入学願書記入例(書式1) パスポートと全く同じに書 パスポートと同じに 該当するものに✔を ここは倉敷外語学院で記入 いてください。 書いてください。 書いてください。 しますので、何も書かない 3 か月以内に撮影されたも ので、正面、無帽、無背景 でください。 例)パスポート のもの。 ( Full)Name:HOLMES MARY 下のように、写真8枚全部 願書 に裏面に名前と生年月日 (Alphabet) HOLMES MARY を書いてください。 倉敷外語学院 受付年月日 KURASHIKI LANGUAGE ACADEMY 受験番号 ※中国の方はピンインを必 年 月 日 3cm 入学願書 ず表記してください。 Ver.5 APPLICATION FOR ADMISSION *注意(Note): 4cm 活字体で記入してください。Write in block letters 該当する□に✓(チェック)をしてください。Check the applicable item (□) 「~省(~県)~市」のレベル まで詳しく書いてください。 1.国籍 3.氏名 Name 該当するものに✔を書いてく ださい。 7.職業 入国管理局が記入した住所 に居住しているか調査する (Alphabet) 年 2 月、10 月生:該当年 6 月~9 月)に住んでいる実際 の住所を家番号(集合住宅 の場合は部屋番号)まで記 入してください。 HOLMES MARY 8.現住所 年 16 Month 月 5.出生地 Place of Birth 写 真 Photo Day 日 縦4cm×横3cm *裏面に名前と生年月日 を記入すること Write your name and date of birth on the back of the photo (漢字) 6.配偶者の有無 □既婚 Married Marital status □未婚 Single カンブリア州、カーライズ パスポートと同じに書いてく ロンドン市、マレボーン通り、ベーカーストリート221 Present Address E-mail elementary □未申請 Unapplied 9.旅券 □申請中 In the prosses of obtaining Passport □取得 Obtained 10.入学予定日 Enrollment Date 20 12.学習予定期間 14 @ gmail.com ①旅券番号 □ 4月 Apr. 年 □10月 Oct. ②有効期限 Date of Expiration 11.上陸予定地 Year ださい。 864-234-5678 Year Month 2024年 2月 Day 3日 岡山 Port of Entry 「Okayama」か「Hiroshima」 Year Planned Studying Period □1.5年 □2年 13.Visa 申請予定地 ロンドン Place to Apply for VISA 0123456789 Passport No. Year Tel. と書いてください。 ※上記以外の空港に到着し た場合は岡山までの実費を Times □無 No □有 Yes 回数 Times ( 回) 該当するものに✔を書いて 14.出入国履歴 Previous Stay in Japan ください。 15. 犯罪歴 Criminal Record 16.強制退去歴 Departure by Deportation 入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的 Date of Entry Date of Departure Status of Residence Purpose of Entry / / / / / / / / / / / / 書いてください。 □無 No □有 Yes 具体的内容 Detail ( ) 国籍・地域 氏名 生年月日 Relationship Name Date of birth Nationality /Region 兄 MYCROFT HOLMES 1984/3/11 イギリス 同居予定 Intend to reside with applicant or not はい・いいえ Yes/No はい・いいえ Yes/No はい・いいえ Yes/No はい・いいえ Yes/No 日本に滞在している家族が いる場合は、必要事項を忘れ ずにもれなく記入してくだ 該当するものに✔を書いて ください。 Times □無 No □有 Yes 回数 Times ( 回) 続柄 負担していただきます。 該当するものに✔を 「有」に✔した場合は、必 17.在日親族 Family in Japan さい。 裏面 □学生 Student □在職中 Employed □その他 Others ( 留学準備中 ) 場合があるので、申請期間 (4 月生:該当年 12 月~翌 Given name 2 Year 1990 Date of Birth Surname 4.性別 □男 Male Sex □女 Female Occupation 2.生年月日 イギリス Nationality ホームズ メアリー 1990/2/16 ず、パスポートの在日歴の 勤務先・通学先 在留カード番号 特別永住者証明書番号 Place of employment/school Residence card number Special Permanent Resident Certificate number 大阪大学 WD56789432QD 記載のあるページをコピー し、添付してください。 入学願書記入例(書式2) 卒業した学校の期間(卒 業・成績証明書の記述通り) を書いてください。 もし学歴に半年以上のブラ ンクがある場合は「21 上 卒業した(在学している)学 記 18~20 に記入されてい 校の住所(最低限で卒業・成 ない期間の説明」に記入し、 績証明書の記述通り)を書い できるだけ学校から証明書 てください。 を取り寄せてください。 18.学歴 Educational Background 学校名(正式名称) 所在地(詳細に) 在学期間 Name of the School(Official Name) Location(in detail) Period of Attendance 小学校 Elementary School 7, MARKET STREET, SHEFFIELD, SOUTH YORKSHIRE, S12 3HS, UNITED KINGDOM 卒業した(在学している)学 WEST FIELD ELEMENTARY SCHOOL 校の正式名称(卒業・成績証 中学校 Junior High School 明書の記述通り)を省略せず に書いてください。 高等学校 Senior High School NORTH FIELD SENIOR HIGH SCHOOL 大学 University Year Years Year Month Month Year Month 2001年 9 月~ 2004年 6月 442 ,BLUEBERRY ROAD, SHEFFIELD, SOUTH YORKSHIRE, S12 2PR, UNITED KINGDOM 専修学校・短期大学 Professional or Junior college Month 1995年 9 月~ 2001年 6月 22, CARPENTER ROAD, SHEFFIELD, SOUTH YORKSHIRE, S17 2ST, UNITED KINGDOM EAST FIELD JUNIOR HIGH SCHOOL LOCI UNIVERSITY Year 修業年限 Year Month Year Month 2004年 9 月~ 2008年 6月 Year Month Year 6 Year 3 Year 4 Year 年 年 Year Month Month Year Month Year 4 年 Month Year 年 月~ 年 月 Year 申請時における、最終卒業学 校に✔してください。 例)申請時、大学在学中の場 合は「高等学校」を✓ 職歴・兵役がある場合はここ へ記入してください。その内 容も項目通りに詳しく記入 Month Year 年 Month Year 年 月~ 年 月 *最終卒業学校 Last school or Institution □ 大学(博士) Doctor □ 短期大学 Junior college □ 大学(修士) Master □ 高等学校 Senior high school 卒業年月日 Date of graduation ださい。 年 Month Year 明書の記述通り)を書いてく Year 2009年 9 月~ 2013年 6月 Year 校の修業年限(卒業・成績証 年 年 月~ 年 月 WESTERN BANK, SHEFFIELD, SOUTH YORKSHIRE, S10 2TN, UNITED KINGDOM 卒業した(在学している)学 年 最終卒業学校を卒業した日 □ 大学 Bachelor にち(卒業・成績証明書の記 2013 6 year 年 19.職歴(含兵役) Professional Career (Including Military Service). 職種 所在地(詳細に) 勤務先名(正式名称) month 月 Day 30 日 述通り)を書いてください。 勤務期間 Name of the Company (Official Name) Type of Job Location(in detail) Period of Employment HOLMES CONSULTING CONSULTING DETECTIVE 221B, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE, LONDON, W8U 7EU, UNITED KINGDOM 2013年 7月~ 2014年 1月 Year Month Year Year Month Month Year Month 年 月~ 年 月 してください。 Year Month Year Month 年 月~ 年 月 20.日本語学習歴 Experience of Studying Japanese 所在地(詳細に) 学校名(正式名称) 日本語学習歴(大学の専攻も 含む)を記入してください。 Name of the School(Official Name) Location(in detail) Sakura Nihongo Academy 200B, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE, LONDON, W8U 7EU, UNITED KINGDOM その内容も項目通り詳しく Year 学習期間 学習時間 Period of Study Study Hours Month Year Month 2013年 10 月~ 2014年 3月 Year Month Year 150 Month Year Month Year 時間 Month Hours 年 月~ 年 月 時間 21.上記18~20に記入されていない期間の説明 If there is a period that is not filled out in 18~20 above, explain what you were doing in this period of time below. 何をしていたか What were you doing in this period of time? 期間 Period 18~20 までで記入していな い期間が半年以上ある場合 大学予備校へ行っていた。 Year Month Year Month 2008年 6月~ 2009年 8月 はその内容を記入してくだ さい。また、その記述に対し て証明書が取れる場合は手 に入れてください。 Year Month い(大学で日本語を専攻した 場合は学習期間のみを記 Hours 年 月~ 年 月 記入してください。 Hours 時間 学習時間を記入してくださ Year Month 年 月~ 年 月 入)。 入学願書記入例(書式3) 申請者本人との間柄を書 家族の生年月日を書いて 家族の職業を書いてくだ いてください。 ください。 さい。 22.家族 Family 氏名 続柄 生年月日 職業 Name Relationship Date of Birth Occupation Address(in detail) HOLMES SIGER 父 Day 教師 221, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE, LONDON, W8U 7EU, UNITED KINGDOM HOLMES VIOLET 母 主婦 221, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE, LONDON, W8U 8EU, UNITED KINGDOM HOLMES MYCROFT 兄 1984年 3月 11日 HOLMES SHERRINFORD 兄 1988年 11月 29日 家族の名前をフルネーム で記入してください。 Year 1960年 6月 24日 Year Month Day Year Month Day 学生 ROOM 501, 1-10-5, BENTEN, KISHIWADA, OSAKA PREFECTURE Day 学生 221, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE, LONDON, W8U 8EU, UNITED KINGDOM 1964年 8月 2日 Year 23.日本語能力について Japanese Language Ability 試験名 受験状況 experience 日本語能力を測る公的試 Name of Examiniation of test 日本語能力試験 □ 受験済み Taken □ 受験予定 Planning 験を受ける予定、或いは Japanese Language Proficiency Test 受けた場合、記入してく 実用日本語検定 ( ) 該当するものに✔を書いて ください。 Month 受験(予定)日 級 成績 点 Year of Exam Level Result Score Year Month 2014年 6月 5 N Year Month □ 受験済み Taken □ 年 月 受験予定 Planning J-Test ださい。 Month 住所(詳細に) Level 級 Year Month □ 受験済み Taken □ 年 月 受験予定 Planning 24.卒業後の予定 Plan after graduation □ 日本での進学 Enter a school of higher education in Japan □ 大学院 Graduate School □ 大学 University □ 専門学校 Technical / Vocational School □ 日本での就職 Working in Japan (級) Level 級 □合格 Pass □不合格 Fail Score 点 □合格 Pass □不合格 Fail Score 点 □合格 Pass □不合格 Fail 犯罪学 日 本に 家族が いる 場合 は その 住所も 記入 して ください。 合格した場合は✔を入 れ、その点数を必ず記入 してください。 「日本での進学」を選んだ ) 場合は、志望学科を必ず記 入してください。 ( Others ださい。 点 □ 帰国 Return to home country □ その他 で いる 住所を 書い てく Score 志望学科 Desired Major ( 申 請時 にその 人が 住ん ) 25. 在留資格申請歴 Previous application for certificate of eligibility Times 本校、或いは他の学校・ 機関より、過去に在留資 格申請をしたことがある □無 No □有※ Yes 回数 Times ( 1 回) ※有の場合、もっとも最近に申請した年月と日本の学校名(又はその他の機関名)を下記に記入のこと 申請の有無 If you have, indicate below the time of the last application and the name of the related japanese language school (or any other institution) located in Japan (取り下げも含む) Have ever applied? (including withdrawal) 日 本 語 学 校 名 (又はその他の機関名) Year Month 2013年 12月 場合は✔をしてくださ Name of the japanese language school (or any other institution) KIKU Language School 「有」の場合最も近い時 い。 期に申請をした時期と、 学校・機関名を記入して ください。 日付: Date: 20 14 年 4月 30日 Year Month Day 申請者署名: Signature of the Applicant Holmes Mary 入学願書を作成したとき 申請者本人が署名してく の日付を書いてください。 ださい。 留学理由書記入例 留学理由書は最低限、下記の①~⑥の要素(質問) に答え、 }でくくっている行数をできるだけ使っ て書いてください。 留学理由書 Reason for studying in Japan 氏 名: ホームズ・メアリー Name 記 ①どうして日本(日本語)に興味を持ちましたか? ②興味を持ってから、何をしましたか? ③日本はどんな国だと思っていますか? ④日本へ来てから何をしたいですか? ⑤倉敷外語学院を卒業してから、どうしますか?(進学?就職?帰国?) ⑥将来、日本で学んだことをどう生かそうと思いますか? 以上 Date 日付: Year Month Day 20 14 年 4 月 30 日 申請者署名: Signature of the Applicant Holmes Mary 書類を作成したときの日 申請者本人が署名してく 付を書いてください。 ださい。 経費支弁書記入例 申請者氏名・国籍・生年月 日を願書と全く同じに書 いてください。 経 費 支 弁 書 Statement of financial Support 日本国法務大臣殿 To The Minister of Justice in Japan 氏名(学生) 性別 HOLMES MARY Student's Name Sex BRITISH 国籍(学生) Student's Nationality 生年月日 1 990 Date of Birth 該当するものに✔を書いて □男 Male □女 Female Year 年 ください。 Month 2 月 Day 16 日 私は、このたび上記の者が日本国に入国した場合、在留中の経費支弁者になりましたので、 下記のとおり経費支弁の引き受けの経緯を説明するとともに、経費支弁について証明します。 I hereby certify that I will act a sponsor of the applicant, and will give an explanation regarding the procedure of all expenses during the period of his/her stay in Japan. 1.経費支弁の引き受け経緯 Process and Reason for defraying his/her expenses (申請者の経費の支弁を引き受けた経緯、及び申請者との関係について具体的に記載してください) (Please explain the process and reasons of financial sponsorship and the relationship with the applicant in detail) 3 つの質問に答える形で 書いてください。 ・あなた(経費支弁者)と留学申請者と、どんな関係ですか? ・どうして、経費支弁者を引き受けましたか? ・その具体的な経緯を書いてください。 2.経費支弁内容 How to pay all the expenses 経費支弁者の名前をどち らかに必ず、 書いてくださ い。 私 は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを 証明します。また上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金 通帳(送金事実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかに する書類を提出します。 I, , hereby certify that I will cover all expenses incurred by the applicant during his/ her period of HOLMES SIGER 該当するものに✔を書いて ください。 stay in Japan. Furthermore, I will, at the time of the renewal of the applicant's visa, submit the financial documents necessary (proof of remittance, bank statements, records of pertinent transactions, etc.) ①学費(初回) □1年分(¥680,000) □1.5年分(¥1,000,000) □2年分(¥1,300,000) Tuition (The first installment) For 1 year ②生活費 Living Expenses For 1 year and a half 月 額 Monthly 学生がアルバイトをして For 2 years 50, 000 生活費の一部を補う場合 円 Yen 少なくとも 5 万円以上の生 ③支弁方法(送金・振り込みなど支弁方法を具体的に記載してください) 2つの文を完成する形で 書いてください。 活費が必要です。 Methods of Payment (Please write down how to remit or transfer in detail) ・授業料、入学金など1年分~円を直接、学校の口座に海外送金する。 ・生活費は入国時に~万円を持たせ、その後(子供が)開設した口座に毎月~万円を送金する。 両親2人で支弁する場合、 連名で記入してください。 例) Father 支弁者自身が書いてくだ さい。なお、両親2人で 支弁する場合、連名(Full 氏名(経費支弁者) 住 所 Address Name) で 記 入 し て く だ さ い。 例) HOLMES SIGER E-mail: Year siger@gmail.com 4月 Month 30 日 Day Tel. 864-876-5432 署名: Signature Father Relationship with the applicant 221, Baker Street, St. Marylebone , London, W8U 7EU, United Kingdom 記入日: 20 1 4 年 Date of Fill-in 申請者との関係 HOLMES SIGER Sponsor's Name 年 収 Annual Income Mother 年収は申請国の通貨単位で 1 2000GBP HOLMES SIGER 表記してください。 (印) HOLMES VIOLET 支弁書を作成したときの 日付を書いてください。 必ず経費支弁者本人が署名してください。なお、両親 2人で支弁する場合、2人の署名を記入してください。 健康診断書記入注意 健康診断書は全ての項目を医者に記入してもらって ください。また、他の原本と同じときに送れるよう に早目に診断を受けるようにしてください。 健 康 診 断 書 Certificate of Health 氏名 性別 Name Sex 1.身体検査 Physical Examination (1)身長 Height 体重 Weight cm (2)血圧 Blood Pressure Kg (3)視力 Eyesight 右(R) 左(L) 裸眼 Without Glasses (4)聴力 Hearing 右 □正常 Normal Right □低下 Impaired □男 Male □女 Female ㎜/Hg~ ㎜/Hg 生年月日 Date of Birth Year Month Day 年 月 日 血液型 Blood Type 脈拍 Pulse + □整 Regular A B O RH - □不整 Irregular 色覚異常の有無 □正常 Normal 右(R) 左(L) Colour Blindness □異常 Impaired 矯正 With Glasses or Contact Lenses 言語 Speech 左 □正常 Normal □正常 Normal Left □低下 Impaired □異常 Impaired Year Month Day 年 月 日 2.ツベルクリン反応最終判定 □陽性 □疑陽性 □陰性 日付 Latest Tuberculin Reaction Positive Doubtful Negative Date of Examination 3.申請者の胸部について、聴診とX線検査の結果を記入してください。X線検査の日付も記入すること。 Please describe the result of physical and X-ray examinations of the applicant's chest X-ray 肺 □正常 Normal □異常 Impaired Lungs 心臓 Cardiomegaly □正常 Normal □異常 Impaired Date 日付 Film No. Describe the condition of applicant's lungs. 4.現在治療中の病気 異常がある場合 心電図 Electrocardiograph □正常 Normal □異常 Impaired □Yes (Name of Disease ) □No Disease currently being treated 5.既往症と罹患時の年齢(いずれも該当しない場合は「なし」にチェックすること) Past history and Age of Disease (If the applicant has not contracter any of the disease, please check "None") age 腎疾患 Kidney disease □ 歳 結核 Tuberculosis □ 歳 マラリア Malaria □ 歳 心臓疾患 Heart disease □ 歳 アレルギー Allergy □ 歳 精神病 Psychosis □ 歳 その他の伝染病疾患 Other communicable disease □ 歳 6.予防接種 Vaccination 結核 Tuberculosis □ 肝炎 Hepatitis □ 麻疹 Measles □ 風疹 Rubella □ その他 The other □( ) てんかん Epilepsy □ 歳 糖尿病 Diabetes □ 歳 なし None □ 水痘 Chickenpox □ なし None □ 7.検査 Laboratory Tests 検尿 Urinalysis : 糖 Glucose ( ) 、蛋白 Protein ( ) 、潜血 Occult Blood ( ) mm/Hr /cmm 赤沈 ESR : WBC : 貧血 Anemia □ gm/dl ヘモグロビン Hemoglobin : GPT : 8.現在の健康状況は、次のとおりです。 I diagnose that the applicant's health and physical condition are: 優 Excellent □ 良 Good □ 可 Fair □ 不可 Poor □ 9.志願者の既往歴、診察・検査の結果からして、現在の健康状況は十分に留学に堪えうるものと思われますか? In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan? Yes Date 日付: □ No □ Year Month Day 20 年 月 日 医師氏名 Physician's Name in Print : 検査施設名 Office/Institution : 所在地 Address : 署名 Signature : (印) 誓約書記入例 誓 約 書 Written Oath 倉敷外語学院 西本 晃二 校長殿 To Dr. Kouji Nishimoto Principal of Kurashiki Language Academy 私は貴学院の入学許可書を得た場合、以下の事項を厳守することを、ここにお誓いいたします。 I hereby sincerely declare to observe following terms and conditions when I get a permission of Admission. 1.学院の規定規則を遵守し、勉学に専念します。 I observe the rule and regulation of the school, and devote myself to study. 2.留学期間の学費、生活費などの費用はすべて負担し、確実に納入します。 We owe all of the expenses of the tuition fee and the life expenditure etc., and pay that absolutely. 3.日本の法律を遵守します。 I observe the law of Japan. 書類を作成したときの日 付を書いてください。 20 申請者本人が必要事項を 申請人 書いてください。 Applicant 14 Year 年 4 Month 月 Day 30 日 ロンドン市、マレボーン通り、ベーカーストリート221 住 所: Address ホームズ・メアリー 氏 名: 署 名: Name Signature Holmes Mary このたび申請人が貴学院に入学するにあたり、以上の事項を厳守することを、ここにお誓いすると Regarding the applicant's admission to your school, I hereby oath to observe the above mentioned terms ともに、万が一違反した場合、その損害を保証人として補償いたします。 and conditions. In case of a transgression, I will compensate the loss from that. 両親のどちらか(いない 場合は両親に最も近い 人)に保証人になっても 保証人 Guarantor 221, Baker Street, St. Marylebone , London, W8U 7EU, United Kingdom 住 所: Address らい、必要事項を書いて Tel: ください。 氏 名: Name 864-876-5432 HOLMES SIGER E-mail: siger@gmail.com 署 名: HOLMES SIGER Signature 入寮誓約書記入例 入 寮 時 誓 約 書 Written Oath for the entering dormitory 倉敷外語学院 西本 晃二 校長殿 To Dr. Kouji Nishimoto Principal of Kurashiki Language Academy 私は入寮に際して、以下の事項を厳守することを、ここにお誓いいたします。 I hereby sincerely declare to observe following terms and conditions as entering your dormitory. 1.貴学院の寮内規則を遵守し、寮生活が円滑に運ぶよう、常に努力します。 I observe the rule and regulation of the dormitory, and keep effort to make the life of the dormitory peacefully with no confliction. 2.水道・光熱費を確実に払い、滞納しません。 I pay all of the cost of the electricity, water and gas, and never delay the payment. 3.納入した寮費の返還は求めません。 I don't claim the repayment of the room rent of the dormitory. 4.寮に入居する期間は在学期間に限ります。 I agree that the duration of the stay in the dormitory must be only in the period of attendance at school. 書類を作成したときの日 付を書いてください。 20 14 Year 年 4 Month 月 Day 30 日 申請人 申請者本人が必要事項を 書いてください。 Applicant ロンドン市、マレボーン通り、ベーカーストリート221 住 所: Address ホームズ・メアリー 氏 名: 署 名: Name 両親のどちらか(いない 場合は両親に最も近い 人)に保証人になっても Signature Holmes Mary 保証人 Guarantor 221, Baker Street, St. Marylebone , London, W8U 7EU, United Kingdom 住 所: Address らい、必要事項を書いて Tel: ください。 氏 名: Name 864-876-5432 HOLMES SIGER E-mail: siger@gmail.com 署 名: HOLMES SIGER
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