第一外科後期臨床研修プログラム １． はじめに 卒後 2 年間の初期研修終了後、3 年次より外科後期研修プログラムに入る。外科専門医を目指す者 は 3 年間の研修を継続し、規定の修練をすべて経験することによって日本外科学会専門医制度の専門 医試験の受験資格を取得できる。また、初期研修終了後、日本消化器外科学会指定修練施設において 所定の修練カリキュラムに従い、通算 5 年以上の修練を行うことによって、日本外科学会専門医の資格 を有する者に限り、日本消化器外科学会専門医制度の専門医試験の受験資格を取得できる。 第一外科は日本外科学会および日本消化器外科学会の認定修練施設であり、これら学会の専門医 資格取得を目標のひとつとして、幅広い専門性を有する外科医の育成を目標としている。 ２． プログラム指導者 札幌医科大学附属病院第一外科長 平田 公一 ３． 研修期間 (1) 博士号取得コース（医学博士号取得を目指すもの） ① 研究生コース：後期研修修了 6∼9 年後に博士号を取得。 ② 大学院コース：大学院入学後 4 年以内に博士号を取得。 1) 臨床コース：4 年間の臨床および研究 2) 基礎コース：2 年間臨床＋2 年間基礎研究 (2) 外科専門医コース（日本外科学会・日本消化器外科学会外科専門医資格取得を目指すもの） ① 研究生コース：後期研修 3 年終了後、外科学会専門医受験資格を取得。 後期研修 5 年終了後、日本消化器外科学会専門医・日本乳癌学会専門医受 験資格を取得。 ② 大学院コース（大学院のパターンによって異なる） 1) 臨床コース：後期研修 3 年終了後、外科学会専門医受験資格を取得。後期研修 5 年終了後、 日本消化器外科学会専門医・日本乳癌学会専門医受験資格を取得。 2) 基礎コース：後期研修 5 年終了後、外科学会専門医受験資格を取得。後期研修 7 年終了後、 日本消化器外科学会専門医・日本乳癌学会専門医受験資格を取得。 ４． プログラムの概要 初期研修において学んだ一般外科医・消化器外科医としての外科基本手技、診断・治療における基 本的能力、プライマリケアの基礎的知識を生かし、第一外科指導医による指導の下、チーム医療の一 員として研修にする。 研修期間は、「博士号取得コース」と「外科専門医コース」に大別され、前者は医学博士号取得を、後 者は日本外科学会・日本消化器外科学会外科専門医資格取得を主たる目的としたものである。それぞ れが研究生コースと基礎コースに分かれており、いずれのコースにおいても医学博士号と日本外科学 会・日本消化器外科学会外科専門医資格を取得することは可能である。 さらにサブスペシャリチィとして、日本大腸肛門病学会、日本消化器内視鏡学会、日本肝臓学会等の 当科専門領域の認定医や専門医資格を取得するための経験と実績を積むことも可能である。 後期研修 1 年次当科に入会のうえ、原則として札幌医科大学附属病院第一外科病棟において、臓器 別臨床チーム（上部消化管、下部消化管、肝・小児外科、胆・膵、乳腺・甲状腺）の一員として、指導医 の管理の下、チーム医療に参加する。各臨床チームをローテーションし実技や診断・治療学の研鑽を積 みかさねる。2 年次と 3 年次には、札幌医科大学附属病院第一外科関連研修病院で 2 年間の臨床研修 を行う。本コース終了時には、日本外科学会専門医受験資格を得る。 また、現行の制度では、医学（論文）博士の取得も可能である。なお、途中、大学院への進学を希望 する者は、3 年次より大学院への入学が可能であり、最短で 6 年次までに、博士論文を作成し博士課程 を修了する。 1 プログラムに参加する関連施設（後期研修指定病院）の概要 病院名（病床数） 道立江差病院（150） 院長 中田 智明 指導責任者（指導医数） 岩山 祐司(2) 志望科 外科 道立小児総合保険センター（140） 工藤 享 平間 敏憲（4） 外科 道立羽幌病院（114） 奥 雅志 奥 雅志（2） 外科 道立紋別病院（216） 及川 郁雄 及川 郁雄（3） 外科 市立赤平総合病院（220） 内山 久士 渡部 公祥（2） 外科 市立室蘭総合病院（609） 近藤 哲夫 渋谷 均（5） 外科 市立芦別病院（220） 細川 寿和 水島 康博（3） 外科 滝川市立病院（350） 黒田 義彦 星川 剛（4） 外科 佐々木 一晃 佐々木 一晃（4） 外科 北海道済生会小樽病院（289） 近藤 真章 長谷川 格（4） 外科 登別厚生年金病院（287） 成田 寛志 時田 捷司（2） 外科 札幌JR病院（312） 安藤 利昭 鶴間 哲弘（3） 外科 同樹会苫小牧病院（167） 冨田 達也 上村 恭一（4） 外科 札幌里塚病院（100） 近藤 正一 下段 光裕（5） 外科 札幌月寒病院（92） 山光 進 木村 弘通（4） 外科 道都病院（188） 秦 史壮 秦 史壮（3） 外科 東札幌病院（250） 照井 健 三神 俊彦（4） 外科 市立根室病院（199） 荒川 政憲 中島 太（3） 外科 函館協会病院（286） 向谷 充宏(代行) 向谷 充宏（4） 外科 斎藤 孝次 野村 裕紀（3） 外科 江端俊彰 長内 宏之（5） 外科 小樽掖済会病院（160） 釧路孝仁会記念病院（232） 札幌外科記念病院（99） ５． 研修目標 （１） 一般目標 2 特徴（専門分野、学会認定等） 救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 小児外科、救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 心臓・血管外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会関連施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会指定施設 救急外科、腹部外科 日本外科学会施設施設 診療チームの構成員としてチーム医療に参加し、外科専門医としての基礎となる適切な外科の 臨床的判断能力と問題解決能力を修得することを後期研修の第一目標とする。 また、研修医に対する教育として特にチーム医療に重点をおいており、看護師をはじめとして保 健・医療・福祉の幅広い職種からなる他のメンバーと協調して行動し、以下の項目を行動目標とし ている。 一方、外科医はその医療内容から常に冷静な判断と迅速な対応が要求されるが、これは医師全 般に当てはまることである。研修では問題対応能力習得にも力を入れており、術前、術後患者の問 題を把握し、問題対応型の思考を短期間で身に付けさせたいと考えている。外科における術前、術 後管理は心、肺、腎などの各種臓器の機能判断と問題点への対処法をはじめとして精神的サポー トなど医師と幅広い知識がなければ行えないことである。研修期間としては数か月の短期間ではあ るが、ある程度までは患者の全身臓器機能を判断・管理できるだけの基礎知識と問題対応能力を 身に付けさせることが可能と考えている。 さらに、ほとんどの術式に対してクリニカルパスが導入されている。パスを通して術前・術後にお ける合理的な診療体系を習得させることも目標としている。 そこで、以下に掲げる項目を一般目標とした。 ① ② ③ ④ 外科専門医として，適切な外科の臨床的判断能力と問題解決能力を修得する。 手術を適切に実施できる外科全般の能力を修得する。 医の倫理に配慮し，外科診療における基本的態度を身に付ける。 指導医、専門医に適切なタイミングでコンサルテーションを受け、上級および同僚医師、他の 医療従事者と適切なコミュニケーションがとれることができる。 ⑤ 初期臨床研修で得られた一般外科医・消化器外科医としての外科総合診療の経験を基盤と して、疾患に対するより専門的な理解、診療スキルおよびパーフォーマンスを習得する。 ⑥ クリニカルパスを通して術前・術後の合理的な診療体系を習得する。 ⑦ インフォームドコンセントを基盤とした患者中心型医療を進めることができる。 ⑧ 初期研修医をサポートないし指導できる。 ⑨ 日本外科学会専門医および日本消化器外科学会専門医を取得するための研修期間とする。 (2) 行動目標 下記に示す研修スケジュールを全て修了し、且つ少なくとも達成目標Ｂまでの症例・検査・治療 を経験する。 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 外科診療上で必須となる局所解剖に習熟する。 外科病理学の基礎を修得する。 発癌、転移形成および TNM 分類について理解する。 手術、化学療法および放射線療法の適応や合併症を理解する。 周術期管理に必要な病態生理に習熟する。 手術侵襲の大きさと手術のリスクを判断する。 血栓症の予防、診断および治療の方法を修得する。 病態別必要熱量を計算し、適切な経腸、経静脈栄養剤の投与、管理法を修得する。 外傷，手術などの侵襲に対する生体反応と代謝の変化を理解する。 細菌感染の知識を持ち、抗生物質を適切に選択する。 創傷治癒の基本を修得する。 病態別の検査計画、治療計画を立てる。 周術期の輸液療法、栄養管理を理解し、実践する。 輸血の適応とその副作用を理解する。 集中治療について理解する。 レスピレータの基本的管理を修得する。 3 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) DIC と MOF を理解する。 蘇生術を修得する。 ショックの病態を理解し、適切な管理法を修得する。 重度外傷・重度熱傷を理解する。 外科診療に必要な検査・処置・麻酔手技に習熟し，それらを臨床応用する。 抄読会、術前・術後カンファレンスに出席する。 外来外科診療に診療助手として参加し、外来診療の手技を学ぶ。 臨床および基礎的研究成果を発表する外科系関連教育セミナーに参加する。 外科系学会、研究会、地方会に随時参加（発表）して、外科系知識を身に付ける。 経験すべき診断法、検査法、治療法、病態、疾患 （病態および疾患各論/検査、治療法） A：主治医として経験する。／独立して施行または判定できる。 B：指導医のもとで経験する。／指導医の下で施行または判定できる。 C：経験がない場合見学する。／施行できない場合見学する。 ＜基本的臨床検査＞ 身体診察法として全身の観察、胸部、腹部などの診察 A 臨床検査に対する理解または技術の習得 A （血液、生化学検査、心電図、肺機能検査、細菌学的検査、胸部・腹部単純Ｘ線写真、腹部超音波 検査、上部および下部消化管内視鏡検査、消化管造影検査、血管造影検査、CT、MRI 検査） ＜ベットサイドにおける基本的手技＞ 注射法とくに中心静脈栄養カテーテル（TPN）挿入 採血（静脈、動脈） 穿刺法（胸腔、腹腔） 胃管挿入 局所麻酔 皮膚切開 皮膚縫合 ドレーン、チューブ類の管理 圧迫止血法 ＜手術手技＞ １．上部消化管手術（胃癌・食道癌等）の術者または助手 A．食道 開胸・閉胸，食道切除（切除のみ） 食道切除再建 食道良性腫瘍摘出 食道裂孔ヘルニア修復 食道縫合（穿孔・損傷） 食道憩室切除 食道異物除去 食道再建（二次的） 食道バイパス 4 A A A A A A A A A B（C） C B B（C） B（C） B B C C 食道瘻造設 食道噴門形成（アカラシア手術を含む） B．胃・十二指腸 開腹・閉腹 胃切除術（胃部分切除を含む） 胃全摘（噴門側胃切除を含む） 胃切除（郭清を伴うもの：胃部分切除を含む） 胃全摘（噴門側胃切除を含む：郭清を伴うもの） 胃瘻造設・閉鎖 胃空腸吻合 幽門形成 左上腹部内臓全摘 幹迷走神経切離・選択的迷走神経切離 2．小腸・下部消化管手術（結腸癌・直腸癌等）の術者または助手 小腸・虫垂・結腸 腸切開・縫合 小腸部分切除 小腸憩室切除 癒着剥離 腸閉塞手術（腸管切除なし） 腸閉塞手術（腸管切除を伴う） 小腸悪性腫瘍手術 小腸瘻造設・閉鎖 小腸結腸瘻閉鎖（腸管切除を伴う） 虫垂切除 結腸腫瘍摘出 結腸部分切除（S 状結腸を含む） 結腸半側切除 結腸全摘除大腸全摘除回腸（嚢）肛門（管）吻合 人工肛門造設 人工肛門閉鎖 B．直腸・肛門 直腸高位前方切除 直腸低位前方切除 直腸切断 経肛門的直腸腫瘍摘出 骨盤内臓全摘 直腸周囲膿瘍切開 直腸脱手術（腹会陰式） 直腸脱手術（経肛門的） 肛門悪性腫瘍切除（単純） 肛門悪性腫瘍切除（広汎） 痔核根治術 痔瘻根治術 肛囲膿瘍切開 3．肝胆膵および脾手術（肝臓癌・胆嚢癌・膵臓癌等）の術者または助手 5 B（C） B（C） A A B B B A A A C B A A A B A B B（C） A B A B A B C A A B B（C） B B（C） C A B B B（C） C A A A 肝外側区域切除 肝切除（外側区域を除く区域以上） 肝部分切除 開腹肝生検 肝嚢胞切開・縫縮・内瘻術 肝膿瘍ドレナージ 肝縫合 肝管消化管吻合 食道胃静脈瘤に対する直達手術 食道胃静脈瘤に対するシャント手術 胆嚢結石摘出 胆嚢摘除（良性） 胆道消化管吻合 胆管切開結石摘出 胆道再建 十二指腸乳頭形成 胆嚢悪性腫瘍手術 胆管悪性腫瘍手術 胆道閉鎖症手術 胆道拡張症手術 膵頭十二指腸切除 膵全摘 膵体尾部切除 膵部分切除 膵腫瘍核出 膵縫合 膵管空腸吻合 膵石症に対する手術 膵嚢胞外瘻術 膵嚢胞消化管吻合 急性膵炎手術 膵頭神経叢切除 膵腫瘍摘出 脾摘 脾縫合 脾部分切除 B B（C） B A B A B B C C A A B A B B（C） C C C C C C B B B B B（C） C B B（C） C C B（C） B B B 4．乳腺・甲状腺手術（乳癌・甲状腺癌等）の術者または助手 乳腺膿瘍切開 乳房切除 乳腺部分切除 乳房全切除 乳房温存手術 腫瘤摘出 腋窩リンパ節郭清 乳頭形成 乳房再建（筋皮弁充填） 乳管腺葉区域切除 6 A B A B（C） B A B（C） B（C） C B 5．甲状腺・上皮小体に対する手術の術者または助手 甲状腺（部分）切除 甲状腺亜全摘 甲状腺全摘 甲状腺腫瘤摘出 上皮小体摘除 上皮小体全摘除・上皮小体自己移植 その他の甲状腺、上皮小体手術 B B B B B B（C） B（C） 6．小児外科領域の手術の術者または助手 先天性頸部嚢胞・瘻根治術 臍ヘルニア修復 臍帯ヘルニア一期的手術 腹壁破裂一期的手術 腹壁瘢痕ヘルニア修復 鼠径ヘルニア修復（16 歳未満） 精系水腫根治術 停留精巣根治術 包茎根治術 皮内・皮下・筋肉内異物除去 開胸・閉胸（各種食道閉鎖症の胸膜外アプローチ含む） 食道裂孔ヘルニア修復（GER を含む） 気管食道瘻閉鎖術 食道静脈瘤直達手術 食道静脈瘤シャント手術 胃瘻造設 内視鏡的胃瘻造設 胃軸捻転根治術 胃破裂部縫合 肥厚性幽門狭窄症 Ramstedt 手術 新生児の腸瘻造設 腸瘻造設（新生児を除く） 腸瘻閉鎖 小腸閉鎖・狭窄腸切除・吻合・縫合（十二指腸を含む） 腸回転異常症 Ladd 手術 腸回転異常症腸切除・吻合・縫合 メッケル憩室腸切除・吻合・縫合 腸重積症観血的整復 腸重積症腸切除・吻合・縫合 虫垂切除 新生児の人工肛門造設 人工肛門造設（新生児を除く） 人工肛門閉鎖 ヒルシュスプルング病根治術（類縁疾患を含む） 鎖肛根治術（開腹を伴う） 鎖肛に対する経肛門的鎖肛根治術 胆道閉鎖症に対する肝門部腸吻合 B B B B A A A A A C B（C） C C C A A A B A B A A B B B A A B A B A A C C C C 7 胆道拡張症に対する拡張部切除 胆道拡張症胆道再建（胆管−腸吻合） 脾腫脾臓摘除 肝芽腫肝切除 神経芽腫腫瘍摘除 腎芽腫腎（腫瘍）摘除 卵巣腫瘍卵巣（部分）摘除 腸間膜嚢胞摘除 仙尾部奇形腫腫瘍摘除 C C B C C C B B C 7．鏡視下手術 腹腔鏡下胆嚢摘出 上記以外の鏡視下手術 A B（C） ＜基本的治療法＞ クリニカルパスに基づいた外科としての療養指導 薬物の作用・副作用を理解した薬物治療 輸液の組成を理解した病態別に輸液指示 効果と副作用を理解した輸血療法 実践に基づいた栄養管理（静脈栄養・経腸栄養） Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ ＜基本的医療記録＞ 診療録の POS に従った記載と管理 手術記録の作成と管理 紹介状または返信の作成と管理 Ａ Ａ Ａ ６． 後期研修後の進路 ・関連病院への長期出向、その後、希望する勤務先への就職 ・希望により国内外への研究機関、臨床施設への留学 ・各種専門医取得資格を得るための大学における研修の継続 お問合せ先 札幌医科大学附属病院第一外科教室 TEL：011-611-2111（内線 3281） 信岡隆幸 tnobu@sapmed.ac.jp 8
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