口座振替手続きのご案内 弊社では毎月ご請求させていただいております「インターネットご利用料金」をお客様ご指定口座からの 口座振替にてお支払いいただくことを推奨しております。ぜひこの機会にご検討並びにお手続きくださいま すようお願い申しあげます。 ■以下の記入例を参考にしていただき「預金口座振替依頼書」に必要事項をご記入・ご捺印の上、以下のお問い合わせ・ 送付先へご送付ください。 ■ご提出の際はコピーを一部取り、お客様控えとして必ず保管をお願いいたします。 ■ご記入・ご捺印に不備がございますと、確認のためお手続きに時間がかかりますのでご送付前にご確認ください。 [預金口座振替依頼書 ご記入例] 預金口座振替依頼書 金融機関用 銀行 信用金庫 組合 東西 平成 21 年 月 日 12 11 御中 【 預金口座振替規定 】 1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、 請求書記載 金額を預金口座から引き落しのうえ支払ってください。 この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求 書の提 出、または小切手の振出しはしません。 お客様番号 フ リ ガ ナ カブシキガイシャ ユメレッシャ 契 約 者 名 株式会社 夢列車 2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座 貸越を 利用出来る範囲内の金額を含む)をこえるときには、私に通知することな く、請求書を返 却してもさしつかえありません。 150 0044 〒 － 住 東京都渋谷区円山町 3-6 E・スペースタワー 所 3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届 出がないま ま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、 とくに申出をしない 限り、銀行はこの契約が終了したものとして取り扱ってさ しつかえありません。 電 話 番 号 市外局番（ ）－ － ○○ ○○○○ ○○○○ ［金融機関名欄］ ご登録される金融機関名をご記入ください。 ［お客様番号欄］ 弊社発行のお客様専用番号です。既存会員のお客様は ご請求書に記載されておりますのでご確認いただき、 ご記入ください。新規入会のお客様はご記入不要です。 ［契約者名・住所・電話番号欄］ 弊社に登録されているご請求先情報をご記入ください。 4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除 き、銀行 には迷惑をかけません。 私は下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、 預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 ［預金者名・預金口座欄］ ご登録される金融機関の口座情報をご記入ください。 収納企業名：三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社) フリガナ 預 金 者 名 カ ) ユメレッシャ 会社名 株式会社夢 列車 代表者名（要肩書） 代表取締役社長 夢 太朗 預 店 金 座 1.普通預金 2.当座預金 振 替 日 毎 月 2 7 日 号 南北 口座番号 口 東西 番 銀 行 信用金庫 組 合 （ 金 融 機 関 休 業 支 金融機関 お届出印 店 数字のみ右詰でご記入下さい 0 0 9 8 7 64 日 の 場 合 は 翌 営 業 日 ） 捨 印 【注意事項】 預金者名は金融機関に登録されている会社・組織名・ 代表者名（肩書き含む）を正確にご記入ください。ま たフリガナも必ずご記入ください。 ［捺印欄］ 金融機関への届出印をご捺印ください。また捨印欄も必 ずご捺印ください。 1.預金項目の欄（普通・当座）にてどちらかを必ずご選択願います。 2.口座人名義の欄には会社名と代表者名の両方が必要になります。また、代表者の方の肩書きは必須事項になりますので必ずご記入 願います。（会社名のフリガナは必須事項です。代表者名と肩書きのフリガナは省略可） 3.金融機関へのお届け印はお手許の通帳などを参照頂き、押印願います。また、捨て印の押印もお願いします。 ＜金融機関の方へお願い＞ この預金口座振替依頼書が三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、不備返却事由に○印をつ けて下記 へご送付下さい。 ＜不備返却事由＞ 金融機関 使 用 欄 1. 預金取引なし 2. 印鑑相違 検印 印鑑照合 ［その他］ 弊社または、金融機関の記入欄になります。 受付印 口座振替の利点 3. 記載事項相違（店名・預金種目・口座番号・通帳記号・通帳番号・口座名義） 4. その他 備考： ①一度お手続きをいただきますと毎月ご指定口座から 振替となりますのでご請求毎の振込手続きが不要です。 収納企業使用欄 委託者番号・契約者番号 委 託 者 名 08285 株式会社ドリーム・トレイン・インターネット 料 金 等 の 種 類 FBリョウキン 〒101-0041 東京都千代田区神田須田町一丁目16番地5 須田町ＧＭビル9階 三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット） TEL：03-3251-8091 （お客様→委託者→DF→金融機関） ②口座振替手数料は弊社負担とさせていただきますので 余分な経費がかかりません。 （請求書による銀行振込の場合、振込手数料はお客様 ご負担となります） 【預金口座振替概要】 ご利用料金は株式会社ドリーム・トレイン・インターネットがフリービット株式会社より業務委託を受け、株式会社ドリーム・トレイン・インター ネットを通じてご請求させていただいております。 ▼ご利用いただける金融機関 都市銀行、地方銀行、第二地方銀行、信託銀行、長期信用銀行、信用金庫、労働金庫、農業協同組合、信用組合（一部ご利用できない金融機関がございます） ▼振替日 毎月27日（金融機関が休日の場合は翌営業日） ▼明細 毎月の口座振替日までに、弊社より口座振替明細書をお送りいたします。 ▼預金通帳への記載 「D F. F B リョウキン」と表示されます。ただし一部の金融機関では「ダイヤモンドファクター」または「コウザフリカエ」等と表示される場合がございます。 ▼口座振替実施会社 三菱UFJファクター株式会社（三菱東京UFJ銀行関連会社） ▼初回お引き落とし日 別途、口座振替手続き完了のお知らせ（メール）にてご案内いたします。 【お問い合せ・送付先】 〒150-0044 東京都渋谷区円山町3番6号 E・スペースタワー フリービット株式会社 クラウドインフラ コンサルティングセンター TEL：ナビダイヤル 0570-012275 受付時間：平日（月〜金）9：00〜18：00（土日祝休） E-Mail：fbc-support@freebit.net 預金口座振替依頼書 金融機関用 銀行 信用金庫 組合 【 預金口座振替規定 】 1. 銀行 （金庫・組合） に請求書が送付されたときには、 私に通知することなく、 請求書記載 金額を預金口座から引き落しのうえ支払ってください。 この場合、 預金規定または当座勘定規定にかかわらず、 預金通帳、 同払戻請求書の提 出、 または小切手の振出しはしません。 お客様番号 フリガ ナ 契 約 者 名 2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を 利用出来る範囲内の金額を含む)をこえるときには、 私に通知することなく、 請求書を返 却してもさしつかえありません。 〒 − 住 年 月 日 御中 3. この契約を解約するときは、 私から銀行に書面により届出ます。 なお、 この届出がないま ま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、 とくに申出をしない 限り、 銀行はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。 所 4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、 銀行の責めによる場合を除き、 銀行 には迷惑をかけません。 − − 電 話 番 号 市外局番（ ） 私は下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口 座振替規定を確約のうえ依頼します。 収納企業名：三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社) 預 金 者 名 フリガ ナ 会社名 代表者名（要肩書） 預 銀 行 番 号 金 銀 行 信用金庫 組 合 座 預 替 金 項 目 （ ど ち ら か に ○ ） 関 休 1.普通預金 2.当座預金 日 毎 月 2 7 日 （ 金 番 号 支 口座番号 口 振 店 融 機 業 金融機関 お届出印 店 数 字 のみ 右 詰でご 記 入 下さい 日 の 場 合 は 翌 営 業 日 ） 捨 印 【注意事項】 1.預金項目の欄（普通・当座） にてどちらかを必ずご選択願います。 2.口座人名義の欄には会社名と代表者名の両方が必要になります。 また、代表者の方の肩書きは必須事項になりますので必ずご記入 願います。 （会社名のフリガナは必須事項です。代表者名と肩書きのフリガナは省略可） 3.金融機関へのお届け印はお手許の通帳などを参照頂き、押印願います。 また、捨て印の押印もお願いします。 ＜金融機関の方へお願い＞ この預金口座振替依頼書が三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社） から送付され、記載内容に不備がありましたら、不備返却事由に○印をつけて下記 へご送付ください。 ＜不備返却事由＞ 金融機関 使 用 欄 1. 預金取引なし 2. 印鑑相違 受付印 4. その他 備考： 委 託 者 番 号・契 約 者 番 号 託 印鑑照合 3. 記載事項相違 （店名・預金種目・口座番号・通帳記号・通帳番号・口座名義） 収納企業使用欄 委 検印 者 名 08285 株式会社ドリーム・トレイン・インターネット 料 金 等 の 種 類 FBリョウキン 〒101-0041 東京都千代田区神田須田町一丁目16番地5 須田町ＧＭビル9階 三菱UFJファクター株式会社 （ワイドネット） TEL：03-3251-8091 （お客様→委託者→DF→金融機関）
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