ADRAフレンドを銀行口座振替でご登録される方へ

ADRAフレンドを銀行口座振替でご登録される方へ
「ADRAフレンド」は、毎月決まった金額をご寄付いただく支援の仕
組みです。寄付は、災害の際に行なう人族な活動や、人々の自立を助
けるための活動を支える大きなサポートになります。
下の「ADRAフレンド申込用紙」をA4サイズで印刷してください。
必要事項をご記入し、金融機関お届け印を捺印のうえ、弊団体までお
送りください。
弊団体にてお受け取り次第、お手続きをいたします。
（ご送付先）
〒 150-0001　東京都渋谷区神宮前1-11-1
特定非営利活動法人　ADRA Japan
(ADRAフレンドについてのお問い合わせ)
特定非営利活動法人　ADRA Japan
担当：百々（どど）
お電話：03-5410-0045
メール：support_adra@adrajpn.org
ADRAフレンド申込用紙
1
ご自身について
お名前
生年月日（西暦）
男・女
※
※
-
〒
月
年
電話番号（
※
ご住所
年
月
日
※は、必ずご記入下さい
※
フリガナ
お申込日： 20
日
特定非営利活動法人　ADRA Japan
委託者名
契約番号
3
1
4
7
6
0
-
）
Eメールアドレス（メールマガジンなどご案内をお送りします）
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）
1. 私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知する事
なく、請求書に記載された金額を預金口座から引き落としのうえお支払いください。なお振
領収書
希望する
□
どちらでADRA Japan をお知りになりましたか？
替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありま
（ご紹介者がおられましたら、お名前もお書き下さい）
せん。引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。
2. 預金の引落にあたっては、当座勘定規定または預金勘定規定にかかわらず、当座小
ご職業
お勤め先
切手の振出または預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理し
てください。
3. 預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知すること
2
サポート金額設定
なく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議はありません。
毎月のお引き落とし額をご指定ください
4．この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、
□ 毎月2,000円　□ 毎月5,000円　□ その他　0 0 円
手数料の都合上、千円以上、
百円刻みでお願いします。
解除されても異議はありません。
5．上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱
われてもさしつかえありません。
6．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責による場合を除き、すべ
3
引き落とし口座情報について
銀行
金庫
口座
預金種別
本店
組合
支店
農協
出張所
１．普通・総合　２．当座
ゆうちょ銀行
金融機関名
記号
1
（6桁目がある場合は
※欄にご記入ください）
※
番号（右づめにご記入下さい）
払込先口座番号
00170-6-42169
払込先加入者名
株式会社ジャックス
種目コード
166
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます
個人情報の取り扱いについて
0
口座番号
口座名義人
ゆうちょ銀行以外の金融機関
フリガナ
て私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし、貴行にはご迷惑をかけません。
契約種別コード
お届け印
フリガナ
34
振替日・払込日
27日
（休業日の場合翌営業日）
お届け印による捨印
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の上記口座から預金口座振替によって
支払うことにしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）
（ゆうちょ銀行は除く）
口座振替について
口座振替日について：毎月 27 日（金融機関休業日の場合はその翌営業日）に振替い
たします。
振替出来なかった場合：翌月の 27 日に当月分と合わせて再度振替いたします。ご連絡が
つかなくなった場合などは自動引落停止することがあります。
（お願い）
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に
不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつ
けて至急株式会社ジャックスへご返却ください。
金融機関使用欄
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（収加）
お申し込みに際してご記入いただいた個人情報はADRA Japanの個人情報保護方針に基づ
き厳重に管理し、メールマガジンやADRA News等の配信・発送に利用いたします。またこれ
らの個人情報についてご本人からの開示、訂正、利用停止等の請求があった場合は適切に
対応いたします。
1．　印鑑相違
2．　印鑑不鮮明
3．　預金種目相違
4．　口座番号相違
5.　名義人相違
6.　預金取引なし
7.　支店名相違
8.　その他
※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備があ
りましたら下記宛ご返送ください。
〒243-0489
神奈川県海老名市中央2-9-50　海老名プライムタワー11Ｆ
株式会社ジャックス
東京クレジットセンター　口振グループ宛
検印
（備考）
印鑑照合
受付印

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