Flash Info - N°37.pub

Mai 2014
Numéro 37
18ème Congrès
de Pneumologie
de Langue Française
L
e 18ème Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF) s’est déroulé
du 31 janvier au 2 février 2014, à Marseille, réunissant environ 5000 personnes de
la communauté pneumologique francophone : médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, prestataires de santé à domicile et exposants.
FLASH INFO
FEDERATION ANTADIR—66 Bd St Michel—Paris 6—01 56 81 40 60
Marseille du 31 janvier au 2 février 2014
Cette édition a été consacrée à l’oncologie thoracique, fil rouge, et au sommeil, fil
orange. La Fédération ANTADIR s’est vu confier l’organisation d’une session plénière
sur les alternatives à la prise en charge des patients présentant un syndrome obésité
hypoventilation et d’un symposium intégré sur la téléobservance. Dans ce numéro,
vous trouverez les résumés de l’ensemble des communications sur ces deux thèmes.
Mentionnons également l’intervention du Pr Jean-François Muir, lors d’une rencontre organisée sur le stand d’ANTADIR Assistance, portant sur la règlementation à
venir relative à la prescription de la ventilation à domicile. A cette occasion, l’application « VENTIdom, développée par l’équipe de la CMTS et destinée aux prescripteurs,
a été présentée (outil adapté aux iPhone, iPad, Smartphones et tablettes).
Bonne lecture et rendez-vous à Lille, du 30 janvier au 1er février 2015.
Le fil rouge de ce prochain CPLF sera l’asthme.
Pr Boris Melloni
Président de la CMTS
Commission Médico Technique et Sociale
Dans ce numéro :
Session plénière : Quel choix thérapeutique dans le SAOS ?
PPC fixe ou autopilotée : la question est-elle encore d’actualité ?
Daniel RODENSTEIN - Bruxelles
PPC ou VNI dans le SAOS associé au syndrome obésité hypoventilation ?
Pr Jean-Louis PEPIN - La Tronche
L’OAM, une alternative à la PPC ? Pour quels patients ?
Pr Bernard FLEURY - Paris
2
4
8
Symposium intégré : Où en est-on de la téléobservance dans le traitement par PPC du SAOS ?
Principales expériences françaises et internationales de la téléobservance.
Pr Jean-Claude MEURICE - Poitiers
La téléobservance : quelles sont les solutions disponibles à ce jour ?
Didier FORET, Dominique LECLERCQ - Paris
Téléobservance et considérations éthiques
Elizabeth ORVOËN-FRIJA - Paris
11
14
18
SESSION PLENIERE : Quel choix thérapeutique dans le SAOS ?
PPC FIXE OU AUTOPILOTEE :
LA QUESTION EST-ELLE ENCORE D’ACTUALITE ?
Daniel RODENSTEIN
Clinique Saint Luc - BRUXELLES Belgique
L
de l’absence de trouble du sommeil par polysomnoa pression positive continue (PPC) auto-
graphie, le sujet était équipé d’une PPC fixe (4
pilotée permet en théorie de recevoir des
cmH2O via un masque nasal) avec retour à son do-
informations supplémentaires par rapport à la PPC
micile pour une période d’adaptation à la machine.
fixe : en détectant les événements, elle informe sur
L’absence de modification du sommeil sous PPC
l’efficacité du traitement et réajuste celui-ci en mo-
avait été préalablement vérifiée par une deuxième
difiant la pression en conséquence. Elle possède le
polysomnographie sous PPC. Une fois le sujet habi-
grand avantage de permettre une titration de la
tué à la machine, il revenait en hospitalisation de
pression à domicile et d’éviter une nuit d’hospitali-
nuit pour une polysomnographie sous PPC fixe ou
sation en laboratoire de sommeil. Les PPC autopi-
autopilotée, en double aveugle (camouflage de la
lotées équipent à l’heure actuelle 80 % des patients
machine et maintien de l’interface habituel du sujet)
traités par PPC en France (données de l’observatoi-
et avec randomisation de l’ordre d’utilisation des
re sommeil de la Fédération française de pneumo-
machines. Sous PPC autopilotée, on constatait des
logie).1 Pour le médecin, elle informe sur le niveau
variations de pression au cours de la nuit en l’ab-
de pression nécessaire pendant 90 % du temps
sence d’événements respiratoires (pas d’apnée,
(P90) qui est donc en théorie le niveau de pression
d’hypopnée ou de limitation excessive de débit).
efficace pour le patient. Cette information est en
Ces variations étaient différentes pour chaque mo-
réalité limitée par l’algorithme de décision des PPC
dèle de PPC autopilotée, parfois non associées à un
autopilotées qui n’assure que la correction et pas
événement et parfois secondaires à un événement
l’atténuation du phénomène : à chaque événement
résolu (limitation modérée du débit se soldant par
(apnée ou hypopnée) relevé, l’appareil augmente la
un micro-éveil, avec augmentation de la pression
pression en conséquence, mais l’augmente toujours
après le micro-éveil). Le nombre d’augmentations
de la même façon, sans chercher à déterminer une
de pression au-dessus de 4 cmH2O variait entre
pression minimale efficace au vu des événements
trois et quatorze fois sur la nuit d’enregistrement et
précédents. Par ailleurs, les différents modèles de
la pression maximale atteinte entre 6 et 8 cmH2O
PPC autopilotée ne possèdent pas le même algo-
selon les machines.
rithme de fonctionnement.
La durée totale passée avec une pression supérieure
Une étude en double aveugle a évalué 5 PPC auto- à 4 cmH2O était comprise entre 81 et 312 minutes
pilotées chez un sujet normal.2 Après vérification (15 à 53 % du temps d’enregistrement).
Page 2
Figure : Hypnogramme (panneau supérieur) et enregistrement des pressions (panneau inférieur)
lors de la polysomnographie diagnostique (a et b), sous traitement par PPC fixe (c)
ou autopilotée (d-h)
Il a même été constaté un phénomène d’autotrigge-
Références
ring avec une augmentation des pressions sur certaines machines.
Conclusion
1.
Présentation de l’OSFP – Observatoire sommeil de
la Fédération de pneumologie: https://www.osfp.fr/
portail/?page_id=223
2.
Mwenge GB, Dury M, Delguste P, Rodenstein D.
Response of automatic continuous positive airway
pressure devices in a normal subject. Eur Respir J
2011 jun ; 37(6) : 1530–3.
Les PPC autopilotées présentent des avantages en
termes de facilité d’instauration de traitement, mais
ne donnent pas d’indication fiable sur les événements résiduels et présentent parfois des comportements inappropriés face aux événements respiratoires. Il serait intéressant de pouvoir disposer de PPC
autopilotées avec un système d’autoapprentissage
pour resserrer l’intervalle de modification de la
pression au fur et à mesure de l’utilisation.
Page 3
PPC OU VNI
DANS LE SAOS ASSOCIE AU SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION ?
Jean-Louis PEPIN
CHU Michallon - GRENOBLE
D
fortiori en raison de la faiblesse de la réponse des
centres respiratoires au CO2. Ainsi, l’hypercapnie
ifférents évènements respiratoires
s’installe progressivement dans la nuit avec la ré-
survenant pendant le sommeil chez
pétition des apnées, et le traitement par pression
positive continue (PPC) prévient l’augmentation
l’obèse
Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est
défini par l’association d’une obésité (index de
masse corporelle supérieur à 30 kg/m2), associé à
une hypercapnie (> 45 mmHg) et une hypoxémie
(< 70 mmHg) diurnes et des atteintes respiratoires
nocturnes sans autre cause d’hypoventilation al-
de la capnie en supprimant les apnées. L’hypercapnie installée se normalise en quelques semaines
de traitement par PPC. En revanche, le traitement
par PPC doit se faire par une PPC fixe, car les PPC
autopilotées ne permettent pas de détecter les hypoventilations associées en sommeil paradoxal qui
sont fréquentes chez ces patients. L’idéal est de
véolaire.1
réaliser une titration de la pression en hospitalisaLe SOH est systématiquement associé à des anoma-
tion d’une nuit.
lies respiratoires nocturnes qui sont essentiellement
un SAOS (95 % des patients) et des hypoventilations en sommeil paradoxal.2,3 L’hypercapnie est
liée à une charge mécanique respiratoire augmentée par l’obésité, associée à une incapacité des centres respiratoires à adapter la ventilation à cette
charge respiratoire. L’objectif d’un traitement par
ventilation est donc de diminuer la charge respiratoire et au final de restaurer la sensibilité des centres respiratoires au CO2, ce qui survient en moyen-
Les hypoventilations en sommeil paradoxal sont
liées à une augmentation importante de la charge
mécanique
liée
à
l’obésité
abdominale
(refoulement des coupoles diaphragmatiques et
diminution des volumes pulmonaires). En sommeil paradoxal, le relâchement musculaire est plus
important que dans les autres stades de sommeil,
le volume courant et la fréquence respiratoire sont
variables, ce qui explique la survenue préférentielle de l’hypoventilation alvéolaire pendant le som-
ne en trois semaines.
meil paradoxal. Lorsque l’on fait une mesure
Chez les patients obèses présentant des apnées,
l’apparition d’une hypercapnie diurne est corrélée
à la longueur des événements respiratoires : audelà de 30 secondes, l’épuration totale du CO2 est
transcutanée du CO2, on constate une augmentation en marches d’escalier pendant la nuit, chaque
augmentation survenant à l’occasion d’un épisode
de sommeil paradoxal. Ces hypoventilations ne ré-
impossible à la reprise d’une ventilation normale, a
Page 4
pondent pas ou insuffisamment au traitement par
plorer ces hypoventilations, il est possible de faire
PPC. L’existence de désaturations sous PPC ou
une mesure transcutanée du CO2, ou si cet examen
d’hypoventilations en sommeil paradoxal sur
n’est pas accessible, des gaz du sang en début et
l’enregistrement de sommeil constitue donc une
fin de nuit associés à une oxymétrie nocturne
indication de ventilation non invasive. Pour ex-
pour vérifier l’absence de désaturation résiduelle.
Comment régler la VNI
Le mode le plus simple et le plus courant est un mode de ventilation spontanée en aide inspiratoire avec
un trigger inspiratoire, un trigger expiratoire et une fréquence de sécurité. En général, des niveaux d’aide
inspiratoire et des pressions expiratoires entre 8 et 10 cm d’eau suffisent. Une fréquence respiratoire de
rattrapage d’environ 16 cycles par minute est nécessaire chez ces patients qui présentent des événements
apnéiques centraux par baisse de la sensibilité des centres respiratoires.5,4 Les recommandations nordaméricaines les plus récentes5 intègrent ces données dans un schéma de prise en charge détaillé dans la
figure. L’utilisation d’une fréquence de sécurité n’y est pas systématiquement recommandée et il est rappelé que l’oxygénothérapie n’est pas nécessaire en général chez ces malades. Elle peut même les aggraver
en situation de décompensation aiguë si elle n’est pas associée à une VNI.6
Figure : Proposition de prise en charge ventilatoire du SOH (d’après Berry et al.)
Page 5
Les niveaux de pression nécessaires ne sont à l’évi- tés, avec une réhabilitation à l’effort et une activité
dence toutefois pas les mêmes en sommeil para- physique, si besoin sous VNI.12 La survie de ces
doxal (où le volume courant et la fréquence se mo- patients sous VNI est excellente (95 % à cinq ans)
difient en permanence) et en sommeil lent. Pour lorsqu’ils sont observants.13
essayer d’adapter l’aide ventilatoire au mode de
sommeil, deux modes ventilatoires ont été dévelop-
Conclusion
pés : le mode AVAPS et le mode iVAPS. Dans le L’hypercapnie diurne dans le SOH relève de deux
mode AVAPS, on définit un volume cible et la ma- mécanismes distincts, ce qui implique donc d’exchine ajuste le niveau d’aide inspiratoire nécessaire plorer soigneusement le patient avant de décider
pour l’atteindre. Dans le mode iVAPS, un algorith- du mode d’aide ventilatoire adapté. Cette aide
me permet un ajustement sur la pression et la fré- ventilatoire doit se concevoir dans une prise en
quence respiratoire. L’étude de Storre et al. a mon- charge globale dont l’objectif principal reste la pertré que le mode AVAPS corrigeait mieux la pCO2 te de poids qui peut permettre de diminuer l’assisnocturne que la PPC et la VNI en mode standard, tance ventilatoire. Des études sont en cours afin
en revanche ces modes semblent provoquer plus de d’évaluer la possibilité d’un dépistage du SOH
microéveils au moment des modifications de pres- chez les patients obèses en ville par mesure des
sion.7-9 Une étude a par ailleurs évalué la VNI stan- bicarbonates veineux.
dard versus l’AVAPS en cas d’utilisation d’un protocole de titration prédéfini et n’a pas retrouvé de
différence sur la pCO2 transcutanée et gazométri-
Références
1. Mokhlesi B. Obesity hypoventilation syndrome : a
que.10
state-of-the-art review. Respir Care 2010 ; 55
Quelle prise en charge au long cours ?
(10) : 1347‑62 — discussion 1363‑65.
La question de la poursuite de la VNI au long
cours n’est pas tranchée dans la littérature, mais il
est montré que la perte de poids améliore les hypo-
2. Piper AJ, Grunstein RR. Current perspectives on
the obesity hypoventilation syndrome. Curr Opin
Pulm Med nov 2007 ; 13(6) : 490‑96.
ventilations en sommeil paradoxal et les apnées, et
il semble donc raisonnable d’essayer de repasser à
3. Mokhlesi B, Kryger MH, Grunstein RR. Assess-
une PPC voire de tenter un sevrage progressif des
ment and management of patients with obesity
patients en cas de perte importante de poids, no-
hypoventilation syndrome. Proc Am Thorac Soc
tamment après une chirurgie bariatrique.11 Par ailleurs, les études de cohorte montrent que la morta-
2008 ; 5(2) : 218‑25.
4. Contal O, Adler D, Borel JC, et al. Impact of differ-
lité des patients obèses est essentiellement liée à
ent backup respiratory rates on the efficacy of
leurs comorbidités cardiovasculaires et métaboli-
noninvasive positive pressure ventilation in obe-
ques et il importe donc d’intégrer la ventilation
sity hypoventilation syndrome : a randomized
dans une prise en charge globale de ces comorbidi-
trial. Chest 2013 ; 143(1) : 37‑46.
Page 6
5. Berry RB, Chediak A, Brown LK, et al. Best clinical
9. Carlucci A, Fanfulla F, Mancini M, Nava S. Vol-
practices for the sleep center adjustment of nonin-
ume assured pressure support ventilation–induced
vasive positive pressure ventilation (NPPV) in sta-
arousals. Sleep Med 2012 ; 13(6) : 767‑8.
ble chronic alveolar hypoventilation syndromes. J
Clin Sleep Med JCSM Off Publ Am Acad Sleep
10. Murphy PB, Davidson C, Hind MD, et al. Volume
targeted versus pressure support non-invasive ven-
Med 2010 ; 6(5) : 491‑509.
tilation in patients with super obesity and chronic
6. Wijesinghe M, Williams M, Perrin K, Weatherall
M, Beasley R. The effect of supplemental oxygen on
respiratory failure : a randomised controlled trial.
Thorax 2012 ; 67(8) : 727‑34.
hypercapnia in subjects with obesity-associated
hypoventilation : a randomized, crossover, clinical
11. Crummy F, Piper AJ, Naughton MT. Obesity and
the lung : 2. Obesity and sleep-disordered breath-
study. Chest 2011 ; 139(5) : 1018‑24.
ing. Thorax 2008 ; 63(8) : 738‑46.
7. Storre JH, Seuthe B, Fiechter R, et al. Average volume-assured pressure support in obesity hypoventilation : A randomized crossover trial. Chest 2006 ;
12. Dreher M, Kabitz H-J, Burgardt V, Walterspacher
S, Windisch W. Proportional assist ventilation improves exercise capacity in patients with obesity.
130(3) : 815‑21.
Respir Int Rev Thorac Dis 2010 ; 80(2) : 106‑11.
8. Adler D, Bridevaux PO, Contal O, et al. Pulse wave
amplitude reduction : a surrogate marker of microarousals associated with respiratory events occurring under non-invasive ventilation? Respir Med
13. Borel JC, Burel B, Tamisier R, et al. Comorbidities
and mortality in hypercapnic obese under domiciliary noninvasive ventilation. PloS One 2013 ; 8
(1):e52006.
2013 ; 107(12) : 2053‑60.
Page 7
L’ORTHESE D’AVANCEE MANDIBULAIRE, UNE ALTERNATIVE A LA PPC ?
POUR QUELS PATIENTS ?
Bernard FLEURY
CHU Saint-Antoine - PARIS
L
Figure : Comparaison de l’efficacité du traitement
par PPC ou OAM (d’après Philips et al.)
’OAM : un traitement efficace
Le traitement par PPC n’est utilisé plus de
4 heures par nuit que par 60 % des patients au-
La réponse est considérée comme complète lorsque IAH < 5/h,
partielle si IAH >5/h mais réduit d’au moins 50 % et échec en
cas de réduction de moins de 50 % de l’IAH
delà de trois ans de traitement.1 Ce défaut d’observance est préjudiciable à son efficacité et explique l’intérêt qu’il peut y avoir à proposer un traitement moins contraignant. L’orthèse d’avancée
mandibulaire (OAM) a prouvé sa supériorité sur
l’application d’une simple gouttière mandibulaire
(métaanalyse Cochrane 2007). Elle n’a en revanche pas la même efficacité que la PPC sur la réduction des apnées sous réserve que la plupart
des études utilisaient une OAM sans titration jusqu’au niveau maximal toléré par le patient. Une
autre étude.4 Actuellement en France, environ
étude de 2004 a montré que l’OAM titrée était
12 000 patients utilisent une OAM contre 500 000
aussi efficace que la PPC chez 60 % de sujets
patients utilisant une PPC.
ayant un SAS sévère (index d’apnées hypopnées
moyen à 42/h), efficace partiellement chez 20 %
des sujets et inefficace chez 20 %. 2 Une étude
plus récente comparant une OMA titrée à une
PPC fixe retrouvait une efficacité identique sur la
somnolence (échelle d’Epworth), la vigilance (test
sur simulateur de conduite), le contrôle de la
pression artérielle et la qualité de vie.3 L’explication pourrait être une meilleure observance sous
OAM avec un appareil porté en moyenne 5 heures par nuit dans l’étude contre 4 heures pour la
PPC. L’observance de l’OAM était de 80 % à 1 an
Titrer l’OAM pour chaque patient
Les orthèses actuelles permettent une titration de
l’avancée mandibulaire et donc une plus grande
efficacité du traitement. Une avancée suffisante de
la mandibule est nécessaire pour élargir la filière
mais doit se faire progressivement (1 mm par semaine). Cette avancée doit être définie chez chaque patient apnéique qui présente fréquemment
des modifications morphologiques des voies aériennes supérieures : infiltration graisseuse du
(plus de 5 heures plus de 70 % des jours) dans une
Page 8
pharynx, affaissement du plancher de la bouche.
49 % des cas et la PPC dans 51 % des cas après une
L’efficacité du traitement peut donc être limitée par
information aussi complète que possible.7 En cas
l’avancée à atteindre et ses conséquences sur l’arti-
de choix du patient en faveur de l’OAM, il faut en
culation temporomandibulaire. Il convient de défi-
premier vérifier l’absence de contre-indication : 6 le
nir l’avancée minimale optimale en coopération
patient doit avoir une valeur d’ancrage suffisante
avec un odontologiste pour chaque patient. Une
pour l’OAM, c’est-à-dire au moins huit dents par
prise en charge que l’on peut proposer serait d’aug-
arcade. Le parodonte doit être sain sur l’évaluation
menter l’avancée d’1 mm par semaine en vérifiant
clinique par le chirurgien-dentiste, mais également
la tolérance et l’efficacité sur des paramètres clini-
paraclinique (au minimum par panoramique den-
ques (réduction visée du ronflement supérieur à
taire et si besoin par des clichés rétroalvéolaires
70%, douleur dentaire ou articulaire et articulé den-
pour détecter les lyses alvéolaires). L’obésité est un
taire) et paraclinique (index de désaturation ODI <
facteur de moins bon pronostic mais ne devrait pas
5 heures). Lorsque l’efficacité semble bonne ou que
faire récuser d’emblée le malade. Les études récen-
la tolérance devient insuffisante, il convient de re-
tes rapportant une efficacité comparable à celle de
contrôler systématiquement la polygraphie ou la
la PPC sur les conséquences du SAOS, au moins de
polysomnographie.
sévérité modérée, devront amener à rediscuter la
place de l’OAM dans notre stratégie thérapeutique
du SAOS.
A quels patients proposer une OAM ?
Il n’existe pas de facteur prédictif de succès ou d’échec de traitement, même si le taux de succès est
Conclusion
plus élevé dans les SAS légers à modérés.2 La réali-
L’OAM est une alternative efficace et bien tolérée à
sation d’une endoscopie pendant le sommeil pour
la PPC et doit être proposée autant que possible
repérer un obstacle a une bonne sensibilité (91 %)
aux patients atteints de SAS. Son efficacité est pro-
mais une spécificité médiocre (53 %). 5
bablement liée à une meilleure observance.
Les recommandations de la Société de pneumologie
de langue française sont de proposer l’OAM ou la
PPC en première intention en cas de SAS léger à
modéré mais de la réserver en deuxième intention
(refus ou intolérance à la PPC) en cas de SAS sévère
(recommandations de grade B). 6
Le patient doit systématiquement participer à la
décision de traitement en étant informé des imprécisions et des limites du traitement, mais aussi des
Références
1. Gagnadoux F, Le Vaillant M, Goupil F, Pigeanne T,
Chollet S, Masson P, et al. Influence of marital
status and employment status on long-term adherence with continuous positive airway pressure in
sleep apnea patients. PloS One 2011 ; 6(8):e22503.
2. Fleury B, Rakotonanahary D, Petelle B, Vincent G,
Pelletier Fleury N, Meyer B, et al. Mandibular advancement titration for obstructive sleep apnea: optimization of the procedure by combining clinical
and oximetric parameters. Chest 2004 May ; 125
(5) : 1761–7.
effets secondaires. Dans une étude de 2012, il a été
montré que les patients choisissaient l’OAM dans
Page 9
Références (suite)
3. Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, Mihailidou AS, Srinivasan VK, Yee BJ, et al. Health
outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment for obstructive sleep
apnea : a randomized controlled trial. Am J Respir
Crit Care Med 2013 Apr 15 ; 187(8) : 879–87.
4. Dieltjens M, Braem MJ, Vroegop AVMT, Wouters
K, Verbraecken JA, De Backer WA, et al. Objectively
measured vs self-reported compliance during oral
appliance therapy for sleep-disordered breathing.
Chest 2013 Nov ; 144(5) : 1495–502.
5.
Vroegop AV, Vanderveken OM, Boudewyns AN,
Scholman J, Saldien V, Wouters K, et al. Druginduced sleep endoscopy in sleep-disordered
breathing : Report on 1,249 cases. The Laryngoscope 2013 Oct 23; doi: 10.1002/lary.24479
6.
Recommandations pour la Pratique Clinique. Rev
Mal Respir 2010 sep ; 27(7) : 806–33.
7.
Krucien N, Gafni A, Fleury B, Pelletier-Fleury N.
Patients’ with obstructive sleep apnoea syndrome
(OSAS) preferences and demand for treatment: a
discrete choice experiment. Thorax. 2013 May;68
(5):487–8.
Page 10
SYMPOSIUM INTEGRE : Où en est-on de la téléobservance dans le traitement par PPC du SAOS ?
PRINCIPALES EXPERIENCES FRANCAISES ET INTERNATIONALES
DE LA TELESURVEILLANCE
Jean-Claude MEURICE
CHU - POITIERS
J
rométriques des patients transplantés pulmonaires ou allogreffés de moelle osseuse. Les patients
ean-Claude Meurice a d’abord rappelé la dé-
réalisent eux-mêmes leur spirométrie plusieurs
finition de la télémédecine selon le code de santé
fois par semaine, l’objectif étant de détecter préco-
publique :1 c’est une forme de pratique médicale à
cement l’apparition d’une bronchiolite oblitérante.
distance utilisant les technologies de l’information
et de la communication. Elle met en rapport, entre
La télésurveillance se distingue de la téléconsulta-
eux ou avec un patient, un ou plusieurs profes-
tion en ce qu’elle concerne un patient déjà connu.
sionnels de santé parmi lesquels figurent nécessai-
Elle permet en théorie d’identifier les patients
rement un professionnel médical et le cas échéant
dont l’état nécessite une intervention voire une
d’autres professionnels apportant leurs soins aux
correction rapide de leur traitement. Elle permet
patients. Elle s’inscrit dans quatre grands items :
un suivi à visée préventive ou post-thérapeutique,
La téléconsultation : s’exerce dans le cadre de
la permanence des soins (appels auprès du SAMU
par exemple) ou à distance du fait de l’éloigne-
de préparer une décision thérapeutique. Le cadre
juridique de la télémédecine a été encadré en
France par la loi HPST en 20091 et la téléobservance est devenue une obligation en 2013 dans le syn-
ment du consultant.
drome d’apnées du sommeil (SAS).
La téléexpertise : aide à la décision médicale
apportée à distance par un médecin à un autre
médecin.
Les premières études (2004) portaient sur un nombre de patients assez faible, mais elles ont permis
La téléassistance : aide technique apportée à un
de vérifier la faisabilité de la transmission par les
médecin par un confrère qui se trouve à distance.
réseaux de téléphonie portable : 100 % des don-
La télésurveillance : transmission à distance
nées demandées étaient transmises.2,3 L’effet sur la
d’indicateurs physiologiques recueillis soit par le
patient, soit par un autre professionnel de santé,
réduction des coûts n’a pas été évalué pour le moment.
soit par un système électronique et qui sont inter-
La première étude randomisée a été publiée en
prétés par un médecin. C’est le cas par exemple
2007.4 L’observance après trois mois de traitement
du réseau Pneumotel, opérationnel depuis 2008 et
n’était pas statistiquement différente, mais sem-
qui permet de recueillir à distance les données spi-
blait meilleure dans le groupe Télésurveillé. Une
Page 11
étude de 2009 ayant inclus 250 patients pendant
Plusieurs études sont en cours en France pour
douze mois a retrouvé un net gain d’observance à
évaluer l’intérêt médical et économique d’une té-
6 et 12 mois dans le groupe Télésurveillance, mais
lésurveillance dans le SAS. Les études OPTISAS,
aussi sur la qualité de vie et les symptômes de
sous l’égide de la FFP et la FSM sont deux essais
qualité du sommeil.5 En 2011 une étude a élargi le
randomisés organisés de façon mixte par des fa-
champ d’action à une véritable télémédecine : 20
bricants de dispositifs médicaux, des prestataires
patients
d’apnées-
de soins à domicile (PSAD), des sociétés de tech-
hypopnées [IAH] moyen : 58,1) bénéficiaient d’u-
nologies de l’information et de la communication
ne nuit de titration à distance du niveau de pres-
(TIC) et des fournisseurs de télécommunication(cf.
sion positive continue (PPC) efficace, le patient
Figure).7 L’étude OPTISAS 1 a inclus 206 patients
atteints
de
SAS
(index
étant à son domici-
sans comorbidité
le.6 Pour contrôler
cardiovasculaire
l’efficacité du dis-
avec six mois de
positif, une poly-
suivi.
somno-graphie
comprenait l’oxy-
était réalisée une
métrie sous PPC
semaine plus tard
mais aussi le res-
en laboratoire avec
senti du patient
essai d’optimisation
par questionnaire
de la pression. Le
sur tablette tactile.
niveau de pression
Les
télétitré n’était pas
recueillis faisaient
diffé-
rent du niveau optimi-
suivi
événements
l’objet
s ta ti sti q u ement
Le
L’étude RESPIRADOM (réseau Morphée) prévoit d’inclure 200 patients
(135 actuellement inclus) Elle associe à l’observance des éléments du
dossier médical et une éducation thérapeutique sous forme de serious
game. Le critère de jugement principal est l’observance au traitement
8
par PPC à trois mois. L’objectif principal est une évaluation scientifique
et médicoéconomique (cf.Figure)
sé en labora-
d’une
correction par
le
PSAD
(bouche
sè-
che, aéropha-
toire (9,15 vs 9,20 cmH2O). L’IAH était réduit en
gie, désaturations persistantes…). L’étude OPTI-
moyenne à 3,8 par heure et le pourcentage de la
SAS 2 a inclus de façon randomisée contrôlée des
nuit passé avec une saturation inférieure à 90 % de
patients ayant des comorbidités cardiovasculaires.
19,8 à 4,4. Il n’y avait pas en revanche d’informa-
L’objectif principal était l’amélioration de la ten-
tion dans ces études sur l’impact des abandons de
sion artérielle à six mois et il a été retrouvé une
traitement, la perception des patients, le suivi du
différence significative entre les deux groupes. Les
risque cardiovasculaire et métabolique, la deman-
inclusions des deux études sont terminées et les
de de soins (consultations en urgence, hospitalisa-
résultats prévus pour avril 2014.
tions) et la viabilité économique.
Page 12
L’étude PREDIVARIUS (groupe Sommeil de la
Références
SPLF) prévoit d’inclure 800 patients avec un IAH
supérieure à 30.9 L’objectif est la prédiction du type
d’appareil nécessaire (PPC fixe ou autopilotée) en
fonction des données de télémédecine obtenues
après 7 jours sous autoPPC. L’intérêt de cette stra-
1. Code de la santé publique — Article L6316-1. Code
de la santé publique.
2. Lankford DA. Wireless CPAP patient monitoring :
accuracy study. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc 2004 ;10(2):162–9.
tégie est non seulement d’apporter des arguments
permettant de mieux définir les conditions d’utilisation de ces autoPPC dans le traitement du SAHOS, mais aussi d’en déterminer le mode ventilatoire le plus efficace et le mieux toléré en fonction
du comportement de la pression au cours de la
nuit, pour un patient donné. Tous les patients étant
dotés d’une télésurveillance et cette étude bénéficiant d’une évaluation médico économique, celle-ci
devrait représenter un apport important dans le
cadre de l’expérience de la mise en place de cette
technique au sein des différents centres et prestataires impliqués, tout en apportant des éléments
objectifs en termes de coût réel de cette technique.
4. Stepnowsky CJ, Palau JJ, Marler MR, Gifford AL.
Pilot randomized trial of the effect of wireless
telemonitoring on compliance and treatment efficacy in obstructive sleep apnea. J Med Internet Res
2007 ;9(2):e14.
5. Sparrow D, Aloia M, DeMolles DA, Gottlieb DJ. A
telemedicine intervention to improve adherence to
continuous positive airway pressure: a randomised
controlled trial. Thorax 2010 Dec 1 ;65(12):1061–6.
6. Dellacà R, Montserrat JM, Govoni L, Pedotti A,
Navajas D, Farré R. Telemetric CPAP titration at
home in patients with sleep apnea–hypopnea syndrome. Sleep Med2011 Feb ;12(2):153–7.
7. OPTISAS : présentation sur le site de la FFP
[ I nte r net ] . Avai l able f r om : ht tp://
www.ffpneumologie.org/article.php3?
id_article=191
Conclusion
La télémédecine dans le SAS a prouvé sa faisabilité
dans des études internationales. Des études sont en
cours en France pour déterminer son intérêt médical et médicoéconomique dans la prise en charge
du patient.
3. DeMolles DA, Sparrow D, Gottlieb DJ, Friedman
R. A pilot trial of a telecommunications system in
sleep apnea management. Med Care2004 Aug ;42
(8):764–9.
8. Présentation de l’étude RESPIRADOM [Internet].
Available from : http://respiradom.fr/
9. Meurice JC. Comment améliorer l’observance vis-àvis de la PPC dans le syndrome d’apnées du sommeil : du « coaching » à la télémédecine. Rev
Mal Respir2012 jan;29(1)7–10.
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LA TELEOBSERVANCE :
QUELLE SONT LES SOLUTIONS DISPONIBLES A CE JOUR ?
Didier FORET, Dominique LECLERCQ
Fédération Antadir - PARIS
S
Les solutions « ouvertes »— Elles s’adaptent sur
olutions de recueil de l’observance
La téléobservance nécessite de rajouter
un dispositif supplémentaire à l’appareil de pression positive continue (PPC). Il existe deux gran-
toutes les PPC quels que soient l’ancienneté et le
fabricant. Il en existe actuellement huit dont trois
sont issues du même fabricant. Le dispositif de
mesure est en revanche différent selon le fabri-
des familles de solutions.
cant. Elles répondent toutes aux normes techniques et réglementaires.
Les solutions « propriétaires » — Elles sont commercialisées par les fabricants de PPC et s’adaptent uniquement sur les machines du même fabricant. Elles ne sont pas toutes compatibles avec les
machines d’ancienne génération. Leur principe est
toujours le même : assurer l’extraction des données stockées dans la PPC et le transfert des données par un boîtier vers une plateforme dédiée,
sans conservation possible des données par le boîtier. Elles ne sont pas conçues pour effectuer une
mesure. Il s’agit des systèmes SmartLink – SmartCall (DeVilbiss, compatibles avec la gamme Sleep-
• Les dispositifs à détection de variation de flux d’air :
ils se fixent en sortie de PPC. Il s’agit des dispositifs
MO+ (Sefam), Nowapi (ALMS), T4P (SRETT) et TéléObs/Twitoo (S2A). Ils se différencient notamment sur
le mode d’alimentation du boitier : pile au lithium pour
le T4P, et branchement au secteur pour le MO+,le Nowapi et le TéléObs/Twitoo. La solution TéléObs/Twitoo
est un système couplé qui communique par Bluetooth
dans lequel le TéléObs mesure les données et le Twitoo
les transmet via GPRS vers la plateforme. A noter que
le Twitoo peut également transmettre d’autres types de
données (poids, tension artérielle, SaO2 …).
Cube), InfoSmart-Info GSM (Fisher & Paykel
Healthcare, compatibles avec la gamme ICON),
• Les dispositifs à détection de consommation électrique
Encore Anywhere – PR One (Philips Solutions
de la PPC : ils sont placés en amont de la PPC. Si le
Santé à Domicile, compatibles avec la gamme PR
système Intensity (L3 Médical) traite lui-même les
One), EasyCare Online – S9 (ResMed, compatibles
données mesurées et envoie directement les données
avec la gamme S9), Sefam Connect – DreamStar
d’observance, le système TS-Easy (Géri Communica-
(Sefam, compatibles avec les gammes DreamStar
tion) envoie des données brutes de courbes de puis-
(sauf Intro) et GoodKnight (sauf GK 420G)) et homecareONLINE – somno2CLOUD (Weinmann :
compatibles avec la gamme SOMNO).
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sance électrique, et des algorithmes de traitement sur
la plateforme génèrent les données d’observance.
• Le dispositif à détection de la fréquence vibratoire de
• Le roaming multi opérateurs peut se faire sans restric-
la turbine de PPC (Sensitive, L3 Médical) : il se place
tion (le boîtier recherche le signal le plus fort ou le
directement sur la PPC. Un accéléromètre tridimen-
plus rapide et s’y connecte), avec restriction (le boîtier
sionnel capte les vibrations de la turbine et un algo-
se connecte aux réseaux disponibles selon un ordre de
rithme qui tient compte des modèles de PPC validés
priorité établi par contrat et selon la stabilité du signal
permet de détecter la présence d’un patient.
reçu pour chaque réseau), ou uniquement sur les zones frontalières.
• Le dispositif de récupération des données placées dans
la PPC Interactive (L3 Médical) consiste à remplacer
la carte SD fournie par le fabricant de la PPC par une
• Le roaming mono opérateur : il n’y a changement de
carte SD communicante. Les données sont envoyées
en Wifi sur une tablette qui sert de relais pour la
réseau que lorsque le patient se déplace à l’étranger (de
l’opérateur en France vers son partenaire dans le pays
visité) ou dans les zones « blanches » (zones non cou-
transmission GPRS vers la plateforme.
vertes par l’opérateur) ou dans les DOM-TOM. Cette
solution semble être progressivement abandonnée, car
Systèmes de transmission des données.
il n’existe pas de solution de remplacement si l’opéraIls utilisent tous les réseaux de téléphonie mobile
selon le principe du roaming ou accord d’itinérance (faculté pour un abonné d’un réseau de téléphonie mobile de pouvoir se connecter via le réseau
d’un autre opérateur que le sien). Il existe deux
types de roaming et quelques variantes pour chacun d’eux.
Page 15
teur tombe en panne notamment.
Plateformes et portails de recueil des données
L’accès est sécurisé et personnalisé par un identifiant et un mot de passe. La durée d’observance est individualisée pour chaque patient par jour et par période de 28 jours, avec possibilité d’afficher des courbes d’observance et des histogrammes. Il est également possible d’utiliser des filtres de recherche sur
l’ensemble des patients pour afficher uniquement les patients non observants ou les problèmes de nontransmission. Enfin, pour certaines solutions « propriétaires », il est possible de procéder à un « téléréglage » de la machine de PPC au vu des données médicales récupérées. Il est également possible pour
les PSAD de bénéficier d’une extraction ou d’un interfaçage des données vers leur système d’information habituel pour un suivi du patient. Notons que les solutions Nowapi et T4P ont fait le choix de ne
pas passer par un hébergeur de données aux normes ASIP et ne peuvent donc pas recueillir de données
de santé à caractère personnel. Les diverses solutions de téléobservance sont résumées dans le tableau.
Tableau : Les solutions de téléobservance testées par l’Antadir au 3 février 2014
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Quel retour des prestataires sur ces
régulières de la plateforme la rendant inaccessible
systèmes ?
(14 %) des problèmes de consolidation des données avec délai (45 %) et enfin des difficultés à
Une enquête a été menée par l’Antadir auprès des
coupler la PPC au boîtier (14 %). Ces problèmes
directeurs des dix-neuf prestataires de santé à do-
tendent à disparaître grâce aux remontées faites
micile (PSAD) adhérents à la Fédération Antadir
aux fournisseurs.
concernés par cette obligation réglementaire, par
courriel (18 questionnaires ont été renseignés). Il y
a eu plus de 10 000 dispositifs installés et opérationnels au 10 janvier 2014, tous modèles confondus. Les dispositifs ont été retenus pour la présentation des résultats s’ils avaient été installés au
moins par 2 PSAD et au moins cinquante fois.
Pour chaque PSAD, seules les trois principales solutions utilisées ont été retenues, ce qui faisait
trente-cinq réponses au total, tous dispositifs
Si 100 % des patients étaient compréhensifs vis à
vis de la mise en oeuvre de la téléobservance, 72 %
restaient interrogatifs et 22 % inquiets. Il n’y a eu
que quarante refus d’installation. Concernant leurs
inquiétudes au sujet de l’exposition aux ondes
électromagnétiques, il est à noter que l’ensemble
des solutions n’émet d’ondes qu’au moment de la
transmission des données vers la plateforme (soit
environ 5 minutes par jour).
confondus.
Conclusion
L’ergonomie de la plateforme de transmission des
données était jugée satisfaisante dans 80 % des cas
(69 % « plutôt satisfaisante »). Des difficultés ponctuelles ont été rencontrées à l’installation dans
77 % des cas : réseau non trouvé ou saturé, boîtier
défectueux, absence de prise de courant, refus
d’accès à la chambre par le patient. Les difficultés
liées au réseau sont en cours de résolution grâce
Les solutions de télésurveillance sont nombreuses
et commercialisées, soit par les fabricants de PPC
eux-mêmes, soit par des sociétés indépendantes. Si
de nombreux problèmes ont été rencontrés au démarrage des installations, une fiabilisation des dispositifs a été notée au cours du temps et en particulier après les tests menés par l’Antadir et les remontées des PSAD adhérents à la Fédération.
au passage progressif au roaming multi opérateurs.
Dans 63 % des cas, le prestataire a rencontré des
difficultés à la récupération des données : 73 %
dans l’interfaçage, 27 % par non-concordance entre l’observance notée sur la plateforme et l’observance transmise, 23 % par non-concordance entre
les données notées sur la plateforme et les données
extraites depuis la plateforme. Il existait également
des problèmes de transmission des données à la
plateforme (73 %), des problèmes de mise à jour
Page 17
TELEOBSERVANCE ET CONSIDERATIONS ETHIQUES
Elizabeth ORVOËN-FRIJA
PARIS
É
décisions le concernant.4 C’est d’ailleurs une partie
de l’ambiguïté de la nouvelle loi qui prévoit de renlizabeth Orvoën-Frija a rappelé que le mé-
decin devait être le garant de l’observance avant
même l’instauration de la nouvelle réglementation,
que ce soit d’un point de vue réglementaire ou éthi-
que (respect des bonnes pratiques et des recommandations de sociétés
savantes).1
L’observance
devait déjà être au minimum de trois heures par
nuit. L’usage de technologies de l’information et de
la télécommunication est d’ailleurs déjà courant
par les prestataires de soins à domicile (PSAD) en
partenariat avec le médecin et ne pose pas de problème tant que la confidentialité des données est
assurée. Dans la nouvelle réglementation, le remboursement est conditionné à une observance recueillie électroniquement au domicile du patient et
transmise directement à la caisse d’assurance maladie.2
Les périodes sont de 28 jours, le patient doit
utiliser sa machine au moins 84 heures et au moins
3 heures par jour pendant au moins 20 jours.
dre la téléobservance obligatoire et ne requiert donc
pas l’accord du patient.
La téléobservance fait partie intégrante de la télémédecine si elle engendre une réponse médicale ; le
chiffre brut de l’observance n’est donc pas suffisant
pour le médecin ; il doit s’accompagner des autres
paramètres actuellement fournis par les PSAD, qui
sont des informations sur les événements résiduels
et les fuites notamment. Par ailleurs, la téléobservance sera acceptable éthiquement du point de vue
du patient, à partir du moment où elle engendrera
un bénéfice pour sa prise en charge médicale. Cela
implique d’essayer pour le médecin comme pour le
prestataire de lui en expliquer les bénéfices, mais
aussi d’essayer de recueillir son accord, même si la
surveillance devient une obligation légale. Les données transmises à l’Assurance Maladie devraient
l’être également au patient dans un souci de respect
et de transparence.
On peut concevoir que l’inobservance pose un pro-
La définition même de la télémédecine dans le code blème sociétal au regard du coût du traitement qui
de Santé Publique en fait par ailleurs un acte médi- est supporté par la collectivité. Un sondage Opical, nécessitant au minimum un professionnel mé- nionWay montre d’ailleurs que la majorité des padical.3 Les droits fondamentaux du patient ne peu- tients interrogés à propos de leur télésurveillance
vent être altérés par l’usage de la télémédecine : comprennent l’enjeu économique de l’inobservance
respect du secret médical, confidentialité de ses et trouvent acceptable que le remboursement soit
données, droit à l’information et participation aux conditionné à l’observance.5
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Constater une inobservance pour arrêter un rem- ne pas se traiter. Il est à espérer, qu’au vu de cette
boursement ne peut toutefois se justifier que si un nouvelle réglementation, les patients ne se traitant
temps suffisant est laissé au patient pour accepter la pas ne le feront pas uniquement pour des raisons
mise en place du traitement, son adaptation à celui- financières. L’arrêt de traitement doit rester une
ci et si une information claire est donnée sur les mo- décision collégiale entre le médecin et son patient,
dalités et les enjeux pour le patient et la société, y et il serait dommageable que le médecin ne reçoive
compris sur les coûts de la location de la machine. plus l’ensemble des informations nécessaires à la
C’est d’ailleurs ce qui pose problème pour les pa- prise en charge de son patient, comme c’est le cas
tients déjà traités et observants qui devront prochai- actuellement via les PSAD.
nement être surveillés, pour qui le contrat de surveillance se trouve modifié : auparavant, les données globales étaient transmises au médecin, pourquoi transmettre bientôt à l’Assurance Maladie, et
uniquement les données d’observance ? On peut
également comprendre l’inquiétude des patients
concernant la confidentialité des données transmises sur des réseaux de téléphonie portable dont il
nous est souvent dit qu’ils sont facilement piratables. La CNIL a récemment rappelé que les données
transmises devaient être strictement limitées à ce
qui est nécessaire au regard de la loi, et sans jamais
Conclusion
La télésurveillance de l’observance dans le SAS a
pour bénéfice attendu une diminution des coûts de
remboursement, mais ces économies sont à mettre
en balance avec le coût du système de surveillance.
Elle peut être acceptable pour le patient et le médecin à condition que le système de surveillance permette également une amélioration de la prise en
charge du patient et qu’un temps suffisant soit laissé à celui-ci pour accepter le traitement.
permettre l’identification fortuite du patient. Elle ne
requiert pas l’accord du patient pour la transmis-
Références
sion de l’observance mais prévoit son accord expli-
1. Recommandations pour la Pratique Clinique. Rev
cite pour la transmission des autres données. Un Mal Respir 2010 ; 27(7) : 806–33.
renforcement de la réglementation sur la protection
2. Arrêté du 9 janvier 2013 portant modification des
des données personnelles est en cours au niveau modalités d’inscription et de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour le traiteeuropéen.
ment de l’apnée du sommeil et prestations associées au
chapitre Ier du titre Ier de la liste des produits et prestaEnfin, du point de vue du médecin, on peut déplotions remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code
rer qu’il soit oublié dans le circuit de surveillance, de la Sécurité sociale.
puisque les données sont transmises à l’Assurance
Maladie. Cela est en contradiction avec la définition légale de la télémédecine et peut nuire à la relation médecin-malade. Il faut différencier arrêt de
remboursement et arrêt de traitement et, à ce titre,
le Dr Orvoën-Frija a rappelé le droit du patient à
3. Code de la Santé publique – Article L6316-1. Code
de la Santé publique.
4. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé.
2002-303 Mar 4, 2002.
5. Sondage Opinionway sur le télésuivi :
www.synalam.fr/le-synalam-et-la-presse-1-12-28
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Flash Info est publié par la Fédération ANTADIR
66 Boulevard Saint Michel - 75006 PARIS
Site internet : www.antadir.com
Directeur de la Publication : Pr Jean-François MUIR
Comité de rédaction : Bernard FLEURY, Didier FORET, Dominique LECLERCQ, Boris MELLONI,
Jean-Claude MEURICE, Elizabeth ORVOËN-FRIJA, Jean-Louis PEPIN,
Daniel RODENSTEIN.
Réalisation : Fédération ANTADIR
Coordination : Annie COMBAL, Sylvie NIAY
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