第6回宮崎ライド125㎞ FAX申込書 FAX.0120-37-8434（スポーツエントリー）＜申込締切＞ 2月24日（金） 17時30分 ※申込期間であっても定員に達し次第締切ります。 ※黒ボールペンで正確にご記入ください。種目 ○印参加種目 ※参加種目に必ず○ 印を付けてくださいオプション参加料種目 ○印参加料ロングコース　（一般） 9500円ロングコース　（高校生以下） 3000円ショートコース　（一般） 9500円ショートコース　（高校生以下） 3000円前夜祭　霧島ナイト！　（一般） 5000円前夜祭　霧島ナイト！　（高校生以下） 2500円プレミアムエントリー 5400円サイクルキャップ 3500円バフ 2500円サコッシュ 3000円オリジナルTシャツ 4000円 XS　S　M　L　XL オリジナルジャージ men： XS S M L XL 2XL 3XL women： XS S M L XL 2XL 3XL 14000円ビブショーツ men： XS S M L XL 2XL 3XL women： XS S M L XL 2XL 3XL 14000円ウィンドブレーカー men： XS S M L XL 2XL 3XL women： XS S M L XL 2XL 3XL 16000円 ▼参加者情報フリガナ性別生年月日氏名男・女（西暦）　年　月　日〒大会当日年齢歳 ※建物名（アパート、マンション名）など詳しくご記入ください。住所都道府県電話番号携帯電話番号－　－　－　－　緊急連絡先（電話番号）※本人以外緊急連絡先（氏名）緊急連絡先（続柄）－　－　メールアドレス血液型＠Ａ　・　Ｂ　・　Ｏ　・　ＡＢ・　不明 Tシャツサイズ保護者氏名（参加者が18歳以下の場合） S　・　M　・　L　・　XL 申込規約大会主催者殿私は自ら大会に参加するにあたり、以下のことを誓約します。 1．大会主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従うことに同意します。 2．私は自分自身の健康管理に細心の注意を払い、大会及びその他付帯行事の開催中参加にあたって関連して起きた死亡、負傷、その他の事故の場合も自己の責任において一切処理し、主催者、管理者、オフィシャル役員及び係員並びに参加選手など大会関係者を非難したり、責任を問わない事を誓います。尚この事は事故が主催者に起因した場合でも変わりありません。 3．大会及び付帯行事の開催中、参加者自身の所有品及び用具に対し一切の責任は参加者自身が持つものとします。 4．大会に関する新聞、放送、放映などの報道及びスポンサー、主催者等に参加者自身の名前及び写真等を自由に使用することを許可するものとします。 5．豪雨、強風その他の気象条件又は止むを得ない理由による大会の中止又は内容の変更になっても異議ありません。またその場合の参加費が返金されない事を承知します。自己都合による不参加の場合も同様とします。 6．私は、私の個人情報を、大会実行委員会及び関連会社や携帯会社のイベント情報や各種サービスに関し、必要な範囲で利用することに同意します。 7．私は、大会参加中の事故・トラブルに関して主催者が一切の責任を負わないことに同意し、主催者の用意する大会保険による保険給付金限度額以上の保障請求はしない事に同意します。 8．私の家族、親族らは本誓約書の内容を理解し、私の大会参加を承諾しています。 ■お支払方法を選択してください（いずれか必ず1つチェックしてください） □セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン　□セイコーマート □クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX） ■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください）カード番号有効期限年月 ※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4000円まで300円、4001円以上は参加費の7％が利用料となります。また、こちらの大会スポーツエントリー利用料とは別にFAX申込みの場合、1人あたり特別利用料324円が必要となります。 ■お支払に関するご連絡先（必ずご記入ください） FAX ― ― フリガナ E-mail ＠ ※いずれもご記入いただいた場合、E-mailアドレスへ優先してご案内いたします。（エラーとなる場合は、FAXにてご案内いたします。） ※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。 ※フリガナはab-c@de1.jpであれば、エービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。 ※entry@sportsentry.ne.jpからのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。 ■ご注意 ※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。 ※FAXをお送りいただいた後、2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはFAX へご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。 ◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター　TEL0570-550-846（平日10時～17時30分）（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません） ※ガイダンスのあと「2」を押してください。