第5回ジャパン・ベテランズ・モトクロス 大会参加申込書 申込日: 年 月 日 フリガナ *は必須入力です。 選択項目は○で囲んでください。 * 氏名* フリガナ ニックネーム チーム名 郵便番号 * 男性 ・ 女性 西暦 年 月 日 * A B O 年齢 AB RH * 歳 + - (16文字以内) - * 自宅電話番号 生年月日* 血液型 フリガナ 住所 性別* 都 道 府 県 * - 市 区 群 - 緊急連絡先 携帯メール アドレス PCメールアドレス @ ■出場クラス に を入れて下さい 参加料 @ ■年齢区分 いずれかの年齢区分に を入れて下さい ノービス レース初級者 7,000円 インターミディエイト レース中級者 7,000円 30~39歳 40~49歳 50~59歳 60~69歳 70歳以上 エキスパート レース上級者 7,000円 ■ゼッケン ジャパンVET ミニモト ヴィンテージ レジェンド限定 2st85cc/4st150cc /80年代125cc '79年以前・125cc以上 年齢オープン ■当日受付 2,000円 5,000円 7,000円 7,000円 ■締切り 第2希望 ■自動計測 お持ちの方 チップ番号 ■参加車両 必ず全てご記入ください 年式 車両名 排気量 cc プラスになります。 ■ダブルエントリー 4,000円 第1希望 先着順で割振ります ■計測チップの保証料金 プラスになります。 4月24日(消印有効) 参加費 円 ウエストポイントの自動計測チップをお持ちでない方は、 当日、保証料金 8,000円 と引き換えに、計測チップを 1個お渡しします。 保証料金は計測チップ返却の際に返還いたします。 現金 申込書に必要事項をすべて記入し、参加料を同封し 書留 一緒に大会事務局まで郵送願いします。 *誓約書* 私は、本競技会の競技要綱を十分に理解したうえで同意いた します。また、競技にあたり、関連して起こった死亡・負傷・ その他の事故等で私自身や、同伴者がこうむった損害に対して 決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任を追及 したり、損害賠償を請求したり、非難したりしないことを誓約 いたします。 大会当日の健康状態が思わしくない場合は、自ら辞退する勇気 を持ちます。 本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、 映画、写真、ビデオ、インターネット、コンピュータ通信等で 映像、音声を使用することは自由であることを承認いたします。 いったん納入した参加料金は、いかなる理由があっても返還請求 は致しません。 参加者自筆署名 印 FAX送信後に、下記口座にお振込みください。 FAX 三井住友銀行 川越支店 申込み (普) 3187811 ウエストポイント ※未入金の場合は当日受付の扱いになります。 ■スポーツ安全保険 加入されていない方は、ウエストポイントまでお問合せ ください。 問合せ/申込み先 ウエストポイント クラブハウス ジャパン・ベット大会事務局 【個人情報の取扱い】 ご記入いただいた個人情報をもとに、競技会参加受付の確認、 参加リストの作成及びこれに付帯・関連する業務を遂行する ために必要な範囲内で利用いたします。 また、業務遂行のために業務委託先に提供を行なうことがあ ります。 本競技会のサービス内容の適用範囲を逸脱して、登録された 個人情報を本人の事前承諾を得ないで第三者へ開示することは いたしません。 〒350-0846 埼玉県 川越市 中老袋 295-5 TEL: 049-226-4141 FAX: 049-226-4146 mail: vet@westpoint.jp 公式サイト: http://www.westpoint.jp/ 申込み用紙のダウンロードはこちらからお願いします。 大会の最新情報は公式サイトに逐次掲載されます。 有限会社うず潮レーシング
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