第 16 回全国障害者芸術・文化祭あいち大会あいち大会コース（募集型企画旅行）お申込書兼旅行傷害保険加入依頼書第 16 回全国障害者芸術・文化祭あいち大会に御参加していただくバスツアーのお申込はこのフォームをお使いください。 12 月（□ ■出発日 9日 /□ 10 日 /□ 11 日） ■出発地 □ JR 名古屋駅前（７，７８０円） / □豊橋駅前（８，４８０円）/ □ □ 津駅前（９，６８０円） JR 岐阜駅前（８，４８０円）大津駅前（９，９８０円） / □ ■視察先 □ あいち大会コースＡ小牧ワイナリー【就労継続支援 B 型施設】 □ あいち大会コースＢ介助犬総合訓練センター【シンシアの丘】 ■契約責任者（代表者）様フリガナ . 御署名（男・女）年齢★満御連絡住所（ □自宅 □勤務先歳）〒御連絡先電話番号（□自宅 □勤務先） FAX 番号携帯電話番号 . Email ■御参加者名御記入例 ① フリガお名前ナ（男女）（年齢★満歳）（保険有無） ① ⑤ 様（）（歳）（有・無） ② 様（）（歳）（有・無）様（）（歳）（有・無）様（）（歳）（有・無）様（）（歳）（有・無） ⑥ 様（）（歳）（有・無） ③ ⑦ 様（）（歳）（有・無） ④ ⑧ 様（）（合計：歳）（有・無）名様（大人名様／小学生 ■国内旅行傷害保険に申込（ □しますお申込契約タイプ（）＠名様／4 歳以上の未就学児 □しません） ※別紙「保険について」を御覧ください。 × 名様（同行者保険加入は上記保険欄の通り） ■御配慮が必要な事項等がございましたらお申し出ください。 ■予約承り後、弊社から「予約確認書」「御請求書」をお送りいたします。御希望送付方法（ □ＦＡＸ／□Eｍail ／□郵御送信先名鉄観光サービス株式会社 FAX 〒450-8577 ：送）旅サポートセンター宛（担当：大塚・田中）０５２－５８２－５０３１愛知県名古屋市中村区名駅南２－14－19 住友生命名古屋ビル８階電話 052-582-2164 名様） Email：tabisupport@mwt.co.jp ※「保険について」 ▼国内旅行傷害保険の御案内「安心もどうぞ：旅のお守り」大会参加の皆様の万が一の事故に備え、国内旅行傷害保険に加入されることをおすすめします。国内旅行傷害保険の御加入にあたり別添パンフレットにて補償内容、重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）の御確認をお願いいたします。御不明な点等がある場合は、係員までお問合せ下さい。（お申込契約タイプ）は、２タイプの中からお選びください。個人旅行用タイプ AA22 タイプ（保険料 500 円） AA23 タイプ（保険料 1,000 円）タイプ保険料 AA２２ 500 円 AA２３ 1,000 円死亡・賠償責任携行品（※１）（※２） 3,500 円 3,000 万円 5 万円 50 万円 7,000 円 5,000 万円 20 万円 50 万円入院保険金日額通院保険金日額 584 万円 6,000 円 971 万円 12,000 円後遺障害（※１）賠償責任の自己負担額なし救援者費用（※２）携行品の自己負担額 3,000 円告知事項 ★他の保険契約等他の保険契約等（国内旅行･航空傷害・普通傷害・家族傷害・ファミリー交通傷害・交通事故傷害・傷害総合・積立普通傷害保険等）がある場合は記入してください。 □ある □なし保険会社保険種類満期日保険金額万円保険金請求歴過去３年以内に傷害保険金を５万円以上請求または受領されたことがある場合はその内容を記入してください。 □ある □なし保険会社被保険者回数保険金額万円御契約にあたってのご注意１、項目名に★の付された項目は御契約に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合や事実を記載しなかった場合は、御契約が解除され、保険金がお支払できない場合があります。２、「他の保険契約等」欄には、同種の危険を補償する傷害総合、普通傷害保険、交通事故傷害保険、家族傷害保険、ファミリー交通傷害保険、所得補償保険、こども総合保険、積立型傷害保険等がある場合は記入してください。３、この保険の死亡保険金受取人は被保険者の法定相続人とします。 C28-015-45