個人会員 退会届 会員№ FAX ： 03-6206-2848 E-mail ： jsse-2004@nifty.com または jsse-keiri@mbr.nifty.com 特定非営利活動法人 安全工学会 会員種別 普通会員 届出日：（西暦） ＊会費が未納の場合、欄外をご一読ください。 退会年度 （ 西暦 ） 年度（３月末日）で退会します。（3月末日） 年度途中退会 （ 西暦 ） 年 氏名 （フルネーム） 月末をもって退会します。 かな 漢字 自宅 or 会社 必須 （退会についてご連絡させていただくことがございますので、その際の連絡先をご記入ください。） 〒 自宅住所 建物（ビル）名､部屋番号 FAX番号 電話番号 事業所名（大学院） 勤務先 （または 学校名） 所属部課名 (学科､研究室等) 勤務先（または 学校） 〒 住 所 建物（ビル）名､階数など 電話番号 内線 携帯電話 FAX番号 ＊日中連絡のつく電話は 勤務先の電話 です。 ＊連絡可能なアドレスをご記入ください。なるべく メール にて連絡致します。 Ｅ－ｍａｉｌ 払 い が あ る 場 合 の み 退会理由 ＊自宅送りの方で会社宛に請求する場合、必ず入力ください。逆の場合も指定があれば入力ください。 請求先所属 ： （経理部宛など） 請 求 宛 名： 支 払 方 法： 郵便振替（00270-3-1970） 振替用紙 同封 ＊会費のみ 振替手数料 学会負担 未 ＊請求書の支払期限までにお振込ください。遅れる場合は、事務局までご連絡ください。 通 信 欄 ＜ 期の途中で退会される方へ ＞ ＊退会される方は、速やかに退会届を提出してください。 ＊会費が未納の場合、期中にお送りしている分の会誌代 もしくは 会費 のどちらか安い方で請求させていただきますので ご承知置きください。 ＊会費等、会社名義でお振込みされる場合は、必ず請求書番号（会員名）をお知らせください。
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