第 30 回サンタローザ鹿児島友好協会学生交換プログラム SRKSEP’16 サンタローザ生活体験とディズニーランド 17 日間 ★参加者募集★ 鹿児島サンタローザ友好協会（会長森孝晴）は，幕末の留学生のひとり長沢鼎（ながさわかなえ, 後に「カリフォルニアのブドウ王」と呼ばれる)が生涯を送ったカリフォルニア州サンタローザ市及び近郊と、鹿児島との国際友好親善を実施している団体です。 1987 年，サンタローザに設立された鹿児島友好協会の申し出に始まった交換ホームステイプログラムは, 隔年ごとに受入れと派遣による学生交換を繰返し，米国・日本からの参加者は 300 名を越えました。本年も, 鹿児島西ロータリー・クラブ，ソロプチミスト鹿児島-南クラブ、(株)山形屋などのご協力を頂いて、第 30 回の学生派遣（ホームステイ）を行います。プログラムは，サンタローザの鹿児島友好協会及び関係者宅で 2 週間のホ－ムステイを体験し，さらにディズニーランド訪れます（カリフォルニア到着以降は，鹿児島友好協会が準備，運営しお世話します）。下記要綱となっていますので，高校生・大学生の皆様のお問い合わせ、ご参加をお待ちしています。記期間 2016 年 8 月 7 日（日）～8 月 23 日(火) ・17 日間（予定）（利用航空便によっては日程が変更となる場合もございます。）プログラムの概要生活体験（ホームステイ）とディズニーランド 17 日間ホームステイ先アメリカカリフォルニア州サンタローザ市及び近郊、鹿児島友好協会会員並びに当該（SRKSEP）参加者及び関係者宅参加資格高校生・大学生(原則として合計 3 回のオリエンテーション、報告会に参加できること) 募集人員 10 名（チームリーダーが同行します）（定員を超える場合，友好協会にて選考させて頂くことがあります。）参加費自己負担額 40 万円（予定,参加人数によって変わることがあります）・参加費に含まれるもの鹿児島から西海岸までの往復航空運賃，空港到着後，ホームステイ地までの往復移動費，研修，宿泊代。空港税・燃料税など各種税金（4 月現在 0 円），ホームステイと 1 日 2 回程度の食事，手配，各種活動は好意で提供されます。・参加費に含まれないもの旅券などの渡航手続き費用，海外旅行保険料，ホストファミリーが提供しない食事，研修中の食事，お小遣い，通信費その他個人的支出。説明会・ 6 月 11 日(土) 10:00-11:30 ところ：鹿児島市福祉協議会ボランティアセンター4F（山下町 15-1 099-221-6070）申込方法所定の申込書（保護者承諾要）にご記入の上，事務局へ郵送ください。締め切り締切り 6 月 15 日（水）必着問合せ先鹿児島サンタローザ友好協会事務局（http://www.srksep.org）〒892-0846 鹿児島市加治屋町 2-15-104 電話 FAX：(099)248-7135 担当：七枝敏洋（携帯）090-3739-9405 後援鹿児島県 info@srksep.org SRKSEP 2016 Application form(Santa Rosa-Kagoshima Student Exchange Program) -Friends of Santa Rosa Association- 2-15-104 Kajiya-cho, Kagoshima-city, Japan 892-0846 http://www.srksep.org info@srksep.org Phone:81-(90)-3739-9405 以下，指示の通りホストファミリーが分かるように英語でご記入ください．また、ホストファミリーに渡すスナップ写真 2 枚程度（採用時は返却不能、裏面に英語で名前を記入）を添えて提出してください．郵送と併せて、郵送の報告をメールで送信をしてください。 Sex(姓) 氏名（漢字） Name（氏名 Family,First） Birthday(誕生日､Month/Date/Year) Address Male/Female Nick Name if any / / Age(出発時の年齢) years old (住所) 〒 Phone number ― 81+ E-mail address ＠ Father’s name, age and occupation（お父様のお名前と職業：漢字と英語） Mother’s name, age and occupation（お母様のお名前と職業：漢字と英語） List names of brothers, sisters, their age and occupation or school grade. （ご兄弟のお名前，年齢，職業および学年。漢字と英語で），， Name of your present school or college（通学している学校，学年、専門。漢字と英語で）： Favorite subjects in school（好きな科目）: What activities, sports, music, and act do you enjoy（スポーツ，音楽，趣味，好きな活動は）? What do you usually do in your free time? Do you work（余暇はどうしてますか．アルバイトをしていますか）? Any special allergies or food likes or dislikes（何かアレルギー，食べ物の好き嫌いはありますか）? Do you take medicine? If yes, please specify（薬を服用していますか，具体的に薬名を） Do you like pets（犬･猫などペットは大丈夫ですか）? Any special future plans（将来の夢や希望は）? Why do you wish to visit the U.S.A（何故アメリカに行きたいと思いましたか）.? Signature(自署) PARENTAL CONSENT AND RESPONSIBILITY AGREEMENT FOR THE SANTAROSA-KAGOSHIMA STUDENT EXCHANGE PROGRAM 2016 STUDENT ‘S NAME（学生名：英語）: I. The undersigned, as the parent or parents, or legal guardian, or legal guardians, of the above named student, hereby authorize the Santa Rosa Kagoshima Student Exchange Program (collectively SRKSEP) and its authorized directors and leaders to consent to any x-ray examination, anesthetic, dental, medical or surgical diagnosis or treatment and hospital care to be rendered to the student under the general or special supervision and upon the advice of a physician, dentist or surgeon licensed under the laws of the jurisdiction in which medical care is sought. For the purpose of medical care or dental care obtained outside of California, this authorization is given with the intent that any consent given pursuant to this authorization shall be the consent of each of the undersigned. It is understood that if time and circumstances reasonably permit, the chaperons will endeavor, but are not required, to communicate with at least one of the undersigned prior to the rendering of medical care for which consent is given pursuant to this authorization. The undersigned understand and agree that the Santa Rosa Kagoshima Student Exchange Program and its authorized leaders and directors shall not be legally or financially liable for any claim arising from any consent given in good faith pursuant to this authorization. I/We have reservations in granting permission as stated above. Yes No (if the undersigned have checked ”Yes” then include detailed instructions to accompany this form with the understanding that this must meet with the agreement of the chaperons.できるだけ No にしていただき，Yes の場合は，詳細を余白に記載してください)． II. I/We as parent/guardian(s) of （学生の名前:英語） Understand that I/we will be fully responsible for any financial obligations that should arise during the duration of the trip--not excluding medical emergencies or other financial emergencies such as loss of property III. Furthermore, I/We understand and agree to relieve the following chaperons and organizations that have undertaken this program as volunteers with good intent and in good faith, of any liability incurred for the duration of this trip: 1. Chaperon: 2. Santa Rosa Kagoshima Student Exchange Program; 3. Friends of Kagoshima Association; 5. Kagoshima West Rotary Club 6. 4. Santa Rosa Sunrise Rotary Club; Friends of Santa Rosa Association; 7. Global Youth Bureau （Travel Service）; This authorization is given to the chaperons for use in conjunction with any event operated by the SRKSEP and shall be valid until revoked in writing by the undersigned or any of the above parties. Signed（保護者の署名）: E-mail address Phone; Daytime(日中): Date（日付 MM/DD/YY）: @ Telephone number for emergency（緊急連絡先）: Evening（夜）: 鹿児島サンタローザ友好協会学生交換プログラム（ＳＲＫＳＥＰ2016）参加同意書（英文要約を含む）参加者名上記に署名致しました参加者の親権者は、緊急の際、このプログラムの会長又はリーダーの判断のもとＸ線検査、麻酔、歯の治療、内科、外科診断や正式な医師の必要とする治療を受ける事に同意致します。時間に猶予がある場合には、下記の親権者に連絡します。又、実施者の良識により判断し、これに関わる費用については、同協会又はリーダーの責任ではなく、親権者が負担するものとします。参加者の親権者は、旅行中に起こった金銭的問題又は、治療費の支払い、損害賠償を致します。そのために、渡航中の死亡、高度障害、疾病治療、障害治療、緊急帰国費用、損害賠償をカバーする海外旅行傷害保険に加入します。今年度当協会入会し、今年度学生会費 1000 円を納入します。翌年、当該プログラム SRKSEP が訪日時、ホストファミリー、同行、運営支援などに協力します。但し、会員の継続は任意であり、翌年の受け入れ時の協力は参加条件（義務）ではないこととします。更に、このプログラムは下記の好意のもとで誠実に実施され当該期間中に行われる諸々の判断は下記に一任致します。１．サンタローザ学生交換プログラム委員会２．鹿児島サンタローザ友好協会：会長森孝晴３．鹿児島友好協会：ファーン・ハージャー会長４．サンタローザ・サンライズロータリー・クラブ、シャウナ・ロレンツェン５. 鹿児島西ロータリー・クラブ６．引率者：７．㈱グローバルユースビューロー上記のことに同意致します。親権者署名日付日本国内緊急連絡先氏名本人との続柄住所〒電話 FAX E-mail address ＠連絡先日中夜間＊以上，英文の要約です。英文・邦文の書類へご記入下さり、ご提出ください。ご不明な点がごさいましたら、事務局までお問い合わせ下さい。