5 ans des études sus citées (figure
5). Néanmoins dans le texte des recommandations, il est précisé que la confirmation à 5 ans
des résultats à 2 ans serait à prendre en considération.
Données anatomiques
Les troncs ostio médians représentent 1/3 des
lésions du TCG. Quand l’atteinte est isolée, les
résultats du stenting sont excellents à moyen
et long terme au moins aussi bons voire meil- Figure 6 : Résultats à 5 ans des atteintes isolées du TCG dans
Syntax : décès, infarctus, AVC et revascularisation.
leurs que la chirurgie (figure 6).
Absence de différence entre les 2 stratégies sur
ce critère combiné.
Dès lors, il parait logique de proposer en
première intention la technique la plus
simple, cad le stenting dans ces atteintes
ostio médianes isolées du TCG.
Les troncs distaux : c’est dans ces cas que la
discussion entre stenting et chirurgie prend
toute sa place sachant que dans 80% des cas, il
y a des lésions associées IVA, cx, CD.
Principes de la décision :
• Evaluer le patient : âge, sexe, comorbidités,
diabète…
• Compliance à la bithérapie prolongée
• Scores de risque : Euroscore(E), STS score, ACEF
• Evaluer le film : lésions associées IVA? Occlusion chronique CD ?
- Calcifications, excentrée (intérêt IVUS)
- TCG distal bi-, trifurqué,
- Qualité lit d’aval
- Syntax score(S)
• Fonction VG
• Scores globaux : Clinical Syntax S., Global risk
class (E+S)
Syntax score : c’est un score de complexité angiographique qui prend en compte le nombre
de lésions, leurs localisations, leur longueur,
leurs caractéristiques (calcifications, occlusions). Il peut être évalué « on line » sur le site
internet dédié.
Figure 7
Figure 8
En ce qui concerne les atteintes du TCG, dans
les scores bas et intermédiaires (<32), le stent
fait jeu égal avec la chirurgie (figures 7 et 8) à
4 ans et cela concerne 60% des patients. Par
CNCH - CARDIO H - N°29
contre, dans les scores complexes élévés (Syntax≥33), non seulement le taux de revascularisation est 2 fois plus élevé mais le risque de
décès et d’infarctus est aussi 2 fois plus élevé
dans le groupe stenting. Dans ces conditions,
il n’est pas éthique de proposer le stenting à
ces patients, il faut les envoyer en chirurgie,
en tout cas tant qu’on n’a pas prouvé avec un
autre stent qu’on améliore significativement
les résultats sur les évènements graves.
Parmi les critères de score élevés, le traitement de l’association de lésions tritronculaires
à l’atteinte du TCG donne des bien meilleurs
résultats quand il est chirurgical sans doute en
raison du risque d’évolutivité ultérieure chez
ces patients. Le stenting donne aussi de moins
bons résultats quand une occlusion chronique
de la coronaire droite est associée à une sténose du tronc.
Enfin le diabète est un facteur de resténose, de
thrombose, d’évolutivité et de décès tardif. L’association de lésions du tronc distal et de l’IVA
devraient là aussi faire basculer la décision vers
la chirurgie.
Figure 9 : Amélioration du risque de décès et d’infarctus par
utilisation de l’IVUS dans les lésions du TCG
Conclusion
Aujourd’hui le stenting occupe une place
importante dans le traitement des lésions du
tronc coronaire gauche. L’évaluation individuelle de chaque patient, des caractéristique
anatomiques et des lésions associées doit permettre de choisir le meilleur traitement pour
le patient. La revascularisation chirurgicale a
encore toute sa place pour 1/3 à 40% des paOptimiser les résultats du stenting
tients, notamment les diabétiques, les patients
Dans les atteintes du tronc distal, il est recom- avec lésions multiples associées notamment
mandé d’utiliser la technique de provisional de l’IVA, et les occlusions de la coronaire droite.
stenting avec un seul stent tronc IVA qui donne
de meilleurs résultats à long terme.
Bibliographie
L’utilisation de l’écho endocoronaire (IVUS) per- - Five-year outcomes in patients with left main
met d’optimiser le résultat obtenu par angio- disease treated with either percutaneous corographie en élargissant la lumière finale obte- nary intervention or coronary artery bypass
nue et en traitant les malappositions de stent. grafting in the synergy between percutaneous
Celà se traduit en une amélioration de la survie coronary intervention with taxus and cardiac
et une baisse du risque d’infarctus à 3 ans dans surgery trial Morice MC, Serruys PW, Circulale travail de Park. (figure 9)
tion. 2014 Jun 10;129(23):2388-94
- Meta analysis of randomised studies PCI verL’étude Excel qui compare le stent à l’everolimus sus CABG in left main disease Capodano and
Xcience® versus la chirurgie dans les atteintes al. JACC 2011, 54: 1426-32
du tronc commun nous permettra de savoir si - 2010 Guidelines of the European Society of
on peut encore progresser dans les résultats du Cardiology for myocardial revascularization
stenting dans cette indication.
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555.
CNCH - CARDIO H - N°29
LA SESSION COMMUNE CNCH/GACI/SFC DES JE DE LA SFC 2014
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Angiographie, IVUS, OCT, scanner, quelle imagerie pour les lésions du tronc commun de la coronaire gauche ? LA SESSION COMMUNE CNCH/GACI/SFC DES JE DE LA SFC 2014
Nicolas AMABILE
Nicolas AMABILE (IMM Paris)
Résumé
Les lésions du tronc coronaire gauche sont fréquentes en pratique courante (10 à 15% des cas)
et posent régulièrement des problèmes au praticien pour affirmer le diagnostic. La coronarographie est ainsi souvent prise en défaut et souffre
d’un manque de sensibilité et une concordance
inter-observateur médiocre. Les techniques
d’imagerie endocoronaire représentent donc un
outil intéressant dans cette indication. L’IVUS permet une analyse fine des dimensions du vaisseau
et de la lumière artérielle, en calculant au plus prés
le degré de sténoses. Les mesures IVUS ont ainsi
été corrélées au caractère ischémiant des lésions
et au pronostic des patients dans une abondante
littérature. L’OCT fournit des informations comparables, mais possède quelques limites techniques
dans cette indication. De plus, l’emploi de cette
technique plus récente n’est pas encore supporté
par les études cliniques. Enfin, en cas de décision
d’angioplastie, le guidage de la pose du stent par
IVUS réduit significativement le risque d’évènements défavorables dans les suites.
Les lésions du tronc coronaire gauche (TCG)
restent au quotidien un problème fréquent et un
authentique challenge pour le praticien. Les séries historiques, telles le registre CASS, montrent
ainsi une incidence proche de 13,5% des sténoses
angiographiques du TCG (>50 % d’obstruction)
chez les patients avec diagnostic d’angor certain
(1). Une incidence comparable a été retrouvée
plus récemment dans une large méta-analyse
internationale de sujets atteints de syndromes
coronaires aigus (2).
La gravité des conséquences potentielles des lésions du TCG rend indispensable le diagnostic de
certitude et doit, au moindre doute, faire recourir
à l’ensemble des outils disponibles, et notamment aux méthodes d’imagerie spécialisée.
Les limites de l’angiographie coronaire
L’angiographie coronaire reste actuellement l’outil le plus utilisé pour le diagnostic des sténoses
du TCG. En effet, la coronarographie représente le
76
moyen privilégié de poser le diagnostic de coronaropathie en se plaçant comme le premier examen d’imagerie prescrit en cas de suspicion de la
maladie. La lésion significative du TCG se définit
comme un rétrécissement de plus de 50% du calibre artériel, évaluée de façon visuelle (« eye-ball
») ou par mesure quantitative (QCA : quantified
coronary angiography). Compte tenu des particularités anatomique du vaisseau, l’évaluation
angiographique du TCG requiert une multiplication des incidences radiologiques (notamment
l’emploi d’incidences de type spider et face-craniale), ce qui malheureusement ne permet pas
toujours d’objectiver avec certitude la sténose
potentielle. De ce fait, l’angiographie coronaire
reste un outil assez peu performant pour poser le
diagnostic, grevé notamment par une reproductibilité inter-observateur médiocre et une corrélation faible avec les paramètres physiologiques
de significativité des lésions (méthode FFR/fractional flow reserve). Ainsi, plusieurs séries ont pu
montrer les capacités limitées de la coronarographie pour détecter les sténoses significatives du
TCG. Lindstaedt et coll. ont ainsi publié une série
de n=51 lésions suspectes du TCG, analysées par
4 opérateurs expérimentés, et mis en évidence
une corrélation inter-observateurs de 51 % seulement, ainsi qu’une concordance angiographie/
FFR de 60 %. (3) Dans cette série, la sensibilité et
la spécificité de l’angiographie n’étaient respectivement que de 38% et 51% (3). Ces résultats sont
confortés par ceux de l’équipe de Alost, qui avait
publié peu après une cohorte de n=213 lésions
du TCG, analysées par 2 opérateurs avec comparaison coronarographie vs. FFR. Dans cette étude,
si la reproductibilité inter-observateur était
meilleure (76%), les valeurs de FFR et le degré
de sténose étaient faiblement corrélés (r=-0,38,
p<0.001) avec là encore une sensibilité limitée de
la coronarographie (46%)(4).
Plusieurs facteurs expliquent ces performances
décevantes de l’angiographie coronaire. Certains sont d’origine anatomiques, inhérent aux
caractéristiques propres du tronc coronaire
gauche : artère de longueur réduite, avec possiCNCH - CARDIO H - N°29
bilité d’angulation ostiale du vaisseau, existence
de phénomène de « reverse tappering » (élargissement progressif de la lumière artérielle sans
lésion associée) (Figure 1), absence fréquente de
segment de référence bien identifié pour calculer
le degré de sténose. D’autres sont liées à la technique de coronarographie : position douteuse du
cathéter avec injections excentrées, sélectives ou
intubations trop profonde, existence de spasme
en bout de cathéter, risque de superposition des
branches filles sur le TCG selon les incidences
donnant des images douteuses et ambiguës.
Enfin, le dernier facteur de confusion a pour origine la progression des lésions athérosclereuses
per se, avec phénomène de remodelage positif
et lésion tubulaires, donnant des luminographies Figure 1 : Ambiguïtés morphologiques du TCG. Si le patient
faussement rassurantes du tronc coronaire (5).
A est porteur d’une lésion serrée significative du TCG distal,
Le scanner coronaire : une place qui se réduit
Le scanner coronaire avait bénéficié d’un engouement certain de la communauté cardiologique lors de la précédente décennie pour
le diagnostic de coronaropathie et le guidage
de la thérapeutique. Cette technique possède
l’énorme avantage d’être non invasive et d’approcher efficacement l’anatomie en permettant des
reconstructions dans des plans variés. La résolution spatiale du scanner s’est améliorée avec
les différentes générations de machines, avec
actuellement une corrélation assez satisfaisante
avec l’IVUS pour l’évaluation du MLA (minimal
lumen area) intra-sténose (6). De plus, cet examen semble pouvoir jouer un rôle dans la stratification du risque des patients : la présence d’une
lésion significative du TCG (réduction de plus de
50% du diamètre du vaisseau) détectée par scanner était associée à une augmentation majeure
(Hazard Ratio=6,6) du risque d’évènements cardiovasculaires défavorables dans une méta-analyse publiée récemment regroupant 11 études et
7335 patients (7).
il n’existe pas de lésion ostiale chez le patient B. L’analyse
IVUS révélera un phénomène de « reverse tappering ».
Figure 2 : Exemple d’analyse scanner d’une lésion ostiale du
TCG en MIP (A) et VRT (B) chez une patiente asymptomatique de 56 ans avec antécédents de radiothérapie médiastinale. La coronarographie (C) confirme le diagnostic.
(Figure 2), ou bien dans quelques indications très
spécifiques (suivi de patients aux antécédents de
radiothérapie médiastinale).
L’efficacité de l’IVUS
Au vu de ces limites de l’angiographie, connues
depuis plusieurs décennies, l’analyse des lésions
du TCG semble donc une indication de choix pour
les techniques d’imagerie endocoronaire. Ces différents outils permettent de déterminer avec certitude la présence d’une lésion athéromateuse,
Cependant les performances de la technique ont de quantifier objectivement sa sévérité, d’analytendances à se dégrader en présence de lésions ser sa composition et d’étudier le vaisseau sain
calcifiées, générant un phénomène de « blurring sus- et sous-jacent.
» qui tend à surestimer le degré de sténose. De
plus, la place du scanner a tendance à se réduire Parmi les différentes possibilités, l’IVUS (imagerie
actuellement dans les algorithmes de prises par ultra-sons) apparaît, à ce jour, comme la techen charge proposées par les sociétés savantes. nique de choix. Basée sur la réflexion des ultraAinsi, le scanner est actuellement proposé par sons sur la paroi artérielle, l’IVUS permet une anal’ESC comme une alternative aux techniques lyse en profondeur des différents composants du
d’imagerie de stress dans le but d’éliminer une vaisseau et des plaques d’athérome, sans injeccoronaropathie chez les sujets à bas risque et tion de contraste associée. L’IVUS est néanmoins
chez lesquels on peut espérer une bonne qualité potentiellement limitée par les lésions très calcid’image (recommandation IIa) ou bien, chez les fiées, à l’origine d’une atténuation forte du signal
mêmes sujets à bas risque, en cas d’échec d’un à leur niveau, et par une résolution axiale plus
test non-invasif de recherche d’ischémie et dans faible que l’OCT (100µm vs 10 µm).
le but d’éviter une coronarographie non nécessaire (recommandation IIa) (8). En pratique, la Les valeurs normales de mesure IVUS de la luplace du scanner en routine clinique semble au- mière artérielle du TCG sont bien connues depuis
jourd’hui réservée au dépistage de la coronaro- les travaux de Fassa et coll. Ayant analysés n=121
pathie chez les patients stables et à bas risque, en patients sains, les auteurs avaient pu montré que
amont d’une éventuelle angiographie coronaire le MLA normal était compris entre 7,65 et 24,85
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mm2 (moyenne=16,25 mm2) (9). Cependant, la
détermination des seuils à partir desquelles on
parle de lésion significative a été plus débattue
et plusieurs valeurs ont pu être proposées pour
aider le clinicien dans sa prise de décision. Cette
variétés des cut-offs s’explique par le type d’étude
menée : on distingue globalement des séries cliniques, s’étant intéressées au devenir des patients
en fonction du degré de sévérité de la lésion du
tronc, et des analyses physiologiques ayant comparé IVUS et FFR. Dans le premier cas, le MLA
minimum proposé varie entre 6 et 7,5 mm2, tandis que dans le second cas de figure, le MLA seuil
varie entre 4,8 et 8 mm2 (5). Cependant, il est aujourd’hui consensuellement admis qu’une lésion
du TCG avec MLA<6 mm2 en IVUS est significative et relève d’un traitement de revascularisation
(Figure 3).
Figure 3 : Exemple d’analyse IVUS du TCG. La mesure des
surfaces luminales met en évidence une lésion excentrée,
calcifiée et serrée de l’IVA ostiale aux limites de la significativité (MLA> mm2). Le TCG, quoiqu’infiltré, ne présente pas
de lésion significative.
Les promesses de l’OCT
L’autre option d’imagerie endo-coronaire disponible est l’OCT (imagerie de tomographie par
cohérence optique), basée sur la réflexion et l’absorption de lumière de type infra-rouge par la paroi artérielle. Si l’OCT offre une résolution sans pareille actuellement (10 µm), permet une analyse
histologique plus fine de la paroi artérielle (dont
les lésions calcifiées, qui n’atténuent pas le signal)
et un temps d’acquisition court (Figure 4), la technique est confrontée à 2 écueils qui rendent son
utilisation délicate dans les troncs coronaires.
D’une part sa faible profondeur de champ, qui
rend difficile l’analyse de l’ensemble d’un vaisseau de grande taille (>4,5 mm), surtout en cas de
position excentrée du cathéter dans la lumière, et
entrainant un risque de non visualisation d’une
partie de l’artère étudiée (10). D’autre part, la nécessité de l’injection de contraste simultanément
à l’acquisition, afin de flusher la lumière, et donc
une intubation correcte du guiding cathéter :
cette contrainte rend quasi-impossible la visualisation correcte de l’ostium du TCG en pratique.
Nous ne disposons actuellement que de très peu
de données sur l’étude des TCG en OCT, contrastant ainsi avec l’abondante littérature de l’IVUS.
Seule une série publiée a comparé spécifiquement OCT vs. IVUS dans n=32 lésions du TCG requérant une angioplastie. Les auteurs avaient ainsi mis en évidence une bonne corrélation entre les
2 modalités d’imagerie, avec cependant des mesures de MLA plus petites en OCT qu’en IVUS pour
les mêmes lésions (10). La même équipe avait par
ailleurs publié des résultats similaires dans les sténoses d’artères coronaires natives hors du TCG
(11). Ainsi, même si l’OCT semble assez performant pour mesurer la lumière artérielle, il existe
probablement une discordance entre les mesures
des deux techniques qui rendent délicates la
translation des différentes valeurs seuils définies
par l’imagerie ultrasonore vers l’OCT. Nous avons
donc besoin de plus de data dans le futur pour
Figure 4 : Exemple d’analyse OCT du
TCG distal chez un patient porteur d’une
resténose sévère d’un stent actif de l’IVA
ostiale et d’une lésion de novo de la circonflexe proximale. S’il n’y a pas de lésion
significative, on retrouve un aspect athéromateux calcifié quasi circonférentiel.
définir la place exacte de l’OCT pour le diagnostic
de significativité d’une lésion du TCG et la prise de
décision de revascularisation de celle ci.
L’angioplastie du TCG doit elle être guidée par
l’imagerie endo-coronaire ?
L’intérêt et la pertinence de l’angioplastie du
TCG plutôt qu’une revascularisation chirurgicale
conventionnelle est à l’origine d’un débat passionné (et passionnel) au sein de la communauté
cardiologique depuis des années. L’amélioration
des résultats, avec notamment l’introduction des
stents actifs, a permis à l’angioplastie de se poser
en alternative crédible au pontage, même si les
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CNCH/GACI/SFC
L’IVUS apparaît, dans les faits, comme la technique la plus éprouvée dans cette indication. Si la
pertinence de l’angioplastie guidée par IVUS est
discutée pour les lésions « basiques », il existe plus
de preuve en faveur de son emploi dans le TCG. Le
registre coréen MAIN COMPARE a été le premier
à mettre en évidence l’amélioration du pronostic
des sujets ayant bénéficié d’une angioplastie du
TCG avec pose d’un stent actif sous IVUS, avec
une mortalité globale significativement réduite
à 3 ans par rapport au groupe « standard » (sans
IVUS) (12). Ces résultats ont été confirmés très
récemment par le registre multicentrique espagnol IVUS-TRONCO ICP, qui a montré la supériorité nette de la stratégie d’angioplastie du TCG
guidée par IVUS sur le groupe conventionnel
(N=505 sujets dans chaque groupe) en terme
de mortalité globale, cardiovasculaire et taux de
thrombose de stents (13). En comparaison, les
données relatives à l’OCT sont bien plus limitées.
Cette technique apparaît comme bien plus sensible que l’IVUS pour la détection précoce des
malapposition de mailles et des dissections (10),
sans que l’on puisse établir formellement si la correction de ces anomalies améliore les résultats de
la procédure. Les futurs résultats d’études actuellement en cours de réalisation devraient pouvoir
répondre à ces questions dans un avenir proche.
Conclusion
Au total, les lésions du TCG restent un vrai défi au
quotidien pour le cardiologue interventionnel et
non interventionnel, à la fois pour établir un diagnostic de certitude et proposer le traitement le
plus adapté. L’angiographie coronaire, qui reste
la base de l’évaluation, est malheureusement
fréquemment mise en défaut, et implique l’utilisation large de techniques endo-coronaires spécialisées, qu’elles soient hémodynamiques (FFR)
ou d’imagerie. Si nous disposons de 2 outils performants avec l’OCT et l’IVUS, les données de la
littérature actuelle sont plus en faveur de l’image-
CNCH - CARDIO H - N°29
rie ultra-sonore à la fois pour identifier les lésions
significatives et éventuellement guider leur angioplastie.
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patient-level of 4 registries. JACC Cardiovascular interventions 2014;7:244-54.
LA SESSION COMMUNE CNCH/GACI/SFC DES JE DE LA SFC 2014
indications doivent être discutées en équipe et
être consensuelles. L’angioplastie du TCG reste
une procédure à haut risque et qui nécessite
une technique parfaite, afin notamment d’éviter
les complications mécaniques précoces (sous
expansion du stent, malapposition des mailles,
dissection résiduelle) à l’origine d’accidents
thrombotiques gravissimes. Dans cette perspective, l’imagerie endo-coronaire est parfaitement
indiquée. Avant l’implantation, elle permet une
analyse fine de l’anatomie (longueur de la lésion,
diamètres des segments sains d’amont et d’aval...)
avant implantation de l’endo-prothèse et facilite
le choix de celle-ci. Après implantation, l’imagerie identifie les anomalies précoces (Cf supra) et
permet de les corriger (post-dilatation, stent supplémentaire, ...).
79

infarctus du myocarde

Liste des spécialités et des intervenants

Jonathan Douxfils - symposium NTHC - CHU Mont

MALADIE CORONARIENNE - University of Ottawa Heart Institute

Répertoire médical - Centre Hospitalier de Moulins Yzeure