様式第６号（第６条関係） ※　平成27年度以前の中学生の医療費、県外で医療を受診したときなどに払い戻しをするための申請書です。 ☆添付書類 ★　一般診療の場合・領収書（医療点数・領収金額が記載されていて、領収印が押印されていることを確認してください）・健康保険組合からの高額療養費等支給決定通知書（支給があった場合） ★　補装具の場合・医師の意見書・領収書コピー可・健康保険組合からの療養費支給決定通知書子ども医療費支給申請書平成 2 5 稲　沢　市　長　殿年1 2 月1 2 日１稲府町１番地住所稲沢市氏名稲沢　花子申請者電話番号（ 0587 32 ）稲沢 1111 － ☆領収書の自己負担金額が２１，０００円を超えている場合、高額療養費等に該当する場合があるため、後日、医療グループより必要に応じて照会をさせていただくことがあります。㊞ ☆申請書は、月ごと・医療機関ごとに作成してください。（例：7月～9月に同一の病院と７・９月に同一の調剤薬局にかかった場合→5枚）次のとおり医療費の助成金を支給してください。受給者番号２加被保険者証 321123456 記号・番号受給住者ふが氏ふりがないなざわ　たろう名稲沢　太郎ないなざわ　いちろう傷傷病病 H ５因全国健康保険協会愛知支部療所在地名古屋市東区保 1 年 1 月日被保険者氏名険 ⑤ 第三者行為、学校のケガのかたは他の手続きが必要になる場合があります。領収書を確認して記入してください。 ⑥　支払いを希望される口座番号をご記入ください。稲沢　太郎盲腸 11 年月６７りがな座名義人いなざわ　はなこ稲沢　花子 ※平成27年度以前の中学生には受給者証がありませんので、受給者欄に保護者・子ども欄に中学生を記入してください。 ③　健康保険証コピー添付により記入を省略できます。 ※初めて医療費を申請するときは、必ず健康保険証のコピーを添付してください。 ④　受診した理由について記入してください。例）風邪、インフルエンザ、骨折　など保険者の 11 療養日期間 2 5年1 1 月1 1 日から 2 5 年 1 1 月 1 8 日まで 7 ⑦　支払いを希望される口座番号をご記入ください。 ⑧　支払い希望口座が受給者名義ではない場合にご記入ください。（押印必須）日間岐阜大学付属病院点支払額記入しないでください ★　対象となる医療費について円 ※ 助成金決定額円保険診療の医療が助成の対象となるため、入院時の食事代や個室代、健康診断や予防接種、歯の矯正など医療保険が適用されていないものは、助成することができません。また、医療点数の記載されていない領収書は、必ず医療機関で点数を追記してください。※医療点数が確認できない領収書は、金額を計算できないため助成することができません。 ※ 助成決定ふ口 ②　受給者証を確認して記入してください。通院入院・入院外区分第三者行為　・　学校のケガ　・　その他　（　） 25 発病・負傷年月日医療機関所在地・名称総点数（保険診療）医保険者名称性別男・女４名原 1 8 ☆　申請書の記入について ①　申請するかたについて記入してください。（押印必須） 01230010 性別男・女稲沢　一郎子氏名ども生年月日 1234-567890 入保険者番号同　上所り３金融機関名三菱東京 UFJ 銀行農協信用金庫店舗稲沢名種別店支店出張所普通口座 1234567 当座委８　上記の助成金の受領を　稲沢　花子　に委任します。任稲状氏名　稲沢　太郎　㊞沢注　※印欄は記入しないでください。備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。番号